Diagnose einer dysfunktionalen Gebärmutterblutung

Folgende Kriterien für Gebärmutterblutungen in der Pubertät werden unterschieden:

• Dauer der vaginalen Blutung weniger als 2 Tage oder mehr als 7 Tage vor dem Hintergrund einer Verkürzung (weniger als 21–24 Tage) oder Verlängerung (mehr als 35 Tage) des Menstruationszyklus;
• Blutverlust von mehr als 80 ml oder subjektiv stärker ausgeprägt im Vergleich zur normalen Menstruation;
• das Vorhandensein von Zwischen- oder Nachblutungen;
• Fehlen einer strukturellen Pathologie des Endometriums;
• Bestätigung eines anovulatorischen Menstruationszyklus während der Gebärmutterblutung (der Progesteronspiegel im venösen Blut am 21.–25. Tag des Menstruationszyklus liegt unter 9,5 nmol/l, monophasische Basaltemperatur, Fehlen eines präovulatorischen Follikels laut Echographiedaten).

Die Diagnose einer Gebärmutterblutung in der Pubertät ist eine Ausschlussdiagnose:

• spontaner Schwangerschaftsabbruch (bei sexuell aktiven Mädchen);
• Gebärmuttererkrankungen (Myome, Endometriumpolypen, Endometritis, arteriovenöse Anastomosen, Endometriose, Vorhandensein eines intrauterinen Kontrazeptivums, sehr selten Adenokarzinom und Sarkom der Gebärmutter);
• Pathologien der Vagina und des Gebärmutterhalses (Trauma, Fremdkörper, neoplastische Prozesse, exophytische Kondylome, Polypen, Vaginitis);
• Eierstockerkrankungen (polyzystische Eierstöcke, vorzeitige Erschöpfung, Tumore und tumorähnliche Gebilde);
• Blutkrankheiten (von-Willebrand-Krankheit und Mangel anderer Plasmahämostasefaktoren, Werlhof-Krankheit – idiopathische thrombozytopenische Purpura, Glanzmann-Thrombosthenie, Bernard-Soulier-Krankheit, Gaucher-Krankheit, Leukämie, aplastische Anämie, Eisenmangelanämie);
• endokrine Erkrankungen (Hypothyreose, Hyperthyreose, Morbus Addison oder Itsenko-Cushing, Hyperprolaktinämie, postpubertäre Form der angeborenen Nebennierenrindenhyperplasie, Nebennierentumoren, Empty-Sella-Syndrom, Mosaikvariante des Turner-Syndroms):
• systemische Erkrankungen (Lebererkrankung, chronisches Nierenversagen, Hypersplenismus);
• iatrogene Ursachen (Fehler bei der Einnahme von Medikamenten mit weiblichen Sexualhormonen und Glukokortikoiden, langfristige Einnahme hoher Dosen von NSAR, Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien, Psychopharmaka, Antikonvulsiva und Warfarin, Chemotherapie).

Es ist notwendig, zwischen Gebärmutterblutungen in der Pubertät und dem Gebärmutterblutungssyndrom bei Jugendlichen zu unterscheiden. Das Gebärmutterblutungssyndrom kann praktisch die gleichen klinischen und parametrischen Merkmale aufweisen wie Gebärmutterblutungen in der Pubertät. Das Gebärmutterblutungssyndrom weist jedoch sicherlich spezifische Anzeichen der Erkrankung auf, die es in seinem pathophysiologischen und klinischen Inhalt verursacht hat, was bei der Verschreibung von Behandlungen und Präventionsmaßnahmen in erster Linie berücksichtigt werden muss.

Anamnese

Es ist notwendig, die Familienanamnese im Gespräch mit den Angehörigen des Patienten, vorzugsweise mit der Mutter, zu erfragen. Sie bewerten die Merkmale der Fortpflanzungsfunktion der Mutter, den Verlauf von Schwangerschaft und Geburt, den Verlauf der Neugeborenenperiode, die psychomotorische Entwicklung und die Wachstumsraten, ermitteln Lebensbedingungen, Ernährungsmerkmale, frühere Krankheiten und Operationen, Daten zu physischem und psychischem Stress sowie emotionalem Stress.

Klinische Untersuchung

Es wird eine allgemeine Untersuchung durchgeführt, Größe und Körpergewicht gemessen, die Verteilung des Unterhautfettgewebes bestimmt und Anzeichen erblicher Syndrome festgestellt. Die Übereinstimmung der individuellen Entwicklung des Patienten mit den Altersstandards wird festgestellt, einschließlich der sexuellen Entwicklung nach Tanner (unter Berücksichtigung der Entwicklung der Brustdrüsen, der sexuellen Behaarung).

Bei den meisten Patientinnen mit Uterusblutungen in der Pubertät kommt es zu einer deutlichen Beschleunigung des Wachstums von Größe und Körpergewicht, allerdings besteht laut Bray-Index (kg/m2 ⁾ eine relative Untergewichtigkeit im Verhältnis zur Körpergröße (mit Ausnahme der 11- und 18-Jährigen).

Eine übermäßige Beschleunigung der biologischen Reifung zu Beginn der Pubertät wird durch eine Verlangsamung der Entwicklung in älteren Altersgruppen ersetzt,

Bei der Untersuchung können Symptome einer akuten oder chronischen Anämie festgestellt werden (Blässe der Haut und sichtbarer Schleimhäute).

Hirsutismus, Galaktorrhoe und Schilddrüsenvergrößerung sind Anzeichen einer endokrinen Pathologie. Das Vorhandensein signifikanter Abweichungen im endokrinen System sowie im Immunstatus bei Patienten mit Gebärmutterblutungen während der Pubertät kann auf eine allgemeine Verletzung der Selbstregulation der Homöostase hinweisen. Bei Funktionsstörungen des Fortpflanzungssystems von Jugendlichen sollten diese Anzeichen den Kliniker jedoch alarmieren und auf die Notwendigkeit einer Differentialdiagnostik hinweisen.

Auswertung des Menstruationskalenders (Menozyklogramm)

Anhand der Daten aus dem Menstruationszyklusdiagramm können die Entwicklung der Menstruationsfunktion, die Art des Menstruationszyklus vor der ersten Blutung sowie die Intensität und Dauer der Blutung beurteilt werden.

Der Krankheitsbeginn mit der Menarche wird häufiger in der jüngeren Altersgruppe (bis 10 Jahre) beobachtet, in der Altersgruppe von 11–12 Jahren nach der Menarche vor der Gebärmutterblutung treten häufiger unregelmäßige Menstruationen auf und bei Mädchen über 13 Jahren werden am häufigsten regelmäßige Menstruationszyklen beobachtet. Eine frühe Menarche erhöht die Wahrscheinlichkeit von Gebärmutterblutungen in der Pubertät. Das klinische Bild von Gebärmutterblutungen in der Pubertät ist bei Atresie und Follikelpersistenz äußerst typisch. Bei Follikelpersistenz kommt es nach einer Verzögerung der nächsten Menstruation um 1–3 Wochen zu menstruationsähnlichem oder etwas stärkerem blutigem Ausfluss als der Menstruation, während bei Follikelatresie die Verzögerung 2 bis 6 Monate beträgt und die Blutung spärlich und anhaltend ist. Gleichzeitig können sich verschiedene gynäkologische Erkrankungen mit Blutungen gleicher Art und gleichartigen Menstruationszyklusstörungen manifestieren. Blutungen im Genitaltrakt kurz vor und unmittelbar nach der Menstruation können ein Symptom für Endometriose, Endometriumpolypen, chronische Endometritis oder Endometriumhyperplasie sein.

Klärung der psychischen Merkmale des Patienten

Die psychischen Merkmale des Patienten werden mithilfe psychologischer Tests und der Konsultation eines Psychotherapeuten geklärt. Es ist erwiesen, dass im klinischen Bild typischer Formen von Gebärmutterblutungen in der Pubertät Anzeichen von depressiven Störungen und sozialen Funktionsstörungen eine wichtige Rolle spielen, die durch subjektive Erfahrungen verschlimmert werden, und der Zusammenhang zwischen Belastung und Hormonstoffwechsel der Patienten sollte in jedem Einzelfall die Frage nach dem wahrscheinlichen Vorrang von Störungen im neuropsychischen Bereich aufwerfen.

Gynäkologische Untersuchung

Bei der Untersuchung der äußeren Genitalien werden folgende Punkte beurteilt: Schamhaarwuchslinien, Form und Größe der Klitoris, große und kleine Schamlippen, die äußere Öffnung der Harnröhre, die Merkmale des Jungfernhäutchens, die Farbe der Schleimhäute des Scheidenvorhofs und die Art des Ausflusses aus dem Genitaltrakt. Die Vaginoskopie ermöglicht es Ihnen, den Zustand der Vaginalschleimhaut und die Ösgrogensättigung zu beurteilen und das Vorhandensein von Fremdkörpern in der Vagina, Kondylomen, Lichen ruber, Neoplasien der Vagina und des Gebärmutterhalses auszuschließen.

Anzeichen einer Hyperöstrogenämie: ausgeprägte Faltung der Vaginalschleimhaut, saftiges Jungfernhäutchen, zylindrischer Gebärmutterhals, positives „Pupillen“-Symptom, reichlich Schleimstreifen bei blutigem Ausfluss.

Anzeichen einer Hypoöstrogenämie: Die Vaginalschleimhaut ist blassrosa, die Falten sind schwach ausgeprägt, das Jungfernhäutchen ist dünn, der Gebärmutterhals hat eine subkonische oder konische Form, blutiger Ausfluss ohne Schleim.

Labordiagnostik

• Bei allen Patientinnen mit Gebärmutterblutungen während der Pubertät wird ein großes Blutbild zur Bestimmung des Hämoglobinspiegels, der Thrombozytenzahl und der Retikulozyten durchgeführt.
• Durch die Bestimmung der Hämostase (aktivierte partielle Thromboplastinzeit, Prothrombinindex, aktivierte Rekalzifizierungszeit) und der Blutungszeit können grobe Erkrankungen des Blutgerinnungssystems ausgeschlossen werden.
• Bestimmung der Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins im Blutserum sexuell aktiver Mädchen.
• Mikroskopie eines Abstrichs (Gram-Färbung), bakteriologische Untersuchung und PCR-Diagnostik von Chlamydien, Gonorrhoe, Mykoplasmose, Ureaplasmose bei einer Ausschabung der Vaginalwände.
• Biochemischer Bluttest (Konzentrationen von Glukose, Protein, Bilirubin, Cholesterin, Kreatinin, Harnstoff, Serumeisen, Transferrin, Kalzium, Kalium, Magnesium, alkalischer Phosphataseaktivität, Alanin- und Aspartat-Aminotransferasen).
• Kohlenhydrattoleranztest bei polyzystischem Ovarialsyndrom und Übergewicht (BMI 25 und höher).
• Bestimmung des Schilddrüsenhormonspiegels (TSH, freies Thyroxin, Antikörper gegen TPO) zur Abklärung der Schilddrüsenfunktion; Östradiol, Testosteron, Dehydroepiandrosteronsulfat, LH, FSH, Insulin, C-Peptid zum Ausschluss des polyzystischen Ovarialsyndroms; 17-Hydroxyprogesteron, Testosteron, Dehydroepiandrosteronsulfat. Der tägliche Cortisolrhythmus zum Ausschluss einer angeborenen Nebennierenhyperplasie; Prolaktin (mindestens 3-mal), um eine Hyperprolaktinämie auszuschließen; Progesteron im Blutserum am 21. Tag des Zyklus (bei einem 28-tägigen Menstruationszyklus) oder am 25. Tag (bei einem 32-tägigen Menstruationszyklus), um den anovulatorischen Charakter der Gebärmutterblutung zu bestätigen.

Im ersten Stadium der Erkrankung (MCPP), in der frühen Pubertät, führt die Aktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Systems zu einer periodischen Freisetzung von LH (primär) und FSH, deren Konzentration im Blutplasma die normalen Werte überschreitet. In der späten Pubertät, insbesondere bei Rückfällen von Gebärmutterblutungen, nimmt die Sekretion von Gonadotropinen ab. Die wichtigsten Prädiktoren für Gebärmutterblutungen in der Pubertät sind LH, Estradiol und Cortisol.

Instrumentelle Methoden

Röntgenaufnahme der linken Hand und des Handgelenks zur Bestimmung des Knochenalters und der Wachstumsprognose.

Bei den meisten Patientinnen mit Uterusblutungen während der Pubertät ist das biologische Alter im Vergleich zum chronologischen Alter vorgerückt, insbesondere in jüngeren Altersgruppen. Das biologische Alter ist ein grundlegender und vielschichtiger Indikator für die Entwicklungsgeschwindigkeit. Es spiegelt den morphofunktionellen Zustand des Körpers vor dem Hintergrund des Bevölkerungsstandards, die Hauptmerkmale der ontogenetischen Entwicklung und vor allem die Heterochronizität von Wachstum, Reifung und Alterung in verschiedenen Organisationsstadien wider.

Die Röntgenaufnahme des Schädels ist eine informative Methode zur Diagnose von Tumoren der Hypothalamus-Hypophysen-Region, die die Sella turcica deformieren, von Veränderungen der Liquordynamik, der intrakraniellen Hämodynamik, von Osteosynthesestörungen aufgrund eines hormonellen Ungleichgewichts und von früheren intrakraniellen Entzündungsprozessen.

Mit der Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane können die Größe der Gebärmutter und des Endometriums bestimmt werden, um eine Schwangerschaft, Fehlbildungen der Gebärmutter (Uterus bicornis, Uterus sattelförmig), Erkrankungen des Gebärmutterkörpers und des Endometriums (Adenomyose, Gebärmuttermyom, Polypen oder Hyperplasie, Adenomatose und Endometriumkarzinom, Endometritis, intrauterine Verwachsungen) auszuschließen, die Größe, Struktur und das Volumen der Eierstöcke zu beurteilen und funktionelle Zysten und volumetrische Formationen in den Gebärmutteranhängen auszuschließen.

Eine diagnostische Hysteroskopie und Kürettage der Gebärmutterhöhle werden bei Jugendlichen selten eingesetzt (um den Zustand der Gebärmutterschleimhaut zu klären, wenn im Ultraschall Anzeichen von Polypen der Gebärmutterschleimhaut oder des Gebärmutterhalskanals festgestellt werden).

Ultraschall der Schilddrüse und der inneren Organe (je nach Indikation) bei Patienten mit chronischen Erkrankungen und Pathologien des endokrinen Systems.

Differentialdiagnostik

Das Hauptziel der Differentialdiagnostik von Gebärmutterblutungen in der Pubertät ist die Klärung der wichtigsten ätiologischen Faktoren, die die Entwicklung von Gebärmutterblutungen in der Pubertät provozieren. Eine Differentialdiagnostik sollte bei den unten aufgeführten Erkrankungen durchgeführt werden.

Schwangerschaftskomplikationen bei sexuell aktiven Jugendlichen. Beschwerden und Anamnesedaten, die einen Schwangerschaftsabbruch oder Blutungen nach einem Schwangerschaftsabbruch ausschließen, auch bei Mädchen, die sexuelle Kontakte ablehnen, werden zunächst spezifiziert. Blutungen treten häufiger nach einer kurzen Verzögerung von über 35 Tagen auf, seltener - wenn der Menstruationszyklus auf weniger als 21 Tage verkürzt ist oder zu Zeiten kurz vor der erwarteten Menstruation. Die Anamnese weist in der Regel auf sexuelle Kontakte im vorherigen Menstruationszyklus hin. Patienten klagen über Brustdrüsenschwellung und Übelkeit. Blutiger Ausfluss ist in der Regel reichlich mit Gerinnseln, Gewebestücken und oft schmerzhaft. Der Schwangerschaftstest ist positiv (Bestimmung der Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins im Blutserum der Patientin).

Defekte des Blutgerinnungssystems. Um Defekte des Blutgerinnungssystems auszuschließen, werden Familienanamnese (Blutungsneigung der Eltern) und Lebensgeschichte (Nasenbluten, verlängerte Blutungszeit bei chirurgischen Eingriffen, häufiges und grundloses Auftreten von Petechien und Hämatomen) abgeklärt. Uterusblutungen, die sich vor dem Hintergrund von Erkrankungen des Hämostasesystems entwickeln, haben in der Regel den Charakter einer Menorrhagie mit Menarche.

Anhand der Untersuchungsdaten (blasse Haut, Blutergüsse, Petechien, Gelbfärbung der Handflächen und des oberen Gaumens, Hirsutismus, Striae, Akne, Vitiligo, multiple Muttermale usw.) und Laboruntersuchungsmethoden (Hämostase, allgemeiner Bluttest, Thromboelastogramm, Bestimmung der wichtigsten Gerinnungsfaktoren) können wir das Vorliegen einer Pathologie des Hämostasesystems bestätigen.

Polypen des Gebärmutterhalses und des Gebärmutterkörpers. Gebärmutterblutungen sind in der Regel azyklisch mit kurzen Lichtintervallen, der Ausfluss ist mäßig, oft mit Schleimfäden. Bei einer echographischen Untersuchung wird häufig eine Endometriumhyperplasie festgestellt (die Dicke des Endometriums vor dem Hintergrund der Blutung beträgt 10-15 mm), mit hyperechoischen Formationen unterschiedlicher Größe. Die Diagnose wird durch Hysteroskopie und anschließende histologische Untersuchung der entfernten Endometriumformation bestätigt.

Adenomyose. Uterusblutungen während der Pubertät vor dem Hintergrund einer Adenomyose sind durch schwere Dysmenorrhoe gekennzeichnet. Langfristiger blutiger Ausfluss mit charakteristischer Braunfärbung vor und nach der Menstruation. Die Diagnose wird durch Echographiedaten in der 1. und 2. Phase des Menstruationszyklus und Hysteroskopie (bei Patientinnen mit starkem Schmerzsyndrom und ohne Wirkung der medikamentösen Therapie) bestätigt.

Entzündliche Erkrankungen der Beckenorgane. Gebärmutterblutungen sind in der Regel azyklisch und treten nach Unterkühlung, ungeschütztem, insbesondere gelegentlichem oder promiskuitivem (Promiskuität) Geschlechtsverkehr bei sexuell aktiven Jugendlichen vor dem Hintergrund einer Verschlimmerung chronischer Beckenschmerzen und Ausfluss auf. Es treten Schmerzen im Unterbauch, Dysurie, Hyperthermie und starker pathologischer Leukorrhoe außerhalb der Menstruation auf, die vor dem Hintergrund von Blutungen einen scharfen unangenehmen Geruch annehmen. Bei einer rektabdominalen Untersuchung wird eine vergrößerte, erweichte Gebärmutter palpiert, eine pastöse Gewebebeschaffenheit im Bereich der Gebärmutteranhänge wird festgestellt, die Untersuchung ist in der Regel schmerzhaft. Daten aus der Mikroskopie von Abstrichen nach Gram, PCR-Diagnostik des Vaginalausflusses auf das Vorhandensein sexuell übertragbarer Infektionen und eine bakteriologische Kultur aus dem hinteren Scheidengewölbe helfen bei der Klärung der Diagnose.

Trauma der äußeren Genitalien oder Fremdkörper in der Vagina. Zur Diagnose sind anamnestische Daten und eine Vulvovaginoskopie erforderlich.

Polyzystisches Ovarialsyndrom. Bei Mädchen mit polyzystischem Ovarialsyndrom treten während der Pubertät Gebärmutterblutungen auf, zusammen mit Beschwerden über verspätete Menstruation, übermäßigen Haarwuchs, einfache Akne im Gesicht, auf der Brust, den Schultern, dem Rücken, dem Gesäß und den Oberschenkeln. Es gibt auch Hinweise auf eine späte Menarche mit fortschreitenden Menstruationszyklusstörungen wie Oligomenorrhoe.

Hormonproduzierende Formationen. Gebärmutterblutungen während der Pubertät können das erste Symptom östrogenproduzierender Tumoren oder tumorähnlicher Formationen der Eierstöcke sein. Eine genauere Diagnose ist nach einer Ultraschalluntersuchung der Genitalien mit Beurteilung des Volumens und der Struktur der Eierstöcke sowie Bestimmung des Östrogenspiegels im venösen Blut möglich.

Schilddrüsenfunktionsstörung. Uterusblutungen während der Pubertät treten üblicherweise bei Patientinnen mit subklinischer oder klinischer Hypothyreose auf. Patientinnen mit Uterusblutungen während der Pubertät vor dem Hintergrund einer Hypothyreose klagen typischerweise über Schüttelfrost, Ödeme, Gewichtszunahme, Gedächtnisverlust, Schläfrigkeit und Depression. Bei Hypothyreose ermöglichen Palpation und Ultraschall mit Bestimmung des Volumens und der Strukturmerkmale der Schilddrüse die Erkennung einer Vergrößerung. Bei der Untersuchung der Patienten werden das Vorhandensein von trockener subikterischer Haut, pastösen Geweben, Schwellungen im Gesicht, Glossomegalie, Bradykardie und einer verlängerten Relaxationszeit der tiefen Sehnenreflexe festgestellt. Die Bestimmung der Konzentration von TSH und freiem Thyroxin im venösen Blut ermöglicht die Klärung des Funktionszustands der Schilddrüse.

Hyperprolaktinämie. Um eine funktionelle oder tumoröse Hyperprolaktinämie (als Ursache für Gebärmutterblutungen während der Pubertät) auszuschließen, sind eine Untersuchung und Palpation der Brustdrüsen mit Abklärung der Art des Brustwarzenausflusses, eine Bestimmung des Prolaktingehalts im venösen Blut, eine Röntgenaufnahme der Schädelknochen mit gezielter Untersuchung der Größe und Konfiguration der Sella turcica oder eine MRT des Gehirns angezeigt.

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