Makrogenität

Die Makrogenie ist eine der schwerwiegendsten Gesichtsdeformationen und macht 1,5 bis 4,28 % aller Bissanomalien aus.

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Symptome einer Makrogenie

Je nach Ausprägungsgrad der sagittalen, vertikalen und transversalen Diskrepanz der Zahnbögen mit übermäßiger symmetrischer bilateraler Entwicklung des Unterkiefers (Progenie) unterscheidet VA Bogatsky drei Grade dieser Deformation:

• I. Grad: Der Biss ist nicht oder nur geringfügig (bis zu 2 mm) disjunkt; die Unterkieferwinkel sind bis zu 135° verdreht (anstelle der normalen 127°); die sagittale Beziehung zwischen den sechsten Zähnen des Ober- und Unterkiefers ist um nicht mehr als 5 mm gestört, nur einzelne Zähne stehen abnormal; äußerlich sind das Vorstehen des unteren Gesichtsdrittels und die Vergrößerung des Kinns erkennbar.
• II. Grad: Sagittaler Abstand zwischen den Schneidezähnen bis zu 1 cm; sagittale Störung der Beziehung zwischen den antagonistischen Eckzähnen und den antagonistischen sechsten Zähnen erreicht 1 cm; Unterkieferwinkel sind bis zu 138° verdreht; einzelne Zähne oder Zahngruppen sind abnorm positioniert; in einigen Fällen kommt es zu einer Verschmälerung des Oberkiefers, einem offenen oder tiefen Biss von 1, 2 oder 3 Grad. Der Verlust der Kaueffizienz liegt zwischen 68 % (ohne Kombination von Progenia mit offenem Biss) und 76 % (mit Kombination mit offenem Biss).
• Grad III: Der sagittale Abstand im Frontalbereich beträgt mehr als 1 cm; die sagittale Störung der Beziehung zwischen den ersten antagonistischen Backenzähnen erreicht 1,1–1,8 cm; die Unterkieferwinkel sind um bis zu 145° gedreht; die Zähne stehen anomal; es liegt ein offener oder tiefer (umgekehrter) Biss vor; der Verlust der Kaueffizienz beträgt 72,5 % bei offenem Biss und 87,5 % bei tiefem Biss.

Im Gegensatz zu anderen Klassifikationen der Progenie spiegelt die Klassifikation von VA Bogatsky sagittale, transversale und vertikale Abweichungen der Zahnbögen wider, was bei der Planung einer Operation unbedingt berücksichtigt werden muss.

Bei kombinierten Kieferdeformationen vom Typ Progenia kommt es zu einer Verkrümmung der Nasenscheidewand, chronischer Rhinitis und einer Verschlechterung der Durchgängigkeit der Nasenhöhle für den Luftstrom.

Veränderungen im Außenohr bestehen hauptsächlich aus einer Deformation des äußeren Gehörgangs (verursacht durch eine übermäßige Entwicklung des Unterkieferkopfes); einer Verstopfung des Gehörgangs (aufgrund häufiger Rhinitis und Erkrankungen des Nasenrachenraums); adhäsiver und chronischer eitriger Mittelohrentzündung sowie Störungen der Schallleitung (innerhalb von 10-15 dB).

Spirometriestudien von IM Migovich (1998) haben bewiesen, dass die meisten Patienten mit Progenia mit offenem Biss eine beeinträchtigte Lungenventilation haben, was den Chirurgen dazu zwingt, vor der Operation eine gründliche Untersuchung und Desinfektion der Atemwege des Patienten durchzuführen.

Eine spezielle lokale Untersuchung sollte mit der Herstellung einer Gipsgesichtsmaske beginnen, wobei der Patient in drei Projektionen fotografiert wird, Abdrücke genommen werden (mit Algelast oder Stomalgin) und daraus zwei oder drei Paar Kiefer- und Zahnmodelle hergestellt werden.

Modelle sind notwendig, um Größe und Form der Zahnbögen, ihre Beziehung zueinander und die Art der sekundären Deformationen des Oberkiefers zu bestimmen. Die Modelle dienen der Entwicklung eines Operationsplans sowie einer Methode zur möglichst stabilen Fixierung der Kieferfragmente nach der Osteotomie. Eines der Modellpaare wird in einem Drahtartikulator fixiert, um die gesägten Kieferfragmente darin zu „manövrieren“ und ihre Lage nach der Osteotomie zu simulieren. Dazu wird ein der bevorstehenden Osteoektomie entsprechender Abschnitt aus dem Modell herausgesägt.

Die Teleradiographie ermöglicht ein möglichst vollständiges Bild der Anomalie und der Lokalisierung der am stärksten deformierten Bereiche der Gesichtsknochen. Sie ermöglicht die Bestimmung des Knochenteils (Unterkiefer, Oberkiefer) der Deformation und des zu entfernenden oder zu verschiebenden Fragments, um ein normales Profil und einen korrekten Biss zu erhalten. Darüber hinaus dokumentiert diese Röntgenmethode die Profilbeziehung von Weichteilen und Gesichtsknochen, was ebenfalls für die spätere Beurteilung des Operationsergebnisses wichtig ist.

Behandlung von Makrogenie

Die chirurgische Behandlung der Unterkieferprognathie ist eine komplexe Aufgabe, da es keine ausreichend klaren Standardkriterien für die Auswahl einer Behandlungsmethode gibt. Daher gewährleistet nur eine sorgfältige präoperative Vorbereitung des Patienten einen ausreichenden Erfolg der Operation.

Bezüglich der Altersindikationen für einen chirurgischen Eingriff bei Nachkommen gehen die Meinungen der Chirurgen etwas auseinander. Einige meinen, er könne in jedem Alter durchgeführt werden; andere meinen, Operationen seien erst ab dem 13. Lebensjahr möglich.

Wir sind der Meinung, dass bei einer signifikanten Unterentwicklung des Unterkiefers ein chirurgischer Eingriff so früh wie möglich durchgeführt werden sollte. Bei mäßig ausgeprägter Progenie (Grad I) kann die Operation auf 13–15 Jahre verschoben werden, d. h. bis das Wachstum der Gesichtsknochen abgeschlossen ist. Je geringer der Grad der Progeniedeformation ist, desto später kann die Operation durchgeführt werden. Bei Progeniegrad II–III sollte die Operation vor dem angegebenen Alter durchgeführt werden.

Eine mäßig ausgeprägte Progenie (Grad I) führt in der Regel nicht zu einer signifikanten Deformation des Oberkiefers. Daher ist in solchen Fällen keine Eile mit einer frühzeitigen Operation erforderlich.

Ergebnis der chirurgischen Behandlung von Progenia

Bei der Beurteilung des Behandlungsergebnisses müssen nicht nur die Kieferverhältnisse, sondern auch die Höhe des unteren Gesichtsdrittels, die Form der Unterkieferwinkel sowie des Kinns und der mittleren Gesichtspartie berücksichtigt werden.

Die gewünschten Gesichtsproportionen können nur erreicht werden, wenn neben der Hauptoperation (an Kieferkörper und Kieferästen) weitere Korrekturoperationen (Konturplastik, Resektion des Unterkieferkörpers im Kinn- oder Kieferwinkelbereich etc.) durchgeführt werden.

Eine erneute Progenie kann durch einen nicht vollständigen Kontakt der Kieferfragmente, eine Änderung der Zugrichtung der Kaumuskulatur oder durch eine Makroglossie entstehen.

Eine unzureichende Adaptation der Knochenoberflächen der Kieferäste kann nach vorliegenden Daten zu einem offenen Biss führen und Ursache für einen frühen Rückfall – unmittelbar nach der Entfernung der intermaxillären Fixation – sein.

Aufgrund der Zerbrechlichkeit des jungen Knochenkallus führt der Zug der Kaumuskulatur zu einer Verschiebung der Knochenfragmente. Dies wird häufiger nach Operationen beobachtet, die „blind“ und in horizontaler Richtung am Ast durchgeführt werden; insbesondere nach der Kosteeka-Operation kann sich das obere Fragment (unter der Einwirkung des Schläfenmuskels) nach vorne und oben verschieben und den Kontakt zum unteren Fragment verlieren.

Da Makroglossie zum Auftreten wiederkehrender Prognathie, offenem Biss oder Pseudoarthrose an der Stelle der Osteotomie des Kieferkörpers beiträgt, empfehlen einige Autoren eine Verkleinerung der Zunge (Resektion eines Teils davon gleichzeitig mit der Durchführung einer Osteoektomie im Bereich des Kieferkörpers).

Die unzureichende Wirksamkeit der Operation in kosmetischer Hinsicht ist darauf zurückzuführen, dass sich danach im Gesicht überschüssiges Gewebe bildet, das sich durch die Verkleinerung des Unterkiefers zu einem „Akkordeon“ zusammenballt. Dies ist besonders ausgeprägt bei übergewichtigen älteren Patienten.

Eine Schädigung eines Gesichtsnervastes kann auftreten, wenn der Chirurg vor dem Einführen der Kerger-Nadel die Haut und das darunterliegende Gewebe nicht mit einem Skalpell durchsticht und kein schmales Metallinstrument (Spatel) in den entstandenen Wundkanal einführt, um den Gesichtsnervast zu schützen. Leider ist diese Komplikation trotz Physiotherapie und Medikamenteneinnahme oft irreversibel. Bei anhaltender Lähmung einer bestimmten Gesichtsmuskelgruppe ist eine entsprechende Korrekturoperation erforderlich.

Um dieser Komplikation vorzubeugen, empfiehlt es sich, insbesondere bei Eingriffen an den proximalen Kieferanteilen, Operationen über einen intraoralen Zugang durchzuführen.

Bei Operationen über einen extraoralen Zugang ist zu beachten, dass der Unterkieferwinkel bei Progenien stets etwas höher als normal ist und daher auch der Hautschnitt im Submandibularis etwas tiefer liegen sollte als bei einer normalen Phlegmonenöffnung oder anderen Operationen. Eine Schädigung der Ohrspeicheldrüse mit nachfolgender ein- oder beidseitiger Speichelfistelbildung nach der Kosteeka-Operation tritt laut Literatur bei etwa 18 % der Patienten auf. In jedem Fall verschwinden die Fisteln jedoch von selbst.