Mehrlingsschwangerschaften - Diagnostik

Vor der Einführung der Ultraschalluntersuchung in die geburtshilfliche Praxis wurde die Diagnose einer Mehrlingsschwangerschaft oft erst zu einem späteren Zeitpunkt oder sogar während der Geburt gestellt.

Eine Mehrlingsschwangerschaft kann bei Patientinnen vermutet werden, deren Gebärmuttergröße die Gestationsnorm sowohl bei der vaginalen Untersuchung (frühes Stadium) als auch bei der externen geburtshilflichen Untersuchung (spätes Stadium) überschreitet. In der zweiten Hälfte der Schwangerschaft können manchmal viele kleine Teile des Fötus und zwei (oder mehr) große Stimmbänder (fetale Köpfe) ertastet werden. Auskultatorische Anzeichen einer Mehrlingsschwangerschaft sind fetale Herztöne, die in verschiedenen Teilen der Gebärmutter mit einem Frequenzunterschied von mindestens 10 pro Minute zu hören sind. Die fetale Herzaktivität bei Mehrlingsschwangerschaften kann gleichzeitig mit speziellen Herzmonitoren für Zwillinge (ausgestattet mit zwei Sensoren) aufgezeichnet werden.

Die Ultraschalluntersuchung gilt in der modernen Geburtshilfe als Grundlage für die Diagnose von Mehrlingsschwangerschaften. Die Ultraschalldiagnostik von Mehrlingsschwangerschaften ist bereits in der Frühschwangerschaft (4.–5. Woche) möglich und basiert auf der Visualisierung mehrerer Eizellen und Embryonen in der Gebärmutterhöhle.

Um bei Mehrlingsschwangerschaften die richtige Taktik für das Schwangerschafts- und Geburtsmanagement zu entwickeln, ist die frühzeitige (im ersten Trimester) Bestimmung der Chorionizität (Anzahl der Plazenten) von entscheidender Bedeutung.

Die Chorionizität (und nicht die Zygosität) bestimmt den Verlauf der Schwangerschaft, ihren Ausgang, die perinatale Morbidität und Mortalität. Monochoriale Mehrlingsschwangerschaften, die bei 65 % der eineiigen Zwillinge beobachtet werden, weisen die ungünstigsten perinatalen Komplikationen auf. Die perinatale Mortalität bei monochorialen Zwillingen ist unabhängig von der Zygosität 3-4 mal höher als bei dichorialen Zwillingen.

Das Vorhandensein von zwei getrennt gelegenen Plazenten und eines dicken Interfetalseptums (mehr als 2 mm) ist ein zuverlässiges Kriterium für bichoriale Zwillinge. Wenn eine einzelne „Plazentamasse“ erkannt wird, muss die „einzelne Plazenta“ (monochoriale Zwillinge) von zwei verschmolzenen (bichorialen Zwillingen) unterschieden werden. Das Vorhandensein spezifischer Ultraschallkriterien - Ti λ-Zeichen, die an der Basis des Interfetalseptums gebildet werden - ermöglicht es uns mit einem hohen Grad an Zuverlässigkeit, mono- oder bichoriale Zwillinge zu diagnostizieren. Der Nachweis des λ-Zeichens während einer Ultraschalluntersuchung in jedem Gestationsalter weist auf eine bichoriale Plazentation hin, das T-Zeichen weist auf Monochorialität hin. Es sollte berücksichtigt werden, dass das λ-Zeichen nach der 16. Schwangerschaftswoche für die Forschung weniger zugänglich wird.

In späteren Stadien der Schwangerschaft (II–III Trimester) ist eine genaue Diagnose der Chorionizität nur bei Vorhandensein zweier getrennter Plazenten möglich. Bei einer einzelnen Plazentamasse (einer Plazenta oder verschmolzenen Plazenten) wird im Ultraschall häufig die monochoriale Plazentation überdiagnostiziert.

Darüber hinaus ist es notwendig, bereits in den frühen Stadien eine vergleichende Ultraschallfetometrie durchzuführen, um eine intrauterine Wachstumsverzögerung des/der Fötus/Föten in späteren Stadien der Schwangerschaft vorherzusagen. Laut Ultraschallfetometriedaten unterscheidet sich bei Mehrlingsschwangerschaften die physiologische Entwicklung beider Föten; dissoziierte (diskordante) Entwicklung der Föten (Gewichtsunterschied von 20 % oder mehr); Wachstumsverzögerung beider Föten.

Neben der Fetometrie sollte, wie bei Einlingsschwangerschaften, auf die Beurteilung der Struktur und Reife der Plazenta(n) sowie der Fruchtwassermenge in beiden Fruchtwassern geachtet werden. Da bei Mehrlingsschwangerschaften häufig eine velamentöse Insertion der Nabelschnur und andere Entwicklungsanomalien beobachtet werden, ist es notwendig, die Abgangsstellen der Nabelschnur von der fetalen Oberfläche der Plazenta(n) zu untersuchen.

Besonderes Augenmerk sollte auf die Beurteilung der Anatomie der Feten gelegt werden, um angeborene Anomalien und im Fall monoamniotischer Zwillinge siamesische Zwillinge auszuschließen.

Angesichts der Ineffektivität biochemischer pränataler Untersuchungen bei Mehrlingsschwangerschaften (höhere Alpha-Fetoprotein-, 3-hCG-, Plazentalaktogen- und Estriolwerte im Vergleich zu Einlingsschwangerschaften) ist die Ermittlung von Ultraschallmarkern für angeborene Entwicklungsstörungen, einschließlich der Untersuchung der Nackentransparenz bei Föten, besonders wichtig. Das Vorhandensein eines Nackenödems bei einem der Föten eineiiger Zwillinge sollte nicht als absoluter Indikator für ein hohes Risiko einer Chromosomenerkrankung angesehen werden, da es eines der frühen echographischen Anzeichen einer schweren Form der fetofetalen Hämotransfusion (FFT) sein kann.

Einer der wichtigsten Momente für die Wahl der optimalen Geburtstaktik bei Mehrlingsschwangerschaften ist die Bestimmung der Position und Lage der Föten bis zum Ende der Schwangerschaft. Am häufigsten befinden sich beide Föten in Längslage (80 %): Kopf-Kopf-, Steiß-, Steiß-, Kopf- und Steißlage. Weniger verbreitet sind folgende fetale Positionsoptionen: eine in Längslage, die zweite in Querlage; beide in Querlage.

Um den Zustand des Fötus bei Mehrlingsschwangerschaften zu beurteilen, werden allgemein anerkannte Methoden der Funktionsdiagnostik verwendet: Kardiotokographie, Doppler-Ultraschall des Blutflusses in den Gefäßen des Mutter-Plazenta-Fötus-Systems.

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