Paroxysmale Tachykardie bei Kindern

Unter dieser Art von Herzrhythmusstörung versteht man einen plötzlichen, starken Anstieg der Herzfrequenz, der sich in Form spezifischer Veränderungen im EKG äußert und von einigen Sekunden bis zu vielen Stunden (manchmal Tagen) andauert, mit einem charakteristischen plötzlichen Ende des Anfalls und einer Normalisierung des Rhythmus.

Paroxysmale Tachykardie ist eine recht häufige Arrhythmieform bei Kindern und tritt mit einer Häufigkeit von 1:25.000 bei Kindern auf. Neben anderen Herzrhythmusstörungen wird bei 10,2 % aller Arrhythmien eine paroxysmale Tachykardie festgestellt.

Bei der paroxysmalen Tachykardie handelt es sich um eine Herzrhythmusstörung, die sich in plötzlichen Herzklopfen-Attacken mit spezifischen elektrokardiographischen Manifestationen äußert (Herzfrequenz über 150–160 Schläge pro Minute bei älteren Kindern und über 200 Schläge pro Minute bei jüngeren Kindern) und mehrere Minuten bis mehrere Stunden andauert.

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Ursachen der paroxysmalen Tachykardie:

• Störungen der autonomen Regulierung des Herzrhythmus;
• organische Herzerkrankung;
• Elektrolytstörungen;
• psycho-emotionaler und physischer Stress.

Paroxysmale Tachykardie tritt in den meisten Fällen bei Kindern ohne organische Herzerkrankung auf und wird als gleichwertig mit einer Panikattacke angesehen. Altersbedingt werden Anfälle paroxysmaler Tachykardie bei älteren Kindern, Jugendlichen und Säuglingen beobachtet. Die maximale Anfallshäufigkeit wird im Alter von 4-5 Jahren festgestellt.

Die intrakardialen Mechanismen der Einleitung und Durchführung eines Anfalls paroxysmaler Tachykardie wurden ausreichend detailliert untersucht. Die elektrophysiologische Grundlage der paroxysmalen Tachykardie ist das Auftreten einer Kreiswelle (Reentry) aus dem Sinusknoten, AV-Knoten oder Vorhof oder ein starker Anstieg des intrinsischen Automatismus im ektopischen Fokus.

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Symptome einer paroxysmalen Tachykardie

Klinisch gesehen weisen Kinder mit paroxysmalen Tachykardie-Anfällen sowohl prädisponierende als auch provozierende Faktoren auf. Ungünstige Schwangerschaften und Geburten werden bei fast allen Müttern beobachtet. In Familien mit Kindern mit paroxysmaler Tachykardie gibt es in der Regel einen hohen Anteil an Menschen mit autonomen Funktionsstörungen, psychosomatischen Erkrankungen und Neurosen.

Merkmale der Konstitution und Struktur des Reizleitungssystems des Herzens können als Grundlage für die Entwicklung einer paroxysmalen Tachykardie dienen. Das Vorhandensein akzessorischer Reizleitungsbahnen (ACP) trägt zur Entwicklung des WPW-Syndroms bei, indem es Anfälle paroxysmaler Tachykardie prädisponiert und verschlimmert. Beim WPW-Syndrom treten bei 22-56 % der Kinder Anfälle paroxysmaler Tachykardie auf, was die Bedeutung einer gründlichen EKG-Untersuchung dieser Patientenkategorie bestätigt. Im Allgemeinen ist der somatische Status von Kindern mit Anfällen paroxysmaler Tachykardie durch das Vorhandensein von Herden chronischer Infektionen (chronische Mandelentzündung, chronische Erkrankungen der Nasennebenhöhlen usw.), dyshormonale Störungen (verzögerte Pubertät, unregelmäßige Menstruation bei Mädchen usw.), dyskinetische Manifestationen des Magen-Darm-Trakts und der Gallenwege gekennzeichnet. Das Körpergewicht von Kindern mit paroxysmaler Tachykardie liegt normalerweise im Normbereich, es kommt jedoch häufig vor, dass sie untergewichtig sind, insbesondere im Alter von über 10–12 Jahren.

Im neurologischen Status weisen 86 % der Kinder individuelle organische Mikrosymptome auf. Bei 60 % der Kinder finden sich Anzeichen eines hypertensiv-hydrozephalen Syndroms. Die Kinder weisen eine ausgeprägte vegetative Labilität des vasomotorischen Apparats auf, die sich in anhaltendem, rotem, diffusem Dermographismus, Akrohyperhidrose der Hände und einem verstärkten Gefäßmuster der Haut manifestiert. Im vegetativen Status weisen die meisten einen vagotonen Ausgangstonus und eine hypersympathisch-tonische Reaktivität auf. Die vegetative Unterstützung der Aktivität ist meist unzureichend, was sich in einer hyperdiastolischen Variante des Keil-Orthostasen-Tests manifestiert.

Generell kann man bei Patienten mit paroxysmaler Tachykardie von einer Insuffizienz des sympathischen Teils des autonomen Nervensystems sprechen, die mit einem erhöhten parasympathischen Tonus einhergeht.

Angstdepressive und phobische Erfahrungen sind ein charakteristischer Bestandteil des psychischen Zustands dieser Patientengruppe. Dies gilt insbesondere für ältere Kinder, bei denen eine längere Vorgeschichte erfolgloser Behandlungen von Anfällen paroxysmaler Tachykardie vorliegt, insbesondere wenn diese häufig auftreten und die intravenöse Verabreichung von Antiarrhythmika durch ein Rettungsteam erforderlich ist, um sie zu stoppen. Zusätzlich zu dieser Art von psychischem Trauma ist das mikrosoziale Umfeld eines Kindes mit paroxysmaler Tachykardie häufig ungünstig (Alleinerziehende, chronischer Alkoholismus der Eltern, Konflikte in der Familie usw. sind häufig), was zur Bildung eines pathocharakterologischen ängstlichen Persönlichkeitsradikals beiträgt.

Die charakteristischsten Erscheinungen werden während eines Anfalls paroxysmaler Tachykardie beobachtet. Ein Anfall paroxysmaler Tachykardie tritt hauptsächlich vor dem Hintergrund emotionalen Stresses auf, und nur in 10 % der Fälle ist körperliche Aktivität der auslösende Faktor. Manche Kinder haben möglicherweise eine Vorahnung eines bevorstehenden Anfalls. Die meisten älteren Kinder und Jugendlichen können den Zeitpunkt des Beginns und des Endes eines Anfalls absolut genau bestimmen. Ein Anfall paroxysmaler Tachykardie geht mit spürbaren Veränderungen der Hämodynamik einher: Das Schlagvolumen nimmt ab, der periphere Widerstand steigt an, wodurch die regionale Blutversorgung von Gehirn, Herz und anderen inneren Organen verschlechtert wird, begleitet von schmerzhaften, quälenden Empfindungen. Während eines Anfalls paroxysmaler Tachykardie fallen verstärktes Pulsieren der Halsgefäße, Blässe, Schwitzen der Haut, leichte Zyanose der Lippen und der Mundschleimhäute, ein möglicher Temperaturanstieg auf subfebrile Werte und fröstelartige Hyperkinese auf. Nach dem Anfall wird eine große Menge hellen Urins ausgeschieden. Die Reaktion des Kindes auf den Anfall wird von seinem Alter sowie seinen emotionalen und persönlichen Merkmalen bestimmt. Manche Kinder ertragen den Tachykardieanfall recht ruhig und können ihren gewohnten Aktivitäten (Spielen, Lesen) nachgehen. Manchmal können nur aufmerksame Eltern das Vorhandensein kurzer Anfälle einer paroxysmalen Tachykardie anhand einiger subjektiver Anzeichen erkennen. Wenn der Anfall lange dauert (Stunden, Tage), verschlechtert sich der Gesundheitszustand des Kindes merklich. Patienten fallen durch ängstliches Verhalten und Unruhe auf, klagen über schwere Tachykardie („das Herz springt aus der Brust“), ein Pulsationsgefühl in den Schläfen, Schwindel, Schwäche, dunkle Augenringe, ein Gefühl von Luftmangel, Übelkeit und Brechreiz.

Manche Kinder haben Fähigkeiten entwickelt, die es ihnen ermöglichen, einen Anfall durch Anhalten des Atems und Anstrengen (d. h. Vagusreflexe) zu stoppen. Manchmal hilft Erbrechen, wonach der Anfall endet. Bei 45 % der Kinder treten Anfälle abends und nachts auf, bei 1/3 nur tagsüber. Abendliche Anfälle von paroxysmaler Tachykardie sind am schwerwiegendsten. Die durchschnittliche Dauer eines Anfalls beträgt 30-40 Minuten.

Es ist notwendig, eine Differentialdiagnose zwischen chronischer (nicht paroxysmaler) Tachykardie und paroxysmaler Tachykardie durchzuführen, wenn der Tachykardieparoxysmus mehrere Tage anhält. Der erste Anfall einer paroxysmalen Tachykardie stoppt in 90 % der Fälle von selbst, wiederholte Anfälle nur in 18 %. Vagustests (Okulokardreflex, Valsalva-Test, Thomas-Roux-Solarreflex – Drücken mit der geballten Faust im Solarplexusbereich) werden verwendet, um einen Anfall einer paroxysmalen Tachykardie zu stoppen. Kinder, deren EKG während des Anfalls einen erweiterten QRS-Komplex aufweist, vertragen eine paroxysmale Tachykardie schlechter; bei dieser Variante sind regionale hämodynamische Störungen möglich.

Sekundäre EKG-Veränderungen aufgrund einer Abnahme des Schlagvolumens bei paroxysmaler Tachykardie und einer Verschlechterung des Koronarblutflusses können auch mehrere Tage nach dem Anfall beobachtet werden. Das EEG zeigt in 72 % der Fälle Anzeichen einer Insuffizienz der mesodienzephalen Strukturen des Gehirns, wobei in 66 % der Fälle die Schwelle der Anfallsbereitschaft nach Provokation abnimmt. Es wird keine epileptische Aktivität beobachtet.

Arten von paroxysmaler Tachykardie

Die meisten Autoren unterscheiden zwei Hauptformen der paroxysmalen Tachykardie: supraventrikulär und ventrikulär.

• Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien. Bei Kindern sind sie in den meisten Fällen funktioneller Natur und treten häufig als Folge von Veränderungen in der autonomen Regulation der Herzaktivität auf.
• Ventrikuläre paroxysmale Tachykardien. Sie treten selten auf. Sie gelten als lebensbedrohlich. Sie treten in der Regel vor dem Hintergrund organischer Herzerkrankungen auf.

Zur Diagnose eines Anfalls einer paroxysmalen Tachykardie werden folgende Kriterien verwendet:

1. Herzfrequenz von mehr als 200 Schlägen pro Minute bei kleinen Kindern und mehr als 150 Schlägen pro Minute bei älteren Kindern und Jugendlichen, während der Rhythmus stabil ist;
2. ungewöhnliche P-Welle, die sich von der Sinuswelle unterscheidet;
3. Ein Paroxysmus wird als das Vorhandensein von mindestens drei Kontraktionen hintereinander definiert.
4. dem ventrikulären QRS-Komplex geht eine P-Welle voraus;
5. Das PR-Intervall ist normalerweise normal oder verlängert;
6. sekundäre ST-T-Veränderungen werden festgestellt;
7. Die Anwendung von Vagustests (Dagnini-Aschner, Solarreflex) führt zur Beendigung des Anfalls (bei der ektopischen Variante der paroxysmalen Tachykardie bleibt der Effekt häufig aus).

Behandlung der paroxysmalen Tachykardie

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie

Bei der Behandlung der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie werden Vagustests durchgeführt und Medikamente verschrieben, die das zentrale Nervensystem beeinflussen, sowie Antiarrhythmika.

• Vagustests (Reflexwirkung auf den Vagusnerv).
• Massage der Karotissinus. Jeder Sinus wird nacheinander 10–15 Sekunden lang behandelt, beginnend mit dem linken, da dieser mehr Vagusnervenenden hat.
• Valsalva-Test – Pressen mit maximaler Einatmung, während der Atem 30–40 Sekunden lang angehalten wird.
• Mechanische Reizung des Rachens – Auslösung des Würgereflexes. Bei jüngeren Kindern werden diese Eingriffe durch starken Druck auf den Bauch ersetzt, was häufig einen Pressreflex oder einen Tauchreflex auslöst. Dieser komplexe Reflex kann auch durch Reizung des Kopfes und/oder Gesichts des Kindes mit Eiswasser ausgelöst werden. Es ist notwendig, auf die Behandlung schwerer Bradykardie und sogar Asystolie vorbereitet zu sein, die aufgrund eines starken Anstiegs des Vagustonus bei einer solchen Unterbrechung supraventrikulärer Arrhythmien auftreten können.
• Medikamente, die das zentrale Nervensystem beeinflussen.

Die Linderung eines Anfalls paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie sollte mit der Verschreibung von Medikamenten beginnen, die die kortikalen-subkortikalen Beziehungen normalisieren. Sie können Phenibut (1/2 bis 1 Tablette), Carbamazepin (10-15 mg/kg pro Tag), Baldriantinktur (1-2 Tropfen pro Lebensjahr), Pfingstrosentinktur (1-2 Tropfen pro Lebensjahr), Weißdorntinktur (1-2 Tropfen pro Lebensjahr) sowie Kalium- und Magnesiumpräparate (Kalium- und Magnesiumaspartat) verschreiben.

• Antiarrhythmika

Wenn die oben genannte Therapie unwirksam ist, werden nach 30–60 Minuten Antiarrhythmika verschrieben, die nacheinander (wenn die vorherige keine Wirkung zeigt) in Abständen von 10–20 Minuten angewendet werden. Zunächst wird empfohlen, eine 1%ige Triphosadeninlösung unverdünnt in einer Dosis von 0,5 mg/kg intravenös per Jetstream schnell (in 2–3 Sekunden) zu verwenden. Bei Bedarf kann das Medikament nach 5–10 Minuten erneut in doppelter Dosis verabreicht werden. Wenn der QRS-Komplex im Elektrokardiogramm schmal ist und die Anwendung von Triphosadenin den Anfall nicht beendet hat, wird empfohlen, eine 0,25%ige Verapamillösung in einer 0,9%igen Natriumchloridlösung in einer Dosis von 0,1–0,15 mg/kg intravenös zu verwenden. Kontraindikationen für die Anwendung sind AV-Block, arterielle Hypotonie, Wolff-Parkinson-White-Syndrom, schwere Beeinträchtigung der Myokardkontraktilität und Betablocker-Therapie. Bei Bedarf werden nach Verapamil 0,1–0,3 ml 0,025%ige Digoxinlösung bei supraventrikulärer Tachykardie langsam intravenös verabreicht.

Die Beendigung eines supraventrikulären Tachykardieanfalls kann mit Betablockern erreicht werden (Propranolol wird in einer Dosis von 0,01–0,02 mg/kg mit einer Erhöhung auf maximal 0,1 mg/kg verschrieben, Esmolol in einer Dosis von 0,5 mg/kg und andere intravenös). Bei Kindern werden Medikamente dieser Gruppe jedoch selten eingesetzt.

• Paroxysmale Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen

Das Stoppen eines Tachykardieanfalls nach der Anwendung von Triphosadenin erfolgt zunächst mit Giluritmal, Amiodaron oder Procainamid zusammen mit Phenylephrin. Nur wenn keine Wirkung eintritt, wird Lidocain in Form einer 1%igen Lösung intravenös mit langsamem Jetstream in einer 5%igen Dextroselösung in einer Dosierung von 0,5–1 mg/kg verabreicht.

• Behandlung, wenn eine EKG-Aufzeichnung nicht möglich ist

Die langsame intravenöse Gabe einer 2,5%igen Giluritmallösung in einer Dosis von 1 mg/kg ist angezeigt. Zusätzlich wird eine 5%ige Amiodaronlösung in einer 5%igen Dextroselösung in einer Dosis von 5 mg/kg langsam intravenös verabreicht. Bei fehlender Wirkung wird eine 10%ige Procainamidlösung in 0,9%iger Natriumchloridlösung langsam intravenös mit einer Rate von 0,15–0,2 ml/kg verabreicht, bei gleichzeitiger intramuskulärer Gabe einer 1%igen Phenylephrinlösung in einer Dosis von 0,1 ml pro Lebensjahr.

• Elektropulstherapie

Wenn die medikamentöse Behandlung wirkungslos bleibt, der Anfall 24 Stunden anhält oder sich die Anzeichen einer Herzinsuffizienz verstärken, wird eine Elektropulstherapie durchgeführt.

Die Prognose für paroxysmale Tachykardie ist gut, es sei denn, es kommt eine organische Herzerkrankung hinzu. Die Behandlung der paroxysmalen Tachykardie erfolgt zusätzlich zum Anfall bei Anwendung von Antiarrhythmika (bei Versagen der Reflexwirkung durch Vagustests) in der interiktalen Phase. Die Anwendung von Finlepsin (in einer altersgerechten Dosis) in Kombination mit Psychopharmaka (Sedativa), die Ernennung von Akupunktur, vegetotropen Medikamenten und Psychotherapie sind wirksam.