Diagnose einer kognitiven Beeinträchtigung

Körperlichkeit: Der erste Schritt der Demenzdiagnostik besteht darin, kognitive Beeinträchtigungen zu identifizieren und deren Schweregrad zu beurteilen (syndromale Diagnose). Klinische Methoden (Erhebung von Beschwerden, Anamnese) und neuropsychologische Tests werden zur Untersuchung der kognitiven Funktionen eingesetzt. Idealerweise sollte sich jeder Patient mit kognitiven Beschwerden einer detaillierten neuropsychologischen Untersuchung unterziehen, was in der Praxis jedoch kaum möglich ist. Daher wird Neurologen, Psychiatern und Ärzten anderer Fachrichtungen empfohlen, im Gespräch mit dem Patienten selbstständig sogenannte Demenz-Screening-Skalen anzuwenden, die relativ wenig Zeit in Anspruch nehmen und relativ einfach durchzuführen und zu interpretieren sind. Am häufigsten werden die Mini-Mental-Status-Untersuchung und der Uhren-Zeichentest verwendet.

Mini-Mental-Status-Test

Die untersuchte Funktion	Übung	Anzahl der Punkte
Orientierung in der Zeit	Nennen Sie das Datum (Tag, Monat, Jahr, Wochentag, Jahreszeit)	0-5
Orientierung im Ort	Wo befinden wir uns (Land, Region, Stadt, Klinik, Zimmer)?	0-5
Wahrnehmung	Wiederholen Sie drei Wörter: Zitrone, Schlüssel, Ball	Oz
Konzentration der Aufmerksamkeit	Serienzählen (zum Beispiel 7 von 100 subtrahieren) - fünfmal	0-5
Erinnerung	Merken Sie sich drei Wörter (die während des Wahrnehmungstests gesprochen wurden)	0-3
Objekte benennen	Was ist das? (Der Patient muss die ihm gezeigten Gegenstände benennen, zum Beispiel einen Stift und eine Uhr.)	0-2
Wiederholung	Wiederholen Sie den Satz: „Kein Wenn und Aber.“	0-1
Das Team verstehen	Nehmen Sie mit der rechten Hand ein Blatt Papier, falten Sie es in zwei Hälften und legen Sie es auf den Tisch	Oz
Lektüre	Lesen Sie laut vor, was geschrieben steht („Schließen Sie die Augen“) und tun Sie es	0-1
Brief	Überlege und schreibe einen Satz	0-1
Zeichnung	Dieses Bild kopieren	0-1

Die Gesamtpunktzahl beträgt 0-30.

Anweisungen und Interpretation

• Zeitliche Orientierung. Bitten Sie den Patienten, das heutige Datum, den Monat, das Jahr, den Wochentag und die Jahreszeit vollständig zu nennen. Für jede richtige Antwort wird 1 Punkt vergeben. Somit kann der Patient 0 bis 5 Punkte erhalten.
• Orientierung vor Ort. Die Frage lautet: „Wo sind wir?“ Der Patient muss das Land, die Region, die Stadt, die Einrichtung, in der die Untersuchung stattfindet, sowie die Zimmernummer (oder Etage) angeben. Für jede richtige Antwort erhält der Patient 1 Punkt. Somit kann der Patient für diesen Test auch 0 bis 5 Punkte erhalten.
• Wahrnehmung. Der Patient erhält folgende Anweisung: „Wiederholen Sie drei Wörter und versuchen Sie, sie sich zu merken: Zitrone, Schlüssel, Ball.“ Die Wörter müssen so deutlich wie möglich mit einer Geschwindigkeit von einem Wort pro Sekunde ausgesprochen werden. Die korrekte Wiederholung jedes Wortes durch den Patienten wird mit 1 Punkt bewertet. Anschließend fragen wir den Patienten: „Haben Sie sich die Wörter gemerkt? Wiederholen Sie sie noch einmal.“ Wenn der Patient Schwierigkeiten mit der Wiederholung hat, wiederholen wir die Wörter so lange, bis er sie sich merken kann (jedoch nicht mehr als fünfmal). Nur das Ergebnis der ersten Wiederholung wird mit Punkten bewertet. In diesem Test kann der Patient 0 bis 3 Punkte erhalten.
• Konzentration. Die Anweisung lautet: „Bitte subtrahieren Sie 7 von 100, subtrahieren Sie erneut 7 vom Ergebnis und wiederholen Sie dies mehrmals.“ Es werden 5 Subtraktionen durchgeführt (bis zu einem Ergebnis von 65). Für jede richtige Subtraktion gibt es einen Punkt. Der Patient kann in diesem Test zwischen 0 und 5 Punkten erreichen. Im Falle eines Fehlers muss der Arzt den Patienten korrigieren, indem er die richtige Antwort vorschlägt. Für eine fehlerhafte Handlung gibt es keinen Punkt.
• Gedächtnis. Der Patient wird gebeten, sich an die Wörter zu erinnern, die er während des Wahrnehmungstests gelernt hat. Jedes richtig benannte Wort wird mit 1 Punkt bewertet.
• Benennen von Gegenständen. Zeigen Sie dem Patienten einen Stift und fragen Sie: „Was ist das?“. Verwenden Sie auf die gleiche Weise eine Uhr. Jede richtige Antwort ist 1 Punkt wert.
• Satzwiederholung. Der Patient wird gebeten, den folgenden Satz zu wiederholen: „Ohne Wenn und Aber.“ Der Satz wird nur einmal ausgesprochen. Für die korrekte Wiederholung gibt es einen Punkt.

• Den Befehl verstehen. Ein Befehl wird mündlich erteilt, was die sequentielle Ausführung von 3 Aktionen erfordert. "Nehmen Sie mit der rechten Hand ein Blatt Papier, falten Sie es in zwei Hälften und legen Sie es auf den Tisch." Jede richtig ausgeführte Aktion wird mit 1 Punkt bewertet.
• Lesen. Der Patient erhält einen Zettel, auf dem in großen Buchstaben steht: „SCHLIESSEN SIE IHRE AUGEN.“ Die Anweisung lautet: „Lesen Sie laut vor und tun Sie, was hier steht.“ Der Patient erhält 1 Punkt, wenn er nach dem korrekten Vorlesen tatsächlich die Augen schließt.
• Brief. Der Patient wird gebeten, sich einen Satz auszudenken und diesen zu schreiben. Der Patient erhält 1 Punkt, wenn der Satz, den er sich ausdenkt, sinnvoll und grammatikalisch korrekt ist.
• Zeichnung. Der Patient erhält ein Muster (zwei sich schneidende Fünfecke mit gleichen Winkeln, an der Schnittstelle entsteht ein Viereck), das er auf unliniertem Papier neu zeichnen muss. Zeichnet der Patient beide Figuren mit jeweils fünf Winkeln neu, sind die Linien der Fünfecke verbunden, schneiden sich die Figuren tatsächlich und bildet an der Schnittstelle ein Viereck, erhält der Patient 1 Punkt. Ist mindestens eine der Bedingungen nicht erfüllt, wird kein Punkt vergeben.

Das Gesamttestergebnis ergibt sich aus der Summierung der Ergebnisse der einzelnen Items. 24 Punkte und weniger sind typisch für Demenz.

Uhren-Zeichentest

Bitten Sie den Patienten, auf unliniertem Papier eine runde Uhr mit Zeigern auf dem Zifferblatt zu zeichnen, die eine bestimmte Zeit anzeigen (z. B. 15 Minuten vor 2). Der Patient zeichnet die Uhr selbstständig (ohne Aufforderung) aus dem Gedächtnis (ohne auf eine echte Uhr zu schauen). Das Ergebnis wird auf einer 10-stufigen Skala bewertet.

• 10 Punkte - normal, ein Kreis ist gezeichnet, die Zahlen stehen an den richtigen Stellen, die Pfeile zeigen die angegebene Zeit an.
• 9 Punkte - kleinere Ungenauigkeiten bei der Platzierung der Hände.
• 8 Punkte - auffälligere Fehler in der Zeigerposition (einer der Zeiger weicht um mehr als eine Stunde von der geforderten Zeit ab).
• 7 Punkte – beide Zeiger zeigen die falsche Zeit an.
• 6 Punkte – die Zeiger erfüllen ihre Funktion nicht (z. B. ist die benötigte Zeit eingekreist oder in numerischer Form geschrieben).
• 5 Punkte – falsche Anordnung der Zahlen auf dem Zifferblatt (sie sind in umgekehrter Reihenfolge, also gegen den Uhrzeigersinn, oder der Abstand zwischen den Zahlen ist nicht gleich).
• 4 Punkte – die Uhr ist nicht intakt, einige Zahlen fehlen oder befinden sich außerhalb des Kreises.
• 3 Punkte – die Zahlen und das Zifferblatt haben keinen Bezug zueinander.
• 2 Punkte – Die Aktivität des Patienten zeigt, dass er versucht, den Anweisungen zu folgen, jedoch ohne Erfolg.
• 1 Punkt – der Patient unternimmt keinen Versuch, die Anweisungen zu befolgen.

Interpretation: Weniger als 9 Punkte sind ein Zeichen für eine schwere kognitive Beeinträchtigung.

Anschließend muss beurteilt werden, wie sich kognitive Beeinträchtigungen auf die Alltagsaktivitäten des Patienten auswirken. Hierzu sind Informationen über seine beruflichen Aktivitäten, Hobbys und Interessen, den Grad seiner Unabhängigkeit in der sozialen Kommunikation, seine Haushaltspflichten, die Nutzung von Haushaltsgeräten und seine Selbstversorgung erforderlich. Es ist ratsam, die vom Patienten erhaltenen Informationen mit seinen Angehörigen, Freunden oder Kollegen abzuklären, da Verstellung im Frühstadium einer Demenz sehr typisch ist: Patienten verheimlichen ihren Defekt oder spielen dessen Schwere herunter. Treten tatsächliche Schwierigkeiten im Alltag auf, kann von Demenz gesprochen werden, andernfalls sollte die syndromale Diagnose wie folgt formuliert werden: „leichte kognitive Beeinträchtigung“ oder „mittelschwere kognitive Beeinträchtigung“.

Die zweite Stufe der diagnostischen Suche ist die Differentialdiagnose von Demenz und Erkrankungen, die einer Demenz ähneln, wie Pseudodemenz und Delirium.

Demenz ist per Definition eine schwere primäre kognitive Beeinträchtigung, die nicht in ursächlichem Zusammenhang mit emotionalen Störungen oder Störungen des Wachheits- oder Bewusstseinsgrades steht.

Depressive Pseudodemenz – kognitive und/oder Verhaltensstörungen als Folge einer Depression. Solche Störungen können zu Schwierigkeiten bei alltäglichen Aktivitäten führen und eine Demenz imitieren, haben jedoch keine organische Grundlage und bilden sich zurück, sobald sich die Stimmung normalisiert.

Anzeichen dafür, dass ein Patient an Depressionen leidet:

• ein depressiver oder depressiver Zustand, der im letzten Monat oder länger die meiste Zeit angehalten hat;
• ein Gefühl der Hoffnungslosigkeit, ausgeprägte Unzufriedenheit mit dem eigenen Leben, mangelnde Lebenslust, häufige Todesgedanken, Selbstmordgedanken;
• Einschlafschwierigkeiten oder frühes Aufwachen am Morgen, die fast jede Nacht auftreten;
• chronische Kopfschmerzen (> 15 Tage pro Monat) oder ständige Schwere im Kopf, die die Konzentration verhindert;
• starke, grundlose Angst, insbesondere abends, Unruhe, Reizbarkeit, die zu häufigen Konflikten in der Familie oder bei der Arbeit führt;
• eine deutliche Verschlechterung des Appetits, Gewichtsverlust ohne somatische Gründe dafür;
• äußerte trotz normaler oder nahezu normaler neuropsychologischer Testergebnisse Bedenken hinsichtlich eines Gedächtnisverlusts.

Das Vorliegen einer klinisch signifikanten Depression ist Grundlage für die Konsultation und Beobachtung durch einen Psychiater sowie eine entsprechende Therapie. Gleichzeitig sollten ältere Menschen Medikamente mit ausgeprägter anticholinerger Wirkung, wie beispielsweise trizyklische Antidepressiva, meiden. Medikamente dieser pharmakologischen Gruppe wirken sich negativ auf die kognitiven Funktionen aus. Daher sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer vorzuziehen. Einigen Daten zufolge tragen diese Medikamente im Gegenteil zur Verbesserung der kognitiven Funktionen bei.

Die Regression kognitiver Störungen vor dem Hintergrund der Verschreibung von Antidepressiva weist auf die sekundäre Natur von Störungen höherer Gehirnfunktionen in Bezug auf Depressionen hin. In diesen Fällen ist die Diagnose Pseudodemenz korrekt. Wenn trotz einer guten antidepressiven Wirkung kognitive Störungen anhalten, sprechen wir von einer Kombination aus echter Demenz und Depression, die bei vaskulärer und gemischter Demenz, Parkinson und anderen Erkrankungen mit Schädigung der subkortikalen Basalganglien mit Demenz sowie in den frühen Stadien der Alzheimer-Krankheit mit frontotemporaler Demenz möglich ist. In diesen Fällen sind eine wiederholte Beurteilung der Störungen sowie klinische, Labor- und instrumentelle Untersuchungen erforderlich. Daher wird die Differentialdiagnostik von Pseudodemenz und echter Demenz in Kombination mit Depression ex juvantibus basierend auf den Ergebnissen der entsprechenden Therapie durchgeführt.

Delirium ist ein akuter Verwirrtheitszustand mit ausgeprägten mnestisch-intellektuellen Störungen. Delirium sollte in allen Fällen akuter oder subakuter Entwicklung kognitiver Störungen und bei auffälligen Schwankungen im Schweregrad der Störungen, beispielsweise in Abhängigkeit von der Tageszeit, vermutet werden. Delirium geht in der Regel mit räumlicher und zeitlicher Desorientierung, psychomotorischer Unruhe und psychoproduktiven Symptomen in Form von Delirium und Halluzinationen einher. Diese Anzeichen sind jedoch nicht immer vorhanden. Das Vorhandensein ausgeprägter kognitiver Störungen, die mit Bewusstseinstrübung oder -verwirrung einhergehen, wird als obligatorisch angesehen.

Die Hauptursachen für Delirium bei älteren Menschen sind die folgenden.

• Stoffwechselstörungen: Dehydration, Leber- oder Nierenversagen, Hypoxie, Hypo- oder Hyperglykämie, akute Intoxikation.
• Infektionskrankheiten: Lungenentzündung, Harnwegsinfektion, jede Infektion mit hohem Fieber.
• Trauma: Schädel-Hirn-Trauma, einschließlich leichter Frakturen der Extremitäten.
• Chirurgische Eingriffe, insbesondere solche unter Vollnarkose.
• Dekompensation einer Herz- oder Ateminsuffizienz.

Wenn die Ursache des Delirs geklärt ist und dysmetabolische oder andere Störungen rechtzeitig behoben werden, wird der Bewusstseinszustand des Patienten wiederhergestellt, was mit einer deutlichen Verbesserung der kognitiven Funktionen einhergeht. Die kognitiven Fähigkeiten kehren jedoch selten in den Zustand vor dem Delir zurück. Häufiger zeigen Patienten nach dem Verlassen des Zustands der akuten Dekompensation eine gewisse Abnahme der kognitiven Funktionen im Vergleich zum Ausgangsniveau.

Die dritte Stufe der diagnostischen Suche ist die nosologische Diagnose einer Demenz. Zu diesem Zweck werden klinische Laboruntersuchungen und neurovisuelle Untersuchungen der Patienten durchgeführt.

Die nosologische Diagnostik sollte mit der Suche nach einer sogenannten potenziell reversiblen Demenz beginnen. Potenziell reversible Demenz ist ein Zustand, bei dem eine rechtzeitige Diagnose und eine angemessene Behandlung zu einer vollständigen oder nahezu vollständigen Regression der Erkrankungen führen können. Laut Statistik sind mindestens 5 % der Demenzerkrankungen potenziell reversibel. Dazu gehören die folgenden Typen:

• Demenz infolge systemischer Stoffwechselstörungen (dysmetabolische Enzephalopathie);
• Demenz aufgrund von Hirntumoren oder anderen raumfordernden Prozessen;
• Demenz bei Normaldruckhydrozephalus.

Die Hauptursachen der dysmetabolischen Enzephalopathie sind:

• Hypothyreose;
• Vitamin _-B12- oder Folsäuremangel;
• Leberversagen;
• Nierenversagen;
• chronischer hypoxischer Zustand;
• Vergiftung mit Schwermetallsalzen;
• Alkoholismus und Drogensucht;
• Arzneimittelintoxikationen (Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Benzodiazepine usw.).

Der zur Ermittlung dieser Ursachen erforderliche Mindestforschungsaufwand umfasst die folgenden Aktivitäten:

• allgemeine Blut- und Urinanalyse;
• biochemischer Bluttest zur Bestimmung der Kreatininkonzentration, des Harnstoffstickstoffs, der Leberenzymaktivität und, wenn möglich, des Gehalts an Vitamin B12 _und Folsäure, Homocystein;
• Laboruntersuchung der Schilddrüsenfunktion (Gehalt an Trijodthyronin, Thyroxin, Schilddrüsen-stimulierendem Hormon, Antikörper gegen Thyreoglobulin).

Der Einsatz bildgebender Verfahren ermöglicht die Diagnose potenziell reversibler Hirnschädigungen wie Normaldruckhydrozephalus und Hirntumor.

Klinische und bildgebende Merkmale des Normaldruckhydrozephalus

Kognitive Beeinträchtigung	Neurologische Erkrankungen	CT- oder MRT-Anzeichen
Störungen der Aktivitätsregulation	Gangstörung. Harninkontinenz.	Deutliche symmetrische Erweiterung des Ventrikelsystems

Klinische und bildgebende Merkmale eines Hirntumors

Kognitive Beeinträchtigung	Neurologische Erkrankungen	CT- oder MRT-Anzeichen
Unterschiedliche Schwere und qualitative Merkmale (abhängig von der Lage des Tumors)	Fokale Symptome (je nach Tumorlokalisation). Kopfschmerzen, Stauung im Augenhintergrund, Sehstörungen	Fokale Hirnläsion mit Kontrastmittelansammlung. Ventrikelerweiterung (okklusiver Hydrozephalus).

Der Verdacht auf einen Normaldruckhydrozephalus oder einen Hirntumor ist Anlass, einen Neurochirurgen aufzusuchen, der über die Indikation zur operativen Behandlung entscheidet.

Nach dem Ausschluss potenziell reversibler Demenzformen sollten die klinischen, psychologischen und instrumentellen Aspekte des Falles erneut untersucht werden.

Vergleichende Merkmale der wichtigsten nosologischen Formen der Demenz

	Alzheimer-Krankheit	Vaskuläre Demenz	Demenz mit Lewy-Körpern	Frontotemporale Demenz
Start	Immer schrittweise, nicht vor 40 Jahren, häufiger nach 60 Jahren	Akut oder schleichend, in jedem Alter, aber häufiger nach 60 Jahren	Allmählich, selten akut, meist nach 60 Jahren	Allmählich, normalerweise bis zu 60 Jahren
Familiengeschichte	Manchmal	Selten	Manchmal	Oft
Wichtiges kognitives Symptom	Gedächtnisstörungen	Dysregulatorische Störungen	Visuell-räumliche Störungen, Schwankungen	Dysregulationsstörungen, Sprachstörungen
Neurologische Erkrankungen	Keiner	Gangstörungen, Pseudobulbärsyndrom	Parkinsonismus	„Primitive Reflexe“ (zB Greifen)
Emotionale Störungen	Angst, Depression zu Beginn der Krankheit	Depression, emotionale Labilität	Depression	Gleichgültigkeit, selten Depression
Veränderungen in der MRT	Atrophie der Hirnrinde, des Hippocampus	Postinfarktzysten, Leukoaraiose	Dilatation der Hinterhörner der Seitenventrikel	Lokale Atrophie des Frontal- und vorderen Temporallappens (oft asymmetrisch)
Verhaltensstörungen	Schädigungswahn (im Stadium der mittelschweren Demenz)	Reizbarkeit	Visuelle Halluzinationen	Weniger Kritik, Enthemmung, Apathie

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