Röntgenzeichen von Leber- und Gallenwegserkrankungen

Die Erkennung von Leber- und Gallenwegserkrankungen ist derzeit das Ergebnis gemeinsamer Anstrengungen von Therapeuten, Chirurgen, Strahlendiagnostikern, Laborärzten und anderen Spezialisten. Strahlenmethoden nehmen im Komplex der diagnostischen Maßnahmen einen wichtigen Platz ein.

Diffuse Leberläsionen. Die genaue Diagnose diffuser Läsionen basiert auf anamnestischen und klinischen Daten, Ergebnissen biochemischer Untersuchungen und in einigen Fällen auf einer Leberbiopsie. Bestrahlungsmethoden spielen in der Regel nur eine unterstützende Rolle. Eine Ausnahme bildet die Fetthepatose. Fett absorbiert Röntgenstrahlung schlechter als andere Weichteile, daher ist der Leberschatten bei Fetthepatose im CT durch eine geringe Dichte gekennzeichnet.

Bei einer Hepatitis zeigen Röntgen, Sonographie und Szintigramm eine gleichmäßige Vergrößerung der Leber. Sowohl Sonographie als auch Szintigramm können eine leichte Heterogenität des Bildes aufweisen. Die Milz ist mäßig vergrößert.

Deutlich ausgeprägter sind die Strahlensymptome der Leberzirrhose. Die Leber ist vergrößert, ihr Rand uneben. Später kann eine Verkleinerung und Deformation des rechten Leberlappens beobachtet werden. Eine vergrößerte Milz ist stets erkennbar. Die Szintigraphie mit kolloidalen Lösungen zeigt einen signifikanten Anstieg der Radioaktivität in der Milz, während in der Leber die Konzentration des Radiopharmakons abnimmt. Es werden Herde verminderter Anreicherung des Radiopharmakons in Bereichen der Bindegewebsproliferation und umgekehrt eine erhöhte Anreicherung in Regenerationsknoten nachgewiesen. Das bunte Erscheinungsbild des Organs wird besonders deutlich durch die schichtweise Radionukliduntersuchung – die Emissions-Einzelphotonen-Tomographie – bestimmt. Die hepatobiliäre Szintigraphie zeigt Anzeichen einer beeinträchtigten Hepatozytenfunktion: Die Kurve der Leberradioaktivität erreicht ihr Maximum spät, 20–25 Minuten nach Beginn der Studie, das Plateau der Kurve verlängert sich (ein Zeichen einer intrahepatischen Cholestase), die Gallengänge werden spät kontrastiert.

Sonographien bestätigen die Heterogenität der Leberstruktur: Ihr Bild zeigt multiple Herde unterschiedlicher Echogenität – vermindert und verstärkt. MRT und CT ermöglichen die Erkennung von Regenerationsbereichen in zirrhotischen Feldern. Die Äste der Pfortader in der Leber sind verengt, die Pfortader selbst und die Milzvene sind erweitert, da eine Leberzirrhose zu portaler Hypertonie führt. Sonographie und CT weisen auf einen Erguss in der Bauchhöhle hin. Krampfadern – eine Folge der portalen Hypertonie – lassen sich auf Computertomographien und Angiogrammen nachweisen.

Krampfadern der Speiseröhre und des Magens werden bei der Röntgenuntersuchung des oberen Verdauungstrakts mit Bariumsulfat recht deutlich sichtbar. Vor dem Hintergrund der Falten der Schleimhaut der Speiseröhre und in geringerem Maße des Magens bilden Krampfadern runde, ovale und schlangenförmige Erleuchtungsstreifen - Fülldefekte.

Bei Patienten mit Leberzirrhose wird grundsätzlich eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre und des Magens mit Bariumsulfat durchgeführt.

Bei einer Leberzirrhose sind alle Gefäßsysteme der Leber beteiligt. Die Leberarterie und insbesondere ihre Äste sind stark verengt, während die Magen- und Milzarterien erweitert sind. Dies lässt sich durch die Angiographie deutlich nachweisen. In der parenchymatösen Phase der Angiographie ist die Leber ungleichmäßig kontrastiert. In den meisten Bereichen ist das Gewebemuster erschöpft, während in den Regenerationsknoten Hypervaskularisationszonen beobachtet werden. Während der Rückflussphase (venös) können kollaterale Blutflusswege, Krampfadern, auch in Speiseröhre und Magen, eine Erweiterung des Splenoportalstamms und gleichzeitig eine Deformation und Verengung der intrahepatischen Pfortadergefäße dokumentiert werden.

Fokale Leberläsionen. Zu den fokalen (volumetrischen) Leberläsionen zählen Zysten, Abszesse und Tumoren. Flüssigkeitsgefüllte Zysten werden am zuverlässigsten erkannt. Im Ultraschallbild erscheint eine solche Zyste als echonegatives, rundes Gebilde mit klaren, gleichmäßigen Konturen und dünner Wand. Es gibt sowohl einzelne als auch multiple Zysten unterschiedlicher Größe. Zysten mit einem Durchmesser von weniger als 0,5–1,0 cm werden nicht erkannt, wenn sich in ihrer Kapsel keine Verkalkungen befinden. Marginale ringförmige Verkalkungen sind am typischsten für echokojuguläre Zysten. Eine Variante zystischer Leberläsionen ist die polyzystische Erkrankung, bei der der Großteil des Organparenchyms durch flüssigkeitshaltige Hohlräume ersetzt ist. Bei dieser Erkrankung finden sich Zysten auch in Nieren und Pankreas.

Auf Computer- und Magnetresonanztomogrammen wird eine Zyste als runde, flüssigkeitshaltige Formation mit glatten Konturen dargestellt. Zysten sind besonders deutlich auf verstärkten Computertomogrammen sichtbar, d. h. nach Kontrastmittelgabe. Die räumliche Auflösung von CT und MRT ist deutlich höher als die der Sonographie. Diese Untersuchungen können zystische Formationen mit einem Durchmesser von nur 2–3 mm erkennen. Die Leberszintigraphie wird aufgrund ihrer geringen räumlichen Auflösung selten zur Zystenerkennung eingesetzt.

Leberabszesse verursachen wie Zysten einen begrenzten Bildfehler in Sonogrammen, Szintigrammen, CT- und MRT-Scans. Neben klinischen Daten helfen zusätzliche Anzeichen, diese beiden Läsionen zu unterscheiden. Erstens ist ein Abszess üblicherweise von einer Zone veränderten Gewebes umgeben. Zweitens sind die Umrisse eines Abszesses weniger gleichmäßig als bei Zysten, und in Bezug auf die densitometrische Dichte im CT übertrifft er die Zyste. Kleine pyogene Abszesse befinden sich meist in Gruppen, und in ihnen sind oft Versiegelungen sichtbar - entlang des Randes oder in der Mitte der Höhle.

Die meisten gutartigen Lebertumoren sind Hämangiome, seltener sind Adenome und noduläre Hyperplasie. Im Sonogramm sind sie als echoreiche, runde oder ovale Gebilde mit klaren Konturen und homogener Struktur sichtbar. Im CT verursacht ein Hämangiom einen begrenzten Bereich geringer Dichte mit heterogener Struktur und ungleichmäßigen Umrissen. In der CT-Untersuchung ist eine erhöhte densitometrische Dichte des betroffenen Bereichs erkennbar. Adenome liefern im CT ein ähnliches Bild, jedoch ist ihr Schatten bei Kontrastmittelanreicherung weniger intensiv als das umgebende Lebergewebe. Bei nodulärer Hyperplasie zeigen sich im CT multiple kleine hypodense Herde. Hämangiome sind im MRT recht deutlich zu erkennen, insbesondere in Kombination mit paramagnetischer Kontrastierung. Die Radionuklidvisualisierung ist in ihrer räumlichen Auflösung allen aufgeführten Methoden der Lebervisualisierung unterlegen und wird derzeit nur selten eingesetzt.

Das hepatozelluläre Karzinom (Hepatom) verursacht im Ultraschall einen Bereich ungleichmäßiger Dichte mit unregelmäßigen Konturen. Der Tumorzerfall erscheint als echonegative Zone unregelmäßiger Form, und das Ödem um den Tumor herum erscheint als unscharfer, ebenfalls echonegativer Rand. Im Computertomogramm, Magnetresonanztomogramm und Szintigramm (Emissionstomogramm) verursacht das Hepatom einen Defekt unregelmäßiger Form mit unregelmäßigen Konturen.

Das Röntgenbild von Metastasen bösartiger Tumoren in der Leber (und dies ist leider eine häufige Läsion) hängt von der Anzahl und Größe der Tumorknoten ab.

Unter allen Mitteln zur Darstellung von Metastasen weist die CT, insbesondere wenn sie mit einer erweiterten Technik durchgeführt wird, die beste räumliche Auflösung auf, gefolgt von der MRT. Sonographie und Szintigraphie vervollständigen die oben genannte Gruppe.

Die Untersuchung solcher Patienten beginnt in der Regel mit der Sonographie als der zugänglichsten und kostengünstigsten Methode. In unserem Land wird in onkologischen Ambulanzen nach etablierter Tradition bei den meisten Patienten mit bösartigen Neubildungen zusätzlich zur Sonographie eine Leberszintigraphie durchgeführt, um Metastasen zu erkennen. Mit der Entwicklung und Stärkung der materiellen Basis dieser medizinischen Einrichtungen gewinnt die CT jedoch allmählich an Bedeutung bei der Erkennung von Lebermetastasen. Beachten Sie auch, dass bei Vorhandensein von Metastasen, wie bei anderen volumetrischen Prozessen in der Leber (primärer bösartiger oder gutartiger Tumor, Abszess), AT und Sonographie eine gezielte Punktion der pathologischen Formation, die Entnahme von Gewebe zur histologischen (oder zytologischen) Untersuchung und gegebenenfalls die Einführung des erforderlichen Medikaments in das betroffene Gebiet ermöglichen.

Patienten mit kleinen Leberzellkarzinomen und solitären Metastasen (insbesondere Kolorektalkarzinom) werden unter Strahlentherapie behandelt. Zum Einsatz kommen entweder perkutane Ethanolinjektionen in den Tumorknoten oder Laserbestrahlung über ebenfalls perkutan in den Tumor eingeführte optische Fasern. Sonographie und Tomographie ermöglichen die Beurteilung der Behandlungsergebnisse. Die intraoperative Sonographie ist ein wertvolles Hilfsmittel bei chirurgischen Eingriffen an der Leber. Ein steriler Ultraschallsensor, der an die Leber herangeführt wird, ermöglicht die Klärung anatomischer Varianten der Verzweigung von Gefäßen und Gängen der Leber und die Erkennung bisher unbemerkter zusätzlicher Tumorknoten.

Erkrankungen der Gallenwege. In den letzten Jahren hat die Häufigkeit von Gallensteinerkrankungen deutlich zugenommen. Nach ihrer Zusammensetzung unterscheidet man Cholesterin-, Pigment-, Kalk- und Mischsteine (Cholesterin-Pigment-Kalk).

Die Sonographie spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnose von Gallensteinen. Ihre Sensitivität erreicht 95–99 %, und die Nachweisgrenze liegt bei 1,5–2 mm. Ein Stein im Sonogramm verursacht eine echoreiche Bildung in der Gallenblasenhöhle. Hinter dem Stein wird ein akustischer Schatten – eine „Tonspur“ – festgestellt.

Gallensteine sind auf konventionellen Röntgenaufnahmen nur dann erkennbar, wenn sie verkalkte Ablagerungen enthalten. Andere Steine werden durch die Cholezystographie erkannt, wenn der Gallenblasengang passierbar ist und kontrastmittelhaltige Galle in die Gallenblase gelangt. Steine verursachen Defekte im Schatten der Gallenblase. Anzahl, Größe und Form der Defekte hängen von der Anzahl, Größe und Form der Steine ab. Steine sind in der CT eindeutig erkennbar. Mit der Entwicklung der Sonographie hat die Cholezystographie, die einst die wichtigste Methode zur Erkennung von Steinen in der Gallenblase war, an Bedeutung verloren.

Gallengangssteine werden sonographisch selten erkannt, da sie meist klein sind; zudem ist ein Teil des Hauptgallengangs vom Zwölffingerdarm bedeckt, was die Ultraschalldarstellung dieses Teils des Gallensystems beeinträchtigt. In dieser Hinsicht ist die CT die wichtigste Methode zur Visualisierung von Gallengangssteinen, und nur wenn dies nicht möglich ist, kann eine Cholegraphie verordnet werden. Das Bild von Gallengangssteinen im MRT ist indikativ. Bei mechanischer Gelbsucht können wichtige diagnostische Daten mittels ERCP gewonnen werden. In den letzten Jahren haben interventionelle Methoden zur Behandlung von Cholelithiasis zunehmend an Bedeutung gewonnen. Unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle werden eine perkutane Punktion der Gallenblase, ihre Katheterisierung und anschließende Verabreichung von Medikamenten (aliphatischen Alkoholen) zur Auflösung der Steine durchgeführt. Methoden der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie haben ebenfalls Einzug gehalten. Röntgenchirurgische Eingriffe bei okklusiven Läsionen der Gallenwege entwickeln sich rasant. Über einen perkutanen Zugang werden spezielle Katheter in die Leber eingeführt und durch sie werden die notwendigen Instrumente eingeführt, um während der Operation zurückgebliebene Gallensteine zu entfernen, Strikturen zu beseitigen, einen Drainageschlauch in die Gänge zur Gallendekompression einzulegen und die Gallengänge extern oder intern zu entleeren.

Strahlungsmethoden sind für den Kliniker eine wertvolle Hilfe bei der Diagnose einer Cholezystitis. Erstens ermöglichen sie eine sofortige Differenzierung von Zahnstein. Zweitens helfen sie, eine Gruppe von Patienten mit entzündlicher Stenose des Endabschnitts des Hauptgallengangs zu identifizieren. Drittens ermöglichen sie die Feststellung der Durchgängigkeit des Gallenblasengangs und des Ausmaßes der Konzentrations- und Motorikbeeinträchtigung der Gallenblase, was für die Behandlungsplanung, insbesondere bei der Entscheidung über einen chirurgischen Eingriff, von großer Bedeutung ist.

Bei akuter Cholezystitis ist die Sonographie die primäre Untersuchungsmethode. Sie zeigt eine Vergrößerung der Blase und eine Verdickung ihrer Wand. Um die Blase herum bildet sich eine Ödemzone. Ein sehr häufiger Befund in der Sonographie sind intravesikale Gallensteine; sie werden bei 90–95 % der Patienten mit akuter Cholezystitis beobachtet. All diese Symptome lassen sich in der CT recht deutlich darstellen, bei positiven sonografischen und klinischen Befunden wird sie jedoch selten durchgeführt. Ein indirektes Zeichen einer Cholezystitis in der Sonographie kann eine eingeschränkte Beweglichkeit der rechten Zwerchfellhälfte während der Atmung sein. Beachten Sie, dass dieses Symptom auch durch eine Röntgenuntersuchung der Brustorgane – Fluoroskopie – erkennbar ist.

Eine chronische Cholezystitis äußert sich in der Sonographie durch ähnliche Symptome: Die Blase ist oft vergrößert, seltener jedoch geschrumpft oder verkleinert, ihre Wände verdickt, manchmal uneben, das die Blase umgebende Lebergewebe ist meist verdichtet, in der Blase sind oft Steine oder abgelagerte dichte Gallenbestandteile sichtbar. In einigen Fällen ist die Blase aufgrund einer sklerosierenden Pericholezystitis deutlich deformiert. Dieses Symptom sollte mit großer Vorsicht beurteilt werden. Man sollte bedenken, dass 8 % der gesunden Menschen angeborene, manchmal recht bizarre Deformationen der Gallenblase haben. Alle diese Symptome können auch mit anderen Methoden der Strahlenvisualisierung – CT und MRT – erkannt werden. Die hepatobiliäre Szintigraphie ermöglicht die Erkennung von Blasendyskinesien unterschiedlichen Schweregrades bis hin zum vollständigen Verlust der Konzentrationsfunktion und Kontraktilität.

Bestrahlungsmethoden und Gallenwegschirurgie sind untrennbar miteinander verbunden. Ultraschallüberwachung erweitert die Möglichkeiten der laparoskopischen Chirurgie. Papillotomie und Sphinkterotomie werden unter ERCP-Kontrolle durchgeführt. Die perkutane transhepatische Cholangiographie ist eine obligatorische Voruntersuchung vor der perkutanen Drainage der Gallengänge und dem Einführen verschiedener Instrumente in diese, insbesondere zur Erweiterung verengter Abschnitte der Gänge. Die Cholangiographie durch einen Drainageschlauch dient der Erkennung von Gallensteinen, die während der Operation zurückgeblieben sind. Die Venoportographie dient der Beurteilung der Funktion der Leber-Portal-Anastomose bei Patienten mit Leberzirrhose. Es ist klar, dass die wichtigsten Bestrahlungsmethoden – Sonographie, CT und MRT – für eine Lebertransplantation notwendig sind.

Portales Hypertonie-Syndrom. Der Begriff „portale Hypertonie“ bezeichnet einen erhöhten Druck im Pfortadersystem. Man unterscheidet zwischen einer suprahepatischen Blockade, wenn die Hypertonie durch eine beeinträchtigte Blutabflussrate aus der Leber aufgrund einer Kompression oder Thrombose der unteren Hohlvene verursacht wird, einer Thrombophlebitis der Lebervenen, einer konstriktiven Perikarditis, einer intrahepatischen Blockade, hauptsächlich bei Leberzirrhose, und einer subhepatischen Blockade, die durch eine Entwicklungsanomalie, Thrombose oder Kompression des Pfortaderstamms selbst verursacht wird.

Bei portaler Hypertonie werden Krampfadern der Speiseröhre und des Magens beobachtet, die durch Blutungen kompliziert werden können. Zur Beurteilung der Lokalisation und des Schweregrads von Krampfadern werden Röntgenuntersuchungen der Speiseröhre und des Magens mit Bariumsulfat, endoösophageale Sonographie oder Angiographie (CT- oder MRT-Angiographie) eingesetzt. Über einen transhepatischen Zugang wird ein Katheter in die Pfortader eingeführt, anschließend wird eine Embolisation der Krampfadern durchgeführt.

Bauchtrauma. Ort und Art der Röntgenuntersuchung bei stumpfen Bauchtraumata oder Schuss- oder Stichwaffenverletzungen hängen vom Zustand des Opfers ab. In mittelschweren Fällen erfolgt die Untersuchung in der Röntgendiagnostik. Klinisch instabile Patienten (schwerer Zustand, Schock) müssen auf der Intensivstation untersucht werden. Patienten, die eine Notoperation benötigen, werden direkt auf dem Operationstisch untersucht. In allen Fällen wird das folgende Verfahren befolgt.

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist wichtig, um damit verbundene thorakoabdominale Verletzungen auszuschließen; auch Brustknochenbrüche, ein traumatischer Lungenkollaps und eine Lungenentzündung können erkannt werden.

Die Sonographie ermöglicht die Feststellung einer Vergrößerung des betroffenen Organs, eines Bruchs seiner Kontur, des Vorhandenseins subkapsulärer oder intraorganischer Hämatome sowie des Vorhandenseins von Flüssigkeit (Blut, Galle) in der Bauchhöhle. Die CT ist effektiver als die Sonographie, da letztere durch Blähungen, die üblicherweise bei Bauchtraumata auftreten, beeinträchtigt wird. Auch Schäden an der Bauchdecke können die Sonographie beeinträchtigen. Die CT ist eine „sensitive“ Methode zum Nachweis von Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Das Vorhandensein von Flüssigkeit deutet auf eine Schädigung des Darms oder des Mesenteriums hin. Kürzlich wurden größere Möglichkeiten der Spiral-Computertomographie gezeigt, die nach oraler Verabreichung von 500 ml einer 2-5%igen Lösung eines wasserlöslichen Kontrastmittels durchgeführt wird. Eine Reihe von Tomogrammen ermöglicht die Erkennung von Blutergüssen und Rupturen der Bauchorgane, Hämatomen und Hämoperitoneum, Gallenansammlungen (Bilome), Pseudoaneurysmen, Venenthrombosen usw. In unklaren Fällen liefert die Angiographie entscheidende Informationen. Es ermöglicht die Feststellung der Blutungsquelle und des Bruchs bestimmter Gefäße. Es kann zur Durchführung therapeutischer Maßnahmen wie der Verabreichung blutstillender Medikamente oder der Embolisation eines blutenden Gefäßes verwendet werden.