Standards der Behandlung von ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfall

Im Jahr 1995 wurden die Ergebnisse einer Studie des Gewebeplasminogenaktivators, veröffentlicht am Nationalen Institut für Neurologische Erkrankungen und Schlaganfall (NINDS), veröffentlicht. Dies war ein historischer Meilenstein in der Behandlung von Schlaganfällen, da es der erste unzweifelhafte Beweis dafür war, dass Hirnschäden bei Schlaganfällen auf therapeutische Eingriffe beschränkt werden können. Dadurch wurde Schlaganfall im wahrsten Sinne des Wortes zu einer neurologischen Vorbedingung. Gegenwärtig ist der Gewebsaktivator von Plasminogen mit anschließender Langzeitanwendung eines Antithrombosemittels die einzige Schlaganfallbehandlungsmethode, deren Wirksamkeit nachgewiesen wurde. Eine Reihe von Arzneimitteln mit der angeblichen neuroprotektiven Wirkung wird jedoch derzeit in klinischen Studien der Phase II-III untersucht. Es ist möglich, dass bald, wie im Fall von kardialer Ischämie, eine Kombination von Reperfusion mit Zytoprotektion zur Schlaganfallbehandlung verwendet wird.

In der Vergangenheit wurde allgemein angenommen, dass sich ein ischämischer Hirnschaden schnell entwickelt, da der neurologische Defekt kurz nach dem Auftreten der ersten Symptome sein maximales Ausmaß erreicht. Es wurde angenommen, dass selbst wenn Hirngewebe in der Risikozone gerettet werden könnte, dies nicht das Endergebnis beeinträchtigen würde, da sich der Funktionsfehler nicht geändert hätte. Darüber hinaus gab es keine Informationen über die Zeit, die für das Auftreten irreversibler Schäden am Gehirn erforderlich war, da es keine Möglichkeit gab, den Verlauf dieses Prozesses zu stören. Die Analyse der klinischen Daten deutet darauf hin, dass der Hirnschaden schnell auftritt und zu Beginn der Symptome den höchsten Schweregrad erreicht.

Diese Schlussfolgerung wurde in gewissem Maße durch die Daten bestätigt, die bei der Untersuchung der zerebralen Durchblutung im Falle eines Herzstillstands erhalten wurden. In diesem Fall ist es einfach, den Zeitrahmen der zerebralen Ischämie zu bewerten. Mit dem Aufhören der Herzaktivität fällt die zerebrale Perfusion schnell auf Null ab, und die Reperfusion des Gehirns entspricht eindeutig dem Moment der Wiederherstellung des arteriellen Drucks. Das Gehirn kann die Unterbrechung der Blutversorgung nicht länger als 10 Minuten tolerieren, wonach irreversible Schäden in den empfindlichsten Bereichen des Gehirns auftreten. Weniger empfindliche Hirnareale können mit globaler Ischämie nur noch wenige Minuten überleben. Daher tritt eine massive Schädigung der Hirnrinde auf, wenn der Patient mehr als 15 Minuten nach dem Herzstillstand wiederbelebt. Andere Organe sind nicht viel widerstandsfähiger gegen Ischämie als das Gehirn. Die Nieren, die Leber, das Herz werden in der Regel durch einen solchen Herzstillstand erheblich geschädigt, was für die Entwicklung eines massiven Hirnschadens ausreicht. Die sofortige Entwicklung von Schlaganfall-Symptomen führte zu dem Glauben, dass Hirnschäden schnell irreversibel werden. Dies führte bis vor kurzem zu der Schlussfolgerung, dass die Behandlung von Schlaganfällen in der akuten Phase wahrscheinlich keine Wirkung hat.

Ischämische Penumbra

Glücklicherweise stoppt die Okklusion der Arterie, die für die Entwicklung eines ischämischen Schlaganfalls verantwortlich ist, nicht die Blutversorgung aller beteiligten Gehirnregionen, da nur in einigen Bereichen die Abnahme der Perfusion auf das Niveau fällt, das bei einem Herzstillstand beobachtet wird. In dieser zentralen Ischämiezone entwickelt sich wahrscheinlich innerhalb weniger Minuten ein irreversibler Schaden, der der Behandlung zumindest vorerst nicht zugänglich ist. Dennoch ist der größte Teil des betroffenen Gehirngewebes einem intermediären Ischämiepegel ausgesetzt, da je größer der Abstand von der zentralen Zone ist, desto höher die Perfusion - bis zu dem Bereich der normalen Perfusion, der durch das andere Gefäß bereitgestellt wird. Es gibt eine Schwelle der Perfusion, über der das Gehirngewebe unbegrenzt überleben kann; es ist nur möglich, die Funktion vorübergehend auszuschalten, aber der Infarkt entwickelt sich nie. Die Grenze der Infarzierungszone mit Okklusion der Zerebralarterie wird durch den Schwellenwert der Perfusion bestimmt - sie trennt das Gewebe, das überleben wird, von demjenigen, das später Nekrose erfahren wird.

Eine verminderte Perfusion verursacht einen sofortigen Funktionsverlust, was das schnelle Auftreten von Symptomen erklärt, die schnell ihre maximale Entwicklung erreichen. Obwohl sich die Symptome schnell manifestieren, dauert die Entwicklung eines vollständigen Herzinfarkts einige Zeit. An experimentellen Modellen der zerebralen Ischämie wurde gezeigt, dass eine leichte Ischämie 3-6 Stunden aufrechterhalten werden sollte, um einen Herzinfarkt zu erleiden. Wenn sich der Infarkt nach 6 Stunden der leichten Senkung der Gehirnperfusion nicht bildet, so wird sich in der Zukunft nicht entwickeln. Der Bereich der intermediären Perfusionsdepression, in dem sich der Infarkt für mehrere Stunden entwickeln kann, wird ischämische "Penumbra" (Penumbra) genannt. Dies ist das Hauptziel für die Notfall-Schlaganfall-Therapie. Die Realität der ischämischen Penumbra als eine Gehirnzone, die nach der Entwicklung von Schlaganfall-Symptomen gerettet werden kann, ist bei Patienten schwer zu beweisen, aber ihre Existenz folgt aus den Ergebnissen, die in experimentellen Ischämie-Modellen erhalten wurden. Bis vor kurzem gab es keine Methoden, die es erlauben würden, die Hirnperfusion oder den funktionellen Status des Gehirns in einer Person während einer ischämischen Episode zu untersuchen. Gegenwärtig werden die Möglichkeiten neuer Magnetresonanztechniken - Diffusionsgewichtete und Perfusions-MRT - bei der Differenzierung von reversiblen und irreversiblen ischämischen Läsionen des Gehirns untersucht.

Die Schlaganfallgruppe und das Konzept eines "Brainstorming"

Angesichts der organisatorischen Schwierigkeiten, die mit der Entlassung von Patienten in das Krankenhaus und der Mobilisierung von Ärzten zur Durchführung dringender Diagnose- und Behandlungstätigkeiten verbunden sind, sollten in medizinischen Einrichtungen spezielle Gruppen eingerichtet werden, die auf die Behandlung von Schlaganfällen spezialisiert sind. Der Begriff "Brainstorming" wird als Alternative zum Begriff "Schlaganfall" vorgeschlagen, um zu betonen, dass zerebrale Ischämie derzeit so heilbar ist wie ein Herzinfarkt.

Da die Notfall-Schlaganfall-Therapie zu einem Versorgungsstandard wird, sollte in Krankenhäusern ein System zur rechtzeitigen Untersuchung von Patienten mit Anzeichen einer zerebralen Ischämie eingerichtet werden, so wie es bei der Herzischämie der Fall ist. Wie bei akuter kardialer Ischämie sollten Patienten mit akuter zerebraler Ischämie nur in jenen Krankenhäusern hospitalisiert werden, wo es möglich ist, die Behandlung schnell zu untersuchen und zu beginnen.

Die einzige aktuelle Möglichkeit einer spezifischen Notfalltherapie bei ischämischem Schlaganfall ist tAP, die innerhalb der ersten 3 Stunden nach Auftreten der Symptome verabreicht werden sollte. Vor der Einführung eines tPA sollte eine CT-Untersuchung des Kopfes durchgeführt werden, um eine Hirnblutung auszuschließen. Die Mindestanforderungen an die Ressourcen, die zur Schlaganfallbehandlung benötigt werden, umfassen daher die Möglichkeit einer schnellen neurologischen Untersuchung, die Verfügbarkeit von Computertomographie und Taps.

Therapeutische Strategien zur Behandlung von Schlaganfall

Die Prinzipien der Notfalltherapie für Schlaganfall sind die gleichen wie bei der Behandlung von Herzischämie. Bei der kardialen Ischämie werden verschiedene Strategien angewendet, um die Schädigung des Herzmuskels zu minimieren, wobei der erste die Reperfusion von zentraler Bedeutung ist. Der Blutfluss sollte so schnell wie möglich wiederhergestellt werden, um weitere Schäden zu vermeiden. Zu diesem Zweck wird in der akutesten Phase üblicherweise eine Thrombolyse durchgeführt, um die Perfusion wiederherzustellen, die dann oft durch strukturelle Wiederherstellung der Arterien entweder durch Ballonangioplastie oder durch aortokoronare Bypassoperation ergänzt wird. Zytoprotektive Therapie wird auch verwendet, um die Stabilität des Herzmuskels zu Ischämie zu erhöhen, die es länger bei einer niedrigen Perfusion überleben lässt. So reduziert pharmakologische Intervention die Belastung des Herzens, was es ischämischem Gewebe erlaubt, eine Periode geringer Perfusion zu überleben. Zusätzlich werden Patienten mit kardialer Ischämie Medikamente verschrieben, um nachfolgende ischämische Episoden zu verhindern. Zu diesem Zweck werden Antikoagulantien und Antiaggreganten verwendet, um eine Thrombusbildung zu verhindern.

Reperfusion und thrombolytische Therapie

Angesichts der Unfähigkeit, Perfusion bei Patienten mit Symptomen einer zerebralen Ischämie schnell und zuverlässig zu messen, ist wenig über den spontanen Verlauf der Ischämie bekannt. Vorhandene Daten zeigen, dass in Fällen von zerebraler Ischämie häufig eine spontane Reperfusion auftritt. Dennoch scheint eine solche Reperfusion entstanden zu sein, nachdem die Möglichkeit, das Volumen des beschädigten Gewebes zu begrenzen, bereits verloren gegangen ist.

Die erste Erfahrung einer thrombolytischen Therapie bei Herzischämie wurde mit der intraarteriellen Verabreichung von thrombuslösenden Enzymen oder ihren Aktivatoren, beispielsweise Urokinase, Streptokinase oder tAP, erhalten. Nachdem der praktische Wert der intraarteriellen Therapie nachgewiesen wurde, wurde die Möglichkeit einer intravenösen Lyse des Thrombus unter der Kontrolle der Koronarangiographie untersucht.

Erste Studien zur Thrombolyse bei Schlaganfall wurden auch mit intraarterieller Injektion von Thrombolytika durchgeführt. Die Ergebnisse konnten oft als dramatisch bezeichnet werden: Nach Auflösung des Thrombus und rascher Beseitigung der Okklusion eines großen Gefäßes bemerkten viele Patienten eine signifikante Erholung der neurologischen Funktionen. Nichtsdestotrotz haben Studien gezeigt, dass die Hauptkomplikation der thrombolytischen Therapie eine Blutung ist, die besonders häufig war, wenn der Thrombus viele Stunden nach der Entwicklung von Ischämie versucht wurde, zu lysieren.

Eine vom National Institute of Health (USA) durchgeführte tAP-Studie belegte die Wirksamkeit der intravenösen Thrombolyse bei Schlaganfällen. Eine Verbesserung des Schlaganfall-Ergebnisses nach 3 Monaten wurde anhand von 4 Scores festgestellt. Die Studie von tAP war gut geplant und bestätigte die Notwendigkeit, die Zeit zwischen der Entwicklung der Symptome und dem Beginn der Behandlung zu minimieren. Eines der Ziele der Studie bestand darin, ein klinisches Protokoll zu testen, das in jedem Krankenhaus eingesetzt werden kann, in dem eine schnelle neurologische Untersuchung und CT möglich ist, da die Wirksamkeit eines tAP im klinischen Alltag nicht untersucht wurde. In dieser Hinsicht basierten die Annahme des Vorhandenseins eines Verschlusses des Gefäßes und die Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung nur auf klinischen Daten. Die Forschungsarbeiten beinhalteten keinen Versuch herauszufinden, ob das Medikament tatsächlich eine Reperfusion verursacht.

Die Hauptkomplikation der thrombolytischen Therapie ist eine Hirnblutung. Die Inzidenz von intrazerebralen Blutungen in der tAP-Studie betrug 6,4%. Dieser Indikator war viel niedriger als in der europäischen Studie von Streptokinase (21%), die den therapeutischen Effekt der Thrombolyse nicht bestätigen konnte. Obwohl die Verabreichung von tAP mehrere Fälle von intrazerebralen Blutungen mit einem letalen Ausgang verursachte, gab es keinen signifikanten Unterschied in der Höhe der Mortalität in 3 Monaten zwischen der Behandlungsgruppe und der Kontrollgruppe.

Protokoll zur Behandlung von Gewebeplasminogenaktivator (tAP)

Einschlusskriterien

• Verdacht auf akuten ischämischen Schlaganfall
• Die Möglichkeit der Einführung von tAP innerhalb von 3 Stunden nach dem Auftreten der ersten Symptome
• Das Fehlen von frischen Veränderungen in der CT (ohne die leicht ausgeprägten frühen Zeichen der Ischämie)

Ausschlusskriterien

• Intrazerebrale Blutung oder Verdacht auf spontane Subarachnoidalblutung
• Schnelle Verbesserung, was auf TIA hinweist
• Die minimale Schwere der Symptome (Bewertung durch das National Institute of Health Schlaganfall-Skala, USA - weniger als 5 Punkte)
• Schlaganfall oder schwere Kopfverletzung in den letzten 3 Monaten
• Die Anwesenheit in der Anamnese einer intrazerebralen Blutung, die das Risiko von Blutungen bei diesem Patienten erhöhen kann
• Schwerer chirurgischer Eingriff in den letzten 14 Tagen
• Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt oder Urogenitaltrakt in den letzten 3 Wochen
• Unkompensierte Arterienpunktion in den vorangegangenen 7 Tagen
• Lumbalpunktion in den letzten 7 Tagen
• Systolischer Druck> 185 mm Hg. Kunst. Oder diastolischer Druck> 110 mm Hg. Kunst. Oder die Notwendigkeit einer aktiven antihypertensiven Therapie (zB mit Nitroprussid)
• Die Verwendung von Warfarin oder Heparin in den letzten 48 Stunden (die Verwendung von Aspirin oder Ticlopidin ist erlaubt)
• Koagulopathie (mit erhöhter partieller Thromboplastin- und Prothrombinzeit oder Abnahme der Thrombozytenzahl - unter 100.000 in 1 μl)
• Möglichkeit der Schwangerschaft (fruchtbare Frauen sollten einen negativen Schwangerschaftstest haben)
• Verdacht auf Perikarditis
• Anzeichen einer schweren Lebererkrankung oder terminaler Nierenerkrankung
• Epileptischer Anfall bei Beginn des Schlaganfalls
• Coma zum Zeitpunkt des Empfangs
• Symptomatische Hypoglykämie

Empfehlungen für den klinischen Einsatz von Wasserhähnen entsprechen dem Studienprotokoll. Die Dosis des Arzneimittels sollte 0,9 mg / kg und nicht mehr als 90 mg betragen. Besonders wichtig ist die Anforderung, dass der Patient nicht mehr als 3 Stunden ab dem Zeitpunkt des Auftretens der ersten Symptome (die Zeit, die klar definiert werden muss) durchlaufen wird, bevor das Medikament verabreicht wird. Patienten mit leichten oder schnell zurückgehenden Symptomen sind nicht indiziert. Kontraindikationen für die Verwendung von Hähnen sind Zeichen der intrazerebralen Blutung nach CT. Die klinische Studie schloss keine Patienten ein, deren systolischer Druck 185 mm Hg überschritt. Kunst. Oder der diastolische Druck überschritt 110 mm Hg. Kunst. In einigen Fällen wurden leichte Antihypertensiva verwendet - so dass der Blutdruck die Einschlusskriterien erfüllte. Obwohl diese Protokollanforderung befolgt werden muss, sollte darauf geachtet werden, eine übermäßige Blutdrucksenkung zu vermeiden.

Es sollte darauf geachtet werden, Hähne und bei Patienten mit früh einsetzenden hypodensitiven Foci im CT zu verschreiben. Obwohl solche Patienten von der tPA-Studie nicht ausgeschlossen sind, zeigten die Ergebnisse, dass die Frequenz gipodensivnyh Veränderungen bei Patienten mit symptomatischen Hirnblutungen 9% erreicht hatten (vier dieser Patienten wurde tPA eingeführt, 2 - Placebo), wohingegen in der Gesamtgruppe dieser Index 4% betrug. Da die Änderungen auf CT-Scan gipodensivnyh frühen Auftretens können einen Fehler in dem Zeitpunkt des Einsetzens der Symptome und die Zahl der Patienten ist klein zeigen, diese Gruppe von Patienten, die wahrscheinlich besser Refrain von tPA zur Ernennung.

Auf der Grundlage der Ergebnisse des TAP-Tests widersetzen sich einige Experten der Verwendung dieses Medikaments und argumentieren für ihre Meinung über das relativ hohe Risiko von Komplikationen. Auch wenn diese Einschränkungen berücksichtigt werden, sollte angemerkt werden, dass die Verwendung des Arzneimittels im Allgemeinen zu einer statistisch signifikanten Verbesserung des Schlaganfallergebnisses führte. Es ist wahrscheinlich, dass sich die Verwendung der Droge, wenn sie sich anhäuft, ausweiten wird. Gegenwärtig werden Versuche unternommen, das Protokoll zu optimieren, um hämorrhagische Komplikationen zu minimieren und zu bestimmen, ob die Kombination von Taps mit anderen Arzneimitteln wirksam ist, hauptsächlich mit neuroprotektiven Mitteln.

Gewebeplasminogenaktivator und Reperfusion

Während des Tests wurde der Zustand der Hirngefäße nicht untersucht. Der Test wurde in zwei Teile geteilt. Der erste wurde abgeschlossen, indem der Patient 24 Stunden nach der Einführung von tAP untersucht wurde - zu dem Zeitpunkt, als die Wirkung der Behandlung noch nicht unter Verwendung klinischer Skalen nachgewiesen werden konnte. Die therapeutische Wirkung wurde in der zweiten Phase der Studie - 3 Monate nach der Verabreichung des Medikaments - deutlicher. Einige Studien, bei denen eine intraarterielle Verabreichung von Hähnen verwendet wurde, umfaßten die Identifizierung von verschlossenen Arterien, wodurch es möglich wurde, die Durchgängigkeit der Arterie mit klinischen Manifestationen zu korrelieren. Da in einigen Fällen Flusswiederherstellung des Blutes durch eine dramatische Regression der Symptome begleitet wird, kann angenommen werden, dass die Wirkung von t-PA nicht nur an der okkludierten Arterie mit einer direkten Wirkung zugeordnet werden kann, aber sein Einfluss auf dem primären Kollateralen, die aufgrund des geringen Blutfluß sekundärer Okklusion unterziehen. Andererseits besteht kein Zweifel, dass tAP die Reperfusion der betroffenen Gehirnregion fördert, da eine Verzögerung bei der Verschreibung des Arzneimittels mit der Entwicklung von Blutungen verbunden ist, die auf eine Reperfusion hindeuten.

Andere Strategien, die die Reperfusion fördern

Am Modell der reversiblen Okklusion der Arteria cerebri media bei Ratten wurde gezeigt, dass die Blockierung der Adhäsion von Leukozyten die Größe des ischämischen Fokus reduziert. Nach der Ischämie erhöhen die Endothelzellen im betroffenen Gehirnbereich die Expression des Adhäsionsmoleküls der Leukozyten ICAM-1. Da die Größe der Ischämiezone im experimentellen Modell unter Verwendung von monoklonalen Antikörpern gegen ICAM-1, die während der Reperfusion eingeführt wurden, verringert ist, kann angenommen werden, dass die Endothelreaktion auf Ischämie die Erholung der Reperfusion verlangsamt. Somit kann die Wiederherstellung der Perfusion vollständiger sein, wenn die Leukozytenadhäsion gehemmt wird.

Ein anderer Faktor, der in der Lage ist, den zerebralen Blutfluss während der Reperfusion zu verringern, ist die Thrombose von kleinen Kollateralgefäßen. Es ist möglich, dass die Auflösung dieser Thromben ein wichtiger Bestandteil der Wirkung des tAP ist. Antithrombotische Mittel, beispielsweise Aspirin oder Heparin, können ebenfalls in diesen Fällen nützlich sein.

Zur Verbesserung der Perfusion nach Ischämie können andere Strategien eingesetzt werden, deren Wirksamkeit sowohl bei Versuchstieren als auch bei Patienten untersucht wurde. Von diesen wurden arterielle Hypertonie und Hämodilution am intensivsten untersucht. Die Möglichkeiten der Induktion der arteriellen Hypertonie sind am Beispiel eines Schädel-Hirn-Traumas gut untersucht, bei dem ein erhöhter intrakranieller Druck die zerebrale Perfusion begrenzt. Arterielle Hypertonie wird häufig bei der Behandlung von Subarachnoidalblutungen verwendet, bei denen Vasospasmen von Hirngefäßen die Perfusion reduzieren und zu einer sekundären ischämischen Hirnschädigung führen können.

Das von Stickstoffmonoxid freigesetzte Endothel spielt auch eine wichtige Rolle bei der Reperfusion des Hirngewebes. Stickoxid wird in einer Vielzahl von Geweben, einschließlich des Endothels, produziert, wo es als ein intrazellulärer und interzellulärer Mediator dient. Stickoxid, das eine stark vasodilatierende Wirkung hat, hält normalerweise den arteriellen Blutfluss aufrecht, kann aber auch ein Vermittler von ischämischen neuronalen Schäden sein. Die Wirkung auf das Niveau von Stickstoffmonoxid auf die experimentellen Modelle der zerebralen Ischämie gibt widersprüchliche Ergebnisse, da das Ergebnis hängt von der Beziehung zwischen seiner Wirkung auf zerebrale Perfusion und neurotoxische Wirkung ab.

Bei klinischen Zuständen in der akuten Phase eines Schlaganfalls ist es nicht immer notwendig, eine strenge Kontrolle des Blutdrucks in einem engen Bereich anzustreben, mit Ausnahme der bereits erwähnten Situation, wenn Patienten mit einem tAP injiziert werden. Obwohl Hypertonie langfristig ein Risikofaktor für einen Schlaganfall ist, kann sie in der akuten Phase eines Schlaganfalls zur Verbesserung der Perfusion beitragen. Erst wenn der Anstieg des Blutdrucks gefährliche Grenzen erreicht, wird ein entsprechender Eingriff notwendig. In der akuten Phase eines Schlaganfalls antihypertensive Medikamente werden oft umgeworfen, aber es ist bei Patienten, die Betablocker kontra, da die Beendigung ihrer Zulassung myokardiale Ischämie verursachen können daher bevorzugte Mittel, die die Symptome der arteriellen Okklusion reduzieren. Pharmakodynamische Wirkungen solcher Arzneimittel sollten die kontraktile Reaktion von Blutgefäßen, den zerebralen Blutfluß und die rheologischen Eigenschaften von Blut beeinflussen.

Halidor (Bcycliklan) erhöht signifikant die intravenöse Konzentration des zerebralen Blutflusses in der ischämischen Region, ohne den Effekt des "Diebstahls" zu verursachen. In diesem Zusammenhang verdienen die Daten, nach denen Bacciclan sklerotisch veränderte Gefäße entspannen kann, Erwähnung. Bei Ischämie erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, die Fähigkeit von Erythrozyten, sich zu bewegen, zu unterdrücken. Die Verwendung von Bcycliklen verursacht zwei pathogenetische Wirkungen: die Unterdrückung der osmotischen Plasmolyse und die Viskosität des Erythrozytencytosols, und entfernt auch die inhomogene Verteilung des Membranproteins.

Die Häufigkeit der Reokklusion von stenotischen Gefäßen nach der katabolen Dekobliteration nach der Dotter-Methode kann durch die Verwendung von Bicyclan signifikant reduziert werden. In einer Doppelblindstudie stellte Zeitler (1976) fest, dass Biciclan in einer Dosis von 600 mg pro Tag oral die Häufigkeit von revaskulären Thrombosen verringert, wobei die Durchgängigkeit in gleichem Maße wie bei ASS wiederhergestellt wird.

Einzelne Komponenten der Viskosität von Vollblut - Aggregation und Elastizität von Thrombozyten, Koagulabilität - variieren mit einer bestimmten pharmakologischen Wirkung. Korrelationsanalyse ergab eine lineare Beziehung zwischen der Konzentration von Biciclane und einer Abnahme der spontanen Plättchenaggregation. Das Medikament reduziert das Einfangen von Adenosin durch Plättchen, während es die Serotonin-induzierte Freisetzung des Plättchengehalts inhibiert. Dies betrifft in erster Linie das Protein von Beta-Thromboglobulin (P-TG). Nach den neuesten Daten sollte der Inhalt von Beta-TG mit AH korrelieren. Mit der Verwendung von bicyclischen wurde das Niveau von Beta-TG im Blutplasma signifikant reduziert.

Bencyclan Blöcke Ca - Kanäle, verringern die intrazelluläre Konzentration von Ca ²⁺ aktiviert NO-Synthetase, die NO - Produktion erhöht. Gleichzeitig ingibiruetfosfodiesterazu die Serotonin 5-HT - Rezeptoren in den Thrombozyten und Erythrozyten und der Anhäufung von cyclischem AMP selektiv zu blockieren, die indirekt die Verringerung der Leukozytenadhäsion beeinflusst, so dass der Blutfluss in Mikrogefßen wiederherzustellen.

So wird der Einsatz von Galidor bei Patienten mit Schlaganfall verständlich. Die empfohlene Dosis des Medikaments sollte mindestens 400 mg in einer täglichen Dosis betragen. Die Dauer der Droge hängt von der geäusserten vaskulösen Pathologie ab und erstreckt sich von 3 Wochen bis zu 3 Monaten, auf die sich die nochmaligen Kurse in 6 Monaten anschließen.

Gleichzeitig sollte man nicht vergessen, dass die Verwendung von Bicyclen bei Patienten mit schwerer Herzpathologie Tachyarrhythmie verursachen kann, aber es ist bewiesen, dass 90% der Patienten keine Nebenwirkungen und Komplikationen bei der Verwendung von Bcycliclan erfahren.

Kontraindikationen für die Ernennung des Medikaments sind Tachyarrhythmie, Nieren- oder Leberinsuffizienz, Alter bis 18 Jahre.

Halidor ist kompatibel mit Präparaten anderer pharmakologischer Gruppen, jedoch ist es in Kombination mit Herzglykosiden und Diuretika notwendig, den Kaliumspiegel im Serum aufgrund der möglichen Entwicklung von Hypokaliämie zu überwachen. In Kombination mit diesen Medikamenten und Medikamenten, die den Herzmuskel senken, wird die Dosis von Halidor auf 200 mg pro Tag reduziert.

Prävention von wiederkehrenden ischämischen Episoden

Studien zeigen konsistent ein hohes Risiko, dass sich die Ischämiezone oder das Auftreten eines wiederholten Schlaganfalls in einem anderen Teil des Gehirns im Laufe der Zeit ausdehnt. Dies entspricht dem Konzept, dass die Mehrheit der ischämischen Schlaganfälle von Natur aus embolisch ist, wobei die Embolie das Herz oder atheromatöse Plaques in großen Gefäßen ist. Dementsprechend wird angenommen, dass ein früher Beginn der Behandlung mit antithrombotischen Mitteln zu einer Verringerung des Risikos wiederholter ischämischer Episoden führen kann. Nichtsdestoweniger kann die Wirksamkeit dieses Ansatzes nicht als bewiesen betrachtet werden, da die meisten veröffentlichten Studien die Häufigkeit von späten Rückfällen bei Patienten, die in diesen Studien einige Wochen oder Monate nach dem Schlaganfall eingeschlossen waren, geschätzt haben. Gegenwärtig laufen mehrere klinische Studien, um die Wirksamkeit einer frühen Therapie mit antithrombotischen Mitteln zu untersuchen, um die Ausdehnung der ischämischen Zone zu verhindern und nachfolgende ischämische Episoden zu verhindern.

Die Bildung und Vermehrung von Thrombus erfolgt unter Beteiligung von Thrombozyten und Thrombin. Obwohl das erste oder zweite dieser Elemente in einem gegebenen Fall eine wichtigere Rolle spielen kann, tragen beide wahrscheinlich zu einem frühen Wiederauftreten eines Schlaganfalls bei. Die meisten veröffentlichten Studien widmen sich der Beurteilung der Wirksamkeit von Thrombozytenaggregationshemmern und basieren auf der Langzeitanwendung von Aspirin oder Ticlopidin, um das Wiederauftreten eines Schlaganfalls bei Patienten ohne eindeutig festgestellte Ätiologie des Schlaganfalls zu verhindern. Solche Studien sollten groß sein, da das Schlaganfallrisiko selbst in dieser Population relativ gering ist. In den letzten Jahren wurden mehrere Tests durchgeführt, um die Wirksamkeit von Arzneimitteln in der Zwischenphase nach dem Schlaganfall zu beurteilen, wenn das Risiko eines Wiederauftretens des Schlaganfalls besonders hoch ist.

Aspirin

Aspirin (Acetylsalicylsäure) inhibiert irreversibel die Cyclooxygenase durch Acetylierung des funktionell signifikanten Serinrestes des Enzyms. Cyclooxygenase fördert die Umwandlung von Arachidonsäure in eine Vielzahl von Eicosanoiden, einschließlich Prostaglandinen und Thromboxanen. Obwohl Aspirin eine andere Wirkung haben kann, ist die Hemmung der Cyclooxygenase entscheidend für die Thromboseprophylaxe. Da die Plättchen keinen Kern haben, können sie kein neues Enzym synthetisieren, nachdem die zur Verfügung stehende Cyclooxygenase durch Aspirin inhibiert wurde. Daher sollte das Medikament zu diesem Zweck einmal am Tag eingenommen werden, obwohl seine Halbeliminationsdauer nicht 3 Stunden überschreitet, die Dauer seiner Wirkung jedoch der Lebensdauer des Thrombozyten entspricht.

Aspirin ist die am häufigsten verwendete Droge, um das Risiko eines erneuten Auftretens eines Schlaganfalls zu reduzieren. Es wurden mindestens vier große klinische Studien durchgeführt, die die Wirksamkeit von Aspirin bei Patienten mit TIA oder Schlaganfall belegen. Der Nachteil dieser Tests ist, dass im Allgemeinen die Bewertung der Wirksamkeit des Medikaments nicht nur wiederholte Schlaganfälle, sondern auch andere Ereignisse, zum Beispiel tödliche Ergebnisse, beinhaltet. Die präventive Wirkung von Aspirin auf die kardiale Ischämie machte es daher schwierig, die Ergebnisse einiger dieser Studien für wiederkehrenden Schlaganfall zu interpretieren. Dennoch wird Aspirin für alle Patienten empfohlen, die keine anderen Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien einnehmen.

Obwohl Zweifel an der Fähigkeit von Aspirin, das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu reduzieren, bestehen, muss die Analyse der Ergebnisse dieser Studien die Besonderheiten dieses Problems verstehen. So ist das Risiko eines wiederkehrenden Schlaganfalls in der Regel ziemlich niedrig - 5-10% pro Jahr. Bei Behandlung mit Aspirin nimmt dieser Indikator um etwa 25% ab. Manchmal wird die Notwendigkeit einer großen Anzahl von Patienten, die für die Durchführung solcher Studien notwendig sind, fälschlicherweise als Zeichen einer geringen Wirksamkeit von Aspirin interpretiert. Große Patientengruppen sollten untersucht werden, auch wenn Personen mit einem hohen Risiko für ein Wiederauftreten eines Schlaganfalls ausgewählt werden, da in diesem Fall die Wahrscheinlichkeit solcher Episoden eher gering ist. Auf der anderen Seite besteht manchmal der falsche Eindruck, dass Antiaggregate einen Schlaganfall vollständig verhindern. Medikamente reduzieren jedoch nur das Risiko eines Schlaganfalls, während das Risiko eines Wiederauftretens des Schlaganfalls nur um weniger als die Hälfte reduziert wird. Daher sollten Menschen, die einen Schlaganfall erlitten haben, über das anhaltende Schlaganfallrisiko und die relative Wirksamkeit von Aspirin informiert werden. Patienten mit einem hohen Risiko für das Wiederauftreten eines Schlaganfalls sollten über moderne Behandlungsmethoden informiert werden, die bei einem neuen Schlaganfall eingesetzt werden können. In der letzten Jahren zeigte es, dass Aspirin von akuter Schlaganfall Phase bezeichnet (die ersten 48 Stunden nach Beginn der Symptome), frühe Sterblichkeit und Häufigkeit von wiederkehrenden Schüben Schlaganfall reduziert, aber anscheinend keinen signifikanten Einfluss auf der Höhe des Restdefektes.

Es gibt Kontroversen über die optimale Aspirindosis bei der Sekundärprävention von Schlaganfällen. Klinische Studien legen nahe, dass Aspirin bei einer Dosis von 75 mg / Tag das Schlaganfallrisiko effektiv senken und die Wahrscheinlichkeit eines Todes durch Herzinfarkt verringern kann. Experimentelle Labordaten zeigen, dass niedrige Dosen von Aspirin die Cyclooxygenase vollständig hemmen können. Da die gastrointestinalen Nebenwirkungen dosisabhängig sind, scheint die Verwendung niedrigerer Dosen vorzuziehen. Es bleibt jedoch offen, ob höhere Dosen des Medikaments eine zusätzliche Schutzwirkung haben, die das Risiko von Nebenwirkungen überwiegt. In den letzten Jahren haben sich Experten darauf geeinigt, dass niedrige Dosen von Aspirin bei der Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wirksam sind, aber es gibt keinen solchen Konsens hinsichtlich der Verwendung von Aspirin bei der Behandlung von Schlaganfällen.

Widersprüchliche Meinungen, die Dosis von Aspirin in Bezug erforderlich, um das Risiko eines Schlaganfalls zu verringern, weil es keine Forschung ist, dass die eindeutige Lösung dieses Problem ermöglichen würde. Es ist bewiesen, dass höhere Dosen von Aspirin können bei einigen Patienten wirksam sein, den niedrigen Dosen von gerinnungshemmende Wirkung von Aspirin resistent sind. Es ist möglich, dass die Hemmung der Cyclooxygenase-Aktivität - nicht der einzige Mechanismus der Wirkung von Aspirin bei zerebrovaskulären Erkrankungen ist, wie es acetyliert und eine Vielzahl von anderen Proteinen. Da die niedrig dosiertem Aspirin wirksam zur Verhinderung von Tod durch ischämische Herzkrankheit und es gibt keine Hinweise darauf, dass der Mechanismus der Okklusion der Hirngefäße aus dem Herzgefäßverschluss unterschiedlich ist, ist es wahrscheinlich, dass niedrig dosiertes Aspirin bei Patienten mit Schlaganfall wirksam sein sollte.

Die gegenwärtige Praxis ist ein niedrig dosiertes Aspirin (75 mg / Tag) zuzuordnen, das Risiko von Gefäßerkrankungen in der allgemeinen Bevölkerung und die mittlere Dosis (325 mg / d) zu verringern - bei Patienten mit erhöhtem Risiko, mit dem Auftreten von erheblichen Nebenwirkungen, kann die Dosis reduziert . Hohe Dosen von Aspirin (1300 mg / Tag) werden nur gezeigt, wenn zerebrovaskuläre Episoden vor dem Hintergrund der Standardtherapie auftreten.

Die häufigste Nebenwirkung von Aspirin sind gastrointestinale Störungen, die bei 2-10% der Patienten auftreten, die analgetische Standarddosen einnehmen. Dieser Prozentsatz ist signifikant erhöht (bis zu 30-90%), wenn Aspirin Personen verschrieben wird, die zuvor Magengeschwüre oder Gastritis hatten. Zu den gastrointestinalen Nebenwirkungen gehören Sodbrennen, Übelkeit und epigastrische Beschwerden. Diese Wirkungen sind dosisabhängig und werden (zumindest teilweise) durch die lokale Reizwirkung des Arzneimittels auf die Schleimhaut des Gastrointestinaltrakts erklärt. Im Allgemeinen werden Zubereitungen in einer Schale, die sich im Darm auflöst, von der Mehrheit der Patienten, einschließlich jener, die zuvor Magengeschwür oder Gastritis hatten, besser vertragen. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, wird zusätzlich empfohlen, während der Mahlzeiten oder zusammen mit Antazida Aspirin einzunehmen.

Aspirin sollte bei Patienten mit aktiven gastrointestinalen Störungen (wie Gastritis oder Magengeschwüren) sowie bei Straßen, die in der Vergangenheit an diesen Erkrankungen litten, mit Vorsicht angewendet werden. Für diese Kategorie von Patienten werden regelmäßige Nachuntersuchungen, niedrig dosiertes Aspirin und Tests auf latente gastrointestinale Blutungen empfohlen. Vorsicht ist auch bei der Verschreibung von Aspirin bei Patienten geboten, die Alkohol konsumieren oder Kortikosteroide einnehmen. Die einzige absolute Kontraindikation für die Ernennung von Aspirin ist eine seltene Überempfindlichkeit gegen Salicylate.

Irritationen des Magens durch längere Einnahme von Aspirin können zu latenten schmerzlosen gastrointestinalen Blutungen führen. Bei einem signifikanten Blutverlust kann sich eine Eisenmangelanämie entwickeln.

Die meisten Fälle von toxischen Wirkungen von Aspirin werden durch die Verwendung von Dosen verursacht, die diejenigen weit übersteigen, die für die Vorbeugung von Schlaganfall verwendet werden. Die ersten Symptome einer akuten oder chronischen Intoxikation sind häufig Tinnitus und Hörverlust. Diese Manifestationen treten normalerweise mit einer Verringerung der Dosis von Aspirin auf. Bei einer akuten Überdosierung von Aspirin tritt eine metabolische Azidose auf, die sich durch Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Übelkeit, Hyperventilation äußert. Mit einer Überdosis Aspirin ist ein tödlicher Ausgang möglich, der mit einer multiplen Organdysfunktion verbunden ist.

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Ticlopidin

Das Medikament blockiert die Aggregation von Blutplättchen und hemmt den Adenosindiphosphat-Stoffwechselweg. Wie bei Aspirin ist die Wirkung von Ticlopidin irreversibel.

In einer Studie mit Ticlopidin und Aspirin bei Schlaganfall (Ticlopidin Aspirin Stroke Study - TASS) wurde die Wirksamkeit von Aspirin und Ticlopidin bei der Prävention von Schlaganfällen verglichen. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass Ticlopidin der Wirksamkeit von Aspirin überlegen ist. Die Studie umfasste 3069 Patienten - die Häufigkeit von wiederkehrendem Schlaganfall tödlicher oder nicht tödlichen 3 Jahre nach dem Beginn der Behandlung 10% für Ticlopidin und Aspirin für war - 13%, damit die Schutzwirkung von Ticlopidin 21% höher war. Der Vorteil von Ticlopidin blieb während des 5-jährigen Studienzeitraums erhalten.

Durchfall, oft begleitet von Krämpfen im Bauch, ist die häufigste Nebenwirkung von Ticlopidin. Es wird normalerweise durch eine vorübergehende Abnahme der Dosis des Arzneimittels abgeschwächt. Blutergüsse, Petechien, Nasenbluten, Mikrohämaturie werden ebenfalls in der klinischen Studie beobachtet, gastrointestinale Blutungen sind jedoch selten. Wie Aspirin sollte Ticlopidin eine Woche vor der geplanten Operation abgebrochen werden.

Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten verursacht Ticlopidin Blutveränderungen, normalerweise in den ersten 3 Monaten der Behandlung. In diesem Fall ist die Neutropenie am häufigsten (2,4%). In seltenen Fällen beobachtet Agranulozytose, noch seltene Komplikationen - aplastische Anämie, Panzytopenie, Thrombozytopenie, thrombotische thrombozytopenische Purpura, Immun-Thrombozytopenie. Alle 2 Wochen während der ersten 3 Monate der Behandlung mit Ticlopidin sollte ein klinischer Bluttest durchgeführt werden, um die Thrombozytenzahl zu bestimmen und die Leukozytenformel zu bestimmen. Ticlopidin sollte sofort abgesetzt werden, wenn Blutveränderungen entweder bei Infektion oder Blutung festgestellt werden.

Darüber hinaus sind Hautausschläge und Juckreiz bei der Einnahme von Ticlopidin möglich, werden aber selten exprimiert. In der klinischen Studie mit Ticlopidin wurden Hautausschläge bei 5% der Patienten festgestellt. In der Regel traten sie in den ersten 3 Monaten der Behandlung auf. In einigen Fällen kann Ticlopidin nach einem für das Verschwinden des Hautausschlags ausreichenden medizinischen Ausbruch erneut verschrieben werden - diese Nebenwirkung kann nicht wieder auftreten.

Wie Aspirin sollte Ticlopidin bei Patienten mit Ulkus oder Gastritis in der Phase der Exazerbation mit Vorsicht angewendet werden. Aber da, im Gegensatz zu Aspirin, Ticlopidin nicht reizend auf die Schleimhaut des Magen-Darm-Trakt ist, sollte es bei diesen Patienten zu Aspirin bevorzugt werden. Ticlopidin sollte bei Patienten mit erhöhter Blutung mit Vorsicht angewendet werden. Die Sicherheit der Wirkstoffkombination mit Aspirin, Warfarin und Thrombolytika wurde nicht untersucht.

Da Ticlopidin in der Leber metabolisiert wird, sollte es bei der Verabreichung an Patienten mit Leberschäden sorgfältig gehandhabt werden. Bei Leberversagen ist es kontraindiziert.

Clopidogrel

Das Medikament, chemisch nahe bei Ticlopidin, hat einen ähnlichen Wirkungsmechanismus. Die Studie zeigt ihre Wirksamkeit als Mittel zur Sekundärprävention von ischämischen Episoden. Wenn die Ergebnisse der Studien zum Vergleich der bei Patienten mit Schlaganfall, Myokardinfarkt und periphere Gefäßerkrankungen hat in der Gruppe gefunden, daß mit Gefäßerkrankungen assoziierten Clopidogrel, Schlaganfall, Myokardinfarkt und Tod empfangen wurde in 9,78% der Patienten beobachtet, während in der Gruppe, , die Aspirin nahmen, traten ähnliche Episoden bei 10,64% der Patienten auf. Im Gegensatz zu Ticlopidin verursacht Clopidogrel keine Blutveränderungen. Derzeit ist die Verwendung des Medikaments zur sekundären Prävention von Schlaganfall von der FDA zugelassen.

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Bildhauer

In ESPS2 Studie wurde gezeigt, dass zweimal täglich in einer Dosis von 200 mg Dipyridamol nehmen (in Form von Tabletten mit verzögerter Freisetzung) so wirksam wie Aspirin (25 mg, 2 mal täglich) bei Patienten mit TIA oder leichtem Schlaganfall bei der Verhütung Schlaganfall, Myokardinfarkt und letaler Ausgang im Zusammenhang mit vaskulären Läsionen. Im Vergleich zu Placebo lag die relative Reduktion des Risikos für Schlaganfall oder Tod bei Aspirin bei 13% und bei Dipyridamol bei 15%. Es wird auch, dass die Kombination von Dipyridamol gezeigt (in der Form von Tabletten mit verzögerter Freisetzung) von Aspirin und effektiver das Risiko eines Schlaganfall Rezidiv (37%) als das Placebo und die Verwendung von Aspirin allein (22%) reduziert. Die Dosierungsform, die 200 mg Dipyridamol (mit verzögerter Freisetzung) und 25 mg Aspirin enthält, wurde nun von der FDA als Mittel zur Sekundärprävention von Schlaganfall zugelassen.

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Heparin

Es ist eine natürliche Familie von Molekülen in Mastzellen gefunden. Das Medikament wird üblicherweise aus den Lungen oder gastrointestinalen Geweben von Rindern gewonnen. Heparin ist ein Glycosaminoglycan. Sein durchschnittliches Molekulargewicht von etwa 12 000. Da Heparin intravenös verabreicht und somit durch schnelles Einsetzen der Wirkung für sie gekennzeichnet ist, wird es in den Fällen verwendet, wenn es notwendig ist, eine schnelle gerinnungshemmende Wirkung, zum Beispiel auf die dringende sekundäre Prävention von Schlaganfall zu bekommen. Heparin wird bei Patienten mit dem höchsten Schlaganfallrisiko unter der Kontrolle von Laborindikatoren verwendet. Für die langfristige Behandlung verwenden Sie Warfarin - das Antikoagulans, ernannt nach innen.

Während Antiaggreganten die Plättchenaggregation blockieren und die Bildung und das Wachstum eines Thrombus verlangsamen, hemmen Heparin und Warfarin direkt die Blutgerinnung. Wenn es in ausreichenden Dosen verabreicht wird, ist Heparin in der Lage, den Prozess der Blutgerinnung vollständig zu blockieren.

Heparin wirkt als ein Katalysator, der die Reaktion beschleunigt, während der Antithrombin III Thrombin neutralisiert, ein Enzym, das die Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin erleichtert. Da Fibrin das wichtigste thrombogene Plasmaprotein ist, verhindert die Blockade seiner Produkte die Thrombusbildung. In niedrigeren Dosen verhindert Heparin die Umwandlung von Faktor X zu Prothrombin und dann zu Thrombin.

Obwohl keine direkten klinischen Beweise für die Wirksamkeit von Heparin in der akuten Phase eines Schlaganfalls unterstützen, ist die Anwendung von Daten unterstützt, die therapeutische Wirksamkeit von Warfarin anzeigt, da beiden Medikamenten Koagulation zu hemmen, obwohl aufgrund verschiedenen Mechanismen. Da die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin langsam in Notsituationen manifestierte, wo ist es notwendig, eine schnelle Wirkung (beispielsweise auf der Gefahr des Re-embolischen Schlaganfalls in den ersten Tagen nach Apoplexie) verwendet Heparin zu erhalten. Heparin ist ein Hochgeschwindigkeits-Antikoagulans, das verwendet wird, bis die therapeutische Wirkung von Warfarin vollständig manifestiert ist.

Da die niedrig dosierte Heparin nur die Aktivierung von Thrombin verhindert, sind sie wahrscheinlich am nützlichsten für die Prävention von Thrombosen und möglicherweise ähnlich der Wirkung von Thrombozytenaggregationshemmern, Warnthrombozytenaggregation (Internastional Stroke Trial, 1996). Hohe Dosen von Heparin inaktivieren Thrombin, so dass sie in Fällen nützlich sind, in denen die Thrombinaktivierung bereits stattgefunden hat und das Ziel der Behandlung darin besteht, Thrombuswachstum zu verhindern. Daher besteht der Hauptzweck von Heparin vom theoretischen Standpunkt her darin, die Entwicklung eines vollständigen Verschlusses einer teilweise verschlossenen Arterie zu verhindern oder die Ausbreitung eines Thrombus von einer Arterie zu einer anderen zu verhindern.

Da Heparin in Situationen, in denen eine Thrombose vorliegt, besonders nützlich sein sollte, wird es gewöhnlich bei Patienten mit zerebraler Ischämie mit progressiven oder flackernden Symptomen verwendet, wenn nur ein Teil des Beckens der betroffenen Arterie betroffen ist. So wird Heparin gezeigt, wenn die Symptome der Hirnischämie, die vorübergehender Natur sind, ständig erneuert oder erhöht werden ("TIA-Crescendo") oder dazu neigen, fortschreitend zu werden (Schlaganfall in der Entwicklung). Wenn sich die Symptome der Ischämie stabilisiert haben und der Schlaganfall als abgeschlossen gilt, wird Heparin nicht angewendet. Da es zunächst schwer vorhersehbar ist, wie sich diese oder jene vaskuläre Episode in Zukunft entwickeln wird, ist es sinnvoll, Heparin in der akutesten Phase des ischämischen Schlaganfalls zu verschreiben. Nach dem Auftreten der Symptome entwickelt sich oft das Symptom, und ein Schlaganfall, der tatsächlich abgeschlossen zu sein scheint, kann tatsächlich fortschreiten. Eine Behandlung zu beginnen, die darauf abzielt, die Ausbreitung eines Schlaganfalls nach der plötzlichen Ausdehnung der ischämischen Zone aufgrund der Beteiligung eines zusätzlichen Teils des vaskulären Pools zu verhindern, kann zu spät sein.

Die Verwendung von niedermolekularem Heparin erweitert die therapeutischen Möglichkeiten signifikant. Der Test einer Heparin-Fraktion mit niedrigem Molekulargewicht bei Patienten mit tiefer Venenthrombose der unteren Gliedmaßen zeigte, dass sie in diesem Zustand wirksamer und bequemer ist als die Standardzubereitung von Heparin.

In einer kleinen randomisierten klinischen Studie wurde niedermolekulares Heparin bei Patienten mit Schlaganfall verschrieben. Die Ergebnisse zeigten die Möglichkeit, das neurologische Outcome innerhalb von 6 Monaten (im Vergleich zu Placebo) mit einem geringen Risiko für hämorrhagische Komplikationen zu verbessern. Die Behandlung wurde in den ersten 48 Stunden nach dem Auftreten der Symptome begonnen und dauerte 10 Tage, danach wurde Aspirin verschrieben (obwohl die Ernennung von Aspirin in der Regel nicht auf 10-12 Tage verschoben wird). Da eine frühe Therapie mit Aspirin als wirksam anerkannt wird, ist es wichtig, in dieser Situation die Wirksamkeit von niedermolekularem Heparin mit Aspirin zu vergleichen.

Nebenwirkungen von Heparin sind nur mit seiner gerinnungshemmenden Wirkung verbunden. Der wichtigste Nebeneffekt sind Blutungen, die in ihrer Schwere von leichten Blutergüssen bis zu schweren Blutungen variieren können. Besonders besorgniserregend ist die Fähigkeit von Heparin, zur Entwicklung von intrakraniellen Blutungen zu führen und die hämorrhagische Transformation des Infarkts zu fördern. Dies erfordert Vorsicht bei der Durchführung einer Antikoagulanzientherapie bei Patienten mit kardioembolischem Schlaganfall. Das Risiko einer hämorrhagischen Transformation ist in den ersten 3 Tagen nach einem Herzinfarkt am höchsten. In diesem Zusammenhang wird empfohlen, die Ernennung von Antikoagulanzien bei Patienten mit einem schweren kardioembolischen Schlaganfall zu verschieben. Es gibt kein allgemein akzeptiertes Kriterium für die Weite des Schlaganfalls, aber es ist allgemein anerkannt, dass jeder Infarkt, der mehr als ein Drittel der Gehirnhemisphäre betrifft, in diese Kategorie eingeschlossen werden sollte.

Besondere Vorsicht ist bei der Verabreichung von Heparin an Patienten mit einem hohen Risiko für hämorrhagische Komplikationen geboten. Diese Kategorie umfasst postoperative Patienten, Patienten mit Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, beispielsweise Ulcus pepticum, Divertikulitis oder Colitis. Das Fehlen zuverlässiger Informationen über die therapeutische Wirksamkeit von Heparin bei Patienten mit Schlaganfall erschwert die Beurteilung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses von Heparin. Es wird vorgeschlagen, dass Thrombozytenaggregationshemmer oder niedrige Dosen von Warfarin anstelle von Heparin mit einem signifikanten Blutungsrisiko verwendet werden können.

Heparin ist auch in der Lage, eine akute reversible Thrombozytopenie zu verursachen, die Thrombozyten direkt beeinflusst oder die Produktion von Antikörpern, die die Heparin-abhängige Thrombozytenaggregation fördern, zu stimulieren. Da eine Thrombozytopenie auch bei längerer Therapie mild sein kann, muss die Behandlung mit Heparin nur dann abgesetzt werden, wenn die Thrombozytenzahl signifikant sinkt (unter 100.000 / mm ³ ). Obwohl allergische Reaktionen möglich sind, werden sie selten beobachtet.

Warfarin

Mehrere Faktoren der Blutgerinnung während der Aktivierung werden einer Carboxylierung unterzogen - einer enzymatischen Reaktion, die unter Beteiligung von Vitamin K stattfindet. Durch die Unterbrechung des Metabolismus von Vitamin K reduziert Warfarin die Produktion dieser Faktoren und hemmt folglich die Thrombusbildung.

Es ist wichtig anzumerken, dass Warfarin den Prozess der Blutgerinnung nicht direkt beeinflusst und die bereits funktionierenden Gerinnungsfaktoren nicht inaktiviert, so dass der Beginn seiner Wirkung von der Zeit abhängt, in der der Metabolismus aktivierter Faktoren stattfindet. Um die maximale Wirkung von Warfarin zu erreichen, sind normalerweise mehrere Tage seiner regulären Verabreichung erforderlich. Die Einnahme einer erhöhten Dosis in den ersten Behandlungstagen beschleunigt nicht den Wirkungseintritt, erschwert jedoch die Erzielung einer stabilen Dosis.

Die Fähigkeit von Warfarin, das Risiko eines kardioembolischen Schlaganfalls zu reduzieren, ist gut belegt. Seine Wirksamkeit wird durch langjährige Erfahrung bei Patienten mit Herzfehlern und künstlichen Venenklappen nachgewiesen, bei denen das Schlaganfallrisiko am höchsten ist. Bis vor kurzem wurde Vorhofflimmern, das nicht mit einer Herzklappenerkrankung in Zusammenhang steht, nicht als Indikation für die Ernennung von Warfarin angesehen. In mehreren kürzlich durchgeführten klinischen Studien wurde jedoch gezeigt, dass Warfarin in dieser Kategorie von Patienten das Schlaganfallrisiko um 68% reduziert, ohne die Wahrscheinlichkeit größerer hämorrhagischer Komplikationen zu erhöhen. In zwei dieser Studien wurde Warfarin mit Aspirin verglichen. In einer Studie Aspirin in einer Dosis von 75 mg / Tag, wurde keine signifikanten positiven Auswirkungen in der anderen - Aspirin in einer Dosis von 325 mg / Tag reduzierte das Schlaganfallrisiko bei diesen Patienten, und der Effekt war am deutlichsten bei Patienten mit Hypertonie.

Es wurde gezeigt, dass Warfarin genauso wirksam ist wie Aspirin, und das Risiko von hämorrhagischen Komplikationen bei der Anwendung ist nicht so hoch, wie es allgemein angenommen wird. Daher kann Warfarin bei konformen Patienten mit Vorhofflimmern als Medikament der Wahl angesehen werden. Ausnahmen werden von jüngeren Personen gemacht, die keine anderen Risikofaktoren für einen Schlaganfall haben (z. B. Arterielle Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Herzerkrankungen). Das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit isoliertem Vorhofflimmern ist nicht so hoch, dass es den Einsatz von Warfarin rechtfertigen würde.

Warfarin verursacht selten signifikante Nebenwirkungen, die nicht mit seiner gerinnungshemmenden Wirkung zusammenhängen. Wie im Fall von Heparin, sind Blutungen von kleineren Blutergüssen bis hin zu massiven Blutungen der Hauptnebeneffekt von Warfarin.

Die Sicherheit der Langzeittherapie mit Warfarin wird in vielen Studien zu einer Vielzahl von Indikationen bestätigt. Hämorrhagische Komplikationen sind normalerweise mit einem erhöhten Antikoagulansspiegel im Plasma verbunden, der eine regelmäßige Überwachung des Zustands des Patienten erfordert. Hämorrhagische Komplikationen können jedoch auch bei der therapeutischen Konzentration des Medikaments im Blut auftreten - wenn ein Magengeschwür oder ein Trauma auftritt.

Warfarin kann die Entwicklung von Nekrose induzieren, aber diese Komplikation ist selten. Die meisten dieser Fälle treten bei Frauen auf und treten zu Beginn der Behandlung auf, jedoch nicht immer nach der ersten Verabreichung des Arzneimittels. Die Nekrose betrifft die Haut und das subkutane Gewebe in den Regionen, in denen das subkutane Fett am stärksten ausgeprägt ist - im Bauch, Thorax, Gesäß, Oberschenkel.

Gelegentlich treten bei der Behandlung von Warfarin allergische Reaktionen und Dermatitis auf. Beschrieben und eine Reihe von Magen-Darm-Erkrankungen (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall).

Andere Behandlungen für Schlaganfall

Chirurgische Behandlung des Schlaganfalls

Die nordamerikanische Studie von Karotisendarteriektomie bei Patienten mit symptomatischer Karotisstenose manifestierte (Die nordamerikanische symptomatische Karotisendarteriektomie Versuch - NASCET) zeigte die Wirksamkeit von Karotisendarteriektomie bei Patienten mit Karotisstenose mehr als 70% auf der betroffenen Seite. Es ist wichtig zu beachten, dass die Studie nicht die Läsionen unter Einbeziehung von großen und kleinen Gefäßen, sowie Schlaganfall und TIA assoziiert unterscheiden hat. Die Studie zeigte, dass diese Gruppe ein hohes Rezidivrisiko hat, insbesondere in den ersten Wochen nach der ischämischen Episode. Dies bestätigt die Auffassung, dass die maximale Wirkung in der Endarteriektomie wird erreicht, wenn die Operation so schnell wie möglich durchgeführt wird - innerhalb von wenigen Tagen nach der ersten ischämischen Episode.