Indikationen und Kontraindikationen für die Hysteroskopie

Indikationen zur diagnostischen Hysteroskopie:

1. Menstruationszyklusstörungen in verschiedenen Lebensabschnitten einer Frau.
2. Blutiger Ausfluss in der Postmenopause.
3. Verdacht auf folgende Krankheiten und Zustände:
   • submuköses Uterusmyom;
   • Adenomyose;
   • Gebärmutterkrebs;
   • Entwicklungsstörungen der Gebärmutter;
   • intrauterine Verwachsungen;
   • Reste der befruchteten Eizelle in der Gebärmutterhöhle;
   • Fremdkörper in der Gebärmutterhöhle;
   • Perforation der Gebärmutterwand.
4. Klärung des Standortes der Spirale oder ihrer Bruchstücke.
5. Unfruchtbarkeit.
6. Fehlgeburt.
7. Kontrolluntersuchung der Gebärmutterhöhle nach Operationen an der Gebärmutter, Blasenmole, Chorioepitheliom.
8. Wirksamkeitsevaluation und Monitoring während der Hormontherapie.
9. Komplizierte postpartale Phase.

Die häufigsten Indikationen für eine diagnostische Hysteroskopie sind verschiedene Menstruationszyklusstörungen. Es ist bekannt, dass bei einer routinemäßigen diagnostischen Kürettage der Gebärmutterschleimhaut ohne Hysteroskopie in 25 % der Fälle eine diagnostische Diskrepanz auftreten kann. Unseren Daten zufolge werden bei 30–90 % der Patientinnen (je nach Art der Erkrankung) bei einer Kontrollhysteroskopie nach Kürettage der Gebärmutterschleimhaut Reste von Polypen oder verändertem Endometrium nachgewiesen. Die nachgewiesenen Polypen werden oft als Rückfall der Erkrankung angesehen, was zu einer falschen Behandlungstaktik bei Patientinnen mit endometrialen hyperplastischen Prozessen führt. Darüber hinaus können pathologische Veränderungen im verbleibenden Teil des Endometriums vorhanden sein.

Pathologischer Ausfluss aus dem Genitaltrakt (blutig oder eitrig) in der Postmenopause ist eine absolute Indikation für eine Hysteroskopie. Unseren Daten zufolge wurde der pathologische Ausfluss aus dem Genitaltrakt in der Postmenopause in 53,6 % der Fälle durch Endometriumpolypen verursacht. Die Genauigkeit der Diagnose von Endometriumkarzinom in der Postmenopause liegt bei nahezu 100 %. In diesem Fall ist es möglich, die Lokalisation des Prozesses und seine Prävalenz zu bestimmen, was für die Wahl der Behandlungstaktik wichtig ist.

Submuköses Uterusmyom. Bei der diagnostischen Hysteroskopie werden Größe und Lage der Knoten bestimmt, die Methode zur Knotenentfernung ausgewählt und die Notwendigkeit einer präoperativen Hormontherapie beurteilt.

Adenomyose. Die hysteroskopische Diagnostik der Adenomyose ist recht komplex und erfordert Erfahrung. Sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Befunde sind häufig. Bei Zweifeln an der Diagnose sollten die Hysteroskopiedaten durch Ultraschall- und Messergebnisse ergänzt werden. Bei innerer Endometriose zeigt die diagnostische Hysteroskopie den Schweregrad und die Prävalenz des Prozesses an, was die Behandlungstaktik bestimmt.

Unfruchtbarkeit. Die Hysterosalpingographie ist nach wie vor die wichtigste Screening-Methode zur Untersuchung von Patientinnen mit Unfruchtbarkeit. Bei Verdacht auf eine Gebärmuttererkrankung wird eine Hysteroskopie durchgeführt, um die Erkrankung zu bestätigen oder auszuschließen. Bei Frauen mit Unfruchtbarkeit werden häufig sowohl hyperplastische Prozesse des Endometriums als auch Entwicklungsanomalien der Gebärmutter festgestellt; Fremdkörper (Reste von Knochenfragmenten aus früheren Schwangerschaften, Ligaturen, Fragmente des Intrauterinpessars) können nachgewiesen werden. Während der Hysteroskopie kann eine Tubenkatheterisierung oder eine Falloposkopie durchgeführt werden, um den Zustand der Eileiter zu klären.

Bei einer habituellen Fehlgeburt können durch die Hysteroskopie auch Entwicklungsanomalien der Gebärmutter und Fremdkörper in der Gebärmutterhöhle ausgeschlossen werden.

Postpartale Komplikationen. Durch die Hysteroskopie können nicht nur Reste des Plazentagewebes sichtbar gemacht und entfernt werden, sondern auch der Zustand der Gebärmutternarbe nach einem Kaiserschnitt beurteilt werden. Bei Endometritis kann die Gebärmutterhöhle mit einer antiseptischen Lösung gespült und der Entzündungsherd (infizierter Teil der Schleimhaut, Blutgerinnsel, Schleim) entfernt werden.

Bei Verdacht auf Reste der befruchteten Eizelle nach einem Schwangerschaftsabbruch (Reste von Plazentagewebe nach der Geburt) ist die Durchführung einer Hysteroskopie sehr wichtig, um gezielt krankes Gewebe zu entfernen, ohne die restliche Gebärmutterschleimhaut zu schädigen, was der Vorbeugung von intrauterinen Verwachsungen dient.

Eine große Gruppe von Indikationen für die diagnostische Hysteroskopie sind Kontrolluntersuchungen zur Beurteilung der Wirksamkeit der durchgeführten Behandlung (z. B. Gebärmutteroperation oder Hormontherapie). So ermöglicht der Nachweis eines hyperplastischen Prozesses im Endometrium nach einer Hormonbehandlung die Diagnose eines Krankheitsrückfalls und die Festlegung weiterer Behandlungsstrategien.

Einige Ärzte glauben, dass der Begriff "Rückfall des proliferativen Prozesses im Endometrium" nur verwendet werden kann, wenn während der vorherigen Kürettage der Gebärmutterschleimhaut eine Hysteroskopie durchgeführt wurde und die Patientin eine vollständige Hormontherapie erhalten hat. Andernfalls ist der Begriff "Rückfall" nicht gültig.

Eine Kontrollhysteroskopie (zweimal jährlich über drei Jahre) ist bei postmenopausalen Frauen mit zuvor festgestellter Endometriumatrophie indiziert, die von blutigem Ausfluss aus dem Genitaltrakt begleitet ist.

Bei 2 % der Patientinnen mit Endometriumatrophie und blutigem Ausfluss in der Postmenopause werden bei einer Hysteroskopie nach 6 Monaten bzw. 1,5–2 Jahren Endometriumkarzinom, atypische Endometriumhyperplasie und Eileiterkrebs diagnostiziert. In diesem Zusammenhang sind die Autoren des Buches der Ansicht, dass Patientinnen mit Endometriumatrophie (bestätigt durch Hysteroskopie) und blutigem Ausfluss als Hochrisikogruppe für die Entwicklung von Krebs der inneren Geschlechtsorgane eingestuft werden sollten. In dieser Gruppe können auch später gutartige hyperplastische Prozesse in der Gebärmutter ohne klinische Manifestationen nachgewiesen werden.

Bei 31,8 % der Patientinnen wurden im Rahmen einer dynamischen Hysteroskopie über einen Zeitraum von 1,5 bis 6 Jahren Polypen des Endometriums und der Zervikalkanalschleimhaut diagnostiziert.

Zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle können sowohl Flüssigkeiten als auch Gase eingesetzt werden. Da jedoch die meisten Indikationen intrauterine Eingriffe erfordern (diagnostische Kürettage, Entfernung submuköser myomatöser Knoten und großer Polypen), empfiehlt sich die Durchführung einer Flüssigkeitshysteroskopie.

Somit ist die diagnostische Hysteroskopie die einzige Methode mit hoher Aussagekraft zur Erkennung intrauteriner Pathologien. Sie ermöglicht nicht nur die Bestimmung der Art der Pathologie, ihrer Lokalisation und Prävalenz, sondern auch die Festlegung von Taktiken zur Behandlung der Patientin.

Kontraindikationen für die Hysteroskopie

Kontraindikationen für die diagnostische Hysteroskopie sind die gleichen wie für jeden intrauterinen Eingriff:

1. Infektionskrankheiten (Grippe, Mandelentzündung, Lungenentzündung, Pyelonephritis usw.).
2. Akute entzündliche Erkrankungen der Geschlechtsorgane.
3. Reinheitsgrad III-IV von Vaginalabstrichen.
4. Schwerer Zustand bei Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Parenchymorgane (Leber, Nieren).
5. Schwangerschaft.
6. Zervikale Stenose.
7. Fortgeschrittener Gebärmutterhalskrebs.
8. Gebärmutterblutung.

Kontraindikationen können absoluter und relativer Natur sein. So stellen Stenose und Gebärmutterhalskrebs relative Kontraindikationen dar, da eine Hysteroskopie mit einem Fibrohysteroskop ohne Erweiterung des Gebärmutterhalskanals mit minimalem Trauma durchgeführt werden kann.

Gebärmutterblutungen gelten aufgrund der geringen Aussagekraft der Studie bei starken Blutungen als relative Kontraindikation. Wenn die Studie zur Verbesserung des Überblicks erforderlich ist, wird empfohlen, ein Hysteroskop mit zwei Kanälen für einen konstanten Flüssigkeitszufluss und -abfluss zu verwenden. In diesem Fall sollte der durch die Flüssigkeit erzeugte Druck ausreichen, um die Gefäße zu tamponieren und Blutungen zu stoppen sowie die Gebärmutterhöhle von Blutgerinnseln zu reinigen. Manchmal reicht es aus, ein Myometriumkontraktilum in den Gebärmutterhals oder intravenös einzuführen, um Blutungen zu reduzieren.

Auch während der Menstruation ist eine Hysteroskopie nicht empfehlenswert, und zwar nicht so sehr wegen der Gefahr einer Ausbreitung von Endometriumzellen in die Bauchhöhle, sondern wegen der unzureichenden Sicht.

Es ist erwiesen, dass die Flüssigkeit, die während der Hysteroskopie zur Dehnung der Gebärmutterhöhle verwendet wird, in die Bauchhöhle gelangt und dabei Partikel der Gebärmutterschleimhaut mit sich bringt. Daher können bei onkologischen Erkrankungen Krebszellen dorthin gelangen. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Krebszellen, die während der Hysteroskopie in die Bauchhöhle gelangen, die Prognose der Erkrankung nicht verschlechtern und die Häufigkeit von Rückfällen oder Metastasen bei Gebärmutterkrebs nicht zunimmt. Laut Roberts et al. (1960) gelangen Krebszellen selbst bei routinemäßiger diagnostischer Kürettage der Gebärmutterhöhle und bimanueller Untersuchung bei Patientinnen mit Gebärmutterkrebs in die untere Hohlvene. Trotzdem sollte versucht werden zu vermeiden, dass Flüssigkeit aus der Gebärmutterhöhle durch die passierbaren Eileiter in die Bauchhöhle gelangt. Zu diesem Zweck wird bei Verdacht auf Gebärmutterkrebs versucht, einen möglichst geringen Druck in der Gebärmutterhöhle zu erzeugen, um eine angemessene Untersuchung zu ermöglichen.

Eine absolute Kontraindikation für die Hysteroskopie sind Infektionskrankheiten (insbesondere Schäden an den Genitalien) aufgrund der Gefahr einer Ausbreitung des Infektionsprozesses durch Einbringen eines Infektionserregers in die Eileiter und die Bauchhöhle.

Gleichzeitig schließt eine Pyometra bei Patientinnen in der postmenopausalen Phase eine Hysteroskopie nicht aus, da nach unseren Daten die Ursache für die Entwicklung einer Pyometra häufig große Endometriumpolypen sein können und diese unter hysteroskopischer Kontrolle entfernt werden sollten. Patientinnen dieser Gruppe müssen sich zunächst einer komplexen entzündungshemmenden Therapie (einschließlich Antibiotika) und einer Vaginalhygiene unterziehen. Vor dem Hintergrund der antibakteriellen Therapie ist es besser, eine Flüssigkeitshysteroskopie mit Erweiterung des Gebärmutterhalskanals mit einem Hegar-Dilatator Nr. 11 oder höher durchzuführen (um einen guten Flüssigkeitsabfluss zu gewährleisten).

Ähnliche Taktiken sind auch bei der Hysteroskopie bei Patientinnen mit Endometritis, die mit Eizellenresten einhergeht, oder mit postpartaler Endometritis erforderlich. Es empfiehlt sich, dem flüssigen Medium zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle Antiseptika zuzusetzen. In der postoperativen Phase ist eine Fortsetzung der entzündungshemmenden Therapie erforderlich.

Eine gewünschte Schwangerschaft ist aufgrund des hohen Risikos einer Fehlgeburt eine Kontraindikation für eine Hysteroskopie. Eine Ausnahme besteht, wenn die Hysteroskopie zur Durchführung einer Fetoskopie verwendet wird.

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