Polymyositis und Dermatomyositis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Polymyositis und Dermatomyositis sind seltene systemische rheumatische Erkrankungen, die durch entzündliche und degenerative Muskelveränderungen (Polymyositis) oder Muskeln und Haut (Dermatomyositis) gekennzeichnet sind. Die spezifischste Hautmanifestation ist ein Heliotrop-Hautausschlag.

Die Muskelläsionen sind symmetrisch und umfassen Schwäche, einige Schmerzen und anschließende Atrophie der proximalen Muskeln des oberen Extremitätengürtels. Komplikationen können innere Organschäden und Malignität umfassen. Die Diagnose basiert auf der Analyse des klinischen Bildes und der Bewertung von Muskelerkrankungen durch Bestimmung der Konzentrationen der relevanten Enzyme, Durchführung von MRT, Elektromyographie und Biopsie von Muskelgewebe. Die Behandlung verwendet Glukokortikoide, manchmal in Kombination mit Immunsuppressiva oder Immunglobulinen, die intravenös verabreicht werden.

Frauen sind doppelt so oft krank wie Männer. Die Krankheit kann in jedem Alter auftreten, wird aber häufiger im Intervall von 40 bis 60 Jahren nachgewiesen; bei Kindern von 5 bis 15 Jahren.

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Was verursacht Dermatomyositis und Polymyositis?

Die Ursache der Erkrankung soll eine Autoimmunreaktion auf Muskelgewebe bei genetisch prädisponierten Personen sein. Die Krankheit ist häufiger in Gegenwart einer belasteten Familiengeschichte und Träger einiger HLA-Antigene (DR3, DR52, DR56). Mögliche Start-up-Faktoren sind virale Myositis und maligne Neoplasmen. Es gibt Berichte über den Nachweis von Strukturen ähnlich den Picornaviren in Muskelzellen ; Darüber hinaus können Viren ähnliche Krankheiten bei Tieren hervorrufen. Malignitäten Assoziation mit Dermatomyositis (viel weniger als mit Polymyositis) legt nahe , dass das Tumorwachstum auch ein Auslösemechanismus von Krankheiten , die von Autoimmunität Laufe auf gemeinsame Tumorantigenen und Muskelgewebe resultierenden sein kann.

In den Wänden der Blutgefäße der Skelettmuskulatur werden Ablagerungen von IgM, IgG und der dritten Komplementkomponente nachgewiesen; Dies gilt insbesondere für Kinder mit Dermatomyositis. Patienten mit Polymyositis können auch andere Autoimmunprozesse entwickeln.

Pathophysiologie Dermatomyositis und Polymyositis

Zu den pathologischen Veränderungen gehören Zellschäden und deren Atrophie vor dem Hintergrund einer Entzündung unterschiedlicher Schwere. Die Muskeln der oberen und unteren Extremitäten sowie das Gesicht sind weniger betroffen als andere Skelettmuskeln. Die Niederlage der viszeralen Muskulatur des Pharynx und der oberen Teile der Speiseröhre, seltener des Herzens, des Magens oder des Darms, kann zu einer Störung der Funktionen dieser Organe führen. Hohe Konzentrationen von Myoglobin, hervorgerufen durch Rhabdomyolyse, können Nierenschäden verursachen. Insbesondere bei Patienten mit antisynthetischen Antikörpern können entzündliche Veränderungen der Gelenke und der Lunge auftreten.

Symptome von Dermatomyositis und Polymyositis

Der Beginn der Polymyositis kann akut (besonders bei Kindern) oder subakut (meist bei Erwachsenen) sein. Eine akute Virusinfektion geht manchmal der Manifestation der Krankheit voraus oder ist sie der Ausgangspunkt, wobei die häufigsten Manifestationen eine Schwäche der proximalen Muskeln oder Hautausschläge sind. Schmerzempfindungen sind weniger ausgeprägt als Schwäche. Vielleicht die Entwicklung von Polyarthralgie, das Phänomen Raynaud, Dysphagie, Lungenverletzungen, häufige Symptome (Fieber, Verringerung seiner Masse, Schwäche). Das Phänomen von Reynaud findet sich häufig bei Patienten mit begleitenden Bindegewebserkrankungen.

Die Muskelschwäche kann sich über mehrere Wochen oder Monate hinziehen. Für die klinische Manifestation der Muskelschwäche müssen jedoch mindestens 50% der Muskelfasern betroffen sein (daher zeigt das Vorliegen einer Muskelschwäche ein Fortschreiten der Myositis an). Patienten können Schwierigkeiten haben, ihre Arme über Schulterhöhe zu heben, die Treppe hinaufzugehen und sich vom Sitzen zu erheben. Aufgrund der ausgeprägten Schwäche der Beckenmuskulatur und des Schultergürtels können Patienten an einen Rollstuhl oder ein Bett genietet werden. Mit der Niederlage des Nackenflexors wird es unmöglich, den Kopf vom Kissen abzutrennen. Die Niederlage der Pharynxmuskulatur und der oberen Speiseröhrenanteile führt zu einer Verletzung des Schluckens und Regurgitierens. Die Muskeln der unteren, oberen Extremitäten und des Gesichts sind normalerweise nicht betroffen. Die Entwicklung von Extremitätenkontrakturen ist jedoch möglich.

Hautausschläge, die bei Dermatomyositis festgestellt wurden, haben meist eine dunkle Farbe und einen erythematösen Charakter. Periorbitale Schwellung der Purpurfarbe (Heliotrop-Ausschlag) ist ebenfalls charakteristisch. Hautausschläge können leicht über das Hautniveau ansteigen und glatt oder mit Schuppen bedeckt sein; Lokalisierung von Läsionen - Stirn, Nacken, Schultern, Brust, Rücken, Unterarme, untere Teile der Schenkel Augenbrauen, Kniebereich, Malleolus medialis, die hintere Oberfläche des interphalangealen und Metakarpophalangealgelenke, mit der lateralen Seite (Gottrona Symptom). Mögliche Hyperämie der Basis oder der Peripherie der Nägel. Auf der Haut der lateralen Oberfläche der Finger ist es möglich, eine Desquamative Dermatitis zu entwickeln, begleitet von dem Auftreten von Rissen. Primäre Hautveränderungen häufig ohne Folgen aufgelöst, sondern in Form von dunklen Pigmentierung, Atrophie, Narben oder Vitiligo zur Entwicklung von sekundären Veränderungen führen. Mögliche Bildung von subkutanen Verkalkungen, besonders bei Kindern.

Ungefähr 30% der Patienten entwickeln Polyarthralgie oder Polyarthritis, oft begleitet von Schwellungen und Gelenkergüssen. Dennoch ist die Schwere der Gelenkmanifestationen gering. Häufiger treten sie auf, wenn Patienten Antikörper gegen Jo-1 oder andere Synthetasen haben.

Defeat vnugrennih Körper (mit Ausnahme des Rachens und der oberen Speiseröhre) mit Polymyositis ist weniger häufig als in anderen rheumatischen Erkrankungen (zB SLE und systemische Sklerose). In seltenen Fällen, insbesondere bei einem antisynthetischen Syndrom, manifestiert sich die Erkrankung als interstitielle Pneumonitis (in Form von Dyspnoe und Husten). Herzrhythmusstörungen und Überleitungsstörungen können sich entwickeln, sind aber meist asymptomatisch. Kundgebungen auf dem Teil des Magen-Darm-Trakt sind häufiger bei Kindern als Vaskulitis leiden, und sind mit Blut, melena und Darmperforation Erbrechen.

Klassifikation der Polymyositis

Es gibt 5 Varianten von Polymyositis.

1. Primäre idiopathische Polymyositis, die in jedem Alter auftreten kann. Damit ist keine Hautläsion verbunden.
2. Die primäre idiopathische Dermatomyositis ist ähnlich der primären idiopathischen Polymyositis, aber mit ihr ist eine Läsion der Haut verbunden.
3. Polymyositis und Dermatomyositis im Zusammenhang mit malignen Neoplasmen können bei Patienten jeden Alters auftreten; am häufigsten bei älteren Patienten sowie bei Patienten mit anderen Bindegewebserkrankungen beobachtet. Die Entwicklung von malignen Neoplasmen kann sowohl innerhalb von 2 Jahren vor als auch innerhalb von 2 Jahren nach dem Beginn der Myositis beobachtet werden.
4. Kinder Polymyositis oder Dermatomyositis ist mit systemischer Vaskulitis verbunden.
5. Polymyositis und Dermatomyositis können auch bei Patienten auftreten, die an anderen Bindegewebserkrankungen leiden, am häufigsten mit progressiver systemischer Sklerose, Mischkollagenose und SLE.

Die Einbeziehung des Rumpfmuskels in die Gruppe der Polymyositis der Myositis ist falsch, da letztere eine eigenständige Krankheit ist, die sich durch klinische Manifestationen auszeichnet, die denen einer chronischen idiopathischen Polymyositis ähnlich sind. Es entwickelt sich jedoch im Alter, betrifft oft die Muskeln der distalen Körperteile (zum Beispiel die oberen und unteren Extremitäten), hat eine längere Dauer, reagiert schlecht auf die Behandlung und zeichnet sich durch ein typisches histologisches Bild aus.

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Diagnose von Dermatomyositis und Polymyositis

Poliomyositis sollte bei Patienten mit Beschwerden der Schwäche der proximalen Muskeln, begleitet von ihrer Schmerzhaftigkeit oder ohne sie vermutet werden. Die Prüfung auf Dermatomyositis ist notwendig für Patienten von einem Hautausschlag ähnlich Heliotrop beschwerten, oder Symptom Gottrona, sowie bei Patienten mit Manifestationen von Polymyositis, kombiniert mit irgendwelchen Hautläsionen, Dermatomyositis angemessen. Die klinischen Manifestationen von Polymyositis und Dermatomyositis können denen von systemischer Sklerose oder seltener SLE oder Vaskulitis ähneln. Die Zuverlässigkeit der Diagnose wird erhöht, indem die größtmögliche Anzahl dieser fünf Kriterien erreicht wird:

1. Schwäche der proximalen Muskeln;
2. charakteristische Hautausschläge;
3. erhöhte Aktivität von Muskelgewebeenzymen (Kreatinkinase oder, in Abwesenheit einer Erhöhung ihrer Aktivität, Aminotransferasen oder Aldolase);
4. charakteristische Veränderungen in Myographie oder MRT;
5. charakteristische histologische Veränderungen in der Biopsie des Muskelgewebes (absolutes Kriterium).

Eine Muskelbiopsie kann einige klinisch ähnliche Zustände, wie Muskeltorso und Rhabdomyolyse, die durch eine Virusinfektion verursacht werden, ausschließen. Die durch die histologische Untersuchung aufgedeckten Veränderungen können unterschiedlich sein, aber typisch sind chronische Entzündungen, Degenerationsherde und Muskelregeneration. Vor dem Beginn der potenziell toxischen Behandlung sollte eine genaue Diagnose gestellt werden (in der Regel durch histologische Überprüfung). Mit der MRT ist es möglich, Ödem- und Entzündungsherde in den Muskeln zu identifizieren, gefolgt von einer gezielten Biopsie.

Laboruntersuchungen erlauben es, den Verdacht auf das Vorhandensein der Krankheit zu verstärken oder, im Gegenteil, zu beseitigen, und sie sind auch nützlich, um ihre Schwere zu beurteilen, die Möglichkeit, sich mit einer anderen ähnlichen Pathologie zu verbinden und Komplikationen zu diagnostizieren. Trotz der Tatsache, dass bei einigen Patienten antinukleäre Antikörper nachgewiesen werden, ist dieses Phänomen eher für andere Bindegewebserkrankungen typisch. Etwa 60% der Patienten haben Antikörper gegen das nukleäre Antigen (PM-1) oder ganze Zellen des Thymus und Jo-1. Die Rolle von Autoantikörpern in der Pathogenese der Erkrankung ist unklar, obwohl es bekannt ist, daß Antikörper gegen Jo-1 ist spezifisch Marker antisintetaznogo Syndrom fibrosierende Alveolitis umfasst, Lungenfibrose, Arthritis, Raynaud-Phänomen.

Periodische Beurteilung der Kreatinkinase-Aktivität ist nützlich für die Überwachung der Behandlung. Bei starker Muskelatrophie kann die Aktivität des Enzyms jedoch normal sein, obwohl eine chronische aktive Myositis vorliegt. MRT-Daten, Muskelbiopsien oder hohe Werte der Kreatinkinase-Aktivität helfen oft dabei, das Wiederauftreten von Polymyositis und von Glukokortikoiden induzierter Myopathie zu differenzieren.

Da viele Patienten nicht diagnostiziert Krebs haben, empfehlen Screening einige Autoren alle Erwachsenen mit Dermatomyositis, und Personen von Polymyositis, im Alter von 60 leiden wie folgt: körperliche Untersuchung, vkpyuchayuschy Brustuntersuchung, gynäkologische Untersuchung und Prüfung des Enddarms ( einschließlich des Studiums von Kot für latentes Blut); klinischer Bluttest; biochemische Bluttests; Mammographie; Bestimmung des embryonalen Krebsantigens; allgemeine Analyse von Urin; Brust Röntgen. Die Notwendigkeit für ein solches Screening für jüngere Patienten, die keine klinischen Zeichen von malignen Tumoren haben, wurde von einigen Autoren in Frage gestellt.

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Behandlung von Dermatomyositis und Polymyositis

Bevor die Entzündung gestoppt wird, ist es notwendig, die körperliche Aktivität zu begrenzen. Glucocorticoide sind Medikamente der ersten Wahl. Im akuten Stadium der Erkrankung benötigen erwachsene Patienten Prednisolon (im Inneren) in einer Dosis von 40 bis 60 mg pro Tag. Ein regelmäßiger Nachweis der Kreatinkinaseaktivität ist ein früher Indikator für die Wirksamkeit: Bei den meisten Patienten tritt seine Abnahme oder Normalisierung innerhalb von 6 bis 12 Wochen nach dem Anstieg der Muskelstärke auf. Nach der Normalisierung der Enzymaktivität nimmt die Dosis von Prednisolon ab: zuerst ca. 2,5 mg pro Tag während der Woche, dann schneller; Wenn die Aktivität der Muskelenzyme ansteigt, wird die Dosis des Hormons wieder erhöht. Gewonnene Patienten können ohne Glukokortikoide auskommen, aber häufiger benötigen erwachsene Patienten eine langfristige Glukokortikoidtherapie (10-15 mg Prednisolon pro Tag). Anfangsdosis Prednisolon für Kinder - 30-60 mg / m ² 1 mal pro Tag. Bei einer Remission> 1 Jahr kann bei Kindern eine Glukokortikoidtherapie abgebrochen werden.

In einigen Fällen kommt es bei Patienten, die hohe Dosen von Glukokortikoiden erhalten, zu einem plötzlichen Anstieg der Muskelschwäche, was auf die Entwicklung einer Glucocorticoid-Myopathie zurückzuführen sein kann.

Wenn unzureichend auf Glucocorticoid-Behandlung und auch in der Entwicklung von Glucocorticoid Myopathie oder anderen Komplikationen erfordern Dosisreduktion oder Entzug Prednisolon, verwendet Immunsuppressiva (Methotrexat, Cyclophosphamid, Azathioprin, Cyclosporin). Einige Patienten können mehr als 5 Jahre lang nur Methotrexat (in der Regel in Dosen, die die der RA übertreffen) erhalten. Intravenöse Immunglobuline können bei Patienten wirksam sein, die gegenüber einer Arzneimitteltherapie refraktär sind, aber ihre Verwendung erhöht die Behandlungskosten.

Eine Myositis, die mit primären und metastatischen Tumoren assoziiert ist, sowie eine Myositis der Rumpfmuskulatur sind üblicherweise gegenüber einer Glucocorticoidtherapie refraktärer. Die Entwicklung einer Remission in Verbindung mit malignen Myositis-Tumoren ist nach Entfernung des Tumors möglich.

Welche Prognose haben Dermatomyositis und Polymyositis?

Langfristige Remission (und sogar klinische Erholung) seit 5 Jahren sind in mehr als der Hälfte der behandelten Patienten festgestellt; bei Kindern ist dieser Indikator höher. Rückfall kann sich jedoch jederzeit entwickeln. Die Gesamt-Fünf-Jahres-Überlebensrate beträgt 75%, höher bei Kindern. Die Todesursachen bei Erwachsenen sind schwere und fortschreitende Muskelschwäche, Dysphagie, erniedrigte Ernährung, Aspirationspneumonie oder Atemversagen aufgrund von Lungeninfektionen. Poliomyositis ist schwerer und resistent gegen die Behandlung in Gegenwart von Schäden an Herz und Lunge. Der Tod bei Kindern kann aufgrund einer Darmvaskulitis auftreten. Die Gesamtprognose der Krankheit wird auch durch das Vorhandensein von malignen Neoplasmen bestimmt.