Kutane Leishmaniose: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Kutane Leishmaniose (Synonyme: Altweltleishmaniose, Borovsky-Krankheit) ist eine endemische Übertragungskrankheit, die vor allem in Ländern mit heißem und warmem Klima auftritt und sich vor allem durch Hautläsionen äußert.

Ursachen und Pathogenese der kutanen Leishmaniose. Der Erreger ist der Einzeller Leishmania tropica. Überträger der Krankheit sind verschiedene Mückenarten. Es gibt hauptsächlich zwei Arten von Leishmaniose: die anthroponotische (städtische Form), verursacht durch Leishmania tropica minor, und die zoonotische (ländliche Form), verursacht durch Leishmania tropica major.

Die Infektionsquelle oder das Reservoir der ländlichen Form der kutanen Leishmaniose sind Nagetiere und Rennmäuse, und die der städtischen Form ist ein kranker Mensch.

Die kutane zoonotische Leishmaniose ist durch Saisonalität gekennzeichnet, d. h. die Erkrankung tritt im Sommer und Herbst auf, während der anthroponotische Typ das ganze Jahr über auftritt.

Die Krankheit kommt hauptsächlich in Zentralasien und Aserbaidschan vor. Hauptüberträger sind Nagetiere (Taschenhörnchen, Rennmäuse), Überträger sind Mücken. Es gibt zwei Krankheitstypen: den ländlichen (akut nekrotisierenden) Typ, verursacht durch Leishmania tropica major, und den städtischen (spät ulzerierenden) Typ, verursacht durch Leishmania tropica minor. In seltenen Fällen wird eine tuberkuloide (lupoide) Variante beobachtet, die beim städtischen Typ der Leishmaniose meist im Bereich zuvor zurückgegangener Läsionen auftritt. Ursache ist die Reaktivierung überlebender Leishmanien aufgrund allgemeiner oder lokaler Immunstörungen.

Der ländliche Typ ist akut. An der Bissstelle bilden sich furunkelartige Elemente, nach deren Ulzeration kraterartige Geschwüre entstehen, die innerhalb von 3–8 Monaten vernarben. Charakteristisch ist eine Lymphangitis.

Beim urbanen Typ werden kleinere Elemente als bei der akuten nekrotisierenden Leishmaniose beobachtet; sie bestehen lange (5–6 Monate) ohne Ulzeration und heilen langsam ab (durchschnittlich innerhalb eines Jahres). Die Dauer des Entzündungsprozesses hängt mit dem Überwiegen von Lymphozyten mit Suppressoreigenschaften in den Infiltraten zusammen.

Symptome der kutanen Leishmaniose. Die kutane Leishmaniose tritt zyklisch auf: Es werden primäre (Stadium des Tuberkels, Ulzeration, Vernarbung), sequentielle (frühe, späte), diffus infiltrierende Leishmaniome und Tuberkuloide festgestellt.

Leishmaniose ist eine kutane Zoonose. Die Inkubationszeit beträgt eine Woche bis zwei Monate. An der Stelle des Mückenstichs bildet sich ein schmerzhafter, abgeflachter, akut entzündlicher, leuchtend roter Tuberkel von 3–5 mm Größe. Der Tuberkel verwandelt sich in ein furunkelartiges Infiltrat mit unklaren Grenzen. Das Infiltrat vergrößert sich und erreicht einen Durchmesser von 10–15 cm. Nach zwei Wochen nekrotisiert sein zentraler Teil schnell. Nekrotische Massen werden abgestoßen und es bildet sich ein kleines kraterartiges Geschwür (5–8 mm Durchmesser) mit eitrigem Ausfluss, um das sich eine breite Infiltratzone mit entzündlichem Ödem des umgebenden Gewebes befindet.

Später wird der Boden des Geschwürs von nekrotischen Massen befreit und es erscheinen rote, papilläre, körnige Wucherungen, die an Kaviar erinnern. Die Geschwüre sind rund, oval oder unregelmäßig geformt, ihre Ränder sind manchmal glatt, unterminiert, manchmal gezackt, als wären sie weggefressen. Neue Geschwüre entstehen rund um das Hauptgeschwür. Spezifische Komplikationen der kutanen Leishmaniose sind Lymphangitis um die Geschwüre herum und Lymphadenitis. Dichte, leicht schmerzhafte Knoten erscheinen am oberen Rand des Geschwürs, von der Größe einer kleinen Erbse bis zu einer Haselnuss. Später kann sich die Entzündung in diesen Knoten verstärken und zu einem Geschwürverfall führen. An den Extremitäten wird eine perlenförmige Lymphangitis beobachtet. Der Prozess wird von Schmerzen und der Entwicklung von Ödemen an Füßen und Schienbeinen begleitet. Nach 3-6 Monaten endet der Prozess mit Narbenbildung.

Kutane anthroponöse Leishmaniose. Die Inkubationszeit beträgt 3 bis 6 Monate (selten bis zu 3 Jahre). An der Eintrittsstelle des Erregers erscheint das Leishmaniom in Form eines glatten, langsam wachsenden bräunlich-roten Tuberkels von 1–2 mm Größe. Allmählich wächst der Tuberkel, ragt über die Haut hinaus und erreicht nach 6 Monaten einen Durchmesser von 1–2 cm.

Im zentralen Teil des Elements ist eine kraterartige Vertiefung mit Hornschuppen zu beobachten, die manchmal mit Exsudat getränkt sind und sich in schuppige Krusten verwandeln. 6–8 Monate nach der Abstoßung der blutig-eitrigen Kruste bildet sich ein ulzerativer Defekt. Das Geschwür ist rund, von einem erhabenen Infiltrat umgeben, mit unebenem rötlichem Boden und korrodierten Rändern. Ein spärlicher serös-eitriger Ausfluss trocknet zu einer braunen Kruste ein. Um das Geschwür herum können neue Tuberkel und säende Geschwüre auftreten. An den Extremitäten wird eine perlenförmige Lymphangitis beobachtet. Nach etwa einem Jahr (manchmal auch länger) nimmt das Infiltrat ab, das Geschwür klärt sich, Inseln aus Granulationsgewebe erscheinen und es beginnt zu vernarben.

Manchmal erfolgt die Heilung des Granulationsgewebes unter der Kruste auf trockene Weise. Der Allgemeinzustand der Patienten wird nicht gestört.

Die tuberkuloide Leishmaniose ist eine Variante der Leishmaniose, die sich bei Personen mit veränderter Körperreaktion infolge der Aktivierung überlebender Leishmanien oder einer natürlichen Superinfektion entwickelt. Diese Art der Leishmaniose tritt häufig bei Kindern und Jugendlichen auf. Die Erkrankung entwickelt sich entweder im Zuge der Regression eines primären anthropophilen Leishmanioms oder im Bereich einer postleishmanialen Narbe. Um die heilende Läsion herum erscheinen 2–5 mm große, gelblich-weiße Tuberkel mit Anzeichen einer kongestiven Rötung. Die Elemente haben eine halbkugelige, flache Form mit einer glatten, manchmal schuppigen Oberfläche. Tuberkel umgeben oft eine frische Narbe, können sich auf einer bereits gebildeten Narbe entwickeln und lange bestehen bleiben. Das Auftreten neuer Elemente trägt zur Vergrößerung des betroffenen Bereichs bei und erfasst neue Hautbereiche. Im Zuge der Regression hinterlassen sie dann eine Atrophie oder können ulzerieren und sich mit einer gelbbraunen Kruste überziehen. Im Aussehen ähneln die Tuberkel Knoten beim tuberkulösen Lupus, weshalb die Krankheit oft als lupoide Leishmaniose bezeichnet wird.

In unserem Land wurde bei einem Patienten, der aus einem Endemiegebiet eingereist war, auch die amerikanische kutane Leishmaniose beschrieben, deren Erreger Leishmania brasiliens ist. Diese Form der Leishmaniose unterscheidet sich von der Borovsky-Krankheit durch häufige Läsionen der Schleimhäute der oberen Atemwege, der Mundhöhle, das Vorhandensein früher (an der Bissstelle) Manifestationen, die durch ulzerierende Tuberkel und Knoten gekennzeichnet sind, sowie spätere Manifestationen, die nach mehreren Jahren auftreten, in Form von granulomatös-destruktiven und ulzerativen Läsionen.

Pathomorphologie. In der akuten Phase findet sich in der Dermis ein Infiltrat, das hauptsächlich aus Makrophagen besteht, die mit einer großen Menge des Erregers gefüllt sind, darunter Lymph- und Plasmazellen. Bei Ulzerationen finden sich im Infiltrat auch neutrophile Granulozyten; Leishmanien können sich nicht nur innerhalb, sondern auch außerhalb der Makrophagen befinden. Nach einigen Monaten treten Herde tuberkuloider Struktur auf, die Anzahl der Makrophagen und Leishmanien nimmt ab. Im chronischen Verlauf findet sich ein Infiltrat tuberkuloider Struktur, das schwer von Tuberkulose zu unterscheiden ist. Das Fehlen einer käsigen Nekrose und das Vorhandensein von Plasmazellen sowie Leishmanien helfen jedoch bei der Diagnose einer Leishmaniose. Bei der tuberkuloiden Form der Leishmaniose (Metaleishmaniose) zeigt das histologische Bild sowohl Anzeichen eines akuten als auch eines chronischen Prozesses. In der Dermis findet sich ein Infiltrat aus Makrophagen mit einer Beimischung von Lymphozyten und Plasmazellen sowie tuberkuloiden Strukturen. Leishmanien sind selten.

Histopathologie. Es ist ein Grapulem-Infiltrat aus Epitheloidzellen, Lymphozyten und Histiozyten erkennbar. Zwischen den Epitheloidzellen sind Riesenzellen vom Pirogov-Langhans-Typ sichtbar.

Die Diagnose wird anhand des Nachweises von Leishmanien in den Läsionen gestellt.

Die Differentialdiagnose erfolgt mit Tuberkulose, Syphilis, Pyodermie, Sarkoidose.

Behandlung der kutanen Leishmaniose. Antibiotika werden verschrieben – Monomycin, Doxycyclin, Meta-Iclin, Malariamittel – Delagyl, Plaquenil (auch zur Injektion ungeöffneter Leishmaniome). Kryodestruktion und Lasertherapie werden durchgeführt. Es gibt Berichte über die Wirksamkeit von Lamisil (250 mg pro Tag über 28 Tage).

Die individuelle Prävention besteht im Einsatz von Mückenschutz (Überdachungen, Netze, Behandlung mit Abwehrmitteln). Die öffentliche Prävention besteht in der Beseitigung von Brutstätten, der Bekämpfung von Mücken (fokale Desinsektion) und der Ausrottung von Rennmäusen (bei zoonotischen Arten).

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