Gonioskopie bei der Diagnose eines Glaukoms

Die Gonioskopie ist eine sehr wichtige Untersuchungsmethode zur Diagnose und Überwachung der Behandlung von Glaukompatienten. Die Hauptaufgabe der Gonioskopie ist die Visualisierung der Konfiguration des vorderen Kamerawinkels.

Unter normalen Bedingungen sind die Strukturen des Vorderkammerwinkels aufgrund des optischen Effekts der Totalreflexion nicht durch die Hornhaut sichtbar. Die Essenz dieses optisch-physikalischen Phänomens liegt in der Tatsache, dass das vom vorderen Kammerwinkel reflektierte Licht an der Hornhaut-Luft-Grenze innerhalb der Hornhaut gebrochen wird. Eine gonioskopische Linse (oder Gonioli) eliminiert diesen Effekt, da durch Ändern des Winkels der Linsen-Luft-Grenze die Strukturen des Vorderkammerwinkels untersucht werden können.

Die Gonioskopie kann direkt oder indirekt erfolgen, abhängig von der verwendeten Linse, mit einer 15-20-fachen Vergrößerung.

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Direkte Gonioskopie

Ein Beispiel für ein Werkzeug zur direkten Gonioskopie ist die Keppe-Linse (Koerre). Für die Forschung mit diesem Objektiv benötigen Sie ein Vergrößerungsgerät (Mikroskop) und eine zusätzliche Lichtquelle. Der Patient sollte in Rückenlage sein.

Vorteile:

• Bei Patienten mit Nystagmus und veränderter Hornhaut ist eine direkte Gonioskopie angezeigt.
• Gonioskopie wird bei Kindern im Krankenhaus mit örtlicher Betäubung angewendet. Bei Bedarf ist eine Standard-Beruhigungstherapie möglich. Mit Lens Keppe können Sie sowohl den Winkel der Vorderkammer als auch den hinteren Pol des Auges untersuchen.
• Die direkte Gonioskopie bietet eine Panorama-Winkelschätzung, mit der Sie verschiedene Sektoren sowie zwei Augen vergleichen können, wenn zwei Objektive gleichzeitig installiert sind.
• Eine Rückbeleuchtung ist möglich, was für die Bestimmung der angeborenen oder erworbenen Pathologie des Winkels sehr wichtig ist.

Nachteile:

• Bei der direkten Gonioskopie muss sich der Patient in Rückenlage befinden.
• Das Verfahren ist technisch aufwendiger.
• Eine zusätzliche Lichtquelle und ein Vergrößerungsgerät (Mikroskop) sind erforderlich, die optische Qualität des Bildes ist jedoch schlechter als bei Untersuchung mit einer Spaltlampe.

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Indirekte Gonioskopie

Der Winkel wird mit Hilfe einer Linse in Kombination mit einem oder mehreren Spiegeln visualisiert, wodurch es möglich ist, seine Strukturen gegenüber dem eingebauten Spiegel zu bewerten. Zur Auswertung des Nasenquadranten wird der Spiegel zeitlich versetzt, die obere und untere Ausrichtung des Bildes bleiben jedoch erhalten. Das Bild wird mit einer Spaltlampe aufgenommen. Seit der Erfindung des Verfahrens der indirekten Gonioskopie von Goldmann, bei dem eine Einspiegel-Gonio-Linse verwendet wurde, wurden viele Arten von Linsen entwickelt. Verwenden Sie Linsen mit zwei Spiegeln, mit denen Sie alle Quadranten untersuchen können, wenn sich die Linse um 90 ° dreht. Bei anderen Objektiven mit vier Spiegeln können Sie den gesamten Winkel der Frontkamera abschätzen, ohne sie zu drehen. Goldmann-Linsen und dergleichen haben eine Kontaktfläche mit einem großen Krümmungsradius und Durchmesser als die Hornhaut, was die Verwendung einer viskosen Kontaktsubstanz erfordert. Bei Verwendung von Zeiss-Linsen (Zeiss) und dergleichen wird keine Kontaktsubstanz benötigt, da deren Krümmungsradius mit dem der Hornhaut übereinstimmt. Diese Linsen haben einen kleineren Kontaktflächendurchmesser und der Raum zwischen der Hornhaut und der Linse ist mit einem Tränenfilm gefüllt.

Die Wahl des richtigen Gonio-Linsentyps ist der Schlüssel zu einer erfolgreichen Gonioskopie. Betrachten Sie dazu einige Punkte. Vor der Verwendung von Goniolin kann die Tiefe der Vorderkammer mit der Van-Herick-Schaffer-Methode abgeschätzt werden. Wenn Sie einen weiten Öffnungswinkel annehmen, können Sie jedes Objektiv verwenden, da nichts die Visualisierung des vorderen Kammerwinkels behindert.

Wenn andererseits angenommen wird, dass der Winkel der Vorderkammer eng ist, ist es vorzuziehen, eine Goldman-Linse oder eine Zeiss-Linse mit einem oder zwei Spiegeln zu verwenden. Die Spiegel in diesen Linsen befinden sich oberhalb und näher am Zentrum, wodurch Strukturen sichtbar werden, die ansonsten aufgrund der frontalen Verschiebung der iriszentralen Linsenblende nicht sichtbar sind.

Stellen Sie sich einen Beobachter vor, der an Punkt A steht und versucht, ein Haus hinter dem Hügel zu sehen. Der Hügel in diesem Beispiel ähnelt der Ausbuchtung der Iris. Um dieses Problem zu lösen, muss der Beobachter zu einem höheren Punkt - B - gehen, der es ihm ermöglicht, das Haus zu sehen, oder näher an die Mitte (an die Spitze des Berges) zu gehen - zu Punkt A 'oder zu Punkt B', was sogar noch besser ist, da hierdurch eine vollständige Sicht eröffnet wird. Haus und seine umgebenden Elemente.

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Methode der Gonioskopie

Installiert in jedem Auge ein Anästhetikum und führt dann eine Untersuchung unter Verwendung einer Spaltlampe durch. Je nach Art der verwendeten Linse kann eine viskose Kontaktsubstanz erforderlich sein. Goniolen werden vorsichtig auf das Auge gelegt, um eine Deformation der intraokularen Strukturen zu vermeiden. Um ein gutes Bild des Winkels zu erhalten, sollte der Lichtstrahl der Spaltlampe senkrecht zum Goniolimage-Spiegel stehen.

Die Spaltlampe muss während des Untersuchungsvorgangs justiert werden.

Der Patient wird gebeten, auf die Lichtquelle zu schauen, um die oberen und unteren Ecken zu beurteilen.

Die Lichtquelle ist nach vorne geneigt und die Goniolize ist leicht nach unten verschoben. Der Patient wird aufgefordert, in die Richtung zu schauen, in die er untersucht werden möchte, um den Winkel zwischen Nase und Zeit zu bestimmen.

Diese einfachen technischen Details sind notwendig, um enge Winkel zu beurteilen und verschiedene Winkelstrukturen, insbesondere den Schwalbering, zu identifizieren.

Elemente des vorderen Kammerwinkels

Die Struktur des Winkels der Frontkamera kann in zwei Gruppen unterteilt werden.

• Der feste Teil, bestehend aus Schwalbering, Trabekelgeflecht und Sklerasporn.
• Der bewegliche Teil, der die vordere Oberfläche des Ziliarkörpers und den Ort der Befestigung der Iris mit ihrer letzten Falte umfasst.

Der Prüfer sollte eine allgemeine Prüfung durchführen, um wichtige Aspekte zu bewerten.

• Die Ebene der Iris - die Iris kann flach (Weitwinkel) und sehr konvex (eng mil) sein.
• Die letzte Falte der Iris und ihr Abstand zum Schwalbering sind zwei Elemente zur Abschätzung der Winkelamplitude. Der obere Teil der Ecke ist normalerweise schmaler als alle anderen Teile.
• Die Wurzel der Iris ist der Ort der Befestigung der Iris am Ziliarkörper. Dies ist der dünnste Teil, er verschiebt sich am leichtesten, wenn der Druck in der hinteren Kammer ansteigt. Bei Myopie ist die Iris größer und dünner, bei einer großen Anzahl von Krypten ist sie normalerweise am Rücken des Ziliarkörpers befestigt. Andererseits ist bei Hypermetropie die Iris dicker und anterior am Ziliarkörper befestigt, wodurch eine engere Winkelkonfiguration entsteht.
• Knötchen, Zysten, Nävi und Fremdkörper der Iris.

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Winkelklassifizierung

Während der Gonioskopie wird die Winkelamplitude sowie die Art des Glaukoms, des Öffnungswinkels oder des Winkelschlusses bestimmt, von denen jeder seine eigene Epidemiologie, Pathophysiologie, Behandlung und Prävention hat. Die Schaffer-Klassifikation schätzt die Amplitude des Winkels zwischen der letzten Irisfalte und dem trabekulären Schwalbe-Ringnetz.

• Note IV - 45 °.
• Note III - 30 °.
• Grad II - 20 °, Winkelschließung möglich.
• Note I - 10 °, wahrscheinlich ein Eckverschluss.
• Der Spalt hat einen Winkel von weniger als 10 °, der Winkel schließt sich eher.
• Geschlossen - Die Iris liegt eng an der Hornhaut an.

Die Spaeth-Klassifikation berücksichtigt auch Details bezüglich der Peripherie der Iris sowie die Auswirkung der Depression auf die Winkelkonfiguration.

Uveitis Wenn Sie wegnehmen, können Sie die Stellen inhomogener Pigmentablagerungen erkennen, die ein Bild des "schmutzigen" Winkels ergeben.

Geschlossenes Winkelglaukom. Bei einem Glaukom mit geschlossenem Winkel können die fleckigen Bereiche der Pigmentablagerung auf jedem Element des vorderen Kammerwinkels gesehen werden. Ihr Vorhandensein weist darauf hin, dass die Iris an diesen Ort passt, es jedoch keine dauerhafte Anhaftung gibt. Pigmentflecken und ein enger Winkel können ein Hinweis auf eine verschobene Episode eines akuten Engwinkelglaukoms sein.

Im Bereich des Winkels findet normalerweise keine Vaskularisation statt. Manchmal sieht man kleine Äste des Arterienkreises des Ziliarkörpers. Diese Äste sind in der Regel mit einem Uveal-Netzwerk bedeckt, bilden eine kreisförmige gewundene Struktur oder können radial zum Iris-Schließmuskel zusammenlaufen. Bei einem neovaskulären Glaukom durchqueren abnorme Gefäße den Ziliarkörper und verzweigen sich im Trabekelnetz. Die Kontraktion von Fibroblasten-Myofibrillen, die abnorme Gefäße begleiten, verursacht die Bildung peripherer vorderer Synechien und den Winkelschluss.

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Verwendung von Gonioskopie für Trauma

Prellung Beim Auftreffen auf die Hornhaut bildet sich dramatisch eine Flüssigkeitswelle. Diese Welle bewegt sich in einem Winkel, da die Irido-Linsen-Membran als Ventil dient und verhindert, dass sich die Flüssigkeit in Rückwärtsrichtung bewegt. Diese Flüssigkeitsbewegung kann die Winkelstrukturen beschädigen, wobei die Schwere des Schadens von der Kraft des Aufpralls abhängt. Die Trennung der Iris vom Sklerasporn an der Stelle der Anhaftung ist eine Iridodialyse.

Angle Rezession. Die Winkelrezession tritt auf, wenn der Ziliarkörper reißt und seine Außenwand mit dem Längsteil des Ziliarmuskels bedeckt bleibt.

Cyclodialyse Cyclodialyse - vollständige Trennung des Ziliarkörpers von der Sklera, wodurch sich eine Nachricht mit dem suprahoroiden Raum öffnet. Die Zyklodialyse wird häufig von Hyphemen begleitet.

Iridodialyse Eine Iridodialyse tritt auf, wenn die Iris an ihrem Ansatz am Sklerasporn abgerissen wird.

Ursachen von Gonioskopiefehlern

Bei der Durchführung der Gonioskopie muss der Forscher bedenken, dass einige Aktionen die Ergebnisse der Studie verfälschen. Gonioskopische Linse erhöht die Amplitude des Winkels (vertieft ihn), zu viel Druck auf die Sklera bewirkt, dass sich die Flüssigkeit in die Ecke bewegt.

Die Kompressions-Gonioskopie ist von unschätzbarem Wert für die Beurteilung von Engwinkelglaukomen, insbesondere für die Differentialdiagnose von Irisüberlagerungen aufgrund echter Synechien. Für diese Art der Gonioskopie wird die Verwendung von Zeiss-Goniolen empfohlen. Bei der Kompression beeinflusst die Gonioskopie mechanisch den Kammerwassergehalt, was zu einer Vertiefung der Hornhaut führt, wodurch der Forscher die relative Position der Iris dynamisch verändern kann. Dieses Verfahren hilft, einen engen Winkel von einem geschlossenen Winkel zu unterscheiden und das Risiko seines Schließens zu bestimmen. Übermäßiger Druck führt zur Bildung von Falten auf der Descemet-Membran, was die Prüfung des Winkels erschwert.

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