Künstliche Schrittmacher

Künstliche Herzschrittmacher (IVR) sind elektrische Geräte, die elektrische Impulse erzeugen, die an das Herz gesendet werden. Permanente Elektroden von künstlichen Schrittmachern werden während der Thorakotomie oder durch extremen venösen Zugang implantiert, jedoch können Elektroden einiger künstlicher Notfallschrittmacher an der Brust angebracht werden.

Es gibt verschiedene Indikationen für den Einsatz von künstlichen Herzschrittmachern, meist handelt es sich jedoch um klinisch signifikante Bradykardien oder hochgradige AV-Blockaden. Einige Tachyarrhythmien können durch Überschreiten der Signale, die die Ventrikel erfassen, beendet werden, indem kurze Entladungen mit höherer Frequenz erzeugt werden. Dann verlangsamen sich künstliche Schrittmacher auf die ausgewählte Frequenz. In jedem Fall sind ventrikuläre Arrhythmien einer instrumentellen Behandlung mit Geräten zugänglicher, die Kardioversion und Defibrillation durchführen und als Rhythmusquelle dienen können (implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren). Arten von künstlichen Schrittmachern werden in drei bis fünf Buchstaben aufgezeichnet, wobei die folgenden Parameter angegeben werden:

• welche Herzkammern werden angeregt; welche Kameras nehmen den Impuls wahr;
• wie ein künstlicher Schrittmacher auf seinen eigenen Impuls reagiert (Erregung unterstützt oder unterdrückt);
• ob es die Herzfrequenz während des Trainings erhöhen kann (Herzfrequenzänderung);
• ist eine Mehrkammerstimulation (in beiden Vorhöfen, beiden Ventrikeln oder mehr als einer Elektrode in derselben Kammer).

Indikationen zur Implantation

Arrhythmie	Aufgedeckt (durch Forschung bestätigt)	Möglicherweise gezeigt und unterstützt durch Forschung oder Erfahrung.
Sinusknotendysfunktion	Bradykardie mit klinischen Manifestationen, einschließlich häufiger, begleitet von Symptomen eines Sinusknotenausfalls und Bradykardie, wenn die erforderlichen Arzneimittel angewendet werden (alternative Ansätze sind kontraindiziert). Symptombedingte chronotrope Insuffizienz (Herzfrequenz kann physiologische Bedürfnisse nicht befriedigen, dh sie ist zu klein, um körperliche Aktivität auszuführen)	Herzfrequenz <40 pro Minute, wenn klinische Manifestationen zuverlässig mit Bradykardie assoziiert sind. Eine obskure Synkope mit schwerer Sinusknotenfunktionsstörung, die auf einem Elektrokardiogramm festgehalten oder durch eine elektrophysiologische Studie verursacht wurde
Therapie	Kontinuierliche pausenabhängige VT mit oder ohne verlängertes QT-  Intervall, wenn die Schrittmachereffizienz dokumentiert ist	Hochrisikopatienten mit angeborenem Long- QT-Syndrom
Nach akutem Myokardinfarkt	Permanenter AV-Block II Grad im His-Purkinje-System mit einem Double-Dip-Block oder III Grad der Blockade auf der Ebene des His-Purkinje-Systems oder darunter. Transiente AV-Blockade II oder III Grad auf der Ebene des AV-Knotens, kombiniert mit einer Blockade des His-Bündels. Permanenter AV-Block II oder III, begleitet von Buchsymptomen	Nein
Multifascicular Blockade	Intermittierende AV-Blockade III. Grades. AV-Blockade II-Grad-Typ Wechselnde bifascicular Blockade	Es ist nicht bewiesen, dass eine Synkope aufgrund einer AV-Blockade auftritt, andere mögliche Ursachen (insbesondere VT) sind jedoch ausgeschlossen. Stark verlängertes HB * -Intervall (> 100 ms) bei asymptomatischen Patienten, zufällig in einer elektrophysiologischen Studie nachgewiesen. Nicht-physiologische intraventrikuläre Blockade, die durch einen Schrittmacher hervorgerufen wurde und zufällig in einer elektrophysiologischen Studie entdeckt wurde
Überempfindliches Karotissinus-Syndrom und neurokardiogene Synkope	Wiederholte Synkope zur Stimulation der Karotissinus. Ventrikuläre Asystole mit einer Dauer von> 3 s mit Druck auf die Karotissinus bei Patienten, die keine Medikamente einnehmen, die den Sinusknoten oder die AV-Überleitung unterdrücken	Wiederholte Synkope ohne offensichtliche auslösende Ereignisse und mit einer ausgeprägten Abnahme der Herzfrequenz. Wiederholte neurokardiogene Synkope mit ausgeprägten klinischen Manifestationen im Zusammenhang mit Bradykardie, die klinisch bestätigt wird oder wenn ein Test mit einem schrägen Tisch durchgeführt wird
Nach Herztransplantation	Bradyarrhythmien mit klinischen Symptomen, Verdacht auf chronotrope Insuffizienz oder anderen bekannten Indikationen für eine dauerhafte Kardiostimulation	Nein
Hypertrophe Kardiomyopathie	Die Indikationen sind die gleichen wie bei einer Funktionsstörung des Sinusknotens oder einer AV-Blockade	Nein
Dilatierte Kardiomyopathie	Die Indikationen sind die gleichen wie bei einer Funktionsstörung des Sinusknotens oder einer AV-Blockade	Refraktär medizinische Therapie, durch klinische Symptome des idiopathischen dilatierten oder ischämischer Kardiomyopathie begleitet mit III oder IV Funktionsklasse von Herzinsuffizienz gemäß NYHA länglichen und komplexen QRS (130 ms), LV end-diastolischer Durchmesser von 55 mm und einer linksventrikuläre Ejektionsfraktion <35% (biventrikuläre Stimulation)
AV-Blockade	Jede Variante einer AV-Blockade II. Grades, begleitet von Bradykardie mit klinischen Manifestationen. AV-Blockade III Grad oder II Grad hoher Abstufungen auf jeder anatomischen Ebene, wenn sie mit Folgendem verbunden ist: Klinische Symptome einer Bradykardie (einschließlich solcher mit Herzinsuffizienz), wenn davon ausgegangen wird, dass sie mit einer Blockade verbunden sind; Arrhythmien und andere Zustände, die den Gebrauch von Medikamenten erfordern, die eine Bradykardie verursachen; Dokumentierte Asystolie von 3,0 s oder einem Rhythmus <40 pro Minute bei wachen Patienten ohne klinische Manifestationen; Ablation des Bauchkatheters; Postoperative Blockade, die nach der Intervention nicht behoben wurde; Neuromuskuläre Erkrankungen, bei denen ein unkontrolliertes Fortschreiten von Leitungsstörungen möglich ist (z. B. Myotonische Muskeldystrophie, Cairns-Sayre-Syndrom, Erb-Dystrophie, Charcot-Marie-Tut-Krankheit mit oder ohne klinische Manifestationen)	Asymptomatische AV-Blockade dritten Grades auf jeder anatomischen Ebene, wenn die Anzahl der ventrikulären Kontraktionen beim Gehen 40 pro Minute beträgt, insbesondere bei Kardiomegalie oder LV-Dysfunktion. Asymptomatische Blockade II Grad Typ 2 mit einem engen QRS-Komplex (der Schrittmacher ist mit einem breiten Komplex dargestellt). Asymptomatische Blockade des II. Grades vom Typ 1 an oder unter den Füßen des His-Bündels, identifiziert während einer elektrophysiologischen Studie, die für andere Indikationen durchgeführt wurde. AV-Block I oder II Grad mit klinischen Manifestationen zugunsten des Schrittmachersyndroms

* HB - das Intervall vom Beginn des Auftretens eines Signals im Hiss-System bis zum Beginn des ersten ventrikulären Signals. Quelle: Gregoratos G. Et al. Aktualisierung der ACC / AHA / NASPE 2002-Richtlinie für die Implantation von Herzschrittmachern 106. -Suppl. 16. - S. 2145-2161.

Ein von WIR codierter PSI erzeugt (V) und leitet (V) einen Puls im Ventrikel, unterdrückt die Selbstanregung (I) und kann die Frequenz während des Trainings erhöhen (R).

Am häufigsten werden Rhythmus-Treiber wie WI und DDD verwendet. Sie haben den gleichen Effekt auf das Überleben, aber physiologische Schrittmacher (AAI, DDD, VDD) verringern im Vergleich zu WI das Risiko von Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz und verbessern die Lebensqualität etwas.

Fortschritte bei Herzschrittmachern erfordern die Entwicklung von Geräten mit geringerem Stromverbrauch, neuen Batterien und Elektroden mit Mikroausschüttung von Glukokortikoiden, die die Stimulationsschwelle senken und zusammen die Lebensdauer des Herzschrittmachers verlängern. Die Einschaltoption beeinflusst die automatische Änderung der Stimulationsart als Reaktion auf die gesendeten Impulse (z. B. Ein Wechsel von DDDR zu WIR während Vorhofflimmern).

Eine Herzschrittmacherstörung kann in Form einer Erhöhung oder Verringerung der Wahrnehmungsschwelle des sensorischen Impulses, eines fehlenden Stimulus oder Anfalls sowie einer Stimulation mit einer abnormalen Frequenz auftreten. Die häufigsten Anomalien sind Tachykardien. Herzschrittmacher mit variabler Frequenz können Impulse als Reaktion auf Vibrationen, Muskelaktivität oder wenn sie während einer MRT in ein Magnetfeld eintreten, erzeugen. Bei einer Herzschrittmacher-induzierten Tachykardie fängt ein normal funktionierender Zweikammer-Herzschrittmacher einen vorzeitigen ventrikulären Impuls ab oder sendet einen Impuls zum Atrium durch den AV-Knoten oder in die entgegengesetzte Richtung entlang eines zusätzlichen Leitungswegs, der zyklisch zur Stimulation der Ventrikel mit einer hohen Frequenz führt. Eine weitere Komplikation, die mit einem normal funktionierenden Schrittmacher verbunden ist, ist die Kreuzhemmung, bei der die Kammerleitung durch einen atrialen Stimulationsimpuls unter Verwendung eines Zweikammerstimulators wahrgenommen wird. Dies führt zu einer Hemmung der ventrikulären Stimulation und zur Entwicklung eines "Schrittmachersyndroms", bei dem eine Verletzung der AV-Knoten-Leitung aufgrund einer ventrikulären Stimulation zu Schwindel, Gangstörungen, zerebralen, zervikalen (Halsvenenschwellung) oder respiratorischen (Atemnot) Symptomen führt.

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Kodierung künstlicher Schrittmacher

1	II	III	IV	V
Angeregt	Perceiver	Die Antwort auf das Ereignis	Frequenzänderung	Mehrkammerstimulation
A - Atrium V - Ventrikel D - beide Kameras	A - Atrium V - Ventrikel D - beide Kameras	0 - nein 1 - hemmt den Schrittmacher T-stimuliert den Schrittmacher, um die Ventrikel zu stimulieren D - beide Kammern: im Ventrikel wahrgenommene Reize hemmen; erhöht die Anreize Im Atrium wahrgenommen	0 - nicht programmierbar R - mit der Möglichkeit, die Herzfrequenz zu ändern	0 - nein A - Atrium V - Ventrikel D - beide Kameras

Umweltexposition impliziert den Einfluss von elektromagnetischen Strahlungsquellen wie chirurgischer Elektrokauterisation oder MRT, obwohl MRT sicher sein kann, wenn sich der Schrittmacher und die Elektroden nicht im Magneten befinden. Mobiltelefone und elektronische Sicherheitssysteme sind potenzielle Expositionsquellen. Telefone können nicht neben dem Herzschrittmacher platziert werden, aber ihre Konversation auf ihnen ist ziemlich sicher. Das Durchlaufen von Metalldetektoren führt nicht zu einer Störung der Herzschrittmacherleistung, wenn der Patient nicht in ihnen verweilt.

Komplikationen bei der Implantation künstlicher Schrittmacher sind selten, aber Myokardperforationen, Blutungen und Pneumothorax sind möglich. Postoperative Komplikationen sind Infektionen, Verschiebungen der Elektroden und des Herzschrittmachers.

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