Gallensteinerkrankung: chirurgische Behandlung

Im asymptomatischen Verlauf der Cholelithiasis, sowie bei einer einzigen Episode von Gallenkolik und seltenen schmerzhaften Episoden, ist die am meisten begründete Abwarten-Taktik. Wenn in diesen Fällen Beweise vorliegen, ist eine orale Lithotripsie möglich.

Indikationen für die chirurgische Behandlung von Cholezystolithiasis:

• Vorhandensein von großen und kleinen Konkrementen in der Gallenblase, die mehr als 1/3 ihres Volumens einnehmen;
• der Verlauf der Erkrankung mit häufigen Gallengangskoliken, unabhängig von der Größe der Steine;
• getrennte Gallenblase;
• Cholelithiasis kompliziert durch Cholezystitis und / oder Cholangitis;
• Kombination mit Choledocholithiasis;
• Gallensteinkrankheit, kompliziert durch die Entwicklung des Mirizzi-Syndroms;
• Cholelithiasis, kompliziert durch Wassersucht, Empyem der Gallenblase;
• Cholelithiasis kompliziert durch Perforation, Penetration, Fistel;
• Gallensteinkrankheit, kompliziert durch Gallen-Pankreatitis;
• Gallenstein-Krankheit, begleitet von einer Verletzung der Durchgängigkeit des Generals
• Gallengang.

Methoden der chirurgischen Behandlung: laparoskopische oder offene Cholezystektomie, endoskopische Papillosphinkterotomie (mit Choledocholithiasis gezeigt), extrakorporale Stoßwellenlithotripsie.

Cholezystektomie. Wenn asymptomatisch, ist es nicht angezeigt, da das Risiko einer Operation das Risiko der Entwicklung von Symptomen oder Komplikationen übersteigt. In einigen Fällen wird die Durchführung der laparoskopischen Cholezystektomie jedoch auch ohne klinische Manifestation als gerechtfertigt angesehen.

Bei Cholelithiasis, besonders häufig, ist Cholezystektomie angezeigt. Laparoskopische Variante sollte in der maximal möglichen Anzahl von Fällen bevorzugt werden (weniger Schmerzsyndrom, kürzerer Krankenhausaufenthalt, weniger Trauma, kürzere postoperative Periode, besseres kosmetisches Ergebnis).

Die Frage nach dem Zeitpunkt der Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis bleibt bis heute umstritten. Die traditionelle verzögerte (nach 6-8 Wochen) chirurgische Behandlung nach konservativer Therapie mit obligatorischer Verschreibung von Antibiotika zur Linderung von akuten Entzündungen. Es wurde jedoch nachgewiesen, dass die laparoskopische Cholezystektomie früh (innerhalb weniger Tage nach dem Ausbruch der Krankheit) mit der gleichen Häufigkeit von Komplikationen einhergeht, jedoch die Behandlungsdauer signifikant verkürzen kann.

Als Ergebnis der Operation werden Gallensteine und Faktoren, die zu ihrer Bildung beitragen, entfernt. In den Vereinigten Staaten entspricht eine jährliche Produktion von etwa 500.000 Cholezystektomien einem Multimillionen-Dollar-Geschäft.

Die Mehrheit der Patienten führt eine endoskopische Cholezystektomie durch, die in den späten 80er Jahren eingeführt wurde und die "offene" Operation ersetzte. Die traditionelle Cholezystektomie wird verwendet, wenn eine endoskopische Operation nicht möglich ist, so dass der Chirurg die Fähigkeiten der traditionellen Cholezystektomie haben muss.

Bei einer geplanten traditionellen Cholezystektomie liegt die Mortalität bei Patienten unter 65 Jahren bei 0,03%, bei Patienten über 65 Jahren bei 0,5%. Die traditionelle Cholezystektomie ist eine zuverlässige und wirksame Methode zur Behandlung von Cholelithiasis. Die Revision des Ductus choledochus, fortgeschrittenes Alter (über 75 Jahre), eine Notoperation, die oft um die Perforation der Gallenblase und Gallenperitonitis durchgeführt wird, erhöhen das Risiko einer Intervention. Um das Risiko zu verringern, wurde eine Taktik einer früh geplanten Operation für klinische Manifestationen von Cholelithiasis vorgeschlagen, insbesondere bei älteren Patienten.

Der Erfolg der Cholezystektomie erfordert die Anwesenheit von erfahrenen Assistenten, bequemen Zugang, gute Beleuchtung und Möglichkeiten für die intraoperative Cholangiographie. Letzteres wird nur mit klinischen, radiologischen und anatomischen Zeichen von Steinen im Choledochus (Choledocholithiasis) durchgeführt. Nach dem Öffnen des Choledochus empfiehlt sich eine Choledochoskopie, die die Wahrscheinlichkeit, Steine zu verlassen, reduziert.

Vergleichende Merkmale verschiedener Eingriffe an der Gallenblase bei Cholelithiasis.

Methode	Beschreibung	Vorteile	Nachteile
Cholezystektomie	Entfernung der Gallenblase und Steine	Es führt zu einer vollständigen Heilung der Krankheit, verhindert Rückfälle, die Möglichkeit, eine Gallenblase Krebs zu entwickeln. Die Methode ist optimal für die Behandlung der akuten Cholezystitis
Endoskopische Papillosphinkterotomie	Zugang zum Gallengang durch das Endoskop, eingeführt durch den Mund; Mit speziellen Werkzeugen führen sie das Sphinkteromyom und die Extraktion des Steines aus dem Ductus choledochus durch	Diagnostischer Standard für Choledocholithiasis; Reduzierung der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus; eine kürzere Erholungsphase: kann auch für akute Cholangitis verwendet werden
Stoßwellenlithotripsie	Lokale Versorgung mit Hochenergiewellen führt zum Zerkleinern von Steinen	Nicht-invasive Behandlung	Komplikationen: Gallenkolik, akute Cholezystitis, Pankreatitis, Choledocholyse mit Entwicklung von mechanischer Gelbsucht, Mikro- und Makrohämaturie. Hämatom der Leber, Gallenblase

Es gibt praktisch keine absoluten Kontraindikationen für die laparoskopische Manipulation. Für relative Kontraindikationen sind akute Cholecystitis mit einer Krankheitsdauer von mehr als 48 Stunden, Peritonitis, akute Cholangitis, Verschlussikterus, interner und externer Gallenfistel, Leberzirrhose, Gerinnungsstörungen, unlösliche akute Pankreatitis, Schwangerschaft, morbide Adipositas, schwere Lungen Herzinsuffizienz.

Laparoskopische Cholezystektomie

Unter Vollnarkose werden nach Injektion von Kohlendioxid in die Bauchhöhle ein Laparoskop und Instrumententrokare injiziert.

Der Gallengang und die Gefäße der Gallenblase werden sorgfältig isoliert und geklammert. Zur Hämostase wird Elektrokoagulation oder ein Laser verwendet. Die Gallenblase wird vom Bett isoliert und vollständig entfernt. In Gegenwart von großen Konkrementen, die es schwierig machen, das Medikament durch die vordere Bauchwand zu extrahieren, werden sie innerhalb der Gallenblase zermahlen.

Effektivität

Die laparoskopische Cholezystektomie ist bei 95% der Patienten wirksam. In anderen Fällen wird der Vorgang auf herkömmliche Weise beendet. Diese Methode wird häufiger bei akuter Cholezystitis (34%) angewendet, besonders wenn sie durch ein Empyem der Gallenblase (83%) kompliziert ist. Bei solchen Patienten ist es ratsam, zunächst eine Laparoskopie durchzuführen und dann bei Bedarf direkt zur Laparotomie überzugehen. Bei der scharfen Cholezystitis ist die hohe Qualifikation des Endoskopikers notwendig.

Ergebnisse

Die meisten Studien, in denen die laparoskopische und die "Mini" -Cholecystectomie verglichen wurden, zeigten eine signifikante Abnahme des Krankenhausaufenthalts, der Dauer der Genesung und des Zeitpunkts der Wiederherstellung der normalen Aktivität nach laparoskopischer Cholezystektomie. Die ersten beiden Parameter für die laparoskopische Cholezystektomie waren 2-3 Tage bzw. 2 Wochen in der traditionellen Operation - 7-14 Tage und bis zu 2 Monaten. In anderen Studien waren diese Indikatoren für die laparoskopische und "Mini" -Cholecystektomie jedoch ungefähr gleich. Die Kosten der laparoskopischen Technik sind höher, aber dank der oben aufgeführten Vorteile wird sie zu einer Methode der Wahl. Klinische Ergebnisse bei der Anwendung beider Methoden sind gleich.

Komplikationen

Komplikationen werden in 1,6-8% der Fälle der laparoskopischen Cholezystektomie beobachtet und umfassen eine Wundinfektion, eine Schädigung des Gallengangs (0,1-0,9%, durchschnittlich 0,5%) und die Aufgabe von Steinen. Die Häufigkeit von Schäden an den Gallengängen nimmt mit der Geschicklichkeit des Chirurgen ab, obwohl diese Komplikation bei einem erfahrenen Chirurgen auftreten kann. Die Letalität mit laparoskopischer Cholezystektomie beträgt weniger als 0,1% und unterscheidet sich von der traditionellen Methode.

Die Stoßwellenlithotripsie wird sehr eng eingesetzt, da sie ein eher enges Indikationsspektrum, eine Reihe von Kontraindikationen und Komplikationen aufweist.

Gallensteine können durch elektrohydraulische, elektromagnetische oder piezoelektrische extrakorporale Stoßwellengeneratoren fragmentiert werden, ähnlich wie sie in der Urologie verwendet werden. Auf unterschiedliche Weise werden Stoßwellen an einem Punkt fokussiert. Die optimale Position des Patienten und des Gerätes, so dass die maximale Energie auf dem Stein liegt, wird mit Hilfe von Ultraschall ausgewählt. Wellen durchdringen Weichteile mit minimalem Energieverlust, aber der Stein absorbiert aufgrund seiner Dichte Energie und wird zerkleinert. Dank der Verbesserung des Designs von Lithotriptoren ist eine Vollnarkose für ein erfolgreiches Verfahren nicht notwendig. Kleine Fragmente können durch die Vesikel und den allgemeinen Gallengang in den Darm gelangen, der Rest kann durch orale Gallensäuren aufgelöst werden. Stosswellen verursachen Blutungen und Ödeme der Gallenblasenwand, die schließlich eine umgekehrte Entwicklung erfahren.

Ergebnisse

Es gibt jetzt viele Beobachtungen biliäre Stoßwellenlithotripsie, die Ergebnisse, die auf dem Modell Lithotripter variieren je, Kliniken und Forschungsorganisation. Berichten zufolge nur 20-25% der Patienten erfüllten die Kriterien für die Auswahl, die das Vorhandensein von nicht mehr als drei Roentgen Gallensteinen Gesamtdurchmesser von 30 mm umfassen, die Funktionsweise der Gallenblase (Cholezystographie entsprechend) die charakteristischen Symptome und keine damit einhergehende Krankheiten. Der Lithotriptor wird mit einem Ultraschallscanner zu den Steinen geführt. Auf dem Weg von Stoßwellen sollte es keine Lungengewebe- und Knochenstrukturen geben.

In den meisten Fällen zerstören Stoßwellen erfolgreich Felsen, obwohl die Verwendung bestimmter Vorrichtungen, insbesondere piezoelektrischer, mehrere Sitzungen erfordern kann. Lithotripsie mit einem piezoelektrischen Gerät wird jedoch von Patienten leichter vertragen und kann ambulant eingesetzt werden. Mit einer zusätzlichen oralen Aufnahme von Gallensäuren (Ursodeoxycholsäure in einer Dosis von 10-12 mg / kg in Klopfen) wurde die Wirksamkeit der Behandlung nach 6 Monaten von 9 auf 21% erhöht. In anderen Studien begann eine adjuvante Therapie mit Ursodeoxycholsäure oder einer Kombination von zwei Säuren mehrere Wochen vor dem Eingriff und endete 3 Monate nach der Evakuierung aller Fragmente.

6 und 12 Monate nach dem Eingriff wurden in 40-60 bzw. 70-90% der Fälle Zerstörung und vollständige Evakuierung der Steine erreicht. Diese Zahl war für Einzelsteine mit einem Durchmesser von bis zu 20 mm, hoher Energie der Lithotripsie und zusätzlicher medikamentöser Therapie noch höher. Die normale Kontraktion der Gallenblase nach dem Essen (die Ejektionsfraktion mehr als 60%) wurde auch von besseren Behandlungsergebnissen begleitet. Wie die Cholezystektomie beseitigt die biliäre Stoßwellenlithotripsie keine dyspeptischen Störungen (Blähungen, Übelkeit). Innerhalb von 5 Jahren nach Beendigung der Therapie mit Gallensäuren traten in 30% der Fälle wieder Steine auf, und in 70% der Fälle manifestierten sich die Rückfälle klinisch. Das Wiederauftreten der Cholelithiasis ist mit einer unvollständigen Entleerung der Gallenblase und einem überproportional hohen Anteil an Desoxycholsäure in der Gallensäuregalle verbunden.

In einigen Kliniken wird der Rand der Verkalkung auf Röntgenbildern nicht als Kontraindikation für die Lithotripsie betrachtet, aber die Wirksamkeit des Verfahrens ist in solchen Fällen geringer.

Komplikationen

Komplikationen der biliären Stosswellenlithotripsie umfassen Leberkolik (30-60%), Petechien auf der Haut, Hämaturie und Pankreatitis (2%), mit Okklusion der Ductus choledochus Steinfragmente assoziiert.

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie wird in folgenden Fällen verwendet:

• Das Vorhandensein in der Gallenblase von nicht mehr als drei Steinen mit einem Gesamtdurchmesser von weniger als 30 mm.
• Das Vorhandensein von Konkrementen "Pop-up" während der oralen Cholezystographie (ein charakteristisches Zeichen für Cholesterin Steine).
• Funktionierende Gallenblase nach oraler Cholezystographie.
• Reduktion der Gallenblase um 50% nach Szintigraphie.

Es sollte berücksichtigt werden, dass ohne zusätzliche Behandlung mit Ursodeoxycholsäure die Häufigkeit von Rezidiven der Steinbildung 50% erreicht. Darüber hinaus verhindert die Methode nicht die Möglichkeit, in der Zukunft Gallenblasenkrebs zu entwickeln.

Perkutane Cholezystolytomie

Die Methode wurde analog zur perkutanen Nephrolithotomie entwickelt. Unmittelbar vor der Manipulation wird eine orale Cholezystographie durchgeführt. Unter Vollnarkose und unter Durchleuchtung und Ultraschall transperitoneal kanüliert Gallenblase, nachdem die Expansionshub Zystoskop und ein harter Betrieb Steine eingebracht wird, indem sie über den Kontakt zu zerstören oder elektro Lithotripsie Laser bei Bedarf entfernt. Die Methode ermöglicht es Ihnen, Steine aus einer dysfunktionellen Gallenblase nach der Katheterisierung unter der Aufsicht von Ultraschall zu entfernen. Nachdem Sie die Steine in der Gallenblase entfernt haben, lassen Sie einen Katheter mit einer Dose, die aufgeblasen ist. Dies führt zu einer Drainage mit einem minimalen Risiko des Austritts von Galle in die Bauchhöhle. Nach 10 Tagen wird der Katheter entfernt.

Ergebnisse

In 90% der 113 Patienten war die Methode wirksam. Komplikationen traten in 13% auf, es gab keine tödlichen Ergebnisse. Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 26 Monaten traten bei 31% der Patienten Steine auf.

Die endoskopische Papillosphinkterotomie ist primär bei Choledocholithiasis indiziert.

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