Diagnose der diabetischen Nephropathie

Die Diagnose und Stadieneinteilung der diabetischen Nephropathie basieren auf Anamnesedaten (Dauer und Art des Diabetes mellitus) sowie Laboruntersuchungsergebnissen (Nachweis von Mikroalbuminurie, Proteinurie, Azotämie und Urämie).

Die früheste Methode zur Diagnose einer diabetischen Nephropathie ist der Nachweis einer Mikroalbuminurie. Das Kriterium für Mikroalbuminurie ist die hochselektive Ausscheidung von Albumin im Urin in einer Menge von 30 bis 300 mg/Tag oder 20 bis 200 μg/min im Nachturin. Mikroalbuminurie wird auch durch das Albumin/Kreatinin-Verhältnis im Morgenurin diagnostiziert, wodurch Fehler bei der täglichen Urinsammlung ausgeschlossen werden.

Zu den Markern einer „präklinischen“ Nierenschädigung bei diabetischer Nephropathie zählen eine Mikroalbuminurie, eine Erschöpfung der funktionellen Nierenreserve bzw. eine Erhöhung der Filtrationsfraktion um mehr als 22 % sowie eine Überschreitung der SCF-Werte um mehr als 140–160 ml/min.

Mikroalbuminurie gilt als das zuverlässigste präklinische Kriterium für eine Schädigung der Nierenglomeruli. Dieser Begriff bezeichnet die Ausscheidung von Albumin im Urin in geringen Mengen (30 bis 300 mg/Tag), die durch herkömmliche Urinuntersuchungen nicht festgestellt werden kann.

Das Stadium der Mykoralbuminurie ist das letzte reversible Stadium der diabetischen Nephropathie mit rechtzeitig verordneter Therapie. Ansonsten entwickeln 80 % der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und 40 % der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 mit Mikroalbuminurie ein ausgeprägtes Stadium der diabetischen Nephropathie.

Mikroalbuminurie ist nicht nur ein Vorläufer der fortgeschrittenen diabetischen Nephropathie, sondern auch von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Daher dient das Vorhandensein von Mikroalbuminurie bei Patienten als Indikation für eine Untersuchung zur Erkennung kardiovaskulärer Pathologien sowie für eine aktive Therapie, die auf Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen abzielt.

Zur qualitativen Bestimmung der Mikroalbuminurie werden Teststreifen verwendet, deren Sensitivität 95 % und Spezifität 93 % erreicht. Ein positiver Test sollte durch eine genauere immunchemische Methode bestätigt werden. Angesichts der täglichen Schwankungen der Albuminausscheidung sind zur Bestätigung einer echten Mikroalbuminurie mindestens zwei positive Ergebnisse und drei innerhalb von 3–6 Monaten erforderlich.

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Klassifikation der Albuminurie

	Albuminausscheidung im Urin		Albuminkonzentration im Urin	Albumin/Kreatin-Verhältnis im Urin
	In der Morgenportion	Pro Tag
Normoalbuminurie	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/mmol 2
Mikroalbuminurie	20-200 mg/min	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol' 3,5-25 mg/mmol 2
Makroalbuminurie	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 – für Männer. 2 – für Frauen.

Gemäß den Empfehlungen der American Diabetes Association (1997) und der European Group for the Study of Diabetes (1999) gehört die Untersuchung der Mikroalbuminurie zu den obligatorischen Untersuchungsmethoden für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und 2.

Die Bestimmung der funktionellen Nierenreserve ist eine der indirekten Methoden zur Diagnose der intraglomerulären Hypertonie, die als Hauptmechanismus für die Entstehung der diabetischen Nephropathie gilt. Unter der funktionellen Nierenreserve versteht man die Fähigkeit der Nieren, auf einen Reiz (orale Proteinzufuhr, Gabe niedriger Dopamindosen, Gabe bestimmter Aminosäuren) mit einer Erhöhung der SCF zu reagieren. Ein Anstieg der SCF nach dem Reiz um 10 % gegenüber dem Ausgangswert weist auf eine erhaltene funktionelle Nierenreserve und das Fehlen einer Hypertonie in den Nierenglomeruli hin.

Ähnliche Informationen liefert der Indikator der Filtrationsfraktion – das prozentuale Verhältnis des SCF-Werts zum renalen Plasmafluss. Normalerweise liegt der Wert der Filtrationsfraktion bei etwa 20 %, ein Wert über 22 % deutet auf einen Anstieg des SCF aufgrund eines erhöhten Drucks im Nierenglomerulus hin.

Absolute SCF-Werte über 140–160 ml/min dienen auch als indirektes Zeichen für die Entwicklung einer intraglomerulären Hypertonie.

In den Stadien I und II der diabetischen Nephropathie wird die Beteiligung der Nieren am Krankheitsprozess indirekt durch Indikatoren angezeigt, die den Zustand der Hypertonie im Nierenglomerulus widerspiegeln – hohe SCF-Werte über 140–160 ml/min, fehlende oder signifikant verringerte funktionelle Nierenreserve und/oder hohe Werte der Filtrationsfraktion. Der Nachweis einer Mikroalbuminurie ermöglicht die Diagnose einer diabetischen Nephropathie im Stadium III der Entwicklung.

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Diagnose des klinischen Stadiums der diabetischen Nephropathie

Das klinische Stadium der diabetischen Nephropathie beginnt laut Mogensen mit Stadium IV. Es entwickelt sich in der Regel 10-15 Jahre nach Beginn des Diabetes mellitus und manifestiert sich durch:

• Proteinurie (in 1/3 der Fälle mit der Entwicklung eines nephrotischen Syndroms);
• arterielle Hypertonie;
• Entwicklung einer Retinopathie;
• eine Abnahme des SCF im natürlichen Krankheitsverlauf mit einer durchschnittlichen Rate von 1 ml/Monat.

Das nephrotische Syndrom, das den Verlauf der diabetischen Nephropathie in 10–15 % der Fälle erschwert, gilt als prognostisch ungünstiges klinisches Symptom der diabetischen Nephropathie. Es entwickelt sich in der Regel schleichend; bei manchen Patienten entwickelt sich frühzeitig eine Ödemresistenz gegen Diuretika. Das nephrotische Syndrom vor dem Hintergrund der diabetischen Nephropathie ist trotz der Entwicklung eines chronischen Nierenversagens durch einen deutlichen Abfall des SCF, das Fortbestehen des Ödemsyndroms und eine hohe Proteinurie gekennzeichnet.

Das fünfte Stadium der diabetischen Nephropathie entspricht dem Stadium des chronischen Nierenversagens.

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Formulierung der Diagnose diabetischer Nephropathie

Zur Diagnose der diabetischen Nephropathie wurden folgende Formulierungen zugelassen:

• diabetische Nephropathie, Mikroalbuminurie-Stadium;
• diabetische Nephropathie, Stadium Proteinurie, mit erhaltener Stickstoffausscheidungsfunktion der Nieren;
• diabetische Nephropathie, Stadium des chronischen Nierenversagens.

Screening auf diabetische Nephropathie

Zur Früherkennung diabetischer Nephropathie und zur Vorbeugung später vaskulärer Komplikationen von Diabetes wurde im Rahmen der St.-Vincent-Erklärung ein Screeningprogramm für diabetische Nephropathie bei Patienten mit Diabetes entwickelt und vorgeschlagen. Demnach beginnt die Erkennung diabetischer Nephropathie mit einer allgemeinen klinischen Urinanalyse. Wird eine Proteinurie festgestellt, die durch mehrere Untersuchungen bestätigt wird, wird die Diagnose „diabetische Nephropathie, Proteinurie-Stadium“ gestellt und eine entsprechende Behandlung verordnet.

Liegt keine Proteinurie vor, wird der Urin auf Mikroalbuminurie untersucht. Beträgt die Albuminausscheidung im Urin 20 µg/min oder liegt das Albumin/Kreatinin-Verhältnis im Urin bei Männern unter 2,5 mg/mmol und bei Frauen unter 3,5 mg/mmol, gilt das Ergebnis als negativ, und ein erneuter Urintest auf Mikroalbuminurie wird nach einem Jahr verordnet. Überschreitet die Albuminausscheidung im Urin die angegebenen Werte, sollte der Test dreimal über 6–12 Wochen wiederholt werden, um mögliche Fehler zu vermeiden. Bei zwei positiven Ergebnissen wird die Diagnose „diabetische Nephropathie im Stadium Mikroalbuminurie“ gestellt und eine Behandlung verordnet.

Die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie ist stets mit der Verschlechterung anderer vaskulärer Komplikationen des Diabetes verbunden und stellt einen Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit dar. Daher benötigen Patienten mit Diabetes Typ 1 und Typ 2 neben regelmäßigen Albuminurie-Tests eine regelmäßige Überwachung durch einen Augenarzt, Kardiologen und Neurologen.

Notwendige Untersuchungen bei Patienten mit Diabetes mellitus je nach Stadium der diabetischen Nephropathie

Stadium der Nephropathie	Studie	Häufigkeit des Studiums
Chronisches Nierenversagen	Glykämie	Täglich
	Blutdruck	Täglich
	Proteinurie	1 Mal pro Monat
	SKF	1 Mal pro Monat (vor der Umstellung auf Dialyse)
	Serumkreatinin und Harnstoff	1 Mal pro Monat
	Serumkalium	1 Mal pro Monat
	Serumlipide	1 Mal in 3 Monaten
	EKG	Auf Empfehlung eines Kardiologen
	Gesamtbluthämoglobin	1 Mal pro Monat
	Augenhintergrund	Auf Empfehlung eines Augenarztes
Mikroalbuminurie	HbA1c	1 Mal in 3 Monaten
	Albuminurie	Einmal im Jahr
	Blutdruck	1 Mal pro Monat (bei normalen Werten)
	Serumkreatinin und Harnstoff	Einmal im Jahr
	Serumlipide	1 Mal pro Jahr (unter normalen Werten)
	EKG (ggf. Belastungstests)	Einmal im Jahr
	Augenhintergrund	Empfehlung des Augenarztes
Proteinurie	HbA1c	1 Mal in 3 Monaten
	Blutdruck	Täglich bei hohen Werten
	Proteinurie	1 Mal in 6 Monaten
	Gesamtserumprotein/Albumin	1 Mal in 6 Monaten
	Serumkreatinin und Harnstoff	1 Mal in 3-6 Monaten
	SKF	1 Mal in 6-12 Monaten
	Serumlipide	1 Mal in 6 Monaten
	EKG, Echokardiographie (ggf. Belastungstests)	1 Mal in 6 Monaten
	Augenhintergrund	1 Mal alle 3–6 Monate (Empfehlung des Optikers)
	Forschung zur autonomen und sensorischen Neuropathie	Empfehlung des Neurologen

Die empfohlene Untersuchungshäufigkeit bei Patienten mit Diabetes mellitus und diabetischer Nephropathie ist teilweise willkürlich und hängt vom Zustand des Patienten und der tatsächlichen Notwendigkeit jeder Untersuchung ab. Zu den notwendigen Untersuchungen in allen Stadien der Nierenschädigung gehören die Überwachung von Glykämie, Blutdruck, Serumkreatinin und Harnstoff, Serumlipiden und SCF (zur Vorhersage des Zeitpunkts des terminalen Nierenversagens). In allen Stadien der diabetischen Nephropathie sind Konsultationen mit einem Augenarzt, Neurologen und Kardiologen erforderlich, um die Behandlungstaktik für begleitende Komplikationen festzulegen. Im Stadium des chronischen Nierenversagens sollten Taktik und Art der Nierenersatztherapie festgelegt werden.

Für die folgenden Kategorien von Patienten mit Diabetes ist ein jährliches Screening auf diabetische Nephropathie erforderlich:

• Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1, deren Krankheitsbeginn im postpubertären Alter liegt – 5 Jahre nach Krankheitsbeginn;
• Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1, deren Krankheitsbeginn in der frühen Kindheit liegt – im Alter von 10–12 Jahren;
• Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1, deren Krankheitsbeginn in der Pubertät liegt – ab dem Zeitpunkt der Diagnose des Diabetes mellitus;
• Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 – ab dem Zeitpunkt der Diagnose Diabetes mellitus.

Differentialdiagnose der diabetischen Nephropathie

Bei Patienten mit Diabetes mellitus und neu diagnostizierter Mikroalbuminurie ist es notwendig, die diabetische Nephropathie von anderen Ursachen der Mikroalbuminurie zu unterscheiden. Ein vorübergehender Anstieg der Albuminausscheidung ist bei folgenden Erkrankungen und Zuständen möglich:

• Dekompensation des Kohlenhydratstoffwechsels;
• proteinreiche Ernährung;
• schwere körperliche Anstrengung;
• Harnwegsinfektionen;
• Herzinsuffizienz;
• Fieber;
• schwere arterielle Hypertonie.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sollte die diabetische Nephropathie von zugrunde liegenden Nierenerkrankungen unterschieden werden (in diesem Fall sind die Vorgeschichte der Nierenerkrankung, instrumentelle Untersuchungen zum Nachweis von Urolithiasis, Nierenarterienstenose usw. von besonderer Bedeutung).

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