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Gonioskopie bei der Diagnose eines Glaukoms
Zuletzt überprüft: 06.07.2025
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Die Gonioskopie ist eine sehr wichtige Untersuchungsmethode zur Diagnose und Überwachung der Behandlung von Patienten mit Glaukom. Das Hauptziel der Gonioskopie ist die Visualisierung der Konfiguration des Vorderkammerwinkels.
Unter normalen Bedingungen sind die Strukturen des Vorderkammerwinkels aufgrund des optischen Effekts der Totalreflexion durch die Hornhaut nicht sichtbar. Der Kern dieses optisch-physikalischen Phänomens besteht darin, dass vom Vorderkammerwinkel reflektiertes Licht an der Hornhaut-Luft-Grenze in der Hornhaut gebrochen wird. Eine Gonioskoplinse (oder Goniolenlinse) eliminiert diesen Effekt, da sie die Untersuchung der Strukturen des Vorderkammerwinkels durch Veränderung des Winkels der Linsen-Luft-Grenze ermöglicht.
Die Gonioskopie kann je nach verwendeter Linse direkt oder indirekt erfolgen und eine 15- bis 20-fache Vergrößerung aufweisen.
Direkte Gonioskopie
Ein Beispiel für ein Instrument zur direkten Gonioskopie ist die Koeppe-Linse (Koerre-Linse). Für die Untersuchung mit dieser Linse sind ein Vergrößerungsgerät (Mikroskop) und eine zusätzliche Lichtquelle erforderlich. Der Patient muss sich in Rückenlage befinden.
Vorteile:
- Eine direkte Gonioskopie ist bei Patienten mit Nystagmus und Hornhautveränderungen angezeigt.
- Die Gonioskopie wird bei Kindern stationär unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Bei Bedarf ist eine Standard-Sedierung möglich. Die Keppe-Linse ermöglicht die Untersuchung sowohl des Vorderkammerwinkels als auch des hinteren Augenpols.
- Die direkte Gonioskopie ermöglicht eine Panoramabeurteilung des Winkels und erlaubt den Vergleich verschiedener Sektoren sowie beider Augen, wenn zwei Linsen gleichzeitig installiert werden.
- Eine Retroillumination ist möglich, was für die Bestimmung der Art einer angeborenen oder erworbenen Winkelpathologie sehr wichtig ist.
Mängel:
- Bei der direkten Gonioskopie muss sich der Patient in Rückenlage befinden.
- Das Verfahren ist technisch aufwendiger.
- Zwar sind eine zusätzliche Lichtquelle und ein Vergrößerungsgerät (Mikroskop) erforderlich, allerdings ist die optische Bildqualität schlechter als bei einer Spaltlampenuntersuchung.
Indirekte Gonioskopie
Der Winkel wird mit einer Linse visualisiert, die mit einem oder mehreren Spiegeln kombiniert ist, wodurch seine Strukturen gegenüber dem installierten Spiegel beurteilt werden können. Zur Beurteilung des Nasenquadranten wird der Spiegel temporal platziert, die obere und untere Bildausrichtung bleiben jedoch erhalten. Das Bild wird mit einer Spaltlampe aufgenommen. Seit der Erfindung der Goldmann-Methode zur indirekten Gonioskopie, bei der eine Goniolinse mit einem Spiegel verwendet wurde, wurden viele Arten von Linsen entwickelt. Es werden Linsen mit zwei Spiegeln verwendet, die durch eine Drehung der Linse um 90° die Untersuchung aller Quadranten ermöglichen. Andere Linsen mit vier Spiegeln ermöglichen die Beurteilung des gesamten Vorderkammerwinkels ohne Drehung. Goldmann-Linsen und ähnliche Linsen haben eine Kontaktfläche mit einem größeren Krümmungsradius und Durchmesser als die Hornhaut, was die Verwendung eines viskosen Haftvermittlers erfordert. Zeiss-Linsen und ähnliche Linsen benötigen keinen Haftvermittler, da ihr Krümmungsradius dem der Hornhaut entspricht. Diese Linsen haben einen kleineren Kontaktflächendurchmesser und der Raum zwischen Hornhaut und Linse ist mit einem Tränenfilm gefüllt.
Die Wahl des richtigen Goniolinsentyps ist für eine erfolgreiche Gonioskopie entscheidend. Dabei sind mehrere Punkte zu beachten. Vor dem Einsatz der Goniolinse kann die Tiefe der Vorderkammer mit der Van-Herick-Schaffer-Methode abgeschätzt werden. Bei einem erwarteten weit geöffneten Winkel kann jede Linse verwendet werden, sofern die Sicht auf den Vorderkammerwinkel nicht beeinträchtigt wird.
Besteht hingegen der Verdacht auf einen engen Kammerwinkel, kann eine Goldmann-Linse mit einem oder zwei Spiegeln oder eine Zeiss-Linse bevorzugt werden. Die Spiegel dieser Linsen sind höher und zentraler positioniert, wodurch Strukturen sichtbar gemacht werden können, die sonst aufgrund der nach vorne verlagerten Irisblende nicht sichtbar sind.
Stellen Sie sich einen Beobachter vor, der an Punkt A steht und versucht, ein Haus hinter einem Hügel zu erkennen. Der Hügel ähnelt in diesem Beispiel der Wölbung der Iris. Um dieses Problem zu lösen, muss sich der Beobachter zu einem höheren Punkt – B – bewegen, um das Haus zu sehen, oder sich näher an die Mitte (zum Gipfel des Berges) bewegen – zu Punkt A' oder zu Punkt B', was noch besser ist, da er so einen vollständigen Blick auf das Haus und seine Umgebung erhält.
Methodik der Gonioskopie
Jedes Auge wird mit einem Anästhetikum behandelt und anschließend mit einer Spaltlampe untersucht. Je nach verwendeter Linse kann ein viskoses Kontaktmittel erforderlich sein. Die Goniolenlinse wird vorsichtig auf das Auge aufgesetzt, wobei darauf zu achten ist, dass die intraokularen Strukturen nicht verzerrt werden. Um ein gutes Bild des Winkels zu erhalten, sollte der Spaltlampenstrahl senkrecht zum Goniolenspiegel stehen.
Während der Untersuchung ist eine Justierung der Spaltlampe erforderlich.
Der Patient wird gebeten, in die Lichtquelle zu schauen, um den oberen und unteren Winkel zu beurteilen.
Die Lichtquelle wird nach vorne geneigt und die Goniolen leicht nach unten verschoben. Der Patient wird gebeten, in die zu untersuchende Richtung zu schauen, um den Nasen- und Schläfenwinkel zu beurteilen.
Diese einfachen technischen Details sind für die Beurteilung enger Winkel und die Identifizierung verschiedener Winkelstrukturen, insbesondere des Schwalbe-Rings, erforderlich.
Vorderkammerwinkelelemente
Die Strukturen des Vorderkammerwinkels können in zwei Gruppen unterteilt werden.
- Der feste Teil besteht aus dem Schwalbe-Ring, dem Trabekelwerk und dem Sklerasporn.
- Der bewegliche Teil, einschließlich der vorderen oberen Oberfläche des Ziliarkörpers und der Befestigungsstelle der Iris mit ihrer letzten Falte.
Der Prüfer sollte eine Gesamtbeurteilung durchführen, um wichtige Aspekte zu beurteilen.
- Irisebene – die Iris kann flach (breites Mil) oder sehr konvex (schmales Mil) sein.
- Die letzte Falte der Iris und ihr Abstand vom Schwalbe-Ring sind zwei Elemente zur Beurteilung der Winkelamplitude. Der obere Teil des Winkels ist normalerweise schmaler als alle anderen Teile.
- Die Iriswurzel ist der Punkt, an dem die Iris mit dem Ziliarkörper verbunden ist. Sie ist der dünnste Teil und verlagert sich am leichtesten, wenn der Druck in der Hinterkammer steigt. Bei Myopie ist die Iris größer und dünner, weist viele Krypten auf und ist meist hinten am Ziliarkörper befestigt. Bei Hyperopie hingegen ist die Iris dicker und vorne am Ziliarkörper befestigt, wodurch ein engerer Augenwinkel entsteht.
- Knoten, Zysten, Nävi und Fremdkörper der Iris.
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Klassifizierung von Winkeln
Die Gonioskopie bestimmt die Winkelamplitude sowie die Art des Glaukoms (Offenwinkel- oder Engwinkelglaukom), die jeweils ihre eigene Epidemiologie, Pathophysiologie, Behandlung und Prävention hat. Die Schaffer-Klassifikation bewertet die Winkelamplitude zwischen der letzten Irisfalte und dem Trabekelwerk (Schwalbe-Ring).
- Grad IV – 45°.
- Grad III – 30°.
- Grad II – 20°, Winkelverschluss möglich.
- Grad I – 10°, wahrscheinlicher Winkelblock.
- Lücke – Winkel kleiner als 10°, eher zum Schließen des Winkels.
- Geschlossen – die Iris liegt eng an der Hornhaut an.
Die Spaeth-Klassifikation berücksichtigt auch Details bezüglich der Peripherie der Iris sowie die Auswirkung der Einkerbung auf die Konfiguration des Winkels.
Bei einer Uveitis sind Bereiche mit ungleichmäßiger Pigmentablagerung sichtbar, die den Eindruck eines „schmutzigen“ Winkels erwecken.
Engwinkelglaukom. Beim Engwinkelglaukom sind fleckige Pigmentablagerungen an allen Stellen des Vorderkammerwinkels sichtbar. Ihr Vorhandensein deutet darauf hin, dass die Iris an diesem Bereich befestigt ist, es besteht jedoch keine dauerhafte Verbindung. Pigmentflecken und ein enger Winkel können auf eine frühere Episode eines akuten Engwinkelglaukoms hinweisen.
Der Winkel ist in der Regel gefäßlos. Gelegentlich sind kleine Äste des arteriellen Kreislaufs des Ziliarkörpers sichtbar. Diese Äste sind meist vom Uvea-Netzwerk bedeckt und bilden eine kreisförmige, gewundene Struktur oder konvergieren radial zum Irissinsphinkter. Beim neovaskulären Glaukom kreuzen abnorme Gefäße den Ziliarkörper und verzweigen sich im Trabekelwerk. Die Kontraktion der die abnormen Gefäße begleitenden Fibroblasten-Myofibrillen führt zur Bildung peripherer vorderer Synechien und zum Verschluss des Winkels.
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Einsatz der Gonioskopie bei Traumata
Prellung. Bei einem Schlag auf die Hornhaut bildet sich schlagartig eine Flüssigkeitswelle. Diese Welle bewegt sich in den Winkel, da die Iris-Linsen-Membran als Ventil fungiert und den Rückfluss der Flüssigkeit verhindert. Diese Flüssigkeitsbewegung kann die Strukturen des Winkels schädigen. Die Schwere der Schädigung hängt von der Stärke des Schlags ab. Ablösung der Iris vom Sklerasporn an der Befestigungsstelle – Iridodialyse.
Winkelrezession. Eine Winkelrezession tritt auf, wenn der Ziliarkörper reißt und seine Außenwand vom Längsabschnitt des Ziliarmuskels bedeckt bleibt.
Zyklodialyse. Bei der Zyklodialyse wird der Ziliarkörper vollständig von der Sklera getrennt, wodurch eine Verbindung mit dem suprachoroidalen Raum entsteht. Die Zyklodialyse geht häufig mit einem Hyphäma einher.
Iridodialyse. Eine Iridodialyse tritt auf, wenn die Iris an der Stelle abgerissen wird, an der sie mit dem Sklerasporn verbunden ist.
Ursachen für Fehler bei der Gonioskopie
Bei der Durchführung einer Gonioskopie muss der Forscher bedenken, dass einige Aktionen die Ergebnisse der Studie verfälschen. Die gonioskopische Linse vergrößert die Amplitude des Winkels (vertieft ihn), zu starker Druck auf die Sklera führt dazu, dass sich die Flüssigkeit in den Winkel bewegt.
Die Kompressionsgonioskopie ist von unschätzbarem Wert für die Beurteilung des Engwinkelglaukoms, insbesondere zur Unterscheidung zwischen Irisüberlappung und echten Synechien. Für diese Art der Gonioskopie werden Zeiss-Goniolensen empfohlen. Bei der Kompressionsgonioskopie wird mechanischer Druck auf das Kammerwasser ausgeübt, wodurch eine Hornhauteinkerbung entsteht und der Untersucher die relative Position der Iris dynamisch verändern kann. Dieses Verfahren hilft, einen engen Winkel von einem geschlossenen Winkel zu unterscheiden und das Risiko eines Winkelverschlusses zu bestimmen. Übermäßiger Druck führt zu Falten in der Descemet-Membran, was die Untersuchung des Winkels erschwert.