Symptome einer kognitiven Beeinträchtigung

Zu den Symptomen einer Demenz zählen kognitive, Verhaltens- und emotionale Störungen sowie Störungen des Alltagslebens.

Kognitive Beeinträchtigungen sind der klinische Kern jeder Demenz. Sie sind das Hauptsymptom dieser Erkrankung und daher für die Diagnose zwingend erforderlich.

Kognitive Funktionen (von der englischen Kognition – „Wissen“) sind die komplexesten Funktionen des Gehirns, mit deren Hilfe eine rationale Wahrnehmung der Welt und die Interaktion mit ihr erfolgt. Synonyme für den Begriff „kognitive Funktionen“ sind „höhere Gehirnfunktionen“, „höhere mentale Funktionen“ oder „kognitive Funktionen“.

Die folgenden Funktionen des Gehirns werden im Allgemeinen als kognitiv betrachtet.

• Das Gedächtnis ist die Fähigkeit, empfangene Informationen zu erfassen, zu speichern und wiederholt wiederzugeben.
• Wahrnehmung (Gnosis) ist die Fähigkeit, von außen kommende Informationen wahrzunehmen und zu erkennen.
• Psychomotorische Funktion (Praxis) ist die Fähigkeit, motorische Programme zu erstellen, aufrechtzuerhalten und auszuführen.
• Sprache ist die Fähigkeit, seine Gedanken zu verstehen und mit Worten auszudrücken.
• Intelligenz (Denken) ist die Fähigkeit, Informationen zu analysieren, zu verallgemeinern, Ähnlichkeiten und Unterschiede zu erkennen, Urteile und Schlussfolgerungen zu fällen und Probleme zu lösen.
• Aufmerksamkeit ist die Fähigkeit, aus dem allgemeinen Informationsfluss die wichtigsten Informationen auszuwählen, sich auf aktuelle Aktivitäten zu konzentrieren und eine aktive geistige Arbeit aufrechtzuerhalten.
• Regulierung der freiwilligen Aktivität – die Fähigkeit, das Ziel der Aktivität freiwillig zu wählen, ein Programm zur Erreichung dieses Ziels zu erstellen und die Umsetzung dieses Programms in verschiedenen Phasen der Aktivität zu kontrollieren. Unzureichende Regulierung führt zu verminderter Eigeninitiative, Unterbrechungen der aktuellen Aktivität und erhöhter Ablenkbarkeit. Solche Störungen werden üblicherweise mit dem Begriff „Dysregulationsstörungen“ bezeichnet.

Demenz ist per Definition eine polyfunktionale Erkrankung, d. h. sie ist durch den gleichzeitigen Ausfall mehrerer oder aller kognitiven Fähigkeiten gekennzeichnet. Allerdings leiden verschiedene kognitive Funktionen – abhängig von den Ursachen der Demenz – in unterschiedlichem Ausmaß. Die Analyse der Merkmale kognitiver Störungen spielt eine wichtige Rolle bei der Erstellung einer genauen nosologischen Diagnose.

Die häufigste Form kognitiver Störungen bei Demenzerkrankungen unterschiedlicher Ätiologie sind Gedächtnisstörungen. Schwere und fortschreitende Gedächtnisstörungen, zunächst für aktuelle und später für weit zurückliegende Lebensereignisse, sind das Hauptsymptom der Alzheimer-Krankheit. Die Krankheit beginnt mit Gedächtnisstörungen, gefolgt von Störungen der räumlichen Praxis und der Gnosis. Einige Patienten, insbesondere unter 65–70 Jahren, entwickeln zudem Sprachstörungen wie eine akustisch-amnestische Aphasie. Aufmerksamkeits- und Willküraktivitätsregulationsstörungen treten in geringerem Maße auf.

Gleichzeitig werden Störungen der Regulation der Willküraktivität zum wichtigsten klinischen Merkmal von vaskulärer Demenz, Demenz mit Lewy-Körpern und Erkrankungen mit überwiegender Schädigung der subkortikalen Basalganglien (Morbus Parkinson, Morbus Huntington usw.) im Anfangsstadium. Störungen der räumlichen Gnosis und Praxis sind ebenfalls vorhanden, haben jedoch einen anderen Charakter und führen daher nicht zu einer Desorientierung in diesem Bereich. Es werden auch Gedächtnisstörungen beobachtet, die in der Regel in moderatem Ausmaß ausgeprägt sind. Dysphasische Störungen sind nicht typisch.

Bei der frontotemporalen Lobärdegeneration (frontotemporale Demenz) kommt es häufig zu einer Kombination aus dysregulatorischen kognitiven Störungen und Sprachstörungen wie einer akustisch-amnestischen und/oder dynamischen Aphasie. Gleichzeitig bleibt die Erinnerung an Lebensereignisse lange erhalten.

Bei der dysmetabolischen Enzephalopathie leiden die dynamischen Merkmale der kognitiven Aktivität am stärksten: Reaktionsgeschwindigkeit, Aktivität mentaler Prozesse, erhöhte Müdigkeit und Ablenkbarkeit sind charakteristisch. Dies geht oft mit unterschiedlich starken Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus einher.

Emotionale Störungen bei Demenz treten am häufigsten auf und äußern sich in den Anfangsstadien des Krankheitsprozesses. Später bilden sie sich allmählich zurück. Emotionale Störungen in Form von Depressionen finden sich bei 25–50 % der Patienten im Anfangsstadium der Alzheimer-Krankheit und in den meisten Fällen von vaskulärer Demenz und Erkrankungen mit überwiegender Schädigung der subkortikalen Basalganglien. Angststörungen sind ebenfalls sehr typisch, insbesondere in den frühen Stadien der Alzheimer-Krankheit.

Verhaltensstörungen sind pathologische Veränderungen im Verhalten des Patienten, die ihm und/oder seinem Umfeld Sorgen bereiten. Wie emotionale Störungen sind Verhaltensstörungen keine Voraussetzung für die Diagnose Demenz, kommen aber recht häufig vor (bei etwa 80 % der Patienten). Verhaltensstörungen entwickeln sich meist im Stadium einer leichten oder mittelschweren Demenz.

Zu den häufigsten Verhaltensstörungen zählen die folgenden.

• Apathie – verminderte Motivation und Initiative, Fehlen oder Verringerung jeglicher produktiver Aktivität des Patienten.
• Reizbarkeit und Aggressivität.
• Ziellose motorische Aktivität – von Ecke zu Ecke gehen, umherwandern, Dinge von Ort zu Ort bewegen usw.
• Schlafstörungen – Tagesmüdigkeit und psychomotorische Unruhe in der Nacht (das sogenannte Sonnenuntergangssyndrom).
• Essstörungen – verminderter oder gesteigerter Appetit, veränderte Essensvorlieben (zum Beispiel verstärktes Verlangen nach Süßigkeiten), Hyperoralismus (ständiges Kauen, Lutschen, Schmatzen, Spucken, Essen ungenießbarer Gegenstände usw.).
• Mangelnde Kritikfähigkeit – Verlust des Distanzgefühls, unbescheidene oder taktlose Fragen und Kommentare, sexuelle Inkontinenz.
• Wahnvorstellungen – anhaltende Fehlschlüsse. Die typischsten Wahnvorstellungen sind Schäden (Verwandte stehlen oder planen etwas Böses), Eifersucht, Doppelgänger (der Ehepartner wurde durch einen äußerlich sehr ähnlichen Übeltäter ersetzt), Wahnvorstellungen vom Typ „Ich bin nicht zu Hause“.
• Halluzinationen sind in der Regel visueller Natur, in Form von Bildern von Menschen oder Tieren, und seltener akustisch.

Störungen der Alltagsaktivitäten sind eine wesentliche Folge kognitiver und verhaltensbezogener Symptome von Demenz sowie anderer neurologischer Störungen, die mit der zugrunde liegenden Hirnerkrankung einhergehen. Der Begriff „Störungen der Alltagsaktivitäten“ bezeichnet Störungen der beruflichen, sozialen und alltäglichen Anpassung des Patienten. Das Vorhandensein von Störungen der Alltagsaktivitäten zeigt sich in der Unmöglichkeit oder erheblichen Schwierigkeiten bei der Arbeit, im Umgang mit anderen Menschen, bei der Erfüllung von Haushaltspflichten und in schweren Fällen bei der Selbstversorgung. Das Vorhandensein von Störungen der Alltagsaktivitäten weist auf einen mehr oder weniger starken Verlust der Unabhängigkeit und Autonomie des Patienten hin, der auf externe Hilfe angewiesen ist.

Folgende Tätigkeitsarten werden zum Bereich der alltäglichen Tätigkeit gezählt:

• professionell – die Fähigkeit, seine Arbeit weiterhin effektiv auszuführen;
• sozial – die Fähigkeit, effektiv mit anderen Menschen zu interagieren;
• instrumental - die Fähigkeit, Haushaltsgeräte zu benutzen;
• Selbstbedienung – die Möglichkeit, sich anzuziehen, Hygienemaßnahmen durchzuführen, zu essen usw.

Der Zeitpunkt der Entwicklung und die Reihenfolge des Auftretens bestimmter Demenzsymptome werden durch die Art der zugrunde liegenden Erkrankung bestimmt, einige der allgemeinsten Muster lassen sich jedoch erkennen.

In der Regel geht der Demenz ein Stadium leichter kognitiver Beeinträchtigung (MCI) voraus. Unter leichter kognitiver Beeinträchtigung versteht man üblicherweise eine Abnahme der kognitiven Fähigkeiten, die deutlich über die Altersnorm hinausgeht, die täglichen Aktivitäten jedoch nicht wesentlich beeinträchtigt.

Modifizierte Diagnosekriterien für das Syndrom der leichten kognitiven Beeinträchtigung (Touchon J., Petersen R., 2004)

• Kognitive Beeinträchtigung je nach Patient und/oder seiner unmittelbaren Umgebung (letzteres ist vorzuziehen).
• Anzeichen eines kürzlichen Rückgangs der kognitiven Fähigkeiten im Vergleich zum normalen Bereich der Person.
• Objektiver Nachweis einer kognitiven Beeinträchtigung durch neuropsychologische Tests (eine Abnahme der neuropsychologischen Testergebnisse um mindestens 1,5 Standardabweichungen von der durchschnittlichen Altersnorm).
• Bei den üblichen Alltagsaktivitäten des Patienten kommt es zu keinen Störungen, bei komplexen Aktivitäten kann es jedoch zu Schwierigkeiten kommen.
• Demenz liegt nicht vor – das Ergebnis des Mini-Mental-Status-Tests beträgt mindestens 24 Punkte,

Im Stadium mittelschwerer kognitiver Beeinträchtigung klagt der Patient über Gedächtnisstörungen oder verminderte geistige Leistungsfähigkeit. Diese Beschwerden werden durch neuropsychologische Untersuchungsdaten bestätigt: Es zeigen sich objektive kognitive Beeinträchtigungen. Kognitive Beeinträchtigungen sind in diesem Stadium jedoch nur gering ausgeprägt, sodass sie die üblichen täglichen Aktivitäten des Patienten nicht wesentlich einschränken. Gleichzeitig sind Schwierigkeiten bei komplexen und ungewöhnlichen Aktivitäten möglich, aber Patienten mit mittelschweren kognitiven Beeinträchtigungen behalten ihre Arbeitsfähigkeit, sind im sozialen und alltäglichen Leben unabhängig und autark und benötigen keine externe Hilfe. Die Kritik an ihrem Zustand bleibt meist bestehen, sodass Patienten in der Regel durch Veränderungen ihres kognitiven Status ausreichend alarmiert sind. Mittelschwere kognitive Beeinträchtigungen gehen oft mit emotionalen Störungen in Form von Angstzuständen und Depressionen einher.

Das Fortschreiten der Störungen und das Auftreten von Schwierigkeiten bei den üblichen Aktivitäten des Patienten (übliche Arbeit, Interaktion mit anderen Menschen usw.) deuten auf die Entstehung eines leichten Demenzsyndroms hin. In diesem Stadium sind die Patienten in ihrer Wohnung und der unmittelbaren Umgebung vollständig angepasst, haben jedoch Schwierigkeiten bei der Arbeit, beim Navigieren in unbekannten Gebieten, beim Autofahren, beim Anstellen von Berechnungen, bei Finanztransaktionen und anderen komplexen Aktivitäten. Die Orientierung in Ort und Zeit bleibt in der Regel erhalten, aber aufgrund von Gedächtnisstörungen ist eine fehlerhafte Bestimmung des genauen Datums möglich. Die Kritik am eigenen Zustand geht teilweise verloren. Das Interessenspektrum verengt sich, was mit der Unfähigkeit verbunden ist, intellektuell komplexere Aktivitäten aufrechtzuerhalten. Verhaltensstörungen fehlen oft, während Angststörungen und depressive Störungen sehr häufig sind. Sehr typisch ist eine Verschlimmerung prämorbider Persönlichkeitsmerkmale (z. B. wird ein sparsamer Mensch gierig usw.).

Das Auftreten von Schwierigkeiten im eigenen Zuhause ist ein Zeichen für den Übergang in das Stadium einer mittelschweren Demenz. Zuerst treten Schwierigkeiten bei der Verwendung von Haushaltsgeräten auf (sogenannte Beeinträchtigungen instrumenteller Alltagsaktivitäten). Die Patienten vergessen, wie man Essen kocht, einen Fernseher, ein Telefon, ein Türschloss usw. benutzt. Sie brauchen externe Hilfe, zunächst nur in bestimmten Situationen, dann fast immer. Im Stadium einer mittelschweren Demenz sind die Patienten normalerweise zeitlich desorientiert, können sich jedoch örtlich und persönlich orientieren. Es ist ein deutlicher Rückgang der Kritik festzustellen: Die Patienten leugnen in den meisten Fällen, an Gedächtnisstörungen oder anderen höheren Gehirnfunktionen zu leiden. Verhaltensstörungen sind recht typisch (aber nicht obligatorisch) und können einen erheblichen Schweregrad erreichen: Reizbarkeit, Aggressivität, Wahnvorstellungen, unzureichendes motorisches Verhalten usw. Mit fortschreitendem Krankheitsverlauf beginnen Schwierigkeiten bei der Selbstversorgung (Anziehen, Durchführen von Hygienemaßnahmen) aufzutreten.

Schwere Demenz ist durch die nahezu völlige Hilflosigkeit des Patienten in den meisten Alltagssituationen gekennzeichnet, die ständige externe Hilfe erfordert. In diesem Stadium bilden sich Delir und andere Verhaltensstörungen allmählich zurück, was mit einer zunehmenden geistigen Behinderung einhergeht. Die Patienten sind räumlich und zeitlich desorientiert, es treten ausgeprägte Störungen der Praxis, der Gnosis und der Sprache auf. Der erhebliche Schweregrad der kognitiven Störungen erschwert die Differentialdiagnose zwischen verschiedenen nosologischen Demenzformen in diesem Stadium erheblich. Hinzu kommen neurologische Störungen wie Gang- und Beckenstörungen. Die Endstadien der Demenz sind gekennzeichnet durch Sprachverlust, Unfähigkeit zum selbstständigen Gehen, Harninkontinenz und neurologische Dekortikationssymptome.

Die wichtigsten Stadien der Demenzentwicklung:

• leichte kognitive Beeinträchtigung;
• Verletzung beruflicher und sozialer Aktivitäten;
• weniger Kritik, Persönlichkeitsveränderung;
• Störung instrumenteller Alltagsaktivitäten;
• Entstehung von Verhaltensstörungen;
• Selbstpflegestörung;
• Sprachverlust, Beckenerkrankungen, Harninkontinenz;
• Entrindung.

Merkmale der Hauptstadien des kognitiven Defizits

Bühne	Kognitive Funktionen	Emotionale und Verhaltensstörungen	Tägliche Aktivitäten
Leichte kognitive Beeinträchtigung	Kleinere Verstöße mit intakter Kritik	Angst-depressive Störungen	Nicht verletzt
Leichte Demenz	Schwere Beeinträchtigungen mit verminderter Kritikfähigkeit	Angst-depressive Störungen. Persönlichkeitsveränderungen	Die berufliche und soziale Aktivität ist beeinträchtigt. Der Patient ist zu Hause selbstständig.
Mittelschwere Demenz	Deutliche Beeinträchtigungen mit verminderter Kritikfähigkeit. Desorientierung in der Zeit	Delirium, Aggression, ziellose motorische Aktivität, Schlaf- und Appetitstörungen, Taktlosigkeit	Beeinträchtigung instrumenteller Alltagsaktivitäten. Manchmal ist externe Hilfe erforderlich.
Schwere Demenz	Grobe Verstöße. Desorientierung in Ort und Zeit	Regression des Wahns, Mangel an Initiative	Beeinträchtigte Selbstversorgung. Benötigt ständig Hilfe von außen.

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