Diagnostikprogramme für Schilddrüsenerkrankungen

Um eine rationale Behandlung durchführen zu können, ist es notwendig, die morphologischen Veränderungen der Schilddrüse und das Niveau der endokrinen Funktion aller Drüsen zu bestimmen, die den Jodstoffwechsel im Körper regulieren.

Das Patientenuntersuchungsprogramm sollte auf die wichtigsten klinischen und radiologischen Syndrome abgestimmt sein. Es ist ratsam, die folgenden Syndrome hervorzuheben:

1. diffuse Vergrößerung der Schilddrüse – diffuser Kropf (euthyreot oder toxisch);
2. toxischer Knotenstruma (toxisches Adenom der Schilddrüse);
3. gutartige Raumforderung in der Schilddrüse;
4. bösartige Raumforderung in der Schilddrüse;
5. Hypothyreose.

In den meisten Fällen beginnt die Radionuklidforschung mit der Unterscheidung zwischen Hyper-, Eu- und Hypothyreosezuständen mittels radioimmunologischer Bestimmung des Schilddrüsenhormonspiegels im Blut. Eine erhöhte Konzentration von T4 und T3 ist charakteristisch für eine Hyperthyreose, eine verringerte Konzentration für eine Hypothyreose.

Zunächst wird das Gesamtthyroxin bestimmt, d. h. die Gesamtmenge des Hormons (sowohl an das Transportprotein TSH gebunden als auch in freiem Zustand im Blut CT4). Die normale T4-Konzentration im Blut schwankt zwischen 70 und 150 nmol/l. Eine Konzentration unter 70 nmol/l weist auf eine Hypothyreose hin, und über 150 nmol/l auf eine Hyperthyreose. Da der wichtigste aktive Anteil von T4 der ungebundene Teil ist, ist die Bestimmung seiner Konzentration für die Feststellung der Thyroxinaktivität wichtig. Bei gesunden Menschen ist die CT4-Konzentration im Blut verschwindend gering, sie beträgt nur 10–20 nmol/l. Wie bei der Bestimmung des Gesamtthyroxins weist ein verringerter CT4-Gehalt auf eine Hypothyreose und ein erhöhter auf eine Hyperthyreose hin.

Die Bestimmung des T3-Spiegels ist weniger wichtig als die des T4-Spiegels. Es werden Gesamt-T3 und freies T3 (CT3) bestimmt. Normalerweise liegt der T3-Gehalt bei 1,3–9,5 nmol/l, CT3 bei 3–10 nmol/l. Ein Überschreiten der Sollwerte ist charakteristisch für eine Hyperthyreose, ein Abfall für eine Hypothyreose. Daten zum T4-Gehalt sind zuverlässiger, aber die Bestimmung der T3-Konzentration ermöglicht die Identifizierung einer besonderen Form der Hyperthyreose – der sogenannten T3-Thyreotoxikose. Sie ist nicht so selten – sie tritt bei 5–10 % der Patienten mit Thyreotoxikose auf.

In der klinischen Praxis gibt es Fälle, in denen bei normaler T-Konzentration eine Abnahme des T3-Gehalts festgestellt wird. In solchen Fällen wird das „Low-T3-Syndrom“ diagnostiziert. Es entwickelt sich bei verschiedenen systemischen Erkrankungen, Leber- und Nierenversagen, bösartigen Tumoren, Hunger, Verbrennungen und umfangreichen chirurgischen Eingriffen.

Um den Funktionszustand der Schilddrüse zu beurteilen, ist es wichtig, nicht nur den T3- und T4-Gehalt, sondern auch die TSH-Konzentration zu bestimmen. Bei gesunden Menschen beträgt sie 0,36–0,42 µmol/l. Der TSH-Spiegel steigt während der Schwangerschaft, bei Neugeborenen sowie bei Einnahme von Östrogenen und oralen Kontrazeptiva an. Ein Abfall des TSH-Spiegels wird bei Nierenerkrankungen sowie bei Einnahme von Androgenen und Prednisolon beobachtet. Die Berechnung des Verhältnisses von Gesamtthyroxin zu TSH hat in der Klinik eine besondere Rolle gespielt. Mit dem T4/TSH-Indikator können Sie auch bei veränderter Konzentration von Transportproteinen klar zwischen Schilddrüsenüber-, -unter- und -unterfunktion unterscheiden. Darüber hinaus wurden zahlreiche weitere Indizes vorgeschlagen, darunter der „Integralindex“ (II): II = (ST) + CT4) / STSH, wobei CT5 der normalisierte Wert des Gesamt-T3-Spiegels (2,38 nmol/l x 100 %) ist; ST ist der normalisierte Wert des Gesamtthyroxins (90,0 nmol/l x 100 %), STSH ist der normalisierte Wert des Thyreotropins (4,46 mU/l x 100 %).

Wenn eine radioimmunologische Analyse nicht möglich ist und der Zustand des intrathyreoidalen Stadiums des Jodstoffwechsels festgestellt werden muss, wird eine Schilddrüsenradiometrie durchgeführt.

Diffuser Kropf

Man unterscheidet zwischen der diffusen Vergrößerung der gesamten Schilddrüse ohne einzelne tastbare Knoten und der diffus-nodulären Struma, bei der sich ein oder mehrere Knoten im vergrößerten Organ entwickeln. Bei beiden Formen kann die Funktion der Drüse normal, verstärkt oder abgeschwächt sein.

Röntgenaufnahmen eines diffusen Kropfes zeigen eine vergrößerte Schilddrüse mit erhaltener akustischer Struktur. Die Echogenität des Drüsengewebes ist in der Regel reduziert, gleichzeitig zeichnen sich jedoch gröbere Strukturen ab – Bindegewebsstränge vor dem Hintergrund der follikulären Reorganisation. Szintigramme bestätigen eine diffuse, gleichmäßige Vergrößerung der Drüse. Die Konturen der Drüse sind stets konvex. Eine erhöhte Bildintensität wird bei gesteigerter Funktion des Schilddrüsengewebes beobachtet. Bei großen Kropfbildungen finden sich häufig fokale Formationen, einschließlich Zysten. Bei einer Thyreoiditis ist die Drüse ebenfalls vergrößert, die RFP ist jedoch ungleichmäßig verteilt, obwohl meist keine klar definierten Knoten vorhanden sind.

Manchmal liegt die Schilddrüse hinter dem Brustbein („substernaler Kropf“). Der Schatten eines solchen Kropfes erscheint auf Röntgenbildern und insbesondere auf Tomogrammen. Szintigramme ermöglichen die Abgrenzung von einer Tumorbildung im Mediastinum.

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Toxischer Knotenstruma

Bei knotigen Läsionen der Schilddrüse empfiehlt es sich, die Untersuchung mit einer Sonographie zu beginnen. Ultraschalluntersuchungen ermöglichen die Bestätigung von Knoten in der Drüse, die Bestimmung ihrer makromorphologischen Struktur und ihre Unterscheidung von Zysten. Der nächste Schritt zur Differenzierung knotiger Formationen ist die Szintigraphie. Die meisten knotigen Formationen, mit Ausnahme des toxischen Adenoms, weisen im Szintigramm einen Defekt in der Ansammlung von Radiopharmaka auf – einen „kalten“ Fokus. Substrat des „heißen“ Fokus ist meist ein toxisches Adenom – eine gutartige Formation, bei der das klinische Bild einer Thyreotoxikose beobachtet wird. Ein toxisches Adenom der Schilddrüse ist eine fokale Hyperplasie des Schilddrüsengewebes. In der Sonographie wird es als einzelner, deutlich markierter Knoten mit reduzierter Echogenität erkannt, im Szintigramm verursacht es einen „heißen“ Fokus. Gleichzeitig reichern andere Teile der Drüse keine oder nur sehr geringe Radiopharmaka an. Als Nachweis für ein toxisches Adenom dient ein Stimulationstest: Nach Gabe von Thyreotropin erscheinen auf den Szintigrammen alle anderen Anteile der Schilddrüse abgebildet.

Bei toxischen Adenomen wird häufig auch ein Suppressionstest durchgeführt. Damit lässt sich feststellen, ob die Funktion der Schilddrüse und des Adenoms von der Konzentration des im Blut zirkulierenden Hypophysenhormons Thyreotropin abhängt. Zu diesem Zweck werden dem Patienten Schilddrüsenhormone verabreicht – T3 oder T4. Wenn die Funktion der Drüse und der darin enthaltenen Knotenbildung von der Hypophyse abhängt, wird bei wiederholten Szintigrammen eine signifikante, bis zu 50%ige Abnahme der Akkumulation des Radiopharmakons festgestellt. Gleichzeitig reagieren autonom funktionierende Knoten, einschließlich toxischer Adenome, nicht auf die Gabe von Schilddrüsenhormonen.

Gutartige Knotenbildung

Die Schilddrüse enthält verschiedene gutartige Gebilde: Zysten, Adenome, Knoten bei einigen Formen von Kolloidkropf, Bereiche mit begrenzter Thyreoiditis, Narbenfelder. Alle von ihnen bestimmen auf Szintigrammen den Bereich, in dem sich das Radiopharmakon nicht oder nur sehr schwach anreichert, d. h. einen „kalten“ Knoten. Basierend auf den Ergebnissen einer Radionuklidstudie ist es schwierig und manchmal unmöglich, ihren Ursprung festzustellen. In diesem Fall helfen klinische Daten, Sonographie und Biopsieergebnisse bei der Diagnose.

Aufgrund ihrer Struktur werden gutartige Formationen in feste, zystische und gemischte unterteilt. Ein fester Knoten besteht aus dichtem Gewebe, ein zystischer Knoten ist ein Hohlraum mit flüssigem Inhalt und ein gemischter Knoten umfasst sowohl dichtes Gewebe als auch Zysten.

Sonogramme ermöglichen die sofortige Identifizierung aller zystischen Formationen. Eine Zyste ist als runder oder ovaler Körper mit glatten Konturen definiert und zeichnet sich durch gleichmäßige Echo-Negativität aus. Ein follikuläres Adenom erscheint als regelmäßig runde Formation mit reduzierter Echogenität und einer gewissen Heterogenität der Struktur. Die Umrisse des Adenoms sind in der Regel glatt. Dichtere Bereiche im Adenom weisen eine erhöhte Echogenität auf; in solchen Fällen ist ein Rand reduzierter Echogenität sichtbar, der durch ein perinoduläres Ödem des Schilddrüsengewebes verursacht wird. Eine „kalte“ Läsion bei begrenzter Thyreoiditis erzeugt einen Bereich geringer Echogenität mit unklaren Konturen und kleinen zusätzlichen Strukturen im Inneren.

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Bösartige Raumforderung

Ein krebsartiger Knoten in der Schilddrüse ist meist solitär. Auf Szintigrammen erscheint er meist als „kalte“ Läsion. Sein Ultraschallbild ist schwer zu interpretieren, da es je nach Tumorstruktur variiert. Sonogramme zeigen meist einen Knoten mit geringer Echodichte und relativ klaren, aber ungleichmäßigen Konturen. Es gibt jedoch auch Tumoren mit erhöhter Echogenität. Das Bild des Knotens ist uneinheitlich: Bereiche unterschiedlicher Echogenität heben sich vom Hintergrund ab. Es gibt keinen echonegativen Rand um den Tumor. Stattdessen sind oft sehr kleine Verkalkungen in Form kurzer Linien oder Herde entlang der Knotenperipherie sichtbar.

Schilddrüsenunterfunktion

Es gibt vier Formen der Hypothyreose: primäre, sekundäre, tertiäre und Jodmangel-Hypothyreose. Bei der primären Hypothyreose ist die Hormonproduktion in der Schilddrüse selbst gestört; bei der sekundären Hypothyreose ist die thyreotrope Funktion der Hypophyse vermindert. Die tertiäre Hypothyreose wird durch eine Unterdrückung des Hypothalamus verursacht. Schließlich entwickelt sich die Jodmangel-Hypothyreose durch unzureichende Jodzufuhr in Nahrung und Wasser.

In der Differentialdiagnose der primären und sekundären Hypothyreose ist der Thyreotropin-Test entscheidend. Dabei wird der Thyreotropinspiegel im Blut zweimal bestimmt – vor und 30 Minuten nach der schnellen intravenösen Verabreichung von Thyreotropin. Bei normaler Funktion der Hypophyse steigt die Thyreotropinkonzentration um 15 %.

Nebenschilddrüsenadenom

Die Nebenschilddrüsen steuern den gesamten Kalziumstoffwechsel im Körper. Eine Überfunktion einer oder beider Drüsen führt zu primärem Hyperparathyreoidismus. Der Parathormonspiegel im Blut wird durch Radioimmuntests bestimmt. Diese sehr empfindliche Reaktion ermöglicht die Feststellung eines Hyperparathyreoidismus, bevor Knochenveränderungen im Röntgenbild sichtbar werden. In etwa 80 % der Fälle ist Hyperparathyreoidismus mit der Entwicklung eines einzelnen Nebenschilddrüsenadenoms verbunden. Sekundärer Hyperparathyreoidismus wird meist durch eine Hyperplasie beider Drüsen bei chronischer Nierenerkrankung erklärt.

Die primäre Aufgabe eines Radiologen besteht darin, Nebenschilddrüsenadenomen zu erkennen. Dies kann mittels Sonographie, Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Szintigraphie erfolgen.

Im Ultraschallbild ist ein typisches Adenom gut abgegrenzt und erzeugt ein Bild mit verminderter Echogenität. Es ist zwischen dem posteriorlateralen Rand der Schilddrüse und der Arteria carotis communis definiert. Die Größe des Adenoms beträgt in der Regel bis zu 1,5 cm.

Für den Radionuklidnachweis von Adenomen muss ^99m Tc-Pertechnetat verabreicht werden. Das szintigraphische Bild mit Pertechnetat wird von dem Bild einer Szintigrammserie mit Thallium „subtrahiert“.

Eine erhöhte Funktion der Nebenschilddrüsen führt zu einer Störung des Mineralstoffwechsels, vor allem des Kalziums. Der Patient entwickelt eine hyperparathyreoidale Osteodystrophie (Morbus Recklinghausen). Die Röntgenaufnahme zeigt ein klares Bild. Konventionelle Röntgenaufnahmen zeigen eine systemische Osteoporose. Sie geht mit einer allmählichen Schichtung und Ausdünnung der Kortikalis einher. Einzelne und mehrere Zysten können in verschiedenen Teilen des Skeletts auftreten. Oft sind auf den Bildern Schatten von Nierensteinen erkennbar.

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