Hämorrhagischer Schock - Behandlung

Die Behandlung des hämorrhagischen Schocks ist eine äußerst wichtige Aufgabe, zu deren Lösung ein Gynäkologe mit einem Anästhesisten/Beatmungsgerät zusammenarbeiten und gegebenenfalls einen Hämatologen/Koagulologen hinzuziehen muss.

Um den Therapieerfolg zu gewährleisten, ist folgende Regel zu beachten: Die Behandlung sollte möglichst früh beginnen, umfassend sein und unter Berücksichtigung der Blutungsursache und des vorangegangenen Gesundheitszustands des Patienten durchgeführt werden.

Der Komplex der Behandlungsmaßnahmen umfasst Folgendes:

1. Gynäkologische Operationen zur Blutstillung.
2. Bereitstellung einer Narkoseassistenz.
3. Den Patienten direkt aus dem Schockzustand holen.

Alle oben genannten Aktivitäten müssen parallel, übersichtlich und schnell durchgeführt werden.

Operationen müssen rasch und mit ausreichender Schmerzlinderung durchgeführt werden. Der Umfang des chirurgischen Eingriffs muss eine zuverlässige Blutstillung gewährleisten. Ist eine Entfernung der Gebärmutter zur Blutstillung erforderlich, sollte dies unverzüglich erfolgen. Überlegungen zur Möglichkeit, Menstruations- oder Fortpflanzungsfunktionen bei jungen Frauen zu erhalten, sollten das Handeln des Arztes nicht verlangsamen. Andererseits sollte bei einem ernsten Zustand der Patientin der Umfang der Operation nicht übermäßig erweitert werden. Bei einem bedrohlichen Zustand der Patientin wird der chirurgische Eingriff in drei Schritten durchgeführt:

1. Laparotomie, Blutstillung;
2. Wiederbelebungsmaßnahmen;
3. Fortsetzung der Operation.

Das Ende des chirurgischen Eingriffs zur lokalen Blutstillung bedeutet nicht das gleichzeitige Ende der Anästhesie und der künstlichen Beatmung, die die wichtigsten Komponenten der laufenden komplexen Schocktherapie sind und zur Beseitigung der gemischten Form der Azidose beitragen.

Eine der wichtigsten Methoden zur Behandlung des hämorrhagischen Schocks ist die Infusions-Transfusionstherapie, die auf Folgendes abzielt:

1. Auffüllung des BCC und Beseitigung der Hypovolämie.
2. Erhöhung der Sauerstoffkapazität des Blutes.
3. Normalisierung der rheologischen Eigenschaften des Blutes und Beseitigung von Mikrozirkulationsstörungen.
4. Biochemische und kolloidosmotische Blutkorrektur.
5. Beseitigung akuter Gerinnungsstörungen.

Für eine erfolgreiche Durchführung einer Infusions-Transfusionstherapie mit dem Ziel der Wiederauffüllung des BCC und der Wiederherstellung der Gewebedurchblutung ist es wichtig, das Mengenverhältnis der Medien, die Volumenrate und die Dauer der Infusion zu berücksichtigen.

Die Frage nach der Menge des Infusionsmediums, die erforderlich ist, um den Patienten aus dem hämorrhagischen Schock zu holen, ist nicht einfach. Die ungefähre Entscheidung erfolgt auf Grundlage einer Bewertung des aufgezeichneten Blutverlusts und der klinischen Untersuchungsdaten. Unter Berücksichtigung der Ablagerung und Sequestrierung von Blut während eines Schocks sollte das Volumen der infundierten Flüssigkeit das Volumen des erwarteten Blutverlusts übersteigen: bei einem Blutverlust von 1000 ml - 1,5-mal; bei einem Verlust von 1500 ml - 2-mal; bei massiverem Blutverlust - 2,5-mal. Je früher mit dem Ersatz des Blutverlusts begonnen wird, desto weniger Flüssigkeit kann zur Stabilisierung des Zustands benötigt werden. Normalerweise ist die Wirkung der Behandlung günstiger, wenn in den ersten 1-2 Stunden etwa 70 % des verlorenen Volumens wieder aufgefüllt werden.

Eine genauere Einschätzung der benötigten Medienmenge kann während der Therapie anhand einer Beurteilung des Zustands des zentralen und peripheren Kreislaufs erfolgen. Einfache und aussagekräftige Kriterien sind Hautfarbe und -temperatur, Puls, arterieller Druck, Schockindex, zentralvenöser Druck und stündliche Diurese.

Die Wahl des Infusionsmediums hängt vom Blutverlustvolumen und der pathophysiologischen Reaktion des Patientenkörpers darauf ab. Ihre Zusammensetzung umfasst notwendigerweise kolloidale, kristalloide Lösungen und Bestandteile von Spenderblut.

Angesichts der enormen Bedeutung des Zeitfaktors für die erfolgreiche Behandlung eines hämorrhagischen Schocks ist es in der Anfangsphase der Therapie notwendig, stets griffbereite kolloidale Lösungen mit ausreichend hoher osmotischer und onkotischer Aktivität zu verwenden. Polyglucin ist ein solches Medikament. Durch die Aufnahme von Flüssigkeit in den Blutkreislauf tragen diese Lösungen dazu bei, die Kompensationsfähigkeiten des Körpers zu mobilisieren und so Zeit für die Vorbereitung auf die anschließende Bluttransfusion zu schaffen, die so schnell wie möglich, jedoch unter Einhaltung aller Regeln und Anweisungen, begonnen werden muss.

Blutkonserven und ihre Bestandteile (Erythrozytenmasse) bleiben weiterhin die wichtigsten Infusionsmedien bei der Behandlung des hämorrhagischen Schocks, da derzeit nur mit ihrer Hilfe die gestörte Sauerstofftransportfunktion des Körpers wiederhergestellt werden kann.

Bei massiven Blutungen (Hämatokritindex: 0,2 l/l; Hämoglobin: 80 g/l) nimmt das globuläre Blutvolumen stark ab und muss, vorzugsweise mit Erythrozytenmasse oder Erythrozytensuspension, wieder aufgefüllt werden. Die Transfusion von frischem, auf 37 °C erhitztem, konserviertem Blut (bis zu 3 Tage Lagerung) ist zulässig.

Derzeit wird empfohlen, 60 % des Blutverlustes durch Spenderblut zu ersetzen. Bei kontinuierlicher Behandlung sollten aufgrund der Möglichkeit der Entwicklung eines massiven Transfusionssyndroms oder von Fremdblut nicht mehr als 3000 ml Blut infundiert werden.

Um das Regime der kontrollierten Hämodilution einzuhalten, muss die Bluttransfusion mit der Gabe kolloidaler und kristalloider Lösungen im Verhältnis 1:1 oder 1:2 kombiniert werden. Zur Hämodilution können alle dem Arzt zur Verfügung stehenden Lösungen verwendet werden, wobei deren Qualitätsmerkmale in die gewünschte Richtung gelenkt werden. Blutersatzlösungen verbessern die rheologischen Eigenschaften des Blutes, reduzieren die Aggregation geformter Elemente und führen dadurch das deponierte Blut wieder in den aktiven Kreislauf zurück, wodurch die periphere Durchblutung verbessert wird. Solche Eigenschaften besitzen am häufigsten Medikamente auf Basis von Dextrane: Polyglucin und Rheopolyglucin. Überschüssige Flüssigkeit wird durch forcierte Diurese entfernt.

Die adäquate Behandlung eines hämorrhagischen Schocks erfordert nicht nur eine große Menge an Infusionsmedium, sondern auch eine signifikante Verabreichungsrate, die sogenannte volumetrische Infusionsrate. Bei schwerem hämorrhagischen Schock sollte die volumetrische Infusionsrate 250 – 500 ml/min betragen. Ein Schock im Stadium II erfordert eine Infusion mit einer Rate von 100 – 200 ml/min. Diese Rate kann entweder durch Jet-Injektion von Lösungen in mehrere periphere Venen oder durch Katheterisierung zentraler Venen erreicht werden. Um Zeit zu gewinnen, ist es sinnvoll, die Infusion mit einer Punktion der Ulnarvene zu beginnen und sofort mit der Katheterisierung einer großen Vene, üblicherweise der Subclavia, fortzufahren. Das Vorhandensein eines Katheters in einer großen Vene ermöglicht eine Infusions-Transfusionstherapie über einen langen Zeitraum.

Die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsinfusion, die Wahl des Verhältnisses der verabreichten Blutmenge, ihrer Bestandteile und Blutersatzstoffe sowie die Ausscheidung überschüssiger Flüssigkeit sollten unter ständiger Überwachung des Allgemeinzustandes des Patienten (Hautfarbe und -temperatur, Puls, Blutdruck, stündliche Diurese) erfolgen, basierend auf der Beurteilung von Hämatokrit, CVP, Säure-Basen-Haushalt und EKG. Die Dauer der Infusionstherapie sollte streng individualisiert werden.

Wenn sich der Zustand des Patienten stabilisiert, was sich im Verschwinden der Zyanose, starker Blässe und Schwitzen der Haut, der Wiederherstellung des arteriellen Blutdrucks (systolisch nicht unter 11,79 kPa oder 90 mmHg) und der Normalisierung der Pulsfüllung, dem Verschwinden der Dyspnoe, dem Erreichen eines stündlichen Diuresewerts von nicht weniger als 30–50 ml ohne Forcierung und einem Anstieg des Hämatokritindex auf 30 % (0,3 l/l) äußert, kann mit der Tropfinfusion von Erythrozytenmasse und Flüssigkeit im Verhältnis 2:1, 3:1 begonnen werden. Die Tropfinfusion der Lösungen sollte einen Tag oder länger fortgesetzt werden, bis alle hämodynamischen Indizes vollständig stabilisiert sind.

Eine metabolische Azidose, die mit einem hämorrhagischen Schock einhergeht, wird normalerweise mit der intravenösen Verabreichung von 150–200 ml einer 4–5%igen Natriumbicarbonatlösung in Verbindung gebracht, in schweren Fällen mit einer Infusion von 500 ml einer 3,6%igen Trihydroxymethylaminomethanlösung (Trisbuffer).

Zur Verbesserung der Oxidations-Reduktions-Prozesse wird die Verabreichung von 200–300 ml 10%iger Glucoselösung mit ausreichenden Mengen Insulin (1 U Insulin pro 4 g reiner Glucose), 100 mg Cocarboxylase sowie den Vitaminen B und C empfohlen.

Nachdem die Hypovolämie vor dem Hintergrund verbesserter rheologischer Eigenschaften des Blutes beseitigt ist, ist die Verwendung von Arzneimitteln, die die periphere Vasokonstriktion lindern, ein wichtiger Bestandteil der Normalisierung der Mikrozirkulation. Eine gute Wirkung wird durch die Einführung einer 0,5%igen Novocainlösung in einer Menge von 150–200 ml mit 20%iger Glucoselösung oder anderen Infusionsmedien im Verhältnis 1:1 oder 2:1 erzielt. Eine periphere Gefäßverengung kann durch die Einführung krampflösender Arzneimittel beseitigt werden: Papaverinhydrochlorid (2%ige Lösung – 2 ml), No-Shpa (2%ige Lösung – 2–4 ml), Euphyllin (2,4%ige Lösung – 5–10 ml) oder Ganglienblocker wie Pentamin (0,5–1 ml einer 0,5%igen Lösung als Tropf mit isotonischer Natriumchloridlösung) und Benzohexonium (1 ml einer 2,5%igen Lösung als Tropf).

Um den Widerstand der Nierengefäße zu verringern und den Blutfluss in ihnen zu erhöhen, ist es notwendig, Dopamin (Dopamin, Dopmin) so früh und so lange wie möglich zu verabreichen: 25 mg des Arzneimittels (5 ml einer 0,5%igen Lösung) werden in 125 mg einer 5%igen Glucoselösung verdünnt und mit einer Geschwindigkeit von 5–10 Tropfen/min intravenös infundiert. Die Tagesdosis beträgt 200–400 mg. Zur Verbesserung des Nierenblutflusses ist die Verabreichung einer 10%igen Mannitollösung in einer Menge von 150–200 ml oder Sorbitol in einer Menge von 400 ml angezeigt. Für eine schnelle harntreibende Wirkung wird die Mannitollösung mit einer Geschwindigkeit von 80–100 Tropfen/min infundiert. Die Verabreichung all dieser Mittel muss unter obligatorischer Überwachung des arteriellen Blutdrucks, des zentralvenösen Drucks und der Diurese erfolgen. Bei Bedarf werden zusätzlich zu osmotischen Diuretika Saluretika verschrieben – 40–60 mg Lasix.

Man sollte die Einführung von Antihistaminika nicht vergessen: 2 ml 1%ige Diphenhydraminlösung, 2 ml 2,5%ige Dilrazinlösung (Pipolfep) oder 2 ml 2%ige Suprastinlösung, die sich nicht nur positiv auf Stoffwechselprozesse auswirken, sondern auch zur Normalisierung der Mikrozirkulation beitragen. Ein wichtiger Bestandteil therapeutischer Maßnahmen ist die Einführung signifikanter Dosen von Kortikosteroiden, die die kontraktile Funktion des Myokards verbessern und den Tonus peripherer Gefäße beeinflussen. Eine Einzeldosis Hydrocortison beträgt 125–250 mg, Prednisolon 30–50 mg; Die Tagesdosis Hydrocortison beträgt 1–1,5 g. Herzmittel werden nach ausreichender Auffüllung des BCC in den Komplex der Schocktherapie einbezogen. Am häufigsten werden 0,5–1 ml einer 0,5%igen Strophanthinlösung oder 1 ml einer 0,06%igen Corglyconlösung mit 10–20 ml einer 40%igen Glucoselösung verwendet.

Blutgerinnungsstörungen, die mit der Entwicklung eines hämorrhagischen Schocks einhergehen, müssen aufgrund ihrer erheblichen Vielfalt koagulogrammgesteuert korrigiert werden. So kommt es in den Stadien I und II des Schocks zu einer Verbesserung der Blutgerinnungseigenschaften. Im Stadium III (manchmal auch im Stadium II) kann sich eine Verbrauchskoagulopathie mit einem starken Abfall des Prokoagulanziengehalts und einer ausgeprägten Aktivierung der Fibrinolyse entwickeln. Die Verwendung von Infusionslösungen ohne Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten führt zu einem zunehmenden Verlust dieser Faktoren, deren Spiegel durch Blutungen sinkt. Neben der Verbrauchskoagulopathie wird der hämorrhagische Schock daher durch eine Mangelkoagulopathie kompliziert.

Unter Berücksichtigung des Vorstehenden ist es notwendig, die Blutgerinnungsfähigkeit wiederherzustellen, indem die fehlenden Prokoagulanzien mit „warmem“ oder „frisch citriertem“ Blut, trockenem oder nativem Plasma, antihämophilem Plasma, Fibrinogen oder Kryol-Rezipitatpräparaten zugeführt werden. Zur Neutralisierung von Thrombin kann das direkt wirkende Antikoagulans Heparin eingesetzt werden, zur Verringerung der Fibrinolyse können Antifibrinolytika wie Contrical oder Gordox eingesetzt werden. Die Behandlung des DIC-Syndroms erfolgt unter Kontrolle eines Koagulogramms.

Wie bereits erwähnt, ist der Zeitfaktor bei der Behandlung eines hämorrhagischen Schocks oft entscheidend. Je früher die Behandlung beginnt, desto weniger Aufwand und Ressourcen sind erforderlich, um den Patienten aus dem Schock zu holen, desto besser ist die unmittelbare und langfristige Prognose. Zur Behandlung eines kompensierten Schocks reicht es daher aus, das Blutvolumen wiederherzustellen, akutem Nierenversagen (ARF) vorzubeugen und in einigen Fällen den Säure-Basen-Haushalt zu normalisieren. Bei der Behandlung eines dekompensierten reversiblen Schocks ist es notwendig, das gesamte Arsenal therapeutischer Maßnahmen einzusetzen. Bei der Behandlung eines Schocks im Stadium III sind die maximalen Bemühungen der Ärzte oft erfolglos.

Die erste Behandlungsphase besteht darin, den Patienten aus einem kritischen Zustand im Zusammenhang mit einem hämorrhagischen Schock zu befreien. In den folgenden Tagen wird die Therapie fortgesetzt, um die Folgen massiver Blutungen zu beseitigen und neuen Komplikationen vorzubeugen. Die medizinischen Maßnahmen in dieser Zeit zielen darauf ab, die Funktionen von Nieren, Leber und Herz zu unterstützen, den Wasser-Salz- und Proteinstoffwechsel zu normalisieren, das globuläre Blutvolumen zu erhöhen, Anämie vorzubeugen und zu behandeln sowie Infektionen vorzubeugen.

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