Diagnose von megaloblastischen Anämien

Bei der Erhebung der Patientenanamnese wird auf Folgendes geachtet:

• langfristige Einnahme von Antibiotika und Antikonvulsiva;
• Diät-/Ernährungsart;
• Vorhandensein und Dauer von Durchfall;
• operative Eingriffe am Magen-Darm-Trakt.

Ein großes Blutbild zeigt:

• Anämie;
• Anstieg der Erythrozytenindizes (MCV – kann bis zu 110–140 fl, RDW betragen);
• Erythrozytenmakrozytose;
• viele Makroovalozyten;
• ausgeprägte Anisopoikilozytose der Erythrozyten;
• das Vorhandensein von Jolly-Körpern und Cabot-Ringen;
• Leukopenie (bis zu 1,5 x 10 ⁹ /l);
• Hypersegmentierung neutrophiler Kerne (5 oder mehr Segmente);
• Thrombozytopenie (bis zu 50x10 ⁹ /l).

Bei der Untersuchung des Knochenmarks werden Anzeichen einer megaloblastischen Hämatopoese festgestellt:

• die Zellen sind groß;
• Kerne sind körnig, gestreift;
• das Zytoplasma der Zellen ist im Vergleich zum Zellkern reifer;
• die Dissoziation von Zellkern und Zytoplasma ist bei reiferen Zellen stärker ausgeprägt;
• Es werden Zellen gefunden, die Kerne mit schwach kondensiertem Chromatin enthalten.
• multiple, manchmal pathologische Mitosen;
• Atomreste, Jolly Bodies;
• Zellen mit 2 oder 3 Kernen;
• qualitative Störungen der Erythropoese;
• riesige (Riesen-)Metamyelozyten mit hufeisenförmigen Kernen;
• Hypersegmentierung von Neutrophilen;
• mehrkernige Megakaryozyten.

Die Ergebnisse der Urinanalyse zeigen eine anhaltende Proteinurie (ein Zeichen für eine spezifische Beeinträchtigung der Vitamin-B12-Aufnahme _im Ileum). Bestimmen Sie:

• _Vitamin-B12 -Spiegel im Blutserum: Normalwerte – 200–300 pg/ml;
• Serumfolatspiegel: Normalwert – mehr als 5–6 ng/ml (niedrig – weniger als 3 ng/ml, grenzwertig – 3–5 ng/ml);
• Folatspiegel in Erythrozyten: Normalwert – 74–640 ng/ml;
• Orotsäureausscheidungsniveau zur Diagnose einer Oroturie.

Der Desoxyuridin-Test wird durchgeführt, um zwischen Vitamin-B12- _und Folsäuremangel zu unterscheiden.

Der Schilling-Test wird durchgeführt, um die IF-Aktivität und die Aufnahme von Vitamin B12 _im Darm zu bestimmen.

Der Schilling-Test mit einem kommerziellen IF wird bei beeinträchtigtem einfachen Schilling-Test durchgeführt, um zwischen der IF-Pathologie und einer spezifischen Malabsorption von Vitamin B12 _im Ileum (Imerslund-Gräsbeck-Syndrom) oder einem Transcobalamin-II-Mangel zu unterscheiden. Bei einer überlagerten bakteriellen Infektion sollte der Test nach einer antibakteriellen Therapie wiederholt werden (nach einer Behandlung mit Tetracyclin normalisiert sich der Test in der Regel).

Es wird eine Untersuchung der Magensäure (anfänglich und nach Stimulation mit Histamin), des IF-Gehalts im Magensaft (auch nach Zugabe von Salzsäure zum Nachweis von Antikörpern gegen IF im Magensaft) und eine Biopsie der Magenschleimhaut durchgeführt.

Im Blutserum werden Antikörper gegen IF und Parietalzellen bestimmt.

Zusätzlich wird der Holotranscobalamin-II-Spiegel im Blutserum bestimmt: Bei einem Vitamin-B12 Mangel ist die Konzentration von Holotranscobalamin II (mit Transcobalamin II assoziiertes Cobalamin) deutlich niedriger als die Normalwerte, was einem Abfall des Gesamtcobalaminspiegels im Blutserum vorausgeht.

Die Konzentration von Methylmalonsäure und Homocystein wird im Blutserum und Urin bestimmt: Bei Folatmangel liegt der Gehalt an Methylmalonsäure im Normbereich, während der Homocysteingehalt erhöht ist.

Zur Diagnose einer angeborenen Methylmalonazidurie besteht die Möglichkeit, Methylmalonat im Fruchtwasser oder im Urin der Schwangeren zu bestimmen.

Es werden Malabsorptionstests durchgeführt.

Alizerinrot wird zur Differentialdiagnostik zwischen Vitamin-B12-Mangel und Folsäuremangel eingesetzt _. Bei der Färbung von Knochenmarkausstrichen werden die durch Vitamin-B12-Mangel gebildeten Megaloblasten _angefärbt, nicht jedoch die durch Folsäuremangel.

Die Aufnahme von Vitamin B12 _wird mit dem Schilling-Test beurteilt, bei dem ein radioaktives Vitamin verwendet wird. Der Patient nimmt eine kleine Menge mit ^57Co markiertes Vitamin _B12 zu sich; im Körper verbindet es sich mit dem intrinsischen Faktor der Magensekretion und gelangt in das terminale Ileum, wo es absorbiert wird. Da das absorbierte Vitamin an Proteine im Blut und Gewebe bindet, wird es normalerweise nicht über den Urin ausgeschieden. Dann wird eine große Dosis (1000 μg intramuskulär) eines nicht radioaktiven Vitamins parenteral verabreicht, um die zirkulierenden Cobalamin-bindenden Proteine (Transcobalamin I und II) zu sättigen und eine maximale Ausscheidung des aus dem Darm absorbierten radioaktiven Vitamins über den Urin sicherzustellen. Normalerweise erscheinen 10 – 35 % des zuvor absorbierten Vitamins in der täglichen Urinmenge; bei Patienten mit Cobalaminmangel werden weniger als 3 % der verabreichten Dosis ausgeschieden. Der Zusammenhang zwischen einer Malabsorption des Vitamins und dem Fehlen des Intrinsic-Faktors kann durch einen modifizierten Schilling-Test bestätigt werden: Dabei wird das radioaktive Vitamin zusammen mit 30 mg Intrinsic-Faktor verabreicht. Wenn die Malabsorption von Vitamin B12 _durch das Fehlen des Intrinsic-Faktors verursacht wird, wird das radioaktive Vitamin in ausreichenden Mengen absorbiert und im Urin ausgeschieden. Wenn die Malabsorption des Vitamins hingegen auf eine Anomalie der Rezeptorzonen im Ileum oder andere mit dem Darm verbundene Ursachen zurückzuführen ist, normalisieren sich die Absorptionsprozesse des Vitamins nach der Einführung des Intrinsic-Faktors nicht. Wenn die Absorptionsstörung nicht kompensiert wird, kann der Test nach einer Behandlung mit Breitbandantibiotika (Unterdrückung des bakteriellen Überwuchses) und anschließender Verwendung von Pankreasenzymen (Korrektur der Pankreasinsuffizienz) wiederholt werden. Der Schilling-Test ist nur bei sorgfältiger Urinsammlung aussagekräftig. Der Schilling-Test zum Nachweis einer Vitamin- _B12- Malabsorption wird bei Kindern nicht angewendet, da dabei ein radioaktives Medikament in den Körper eingeführt wird.

Um eine Folatmalabsorption auszuschließen, wird folgender Test durchgeführt: Der Patient erhält oral 5 mg Pteroylglutaminsäure, was innerhalb einer Stunde zu einem Anstieg des Folatspiegels auf 100 ng/ml führt. Steigt der Folatspiegel im Blutserum nicht an, gilt eine Folatmalabsorption als nachgewiesen.

Untersuchungsplan für einen Patienten mit megaloblastischer Anämie

1. Tests, die das Vorliegen einer megaloblastischen Anämie bestätigen.
   1. Klinische Blutuntersuchung mit Bestimmung der Retikulozytenzahl und morphologischen Merkmalen der Erythrozyten.
   2. Biochemische Blutuntersuchung, einschließlich Bestimmung von Bilirubin und seinen Fraktionen, Serumeisen.
   3. Myelogramm.
2. Untersuchungen zur Abklärung von Varianten der Megaloblastischen Anämie.
   1. Morphologische Untersuchung von mit Aliserinrot gefärbten Knochenmarkausstrichen.
   2. Spezielle Methoden:
      1. Bestimmung der Vitamin-B12-Konzentration _im Blutserum;
      2. Bestimmung der Folsäurekonzentration im Blutserum und in den Erythrozyten;
      3. Ausscheidungsniveau von Methylmalonsäure im Urin;
      4. Ausscheidungsniveau von Formi-Glutaminsäure im Urin.
3. Allgemeine klinische Untersuchung zur Abklärung der Anämieursache: Urin- und Stuhluntersuchungen, endoskopische Untersuchung, Bestimmung der Magensaftsekretion, Röntgen- und morphologische (nach Indikation) Untersuchung des Magen-Darm-Traktes, fachärztliche Untersuchungen, alle Untersuchungen nach individueller Indikation.

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