Priapismus

Priapismus ist eine anhaltende krankhafte Erektion, die nicht mit sexueller Erregung einhergeht, länger als 4 Stunden anhält und nach dem Geschlechtsverkehr nicht nachlässt.

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Epidemiologie

Die Prävalenz von Priapismus beträgt bei Patienten in urologischen Kliniken 0,11–0,40 %.

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Symptome Priapismus

Die Symptome eines Priapismus sind unterschiedlich und hängen vom pathogenetischen Typ ab.

Ischämischer Priapismus

Die ischämische (venookklusive, Low-Flow-)Variante macht 95 % der Priapismusfälle aus. Dabei handelt es sich in der Regel um eine starre, schmerzhafte Erektion, die durch Blutstauung und verminderten Sauerstoffpartialdruck in den Schwellkörpern des Penis (pO₂ < 30 mmHg, pCO₂ > 60 mmHg, pH < 7,3) entsteht. Diese Art von Priapismus ist durch eine minimale Blutflussgeschwindigkeit in den Schwellkörpern oder deren vollständigen Stillstand gekennzeichnet. Bei Auftreten dieser Erkrankung ist Notfallversorgung erforderlich. Unbehandelt führt der ischämische Priapismus zu einer Fibrose des Schwellkörpergewebes des Penis, die mit dem klinischen Bild einer erektilen Dysfunktion (Impotenz) einhergeht.

Ultrastrukturelle Veränderungen im Schwellkörpergewebe des Penis entwickeln sich nach 12 Stunden, und nach 24 Stunden sind die Schäden irreversibel. Wenn der Priapismus länger als 24 Stunden anhält, entwickelt sich in 89 % der Fälle eine erektile Dysfunktion.

Ischämischer Priapismus kann durch verschiedene Blutkrankheiten ( Leukämie, Sichelzellenanämie, Erythrozytose), neoplastische Prozesse des Zentralnervensystems, Drogen- und Alkoholintoxikation verursacht werden. Priapismus entwickelt sich bei 30 % der Patienten mit Prostatakrebs, 30 % der Patienten mit Blasenkrebs und 11 % der Patienten mit Nierenkrebs. Manchmal tritt Priapismus bei Malaria und Tollwut auf, häufiger in der akuten Phase. Priapismus kann auch durch die Einnahme verschiedener Medikamente (Psychopharmaka, Androgene, Antidepressiva, Alphablocker, Antihypertensiva, Antikoagulanzien) ausgelöst werden, einschließlich solcher, die intrakavernös verabreicht werden (pharmakologischer Priapismus).

Nicht-ischämischer Priapismus

Nicht-ischämischer (arterieller, High-Flow-)Priapismus entsteht in der Regel durch eine Schädigung der Schwellkörperarterien des Penis oder durch ein Trauma des Perineums oder Penis, das zur Bildung einer arterio-lakunären Fistel führt. Diese Art von Priapismus geht nicht mit einer Azidose einher und erfordert keine medizinische Notfallversorgung. Die Prognose hinsichtlich des Erhalts der Erektionsfähigkeit ist günstig. Zu den Symptomen eines nicht-ischämischen Priapismus gehört eine anhaltende partielle Penissteifheit, die in der Regel mehrere Stunden nach der Verletzung auftritt. Eine vollständige Erektion entwickelt sich vor dem Hintergrund sexueller oder genitaler Stimulation. Schmerzen treten nicht auf. In einigen Fällen ist eine spontane Rückbildung des Priapismus mehrere Tage oder Monate nach seinem Auftreten möglich.

In einer Reihe von Fällen kann der ätiologische Faktor bei der Entwicklung sowohl des ischämischen als auch des nicht-ischämischen Priapismus nicht festgestellt werden, und dann sprechen wir von einer idiopathischen Form des Priapismus.

Wiederkehrender Priapismus

Rezidivierender (wiederkehrender, nächtlich intermittierender) Priapismus ist eine Form des ischämischen Priapismus. Bei dieser Art von Priapismus wechseln sich schmerzhafte lange Erektionen mit kurzen Abschwellungsphasen ab. Diese Art von Priapismus ist wenig erforscht, tritt bei Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems sowie bei Blutkrankheiten auf und kann auch psychogen sein.

Diagnose Priapismus

Die Diagnose eines Priapismus ist nicht schwierig und basiert auf anamnestischen Daten, Untersuchungsdaten und der Palpation des Penis.

Bei intermittierendem Priapismus ist eine umfassende Diagnostik mit Untersuchung des zentralen Nervensystems und des peripheren Nervensystems notwendig.

Labordiagnostik

• Klinischer Bluttest.
• Bestimmung der Gaszusammensetzung des Blutes in den Schwellkörpern des Penis.
• Dopplerographie der Penisgefäße, die bei nicht-ischämischem Priapismus den Nachweis einer arteriellen Fistel ermöglicht.

Die Differentialdiagnose des Priapismus erfolgt anhand der Anamnese, klinischer Daten (Untersuchung der äußeren Geschlechtsorgane), instrumenteller und Laboruntersuchungen.

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Behandlung Priapismus

Die Behandlung des Priapismus (nicht-ischämische Form) kann abwartend sein oder eine selektive Arteriographie mit Embolisation der arteriellen Fistel umfassen. Anschließend hängt die Wahl der Behandlung vom Zustand der Erektionsfähigkeit ab.

Die Behandlung von Priapismus (ischämische Form) besteht aus komplexen Notfallmaßnahmen, darunter vor allem eine Aspirations-Spültherapie mit intrakavernöser Gabe von alpha-adrenergen Agonisten (Epinephrin, Phenylephrin, Noradrenalin), die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, den Priapismus in 43-81 % der Fälle zu stoppen. Die kombinierte Anwendung von Antikoagulanzien und Sedativa ist ratsam. Priapismus, der sich vor dem Hintergrund von Blutkrankheiten entwickelt hat, wird oft durch eine aktive Behandlung der Grunderkrankung gestoppt. Während der gesamten konservativen Behandlung des Priapismus ist eine Überwachung von Blutdruck und Herzfrequenz erforderlich, in einigen Fällen ist ein kontinuierliches EKG angezeigt. Versuche, den Priapismus mit einer Aspirations-Spültherapie zu stoppen, sollten mindestens 1 Stunde lang durchgeführt werden.

Natürlich muss die Dauer des Priapismus berücksichtigt werden – die Wirksamkeit konservativer Maßnahmen ist 48 Stunden oder länger nach Ausbruch der Krankheit minimal.

Chirurgische Behandlung von Priapismus

Wenn eine konservative Behandlung wirkungslos ist, ist eine chirurgische Behandlung des Priapismus angezeigt. Deren Prinzip besteht darin, einen ausreichenden venösen Abfluss aus den Schwellkörpern des Penis zu gewährleisten. Meistens erfolgt die Drainage über intakte Schwellkörper mit erhaltenem venösen Abfluss.

• Perkutane Shunt-Technik (distaler Shunt). Kern der Methode ist die Bildung einer Fistel zwischen den Schwellkörpern und dem Schwellkörper. Der chirurgische Eingriff erfolgt unter örtlicher Betäubung. Mit einer Biopsienadel (Winter-Methode) oder einem Skalpell (Ebbehoj-Methode) wird eine Punktion im apikalen Bereich der Schwellkörper vorgenommen.
• Offener Bypass (distaler Bypass) – Al-Ghorab-Technik. Im Wesentlichen handelt es sich hierbei um eine Modifikation der Winter-Operation. Unter Vollnarkose wird parallel zur Koronarrinne auf der dorsalen Oberfläche der Eichel ein Zugang zu den apikalen Teilen der Schwellkörper geschaffen. Es bilden sich scharfe Öffnungen mit einem Durchmesser von 5 mm. Die Schwellkörper werden mit einer Natriumheparinlösung gespült.
• Proximaler Shunt – Quackles-Technik. Diese Shunt-Methode wird durchgeführt, wenn die distale spongiokavernöse Fistel unwirksam ist. Unter Vollnarkose und vorheriger Anlage eines Harnröhrenkatheters wird die Tunica albuginea der Schwellkörper durch eine mediane Inzision (quer skrotal oder perineal) isoliert. In der Tunica albuginea der Schwellkörper bilden sich beidseitig elliptische Fenster. Ein ähnliches Fenster bildet sich im Schwellkörper der Harnröhre. Die Schwellkörper werden mit einer Natriumheparinlösung gespült, und es bildet sich eine spongiokavernöse Fistel.
• Saphenokavernöse Anastomose – Grayhack-Technik. Wird eher selten verwendet, wenn der proximale Shunt unwirksam ist.

Weitere Behandlung von Priapismus

In der postoperativen Phase sollte Patienten mit Priapismus eine entzündungshemmende und gerinnungshemmende Therapie mit aktiver Überwachung der Blutgerinnungsparameter während des Tages verschrieben werden. In der späten postoperativen Phase ist es ratsam, komplexe Rehabilitationsmaßnahmen durchzuführen, die auf eine Verbesserung der Durchblutung der Schwellkörper abzielen, um die Entwicklung einer erektilen Dysfunktion (Impotenz) zu verhindern.

Die Behandlung von Priapismus (intermittierender Form) ist eine komplexe Aufgabe, da Priapismus und seine ätiologischen und pathogenetischen Aspekte nicht ausreichend untersucht wurden. Es gibt Daten über den erfolgreichen Einsatz therapeutischer Dosen von Digoxin und gonadotropen Hormonen. In einigen Fällen ist eine komplexe Behandlung von Priapismus, einschließlich psychopharmakologischer und physiotherapeutischer Behandlung sowie Psychotherapie, nicht erfolglos.