Fibrose des Retroperitoneums

Eine so seltene Krankheit wie die retroperitoneale Fibrose ist durch ein übermäßiges Wachstum von fibrösem Gewebe hinter der hinteren Außenfläche des Magens und des Darms gekennzeichnet, dh im retroperitonealen Raum. Faseriges Gewebe ist rau, dicht, wächst im Bereich zwischen der Wirbelsäule und Organen wie Bauchspeicheldrüse, Nieren, Harnleiter usw. Bei starkem Wachstum wird Druck auf diese Organe ausgeübt, was zum Auftreten sekundärer Pathologien und Symptome führt.

Die Fibrose des Retroperitonealraums hat einen anderen Namen - Morbus Ormond. Dieser Name rührt daher, dass es der Urologe Ormond war, der die Krankheit Mitte des letzten Jahrhunderts erstmals beschrieb und mit einem unspezifischen Entzündungsprozess im retroperitonealen Gewebe in Verbindung brachte. Es gibt andere weniger gebräuchliche Begriffe: fibröse Peritonitis, retroperitoneale Fibrose usw. 

Epidemiologie

Retroperitoneale Fibrose wird häufiger bei Männern im Alter von 40 bis 60 Jahren diagnostiziert, kann aber auch in jedem anderen Alter auftreten. Die Inzidenz der Erkrankung beträgt je nach Geschlecht 2:1 (Männer und Frauen).

Die Ursache der retroperitonealen Fibrose lässt sich nur in 15 % der Fälle nachweisen. Generell gilt die Erkrankung als relativ selten. Eine finnische Studie zeigte eine Prävalenz von 1,4 pro 100.000 Einwohner und eine Inzidenz von 0,1 pro 100.000 Personenjahre. [1]Eine andere Studie berichtete jedoch von einer höheren Inzidenz von 1,3 pro 100.000.[2]

Im Kindesalter tritt die Pathologie nur in Einzelfällen auf.

Retroperitoneale Fibrose ist überwiegend bilateral, obwohl auch einseitiger Befall auftritt. Die häufigste Lokalisation des Krankheitsprozesses ist die Zone IV-V der Lendenwirbel, die Pathologie kann sich jedoch auf den gesamten Bereich von der unteren Biegung der Wirbelsäule bis zur Becken-Harnleiter-Region ausbreiten.

Bei Erreichen einer großen Größe des pathologischen Fokus können die Aorta und die untere Hohlvene betroffen sein.

Ursachen retroperitoneale Fibrose

Experten können immer noch nicht auf die genauen Ursachen für das Auftreten von retroperitonealer Fibrose hinweisen. Es wird angenommen, dass die Erkrankung aufgrund von Entzündungs- oder Immunreaktionen auftritt. Einige Ärzte assoziieren das Auftreten von Pathologien mit systemischen Bindegewebserkrankungen. Das gefundene grundlegende pathogenetische Kriterium ist die erhöhte Expression des IgG4-Komplexes durch Plasmazellen.

Retroperitoneale Fibrose wird aufgrund einer Reihe möglicher Ursachen oft zu einer sekundären Pathologie:

• Erkrankungen der Nieren, Harnleiter oder anderer Strukturen, die sich in unmittelbarer Nähe des retroperitonealen Gewebes befinden.
• Tumor bösartige Prozesse, einschließlich Mastdarmkrebs, Prostatakrebs, Blasenkrebs.
• Infektiöse Prozesse (Brucellose, Tuberkulose, Toxoplasmose).
• Pelvin-renaler Reflux, Nierenschädigung mit Extravasation von Urin.
• Bauchverletzungen, innere Blutungen, lymphoproliferative Erkrankungen, Lymphadenektomieoperationen, Kolektomie, Aorteneingriffe.
• Strahlentherapie mit Auswirkungen auf die Organe der Bauchhöhle und des kleinen Beckens.
• Langzeitanwendung von Mutterkornpräparaten sowie Bromkriptin, Hydralazin, Methyldopa, hohe Dosen von Antibiotika und β-Blockern.
• Allergische Unverträglichkeit gegenüber Arzneimitteln, Fälle von Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel und Chemikalien.

Die Rolle der erblichen Veranlagung ist nicht vollständig ausgeschlossen: Insbesondere waren einige Fälle der Entwicklung einer retroperitonealen Fibrose mit dem Träger des humanen Leukozytenmarkers HLA-B27 verbunden. Andere mögliche genetische Assoziationen werden derzeit untersucht.

Risikofaktoren

Es gibt mehrere Faktoren, die zur Bildung einer retroperitonealen Fibrose führen können. Diese schließen ein:

• bösartige Prozesse des Tumors;
• chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse;
• chronische Hepatitis;
• Tuberkulose der Wirbelsäule;
• Strahlenschäden;
• Verletzungen des unteren Rückens und der Bauchhöhle, innere Blutungen;
• Vergiftung (Chemikalie, Droge).

Viele Patienten finden keinen Zusammenhang mit irgendwelchen Faktoren. In solchen Fällen spricht man von der idiopathischen Entstehung der retroperitonealen Fibrose.

Pathogenese

In den allermeisten Fällen ist die Entwicklung einer retroperitonealen Fibrose mit dem Vorhandensein lymphozytärer Plasmazellen verbunden, die IgG4 produzieren. Die Krankheit ist oft systemischer Natur, da fibrotische Veränderungen auch in den Lymphknoten, der Bauchspeicheldrüse und den Hypophysenstrukturen festgestellt werden. Es werden Tumorödeme der betroffenen Organe, fibröse sklerotische Reaktionen und lymphoplasmatische Infiltration unterschiedlicher Intensität festgestellt. Der fibröse Prozess führt zur Kompression des Harnleiters und des Gefäßsystems (Kreislauf und Lymphsystem) sowie der Nieren.[3]

In einigen Fällen ist die Bildung einer retroperitonealen Fibrose auf das Auftreten von bösartigen Tumoren zurückzuführen. Vor dem Hintergrund des Vorhandenseins bösartiger Zellen im Retroperitonealraum oder bei Lymphomen, Sarkomen, bei Vorhandensein von Metastasen aus anderen Organen kommt es zu einer Zunahme des Fasergewebes.[4]

Fibröses Infiltrat wird durch multiple Lymphozyten, lymphozytäre Plasmozyten, Makrophagen, seltener Neutrophile dargestellt. Entzündungsfördernde Strukturen sind mit Kollagenclustern durchsetzt, die in der Nähe kleiner Gefäße zusammenwachsen. Die Krankheit wird als mit IgG4 assoziiert klassifiziert, wenn ein Moiré-Fasermuster, eosinophile Infiltration, Phlebitis obliterans vorliegt. Gewebezellen der myeloiden Reihe werden degranuliert, eine aktive entzündlich-fibrotische Reaktion wird verfolgt.[5]

Symptome retroperitoneale Fibrose

Das Krankheitsbild der retroperitonealen Fibrose ist am häufigsten durch folgende Symptome gekennzeichnet:

• vage Schmerzen im Unterleib, an der Seite, im unteren Rücken, in der Leistengegend;
• periodisch erhöhte Temperatur, die sich dann normalisiert und wieder ansteigt, oft begleitet von Schüttelfrost;
• Schwellung des Unterkörpers;
• Venenleiden, Thrombophlebitis;
• manchmal - erhöhter Blutdruck;
• Abmagerung;
• Durchfall, Übelkeit, Verdauungsstörungen, erhöhte Gasbildung und andere dyspeptische Erscheinungen;
• ein Anfall von Nierenkoliken;
• Harnwegserkrankungen (häufiger - Dysurie, Hämaturie);
• Schweregefühl in den Beinen, starke Müdigkeit.

Die primäre Symptomatologie bei der Entwicklung einer retroperitonealen Fibrose ist auf eine Verschlechterung der Blutzirkulation in der Bauchhöhle zurückzuführen. Das anfängliche klinische Bild kann folgende Anzeichen umfassen:

• dumpfer Schmerz im Bauch oder Rücken, mit der Unfähigkeit, eine klare Lokalisation zu bestimmen;
• Schmerzen in der Seite, untere Extremität;
• Schwellung und Blässe einer oder zweier unterer Extremitäten.

Mit dem Fortschreiten der Krankheit werden die Bauchschmerzen stark und andere Symptome treten hinzu:

• Appetitverlust;
• Abmagerung;
• Temperaturanstieg;
• Übelkeit, Dyspepsie;
• Mangel an Wasserlassen;
• Eintrübung des Bewusstseins.

In der Zukunft kann es Anzeichen von Nierenversagen geben.[6]

Erste Anzeichen

Die häufigste erste Beschwerde von Patienten mit retroperitonealer Fibrose sind anhaltende dumpfe Schmerzen im Unterleib oder im unteren Rücken oder im rechten und linken Hypochondrium. Der Schmerz strahlt in die Leistengegend, die äußeren Genitalien und die Beine aus. Das frühe Stadium der Pathologie kann sich in einem mäßigen Temperaturanstieg und einer Leukozytose, einem Anstieg der ESR, manifestieren. 

Allmählich treten Anzeichen auf, die auf eine Kompression der tubulären retroperitonealen Strukturen hinweisen: arterielle Hypertonie, Pyelonephritis und Hydronephrose entwickeln sich. Chronisches Nierenversagen tritt etwas später auf: über einen Zeitraum von 4 Wochen bis zu zwei Jahren. Bei etwa 80 % der Patienten tritt eine teilweise oder vollständige Harnleiterobturation auf, und in 40 % der Fälle entwickelt sich eine Oligo oder Anurie.[7]

Bühnen

Klinische Symptome bei retroperitonealer Fibrose hängen vom Stadium des pathologischen Prozesses ab. In der Regel ist die Krankheit durch eine langsame Entwicklung mit allmählichem Fortschreiten gekennzeichnet. Im Verlauf durchläuft die Krankheit folgende Stadien:

1. Die Anfangsphase der Entwicklung der Krankheit.
2. Die aktive Periode, gekennzeichnet durch die Ausbreitung des zellulären und fibrösen Prozesses auf die retroperitonealen Strukturen.
3. Die Zeit der Kompression durch faserige Massen von Strukturen, die am pathologischen Prozess beteiligt sind.[8]

Formen

Es ist üblich, zwischen primärer (idiopathischer) retroperitonealer Fibrose und sekundärer Läsion zu unterscheiden. Spezialisten weisen auf einen autoimmunen Ursprung der idiopathischen retroperitonealen Fibrose hin. Sekundäre Pathologie entwickelt sich normalerweise als Folge anderer verschiedener schmerzhafter Zustände und Krankheiten:

• bösartige Tumore;
• infektiöse Läsionen;
• chronische Leberpathologien;
• Erkrankungen des Darms, der Bauchspeicheldrüse;
• urogenitale Pathologien;
• tuberkulöse Läsionen der Wirbelsäule;
• verschiedene Intoxikationen (einschließlich Medikamente).[9]

Die primäre idiopathische retroperitoneale Fibrose geht am häufigsten vom retroperitonealen Gewebe aus, das die Iliakalgefäße umgibt, und breitet sich weiter auf das Sakralpromontorium und den Hilus der Niere aus.[10]

Komplikationen und Konsequenzen

Jeder zweite Patient mit retroperitonealer Fibrose entwickelt Bluthochdruck, Kompression der Harnleiter mit weiterer Entwicklung einer Niereninsuffizienz.[11]

Langzeitkomplikationen können sein:

• übermäßige Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle (Aszites);
• Gefäßerkrankungen (Phlebitis, Thrombose);
• Wasserbruch bei Männern;
• Verstopfung der Gallenwege, Gelbsucht;
• Darmverschluss;
• Kompression der Wirbelsäule, Kompression der Spinalnerven, Beeinträchtigung der Blutversorgung des Rückenmarks.

Viele Komplikationen können tödlich sein. Insbesondere pathologische Prozesse in den Harnleitern provozieren die Entwicklung von Pyelonephritis, Hydronephrose und chronischem Nierenversagen. Etwa 30 % der Patienten haben atrophische Veränderungen in den Nieren, Aortenveränderungen werden beobachtet, die schließlich zur Entwicklung eines Aneurysmas führen können.

Diagnose retroperitoneale Fibrose

Retroperitoneale Fibrose ist schwierig zu diagnostizieren. Erstens ist die Krankheit relativ selten. Zweitens hat es keine spezifischen Symptome und tarnt sich als eine Vielzahl anderer Pathologien. Es gibt keine Spezifität in den Ergebnissen von Labortests. Sehr oft wird Patienten eine falsche, ungenaue Behandlung verschrieben: Anstelle einer retroperitonealen Fibrose werden Patienten wegen urologischer und gastroenterologischer Pathologien behandelt, die nicht mit fibrotischen Prozessen zusammenhängen. In der Zwischenzeit verschlimmert sich die Krankheit und breitet sich aus, was die Prognose verschlechtert.

Um das Vorhandensein einer retroperitonealen Fibrose bei einem Patienten zu vermuten, muss der Arzt den folgenden diagnostischen Algorithmus einhalten:

• Analysen im Labor zeigen folgende pathologische Veränderungen:
  • erhöhte Spiegel entzündungsfördernder Marker (ESR, C-reaktives Protein);
  • ein Anstieg von IgG4 von mehr als 135 mg / dl vor dem Hintergrund histologischer Zeichen.
• Obligatorische Studien sind die Werte von Harnstoff, Kreatinin, glomerulärer Filtrationsrate - um die Nierenfunktion zu beurteilen.
• Die Urinanalyse kann Hämaturie, Proteinurie und niedriges spezifisches Gewicht zeigen.
• Die instrumentelle Diagnostik sollte bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomographie und Computertomographie umfassen. Die Computerdiagnostik ermöglicht die Unterscheidung zwischen idiopathischer und sekundärer fibröser Pathologie. Eine Ultraschalluntersuchung ist notwendig, um das Anfangsstadium der Entwicklung des Krankheitsprozesses zu bestätigen, um Merkmale der Hydronephrose zu erhalten und um Veränderungen in der Aorta zu identifizieren. Um klarere Ergebnisse zu erhalten, wird kontrastiert. Um versteckte infektiös-entzündliche und bösartige Erkrankungen aufzudecken, ist die Positronen-Emissions-Tomographie vorgeschrieben.
• Zur Klärung der Diagnose ist eine Biopsie indiziert. Das frühe Entwicklungsstadium des fibrösen Prozesses ist durch den Nachweis von hypervaskulärem Gewebe mit perivaskulärem lymphozytischem Infiltrat sowie Makrophagen mit Lipideinschlüssen gekennzeichnet. In einem späten Stadium der Entwicklung der retroperitonealen Fibrose wird eine charakteristische avaskuläre Masse festgestellt, die keine zelluläre Struktur aufweist.

Differenzialdiagnose

Die Symptome eines retroperitonealen Abszesses haben oft viel gemeinsam mit anderen pathologischen Zuständen - insbesondere mit urologischen Pathologien:

• bilaterale Hydronephrose (Nierenwassersucht);
• Harnleiterstrikturen (anormale Verengung des Kanals);
• Achalasie der Harnleiter (neuromuskuläre Dysplasie).

Der Hauptunterschied zwischen retroperitonealer Fibrose und den oben genannten Pathologien ist die Obstruktion der Harnleiter im Bereich ihrer Kreuzung mit den Darmbeingefäßen: Oberhalb dieser Kreuzung wird eine Ausdehnung der Harnleiter festgestellt, und darunter werden keine Veränderungen festgestellt.

Behandlung retroperitoneale Fibrose

Therapeutische Maßnahmen bei retroperitonealer Fibrose hängen von der genauen Lokalisation der Pathologie, ihrem Ausmaß, dem Grad der Kompression der inneren Organe und dem Vorhandensein einer infektiösen Komponente ab. Da die Krankheit selten ist und ihre Ätiologie kaum bekannt ist, gibt es heute keinen einzigen Standard für ihre Behandlung. Es gibt keine klare Definition der Rolle der konservativen Therapie und der optimalen Methode der chirurgischen Behandlung.

Das Ausmaß medizinischer Maßnahmen hängt im Allgemeinen von der zugrunde liegenden Ursache der Entstehung einer retroperitonealen Fibrose ab. Beispielsweise verschwindet die Intoxikationsfibrose nach Beendigung der Wirkung des toxischen Mittels. Wenn es sich um einen bösartigen Tumorprozess handelt, ist die Behandlung angemessen.

Die idiopathische Form der retroperitonealen Fibrose wird bei vielen Patienten durch den Einsatz von Immunsuppressiva und proteolytischen Arzneimitteln geheilt. Je nach Indikation greifen sie auf eine entzündungshemmende, antibakterielle, entgiftende und symptomatische Therapie zurück. Eine Operation kann bei der Entwicklung akuter Zustände oder bei Unwirksamkeit medizinischer Maßnahmen verordnet werden.

Wenn eine chronische Pyelonephritis diagnostiziert wird, wird eine geeignete Therapie für die Krankheit verschrieben.

Chirurgie

Patienten im Anfangsstadium der retroperitonealen Fibrose ohne klare Indikationen für eine chirurgische Behandlung wird eine medikamentöse Therapie mit Kortikosteroiden und proteolytischen Medikamenten verschrieben.

Nichtsdestotrotz muss häufig auf eine chirurgische Behandlung zurückgegriffen werden: Die Operation wird als Ureterolyse bezeichnet, bei der die Harnleiter vom umgebenden Fasergewebe gelöst werden. Einige Patienten benötigen eine Resektion des Harnleiters und eine weitere Anastomose, eine Transplantation des Dünndarmsegments oder die Verwendung von Prothesen.[12], [13]

Im fortgeschrittenen Stadium wird bei schwerer Hydronephrose und der Entwicklung einer chronischen Pyelonephritis eine rekonstruktive plastische Operation gleichzeitig mit der Entfernung des Harnkanals nach der Methode der Pyelo- oder Nephropyelostomie, Punktionsnephrostomie unter Ultraschallkontrolle durchgeführt. Nach der Operation wird dem Patienten eine langfristige Corticosteroid-Unterstützung verschrieben, die notwendig ist, um das fibröse Wachstum zu hemmen. Das häufigste Medikament der Wahl ist Cortisol 25 mg täglich für 8-12 Wochen.

Eine Anfangsdosis Prednison von 1 mg/kg pro Tag (maximale Dosis 80 mg/Tag) wird normalerweise über etwa 4 bis 6 Wochen verabreicht. In Zukunft kann die Dosis je nach Fortschreiten der Erkrankung schrittweise über 1-2 Jahre reduziert werden. Wenn die Krankheit nicht gut auf eine Steroidtherapie allein anspricht, können Immunsuppressiva gleichzeitig mit Steroiden angewendet werden. Zu den Wirkstoffen, die in Fallberichten und Fallserien mit offensichtlichem Erfolg eingesetzt wurden, gehören Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid, Cyclosporin. [14]Zusätzlich werden Medikamente eingesetzt, die die Resorption beschleunigen (Lidase, Longidase).[15], [16]

Verhütung

Eine spezifische Prävention der Entwicklung einer retroperitonealen Fibrose wurde aufgrund der Mehrdeutigkeit der Krankheitsursachen nicht entwickelt. Dies gilt insbesondere für idiopathische Formen der Pathologie. Sekundäre retroperitoneale Fibrose kann in den meisten Fällen verhindert werden, wenn die folgenden Empfehlungen befolgt werden:

• schlechte Angewohnheiten aufgeben, nicht rauchen, keinen Alkohol missbrauchen;
• Vermeiden Sie Stresssituationen, körperliche und emotionale Überanstrengung;
• nicht zu viel essen, nicht hungern, mehrmals am Tag ein wenig essen;
• hochwertige Lebensmittel pflanzlichen und tierischen Ursprungs bevorzugen, Halbfabrikate, Fast Food, fettige und salzige Lebensmittel, geräuchertes Fleisch ablehnen;
• Hygieneregeln einhalten, regelmäßig die Zähne putzen, vor dem Essen die Hände waschen, sowie nach dem Straßen- und Toilettenbesuch;
• öfter an der frischen Luft sein, körperliche Aktivität beobachten;
• Bauchtrauma vermeiden;
• Wenn irgendwelche Symptome auftreten, konsultieren Sie einen Arzt, nehmen Sie keine Selbstmedikation vor;
• Befolgen Sie nach Operationen an der Bauchhöhle strikt alle Vorschriften und Empfehlungen des Arztes.
• Unterkühlung und Überhitzung des Körpers vermeiden;
• trinke täglich genug sauberes Wasser;
• Achten Sie beim Essen auf gründliches Kauen, lassen Sie sich nicht durch Gespräche, einen Computer etc. Ablenken.

Unsere Gesundheit hängt maßgeblich von unserem Lebensstil ab. Daher hilft das Befolgen dieser einfachen Regeln, es für viele Jahre zu erhalten und zu bewahren.

Prognose

Retroperitoneale Fibrose ist eine seltene und schwer zu diagnostizierende Erkrankung, die häufig zu einem verzögerten Behandlungsbeginn und verlängerten unwirksamen medizinischen Maßnahmen führt. Oft werden Patienten fälschlicherweise wegen anderer ähnlicher Pathologien behandelt oder die Therapie zielt darauf ab, bereits entwickelte Komplikationen wie arterielle Hypertonie, Tumorprozesse, chronische Enterokolitis, Cholezystopankreatitis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Nierenbeckenentzündung, Hydronephrose, chronisches Nierenversagen, Anurie usw.

Eine frühere Einleitung therapeutischer Maßnahmen kann die Prognose der Pathologie deutlich verbessern. Retroperitoneale Fibrose in den Anfangsstadien der Entwicklung spricht gut auf die Behandlung mit Kortikosteroiden an, aber die Therapie sollte vor der Entwicklung irreversibler fibrotischer Prozesse verschrieben werden. Die Rückfallraten nach Absetzen der Behandlung lagen zwischen weniger als 10 % und 30 %, obwohl eine Serie eine Rückfallrate von über 70 % berichtete. [17]Eine fortgeschrittene Erkrankung wird nur durch einen chirurgischen Eingriff behandelt, und die Sterblichkeit hängt vom Grad der Obstruktion und den damit verbundenen Komplikationen ab.

Eine so seltene Krankheit wie die retroperitoneale Fibrose ist durch ein übermäßiges Wachstum von fibrösem Gewebe hinter der hinteren Außenfläche des Magens und des Darms gekennzeichnet, dh im retroperitonealen Raum. Faseriges Gewebe ist rau, dicht, wächst im Bereich zwischen der Wirbelsäule und Organen wie Bauchspeicheldrüse, Nieren, Harnleiter usw. Bei starkem Wachstum wird Druck auf diese Organe ausgeübt, was zum Auftreten sekundärer Pathologien und Symptome führt.

Die Fibrose des Retroperitonealraums hat einen anderen Namen - Morbus Ormond. Dieser Name rührt daher, dass es der Urologe Ormond war, der die Krankheit Mitte des letzten Jahrhunderts erstmals beschrieb und mit einem unspezifischen Entzündungsprozess im retroperitonealen Gewebe in Verbindung brachte. Es gibt andere weniger gebräuchliche Begriffe: fibröse Peritonitis, retroperitoneale Fibrose usw.[18]