Behandlung des Engwinkelglaukoms

Irisbombardement und Verschluss des Vorderkammerwinkels aufgrund eines Pupillenblocks führen bei Patienten mit Uveitis zu einem starken Anstieg des Augeninnendrucks und zur Entwicklung eines sekundären Glaukoms. Bei einem gestörten Abfluss der Augenflüssigkeit aufgrund eines Pupillenblocks kann die Verbindung zwischen Vorder- und Hinterkammer mithilfe einer Argon- oder Neodym-YAG-Laser-Iridotomie oder einer chirurgischen Iridektomie wiederhergestellt werden. Eine Laser-Iridotomie kann die Entzündung in der Vorderkammer verstärken oder verschlimmern. Um die Wahrscheinlichkeit dieser Komplikation zu verringern, sollte vor und nach dem Eingriff eine aktive Behandlung mit Glukokortikoiden erfolgen. Anders als ein Argonlaser verbraucht der Neodym-YAG-Laser weniger Energie, weshalb die postoperative Entzündung weniger stark ausgeprägt ist. Da es bei einem aktiven Entzündungsprozess zum Verschluss der Iridotomieöffnungen kommen kann, müssen mehrere Iridotomien durchgeführt werden, um den Abfluss der Augenflüssigkeit dauerhaft wiederherzustellen. Wiederholungseingriffe sind in etwa 40 % der Fälle notwendig. Um das Risiko einer Schädigung des Hornhautendothels zu verringern, sollte bei schwerer Uveitis in der aktiven Phase und bei Hornhautödemen sowie in Bereichen peripherer vorderer Synechien auf eine Laser-Iridektomie verzichtet werden.

Wenn die Laser-Iridotomie erfolglos ist oder Kontraindikationen für die Laserbehandlung vorliegen, ist eine chirurgische Iridektomie indiziert. Es wurde gezeigt, dass die chirurgische Iridektomie bei Uveitis wirksam ist, wenn die peripheren vorderen Synechien weniger als 75 % des Vorderkammerwinkels bedecken. Trotz der höheren Effizienz des Verfahrens im Vergleich zur Laser-Iridotomie kann sich nach der chirurgischen Iridektomie eine schwere postoperative Entzündung entwickeln, die durch die Verschreibung einer intensiven prä- und postoperativen entzündungshemmenden Therapie unterdrückt wird. Bei einer größeren chirurgischen Iridektomie ist ein langsameres Fortschreiten der Katarakt zu beobachten als bei einer Laser-Iridotomie.

Bei einem Verschluss des Vorderkammerwinkels aufgrund einer Vorwärtsrotation des Ziliarkörpers ohne Pupillenblockade ist eine Laser-Iridotomie oder chirurgische Iridektomie sinnlos. Bei einem Verschluss des Vorderkammerwinkels und einem Anstieg des Augeninnendrucks aus diesem seltenen Grund werden eine immunsuppressive Therapie und eine Behandlung mit Medikamenten durchgeführt, die die Produktion von Augenflüssigkeit reduzieren. Ist eine medikamentöse Kontrolle des Augeninnendrucks nicht möglich und bleibt der Winkel aufgrund der Bildung peripherer vorderer Synechien geschlossen, kann eine Operation zur Verbesserung des Abflusses erforderlich sein.

Es hat sich gezeigt, dass bei einem akuten Winkelverschluss, der mit der Bildung ausgedehnter peripherer vorderer Synechien einhergeht, die Goniosynechiolyse den Augeninnendruck senkt und die normale Struktur des Vorderkammerwinkels wiederherstellt. Bei Kindern und jungen Patienten mit unkontrolliertem Sekundärglaukom wird die Trabekulodialyse angewendet – die Trennung der Trabekel vom Sklerasporn mit einem Goniotomiemesser, wodurch die Intraokularflüssigkeit direkt in den Schlemm-Kanal fließen kann.

Aufgrund der thermischen Effekte und der Entwicklung einer laserinduzierten Entzündung, die zusätzliche Schäden am Trabekelwerk verursachen kann, wird die Argon-Laser-Trabekuloplastik bei Patienten mit sekundärem Glaukom oder okulärer Hypertonie aufgrund einer Uveitis nicht empfohlen.

Der wichtigste pathologische Mechanismus beim sekundär entzündlichen Glaukom ist die okuläre Hypertonie. Patienten mit Uveitis sind relativ jung und weisen in der Regel keine primäre Sehnervenkopferkrankung auf. Daher sind sie länger resistent gegen okuläre Hypertonie und können auch ohne chirurgischen Eingriff höhere Augeninnendruckwerte ertragen. Ist es jedoch nicht möglich, den Augeninnendruck medikamentös maximal zu kontrollieren, ist der Sehnerv geschädigt oder treten Gesichtsfelddefekte auf, ist ein chirurgischer Eingriff zur Normalisierung des Augeninnendrucks erforderlich.

Zu den chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit entzündlichem Glaukom gehören die Trabekulektomie mit oder ohne Antimetaboliten sowie die Implantation von Ahmed-, Baerveldt- und Molteno-Drainagesystemen. Die beste chirurgische Behandlung für Patienten mit sekundärem Glaukom ist noch nicht bekannt.

Bei allen chirurgischen Eingriffen an Patienten mit Uveitis besteht das Risiko, eine Woche nach dem Eingriff eine postoperative Entzündung zu entwickeln. Schätzungsweise 5,2–31,1 % der Fälle chirurgischer Behandlungen eines mit Uveitis verbundenen Glaukoms entwickeln eine postoperative Entzündung oder eine Verschlimmerung der Uveitis. Das Risiko einer postoperativen Entzündung sinkt, wenn das Auge vor dem Eingriff ruhig ist. In manchen Fällen ist es erforderlich, dass mindestens drei Monate vor dem Eingriff keine Verschlimmerung der Uveitis aufgetreten ist. Um das Risiko einer postoperativen Entzündung zu senken, wird die lokale und/oder systemische Immunsuppressionstherapie eine Woche vor dem geplanten Eingriff erhöht und in der postoperativen Phase entsprechend der Entzündungsreaktion schrittweise reduziert. Periokulare Glukokortikoide werden intraoperativ verabreicht. Bei der Durchführung dringender Antiglaukom-Eingriffe mit einem aktiven Entzündungsprozess muss mit einer Verschlimmerung der Erkrankung gerechnet werden, daher kann in der postoperativen Phase eine intensive lokale Anwendung hoher Dosen von Glukokortikoiden (0,5-1,5 mg/kg) oral oder sogar intravenös erforderlich sein.

Bei Patienten mit entzündlichem Glaukom wird eine gute Wirkung durch die Trabekulektomie erzielt (73-81%). Die Zuverlässigkeit dieser Daten ist jedoch unbekannt. Wenn bei Patienten mit Uveitis eine Trabekulektomie durchgeführt wird, beschleunigt die postoperative Entzündung die Heilung der Operationsöffnung, was dazu führt, dass der Effekt der Filteroperation ausbleibt. Die Wirksamkeit der Trabekulektomie bei Patienten mit Uveitis kann durch eine intensive präoperative entzündungshemmende Therapie und eine Therapie mit Antimetaboliten wie Mitomycin, das wirksamer ist als 5-Fluorouracil, erhöht werden. Neben der Erhöhung der Wirksamkeit von Filteroperationen erhöht der Einsatz dieser Medikamente das Risiko von postoperativer Hypotonie, externer Filtration und Endophthalmitis, deren Inzidenz nach Trabekulektomie 9,4 % erreicht. Eine Progression der Katarakte wird auch häufig nach Operationen zur Verbesserung der Filtration bei entzündlichem Glaukom beobachtet.

Wenn filtrationsverbessernde Operationen bei Patienten mit sekundärem Glaukom unwirksam sind, wird eine Drainageimplantation durchgeführt. Es hat sich gezeigt, dass diese Operationen bei Patienten mit Uveitis wirksamer sind als wiederholte Trabekulektomien. Postoperative Komplikationen wie Aderhautablösung, Aderhautblutung und schlitzartige Vorderkammer treten beim entzündlichen Glaukom häufiger auf als beim primären Offenwinkelglaukom.

Bei erfolgloser medikamentöser und chirurgischer Behandlung wird als letztes Mittel zur Normalisierung des Augeninnendrucks die Zerstörung des Ziliarkörpers durchgeführt. Zyklokryotherapie. Kontakt- und berührungslose Laserzykloablation senken den Augeninnendruck gleichermaßen effektiv. Der Hauptnachteil dieser Behandlungsmethoden ist die Induktion einer ausgeprägten Entzündungsreaktion und die Entwicklung einer Subatrophie des Auges in etwa 10 % der Fälle.