Krankheiten der unteren Extremitäten auslöschend: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Im Zentrum dieser Krankheitsgruppe steht die Atherosklerose der Arterien der unteren Extremitäten, die Ischämie verursacht. Ein moderater Grad der Krankheit kann asymptomatisch sein oder Claudicatio intermittens verursachen.

Unter schweren Bedingungen können in Ruhe Schmerzen auftreten mit Hautatrophie, Haarausfall, Zyanose, ischämischen Geschwüren und Gangrän. Die Diagnose wird anamnestisch, mit einer körperlichen Untersuchung und durch Messen des Schulter-Knöchel-Index gestellt. Die Behandlung in einem moderaten Ausmaß der Krankheit umfasst den Ausschluss von Risikofaktoren, Bewegung, Thrombozytenaggregationshemmer und Cilostazol oder Pentoxifyllin in Abhängigkeit von der Symptomatik. Heavy PAB wird in der Regel eine Indikation für plastische Chirurgie an Gefäßen oder chirurgischen Shunting, und manchmal für Amputation. Die Prognose ist in der Regel gut in der Behandlung, obwohl Mortalität relativ hoch ist, weil diese Pathologie oft mit der Niederlage von koronaren oder zerebrovaskulären Gefäßarterien kombiniert wird.

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Was verursacht obliterierende Erkrankungen der unteren Extremitäten?

Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten (OZNK) in ca. 12% der Menschen in den Vereinigten Staaten diagnostiziert wird, erhalten Männer häufiger krank. Risikofaktoren sind die gleiche und Atherosklerose: Hypertonie, Dyslipidämie [hohe Cholesterinspiegel Low Density Lipoprotein (LDL) Cholesterin, Low - High Density Lipoprotein Cholesterin (HDL)], Rauchen (einschließlich Passivrauchen), Diabetes, erbliche Veranlagung für Atherosklerose . Fettleibigkeit, männliches Geschlecht und hohe Homocysteinspiegel sind auch Risikofaktoren. Atherosklerose ist eine systemische Erkrankung. 50-75% der Patienten mit dem unteren Extremität obliterative Erkrankungen ist auch klinisch signifikante Koronararterienerkrankung oder zerebrale vaskuläre Pathologie. Jedoch kann CHD unbemerkt auftreten, weil die unteren Extremitäten Verschlusskrankheit Patienten kann nicht die körperliche Belastung tolerieren, die Angina pectoris verursacht.

Symptome der obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten

In der Regel führen die unteren Gliedmaßen Verwischen von Krankheiten intermittierendes Hinken: ein störendes Wundsein, Krämpfe, Unwohlsein oder Müdigkeit in den Beinen, die während des Gehens, und verringert in Ruhe tritt. Symptome von Lahmheit treten normalerweise in den Unterschenkeln auf, aber sie können in den Hüften, dem Gesäß oder (selten) Händen erscheinen. Claudicatio intermittens ist eine Manifestation einer belastungsinduzierten reversiblen Ischämie ähnlich der Angina pectoris. Mit dem Fortschreiten von Erkrankungen der unteren Extremitäten zum Verwischen der Abstand, dass ein Patient Ort ohne die Entwicklung der Symptome erfolgen kann reduziert werden, und Patienten mit schwerer Krankheit kann Schmerzen während der Rest erleben, was ein Beweis für irreversible Ischämie ist. Ruheschmerz tritt gewöhnlich in den distalen Teilen der Extremität auf, wenn das Bein angehoben wird (oft tritt der Schmerz nachts auf) und nimmt ab, wenn das Bein unter die Herzhöhe fällt. Schmerz kann in Form eines brennenden Gefühls gefühlt werden, obwohl es nicht charakteristisch ist. Ungefähr 20% der Patienten mit obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten haben keine klinischen Symptome, manchmal weil sie nicht aktiv genug sind, um eine Beinischämie zu verursachen. Einige Patienten haben atypische Symptome (zum Beispiel eine unspezifische Abnahme der Belastungstoleranz, Hüft- oder andere Gelenkschmerzen).

Ein leichter Grad der Krankheit verursacht oft keine klinischen Manifestationen. Moderate und schwere Grade führen in der Regel zu einem Rückgang oder Verschwinden des peripheren (popliteal, an der Rückseite des Fußes und auf der Rückseite des Unterschenkels) Puls. Wenn es unmöglich ist, die Palpation des Pulses zu erkennen, verwenden Sie die Doppler-Sonographie.

Wenn sich die Extremität unterhalb der Herzhöhe befindet, kann eine dunkelrote Färbung der Haut (sogenannte abhängige Rötung) auftreten. Bei einigen Patienten führt das Heben des Fußes zum Blanchieren der Extremität und verschlimmert ischämische Schmerzen. Wenn das Bein abgesenkt wird, erhöht sich die Zeit des venösen Füllens (> 15 s). Ein Ödem tritt normalerweise nicht auf, wenn der Patient seinen Fuß ruhig hält und in einer erzwungenen Position ist, um Schmerzen zu lindern. Patienten mit chronischer obliterierender Erkrankung der unteren Gliedmaßen können eine dünne, blasse Haut mit einer Abnahme oder einem Verlust der Haare haben. In den distalen Beinen herrscht Kältegefühl. Das betroffene Bein kann übermäßig schwitzen und zyanotisch werden, wahrscheinlich aufgrund einer erhöhten Aktivität des sympathischen Nervensystems.

Wenn die Ischämie fortschreitet, können Geschwüre auftreten (gewöhnlich an den Zehen oder an der Ferse, manchmal am Unterschenkel, Oberschenkel oder Fuß), besonders nach einer lokalen Verletzung. Geschwüre sind oft von schwarzem nekrotischem Gewebe (Trockenbrand) umgeben. Sie sind normalerweise schmerzhaft, aber Patienten mit peripherer Neuropathie aufgrund von Diabetes mellitus oder chronischem Alkoholismus können dies nicht fühlen. Die Infektion von ischämischen Geschwüren (feuchtes Gangrän) entwickelt sich häufig und führt zu einer schnell fortschreitenden Pannikulitis.

Das Ausmaß des arteriellen Verschlusses beeinflusst die Symptomatik. Verschlusskrankheit der unteren Gliedmaßen der Aorta und Darmbeinarterien zu beeinflussen, kann intermittierendes Gefühl im Gesäß, Hüfte oder Beinen, Schmerzen in der Hüfte und die erektilen Dysfunktion bei Männern (Leriche-Syndrom). In der femoropoplitealen OZNA betrifft Lahmheit typischerweise das Unterbein, der Puls unterhalb der Femoralarterie ist geschwächt oder fehlt. In der OVL der meisten distalen Arterien kann der Femoral-Popliteal-Puls palpiert werden, aber an den Füßen fehlt er.

Diagnose von obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten

Obliterierende Erkrankungen der unteren Extremitäten können klinisch vermutet werden, aber oft wird die Krankheit nicht erkannt, da viele Patienten atypische Symptome haben oder nicht aktiv genug sind, um klinische Manifestationen zu entwickeln. Das radikuläre Syndrom kann auch beim Gehen Schmerzen in den Beinen verursachen, ist aber dadurch gekennzeichnet, dass der Schmerz (Pseudochromie genannt) eine sitzende Position erfordert, nicht nur die Beendigung der Bewegung, um ihn zu reduzieren, und der distale Puls bleibt erhalten.

Die Diagnose wird durch nicht-invasive Untersuchungen bestätigt. Messen Sie BP an beiden Händen und an beiden Beinen. Da die Pulsation an den Beinen schwer zu ertasten ist, wird der Doppler - Sensor über eine. dorsalis pedis oder A. Tibialis posterior. Doppler - Ultraschall wird häufig verwendet, da die Druckgradienten und Pulswellenform helfen können , in der Aortenbifurkation der femoralen poplitealen-Ausführungsbeispiel und Lokalisierungs vaskulären Veränderungen angeordnet unterhalb der Kniehöhe mit Lokalisierungs isolierte Form OZNK unterscheiden.

Der niedrige (0,90) schulter Knöchels Index (Verhältnis von Blutdruck im Knöchelbereich mit dem Blutdruck auf der Hand) zeigt eine Variante der Krankheit, die als mild (0,71-0,90) klassifiziert werden kann, Mittel (0,41-0 70) oder schwer (0,40). Wenn der Index normal ist (0,91 -1,30), aber immer noch der Verdacht auf OZNA besteht, wird der Index nach körperlicher Anstrengung bestimmt. Mit hohem Brechungsindex (> 1,30) eine Verringerung der Elastizität der Gefäßwände Schenkel anzuzeigen (z.B. Arteriosklerose Mönkeberg mit Verkalkung der Arterien-Wand). Wenn der Index von> 1,30, aber vermutet unterer Extremität Verschlusskrankheit wurde nicht entfernt, führt zusätzliche Untersuchungen (zB Doppler-Sonographie, Messung des Blutdruckes an der I Zehe, eine Manschette zu toe verwendet) möglich arteriellen Stenose oder Okklusion zu identifizieren. Ischämische Läsionen heilen normalerweise nicht bei einem systolischen Blutdruck <55 mm Hg. Kunst. (<70 mm Hg bei Patienten mit Diabetes mellitus); Wunden nach Amputation des Beines unter dem Knie heilen normalerweise ab, wenn AD> 70 mm Hg. Kunst.

Die Vasographie liefert eine detaillierte Klärung des Ortes und der Prävalenz von Arterienstenose oder Okklusion. Gemäß dieser Studie werden Indikationen für chirurgische Korrektur oder perkutane intravaskuläre Angioplastie (NDA) bestimmt. Die Vasographie ersetzt nicht-invasive Studien nicht, da sie keine zusätzlichen Informationen über den Funktionszustand von pathologischen Stellen liefert. VASOGRAPHIE MIT MRI UND VASOGRAPHIE MIT CT ist eine atraumatische Studie, die letztlich Kontrast Vasographie ersetzen kann.

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Behandlung von obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten

Alle Patienten benötigen eine aktive Eliminierung oder Modifikation von Risikofaktoren, einschließlich der Beendigung und Kontrolle des Verlaufs von Diabetes mellitus, Dyslipidämie, Hypertonie und Hyperhomocysteinämie. B-Adrenoblockers sind sicher, wenn der Schweregrad der Krankheit mäßig ausgedrückt wird.

Körperliche Aktivität, wie zum Beispiel 35 bis 50 Minuten Laufband-Test oder zu Fuß entlang eines Pfades im Modus der Stress-rest-Last 3-4 mal pro Woche - es ist wichtig, aber die unorthodoxe Methode der Behandlung. Es kann die Gehstrecke ohne das Auftreten von Symptomen erhöhen und die Lebensqualität verbessern. Die Mechanismen sind wahrscheinlich Verbesserung der kollateralen Zirkulation, die Endothelfunktion aufgrund kapillaren Vasodilatation verbessert wird, Verringerung der Blutviskosität, Verbesserung der Flexibilität von Erythrozytenmembranen, Verringerung der Entzündung und Verbesserung der ischämischen Gewebe mit Sauerstoff.

Den Patienten wird geraten, ihre Beine unterhalb des Herzens zu halten. Um Nachtschmerzen zu reduzieren, kann der Kopf um 4-6 Zoll (10-15 cm) erhöht werden, um den Blutfluss zu den Beinen zu verbessern.

Es wird auch empfohlen, Erkältungen und Medikamente, die Vasokonstriktion verursachen (z. B. Pseudoephedrin in vielen Medikamenten für Kopfschmerzen und Erkältungen) zu vermeiden.

Die vorbeugende Pflege der Füße sollte sehr gründlich sein, ähnlich wie bei Patienten mit Diabetes:

• tägliche Inspektion der Beine auf Schäden und Läsionen;
• Behandlung von Schwielen und Hühneraugen unter der Leitung eines Orthopäden;
• tägliches Waschen der Füße in warmem Wasser mit milder Seife, gefolgt von sanftem aber gründlichem Abtupfen und vollständiger Trocknung;
• Vorbeugung gegen thermische, chemische und mechanische Verletzungen, insbesondere durch unbequeme Schuhe.

Thrombozytenaggregationshemmer können die Symptome etwas reduzieren und die Distanz erhöhen, die ein Patient ohne klinische Symptome überwinden kann. Noch wichtiger ist, ändern diese Medikamente Atherogenese und helfen koronare Herzkrankheit verhindern Angriffe und transitorische ischämische Attacken / mögliche Ernennung von Acetylsalicylsäure bei 81 mg 1 Mal pro Tag, Acetylsalicylsäure 25 mg plus Dipyridamol 200 mg 1 Mal pro Tag, 75 mg Clopidogrel innerhalb von 1 Mal pro Tag oder Ticlopidin innerhalb von 250 mg mit oder ohne Acetylsalicylsäure. Azetylsalizylsäure normalerweise in Monotherapie als erstes Arzneimittel verwendet, dann übernehmen kann oder andere Medikamente ersetzen, wenn die unteren Gliedmaßen Krankheit fortschreitet auszulöschen.

Um Claudicatio intermittens zu reduzieren, den Blutfluss zu verbessern und die Sauerstoffversorgung des Gewebes in geschädigten Bereichen zu verbessern, kann Pentoxifyllin dreimal täglich 400 mg zur Mahlzeit oder 100 mg Cilostazol oral verabreicht werden; Diese Medikamente ersetzen jedoch nicht die Eliminierung von Risikofaktoren und Sport. Die Einnahme dieses Arzneimittels für 2 Monate oder mehr kann sicher sein, da Nebenwirkungen, obwohl vielfältig, selten und mild sind. Die häufigsten Nebenwirkungen von Cilostazol sind Kopfschmerzen und Durchfall. Cilostazol ist bei schwerer Herzinsuffizienz kontraindiziert.

Andere Medikamente, die Lahmheit reduzieren können, befinden sich im Studienstadium. Dazu gehören L-Arginin (der Vorläufer von Endothel-abhängige Vasodilatator) oksidazota, gefäßerweiternden Prostaglandine und angiogene Wachstumsfaktoren (beispielsweise vascular endothelial growth factor, basic fibroblast growth factor). Gen-Therapie obliterating Erkrankungen der unteren Extremitäten werden ebenfalls untersucht. Bei Patienten mit schweren Extremitäten-Ischämie mit parenteraler Anwendung von gefäßerweiternden Prostaglandine können Schmerzen und erleichtern die Heilung von Geschwüren und intramuskuläre Injektion von Genmanipulation von DNA eines vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor enthält, kann das Wachstum von Blutgefäßen verursachen Sicherheiten verringern.

Perkutane intravaskuläre Angioplastie

Perkutane intravaskuläre Angioplastie mit oder ohne Stenting ist die hauptsächliche nicht-chirurgische Methode zur Erweiterung von Gefäßverschlüssen. Die perkutane intravaskuläre Angioplastie mit Stenting kann die Dilatation der Arterie besser als nur die Ballondilatation mit einer niedrigeren Reokklusionsfrequenz unterstützen. Stents haben eine bessere Wirkung in großen Arterien mit hohem Fluss (iliac und renal), sie sind weniger effektiv in Arterien mit kleinerem Durchmesser und mit langen Okklusionen.

Die Indikationen für die perkutane intravaskuläre Angioplastie ähneln den Indikationen für eine chirurgische Behandlung: Claudicatio intermittens, das die körperliche Aktivität, Schmerzen in Ruhe und Gangrän reduziert. Die kurativen Läsionen sind blutverkürzende Iliakalstenosen (weniger als 3 cm Länge) und kurze Einzel- oder Mehrfachstenosen des oberflächlichen femoropoplitealen Segments. Vollständige Okklusionen (bis zu 10-12 cm Länge) der A. Femoralis superficialis können erfolgreich ausgedehnt werden, aber die Ergebnisse sind besser für die Okklusion mit einer Länge von 5 cm oder weniger. Die perkutane intravaskuläre Angioplastie ist auch bei begrenzter iliakaler Stenose wirksam, die proximal zum Shunt der Femoral-Poplitea-Arterie angeordnet ist.

Die perkutane intravaskuläre Angioplastie ist bei diffusen Läsionen, langen Okklusionen und exzentrisch verkalkten Plaques weniger wirksam. Diese Pathologie entwickelt sich am häufigsten bei Diabetes mellitus, hauptsächlich in kleinen Arterien.

Komplikationen sind Angioplastie, bei der Verwendung von Natrium-Heparin assoziierte perkutane intravaskuläre Thrombose am Ort der Dilatation distaler Embolisation, Dissektion der inneren Arterienverschluss-Schale mit einer Faltklappe und Komplikationen.

Mit der richtigen Auswahl der Patienten (basierend auf einer vollständigen und gut ausgeführten Vasographie) nähert sich die anfängliche Erfolgsrate 85-95% für die Beckenarterien und 50-70% für die Arterien des Unterschenkels und des Oberschenkels. Die Rückfallrate ist relativ hoch (25-35% für 3 Jahre), wiederholte perkutane intravaskuläre Angioplastie kann erfolgreich sein.

Chirurgische Behandlung von obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten

Chirurgische Behandlung wird Patienten verschrieben, die eine wichtige vaskuläre Intervention sicher ertragen können und deren schwere Symptome nicht auf atraumatische Therapien ansprechen. Ziel ist es, die Symptome zu reduzieren, Geschwüre zu heilen und eine Amputation zu verhindern. Da viele Patienten an einer begleitenden IHD leiden, fallen sie angesichts der Gefahr eines akuten Koronarsyndroms in die Kategorie der risikoreichen chirurgischen Behandlung. Daher wird üblicherweise der funktionelle Zustand des Herzens des Patienten vor der Operation beurteilt.

Die Thrombendarteriektomie (chirurgische Entfernung des obturierenden Objekts) wird mit kurzen begrenzten Läsionen in der Aorta, den Iliaka, den gemeinsamen femoralen oder tiefen Oberschenkelarterien durchgeführt.

Eine Revaskularisierung (zum Beispiel die Anwendung der Femur-Popliteal-Anastomose) unter Verwendung synthetischer oder natürlicher (häufig der Vena Saphena des Beines oder einer anderen Vene) der Materialien wird verwendet, um die okkludierten Segmente zu überbrücken. Die Revaskularisation hilft, eine Amputation der Gliedmaßen zu verhindern und die Lahmheit zu reduzieren.

Bei Patienten, die einen ausgedehnten chirurgischen Eingriff nicht tolerieren können, kann eine Sympathektomie wirksam sein, wenn der distale Verschluss schwere ischämische Schmerzen verursacht. Die chemische Sympathikusblockade ist in ihrer Wirksamkeit der chirurgischen Sympathektomie ähnlich, so dass letztere selten durchgeführt wird.

Die Amputation ist eine extreme Maßnahme, die für nicht-schwere Infektionen, uneingeschränkte Schmerzen in Ruhe und progressive Gangrän vorgeschrieben ist. Die Amputation sollte so distal wie möglich erfolgen, wobei das Knie für eine optimale Verwendung der Prothese erhalten bleiben sollte.

Externe Kompressionstherapie

Die externe pneumatische Kompression der unteren Extremität, die dazu dient, den distalen Blutfluss zu erhöhen, ist die Methode der Wahl für die Rettung der Extremität bei Patienten mit schwerer Krankheit und unfähig, sich einer chirurgischen Behandlung zu unterziehen. Theoretisch reduziert es Ödeme und verbessert den arteriellen Blutfluss, den venösen Abfluss und die Sauerstoffversorgung von Geweben, aber Studien für die Verwendung dieser Methode sind nicht genug. Pneumatische Manschetten oder Strümpfe werden auf die Schienbeine gelegt und füllen sich rhythmisch während der Diastole, Systole oder Teilen beider Perioden für 1-2 Stunden mehrmals pro Woche.

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