Behandlung von Atemversagen

Die Behandlung von Patienten mit akutem Lungenversagen wird auf der Intensivstation oder auf der Intensivstation durchgeführt und sieht vor:

1. Beseitigung der Ursache von akutem Lungenversagen (Behandlung der Grunderkrankung).
2. Gewährleistung der Durchgängigkeit der Atemwege.
3. Pflegen Sie das erforderliche Ventilationsniveau.
4. Korrektur von Hypoxämie und Gewebehypoxie.
5. Korrektur des Säure-Base-Zustands.
6. Aufrechterhaltung der Hämodynamik.
7. Prävention von Komplikationen bei akutem Lungenversagen.

Die Auswahl der spezifischen Möglichkeiten, um diese Probleme zu lösen, hängt von vielen Faktoren ab: die Art und Schwere der Lungenerkrankung zugrunde liegen, gibt die respiratorische Insuffizienz entwickelt, ersten Funktionslungenzustand und Atemblutgas, Säure-Basen-Status, Alter des Patienten, das Vorhandensein von begleitenden kardiovaskulären Erkrankungen Systeme und dergleichen.

Gewährleistung der Durchgängigkeit der Atemwege

Die freie Durchgängigkeit der Atemwege ist die wichtigste Aufgabe bei der Behandlung von Patienten mit akutem Lungenversagen, unabhängig von ihrer Genese. Zum Beispiel sind viele Krankheiten die Ursache der parenchymatösen respiratorische Insuffizienz (chronisch obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale, Bronchiolitis, zystische Fibrose, zentrale Lungenkrebs, Lungenentzündung, Lungentuberkulose, etc.), Gekennzeichnet durch schwere Atemwegsobstruktion durch ein Ödem verursacht, Infiltration der Schleimhaut , das Vorhandensein von niedrigen Sekretion in den Bronchien (Sputum), Krampf der glatten Muskulatur der Bronchien und anderen Ursachen. Bei Patienten mit Atemwegserkrankungen entwickelt sich erneut eine Bronchialobstruktion. Vor dem Hintergrund einer signifikanten Abnahme des Atemvolumens und einer Abschwächung in diesem Zusammenhang der Bronchialdrainage. Somit respiratorische Insuffizienz jeglicher Art (parenchymalen oder Belüftung), ohnehin durch bronchiale Obstruktion ohne Entfernung begleitet ist praktisch unmöglich, eine wirksame Behandlung von respiratorischer Insuffizienz.

Methoden der natürlichen Sputumentfernung

Sanitation von tracheobronchial mit den einfachstenen Methoden beginnen - die Erstellung und Pflege von optimalem Feuchtigkeitsgehalt und die Temperatur der eingeatmeten Luft (A Befeuchtung und Lufterwärmung mit herkömmlich (Durchfluss, reversionny) Feuchthaltemittel Tiefpatientenatmungs Induktion von Hustenreflex, Schlag- oder Vibrationsmassage Thorax auch beitragen. Entfernung von Schleim, den Zustand des Patienten zu essen können diese therapeutischen Maßnahmen. Pusturalny Drainage in einigen Fällen können Sie eine natürliche, etc. Erreichen nirovaniya Bronchien und Schleim zu entfernen und kann bei der Behandlung einiger Patienten mit Pneumonie, Bronchitis, chronischer obstruktiver Bronchitis komplizierte mit akuter respiratorischer Insuffizienz eingesetzt werden. Doch bei kritisch kranken Patienten mit respiratorischer Insuffizienz, bei Patienten, die bewusstlos oder Patienten mit aktiver Bewegung sind die begrenzt durch konstante Halte hämodynamische Überwachung oder Empfangen von Infusionstherapie, ausüben, um den Einsatz dieser Methode der Atemweg-Clearance tsya unmöglich. Das gleiche gilt für das Verfahren von Schlag- oder Vibrationsmassage der Brust, die bei einigen Patienten mit Symptomen der Bronchialobstruktion Jahren mit guten Ergebnissen.

Bronchodilatatoren und Expektorantien

Zur Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Atemwege Bronchodilatatoren Expektorans verwenden. Wenn ein Patient Anzeichen eines aktiven bakteriellen Entzündungsprozesses in den Bronchien hat, ist es ratsam, Antibiotika zu verwenden.

Es ist inhalative Verabreichung an den Atmungstrakt und schleimlösende, Bronchodilatoren bevorzugt und isotonische Flüssigkeiten, die auf der Trachealschleimhaut nicht nur ein wirksamer Einfluss dieser Medikamente trägt, Bronchial- und tracheobronchial Inhalt und wird durch die notwendige Befeuchten Schleimhaut begleitet. Dennoch sollte nicht vergessen werden, dass herkömmliche Jet-Inhalatoren groß genug Aerosolpartikel bilden, die nur den Oropharynx, die Luftröhre oder große Bronchien erreichen. Im Gegensatz dazu erzeugen Ultraschallvernebler Aerosolteilchen von etwa 1-5 nm Größe, die in das Lumen einzudringen nicht nur groß, sondern auch kleine Bronchien und hat eine stärkere positive Wirkung auf der Schleimhaut.

Als Arzneimittel mit Bronchodilatator-Effekt verwenden Patienten mit akutem Lungenversagen Anticholinergika, Euphyllin oder Beta2-Adrenomimetika.

Bei schwerer Bronchialobstruktion ist es ratsam, die inhalative Verabreichung von Beta2-Adrenomimetika mit oraler oder parenteraler Gabe anderer Bronchodilatatoren zu kombinieren. Aminophyllin verabreicht und die anfänglich sättigende Dosis von 6 mg / kg in einem kleinen Volumen von 0,9% Natriumchloridlösung (langsam innerhalb von 10-20 min), und dann weiterhin seine intravenösen Tropf Verabreichung in einer Erhaltungsdosis von 0,5 mg / kg / h Y Patienten über 70 Jahre erhalten eine auf 0,3 mg / kg / h verringerte Dosis von Euphyllin und bei Patienten mit begleitender Lebererkrankung oder chronischer Herzinsuffizienz - bis zu 0,1-0,2 mg / kg / h. Expektorantien verwenden oft Ambroxol in einer täglichen Dosis von 10-30 mg / kg (parenteral). Falls erforderlich, wird Hydrocortison in einer Dosis von 2,5 mg / kg parenteral alle 6 Stunden oder Prednisolon oral in einer täglichen Dosis von 0,5-0,6 mg / kg verabreicht.

Verbesserungen der rheologischen Eigenschaften von Sputum können auch durch die Verwendung einer Infusionstherapie erreicht werden, beispielsweise isotonische Natriumchloridlösung, die zu einer moderaten Hämodilution und einer Abnahme der Viskosität von Schleim beiträgt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Methoden zur obligatorischen Atemwegsreinigung

Tracheobronchialkatheter. Bei unzureichender Wirksamkeit dieser Methoden Atemwegs Neueinstellung (pusturalny Entwässerung, Brust-Massage, die Verwendung von Inhalatoren und dergleichen), bronchialer Obstruktion schwerer respiratorischer Insuffizienz und zunehmenden Rückgriff auf Zwang Reinigung Tracheobronchialbaums. Zu diesem Zweck verwendet Einführung in die Trachea eines Kunststoffkatheters mit einem Durchmesser von 0,5-0,6 cm, die sie durch die nasale Passage oder in dem Mund und dann durch die Stimmbänder in die Luftröhre und, falls notwendig, durchgeführt wird - in dem Hohlraum der Hauptbronchie. Accession Katheter (Sonde) erlaubt weiterhin erreicht Sputum elektrische Pumpen innerhalb der Sonde zu evakuieren, da ein starker Sonde Patient typischerweise mechanischen Reizes verursacht starken Hustenreflex und eine erhebliche Menge an Schleim trennte die Atemweg wiederherstellen.

Es sollte jedoch nicht vergessen werden, dass diese Methode bei einigen Patienten nicht nur Husten, sondern auch einen Würgreflex und in einigen Fällen Laryngospasmus verursacht.

Mikrotraheostomiya - eine perkutane Katheterisierung der Luftröhre und der Bronchien, die in Fällen verwendet wird, wo die geplanten langfristigen kontinuierlichen oder intermittierenden Tracheobronchialsystem Inhalt Absaugen und Hinweise oder technische Möglichkeiten für die Intubation, Bronchoskopie oder eine mechanische Lüftung sind nicht verfügbar.

Der Patient wird nach Hautbehandlung und örtlicher Betäubung mit einem geschützten Skalpell durch die Trachealwand in Höhe zwischen dem Ringknorpel und dem ersten Luftröhrenring punktiert. In das Loch wird ein flexibler Führungsmandrin eingeführt, an dem eine Tracheostomiekanüle aus Weich-PVC mit einem Innendurchmesser von 4 mm in die Luftröhre eingeführt wird. Die Einführung eines Katheters in die Luftröhre oder den Bronchus verursacht üblicherweise einen starken Husten mit Sputumabtrennung, der durch die Sonde abgesaugt wird.

Auch die Feststellung der Luftröhre oder einer der Hauptbronchus eine Sonde I Verabreichung an die Luftröhre und Bronchien Flüssigkeiten oder Medikamente besitzen schleimlösende verwendet wird, eine schleimlösende Wirkung, verbessert die rheologischen Eigenschaften von Sputum.

Zu diesem Zweck wird der Katheter in die Tracheobronchialbaums 50-150 ml isotonische Kochsalzlösung oder 5% iger Natriumhydrogencarbonatlösung zusammen mit einer Lösung von antimikrobiellen Mitteln eingeführt (Penicillin, furatsillin dioxid et al.). Die schnelle Einführung dieser Lösungen während einer tiefen Einatmung provoziert auch einen Husten, der das Aspirieren von Sputum ermöglicht und die Durchgängigkeit der Atemwege verbessert. Falls erforderlich, nach intratrachealer Katheter (Röhre) wurde eine kleine Menge der Lösung Mukolytika (beispielsweise 5-10 mg Trypsin), das Sputum verflüssigen zugesetzt und seine Trennung erleichtern. Die Aktion dauert 2-3 Stunden, danach kann der Vorgang wiederholt werden.

In einigen Fällen wird der Katheter direkt in die betroffenen Lunge in einer der wichtigsten Bronchien mit dem Zweck der Bronchialaspirat Inhalt und Verabreichung von Arzneimitteln durchgeführt, zum Beispiel wenn der Patient Atelektase oder Abszesse. Im Allgemeinen ist das Verfahren der perkutanen Kanülierung der Trachea und die Bronchien mit Aspiration trahebronhialnogo Gehalt ist sehr effektiv und einfach durchzuführen, auch während der möglichen Komplikationen: eine fehlerhafte Einführung des Katheters in die Speiseröhre, paratracheal Gewebe, Pneumothorax, Emphysem, mediastinalen Blutungen. Langfristige Nutzung dieser Technik Darüber hinaus ist bereits in 1-2 Tagen schleimiger Trachea wird ein wenig empfindlich gegenüber mechanischer razdraniyu Katheter und Fluidlösungen und geschwächten Hustenreflex. Fiberoptischen Bronchoskopie ist die effektivste Methode der Sputum Nachregelung der Schleimhaut der Trachea und Bronchien zu entfernen, obwohl dies nicht das einzige Ziel dieser Vorgehensweise ist. In diesem Fall ist es möglich, die Schleimhaut nicht nur die Luftröhre und Hauptbronchus, aber auch andere Atemweg bis zu den Segmentbronchie zu sanieren. Verfahren Bronchoskopie ist weniger traumatisch als mikrotraheostomiya und darüber hinaus verfügt über umfangreiche Diagnosefunktionen.

Künstliche Beatmung (IVL). Wenn endotrachealen mit kate- einen fiberoptischen Bronchoskop oder keine ausreichende Durchlässigkeit der Atemwege zur Verfügung zu stellen, und respiratorische Insuffizienz weiter zu erhöhen, die Reorganisation Tracheobronchialbaums mit Intubation und Beatmung anzuwenden, wenn die Indikationen für die Verwendung dieser Behandlungen keine früheren haben aufgrund Hypoxämie zu erhöhen und Hyperkapnie.

Nicht-invasive Beatmung

Mechanische Beatmung (AV) wird bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz verwendet , um eine ausreichende Belüftung Volumen (Entnahme aus dem Körper des CO zu gewährleisten ₂ ) und eine ausreichende Sauerstoffzufuhr (Sättigung des Blutes O ₂ ). Die häufigste Indikation für eine Beatmung ist die Unfähigkeit des Patienten, diese beiden Prozesse unabhängig voneinander zu unterstützen.

Zu den vielen Arten der künstlichen Beatmung gehören die invasive künstliche Beatmung (durch den Endotrachealtubus oder die Tracheotomie) und die nichtinvasive Beatmung (durch die Gesichtsmaske). Daher wird der Begriff "nicht-invasive Beatmung" verwendet, um sich auf künstliche Beatmung ohne invasive (endotracheale) Penetration der Atemwege zu beziehen. Die Verwendung nicht-invasiver Beatmung bei Patienten mit akutem Lungenversagen verhindert viele Nebenwirkungen der Intubation der Luftröhre, der Tracheotomie und der invasivsten mechanischen Beatmung. Für den Patienten ist diese Behandlungsmethode bequemer, da er während dieses Verfahrens essen, trinken, sprechen und Sputum ausatmen kann.

Für die Durchführung der nicht-invasiven Beatmung der Lungen verwenden Sie 3 Arten der Masken:

• Nasenmasken, die nur die Nase bedecken;
• Oronasal Masken, die sowohl die Nase und den Mund abdecken;
• Mundstücke, die Standard-Kunststoffrohre sind, werden mit einem Mundstück in Position gehalten.

Die letztere Methode wird üblicherweise bei der Behandlung von Patienten mit chronischer akuter respiratorischer Insuffizienz verwendet, wenn eine länger andauernde Anwendung von nichtinvasiver Beatmung erforderlich ist. Bei akutem akuten Atemversagen häufiger Oronosalmasken verwenden.

Es gibt verschiedene Regime der nicht-invasiven Beatmung, unter denen die am meisten verwendeten Methoden die Erzeugung von positivem Druck in den Atemwegen in verschiedenen Phasen des Atemzyklus sind (NPPV - nichtinvasive Überdruckbeatmung).

Die Beatmung mit positivem Druck während der Inspiration sorgt für erhöhten Druck in den Atemwegen während der Inspiration. Dies erhöht das Druckgefälle zwischen der Konvektionszone und der Alveolarzone (Diffusion, Gasaustausch) und erleichtert dadurch das Einatmen und die Sauerstoffversorgung des Blutes. Dieser Modus kann sowohl für die voll kontrollierte als auch für die Hilfsventilation der Lungen verwendet werden.

Beatmung mit positivem endexpiratorischem Druck (PEEP oder PEEP positiver endexspiratorischer Druck). Dieser Modus bietet für Atemwegs endexspiratorischer leichten Überdruck (in der Regel nicht mehr als 5-10 cm Wasser. V.) Das spadenie (Kollaps) der Alveolen verringert das Risiko des Phänomens der frühen expiratory schließt Bronchien führen zu erhöhen und zu erweitern, um eine atelectasis verhindert FEIND. Durch die Erhöhung verbessert, die Anzahl und die Größe der Alveolen veitilyatsionno-Perfusions-Verhältnis arbeitet, verringert alveolar Shunt, die der Grund für die verbesserte Oxygenierung und Reduktion der Hypoxämie ist.

Beatmungsmodus PEEP wird typischerweise verwendet, um Patienten schwere akute respiratorische Insuffizienz mit parenchymal zu behandeln, den Symptome von bronchialer Obstruktion, niedrigen ELF, Suizidalität Patienten steigen früh exspiratorischen Kollaps Bronchien und die Beeinträchtigung der Ventilations-Perfusions-Beziehungen (COPD, Asthma bronchiales, Lungenentzündung, Atelektase, akuter Atemnot -Syndrom, kardiogenes Lungenödem usw.).

Es sollte daran erinnert werden, dass bei einer Beatmung im PEEP-Modus aufgrund eines Anstiegs des mittleren intrathorakalen Drucks der Fluss des venösen Blutes zum rechten Herzen beeinträchtigt sein kann, was mit einer Hypovolämie und einer Abnahme des Herzzeitvolumens und des Blutdrucks einhergeht.

Beatmung mit einem konstanten positiven Druck während der Inspiration und Ausatmung (CPAP) ist durch die Tatsache gekennzeichnet, dass während des gesamten Atemzyklus ein positiver Druck (über Atmosphärendruck) aufgebaut wird. In den meisten Fällen wird der Druck während der Einatmung auf einem Niveau von 8-11 cm Wasser an der Station und am Ende der Ausatmung (PEEP) 3-5 cm Wasser gehalten. Kunst. Die Häufigkeit der Atmung wird in der Regel von 12 bis 16 pro Minute auf 18 bis 20 pro Minute eingestellt (bei Patienten mit geschwächter Atemmuskulatur)

Bei guter Toleranz ist eine Erhöhung des Inspirationsdrucks auf 15-20 cm Wasser möglich. Und PEEP ist bis zu 8 10 cm Wasser. Kunst. Die Sauerstoffversorgung erfolgt direkt in die Maske oder in den Inspirationsschlauch. Die Sauerstoffkonzentration wird so eingestellt, dass die Sauerstoffsättigung (SaO ₂ ) größer als 90% ist.

In der klinischen Praxis werden auch andere Modifikationen der beschriebenen nichtinvasiven Überdruck-Beatmungsmodi verwendet.

Die häufigsten Indikationen für NPPV sind die bekannten klinischen und pathophysiologischen Anzeichen eines respiratorischen Versagens. Eine wichtige Bedingung für die Durchführung von NPPV ist die Angemessenheit des Patienten und seine Fähigkeit, während des NPPV-Verfahrens mit einem Arzt zusammenzuarbeiten, sowie die Möglichkeit einer adäquaten Sputumentladung. Darüber hinaus ist es unpraktisch NPPV Verfahren bei Patienten mit instabilen Hämodynamik, Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris, Herzinsuffizienz, unkontrollierten Arrhythmien, Atemstillstand, etc. Zu verwenden

Indikationen für NPPV bei akutem Lungenversagen (S. Mehla, NS Hill, 2004 wie modifiziert)

Pathophysiologische Zeichen von Atemversagen	Hypoxämie ohne Hyperkapnie Akute (oder akut im Hintergrund chronische) Hyperkapnie Respiratorische Azidose
Klinische Anzeichen von Lungenversagen	Kurzatmigkeit Paradoxe Bewegung der Bauchdecke Teilnahme an der Atmung der assistierten Muskulatur
Patientenanforderungen	Atemschutz Zusammenarbeit mit einem Arzt Minimale tracheobronchiale Sekretion Hämodynamische Stabilität
Geeignete Kategorien von Patienten	HABL Bronchialasthma Zystische Fibrose Lungenödem Lungenentzündung Ablehnung von Intubationen

Bei der Durchführung von NPPV sind Blutdrucküberwachung, Herzfrequenz, EKG, Sauerstoffsättigung und grundlegende hämodynamische Parameter zwingend erforderlich. Wenn der Zustand des Patienten stabilisiert hat, kann NPPV kurzzeitig unterbrochen werden, und dann vollständig zu stoppen, wenn die Spontanatmung nicht NPV 20-22 min nicht übersteigt, die Sauerstoffsättigung wird bei mehr als 90% gehalten wird, eine Stabilisierung des Blutgas beobachtet.

Nicht-invasive Beatmung mit positivem Druck (NPPV), indirekte „access“ (durch eine Maske) auf die Atemwege bereitstellt, ist einfacher und bequemer für den Patienten durch eine Unterstützung der Atmung und eine Reihe von Nebenwirkungen und Komplikationen der Intubation oder Tracheotomie zu vermeiden. Die Verwendung von NPPV erfordert jedoch das Vorhandensein intakter Atemwege und eine angemessene Kooperation der Patienten 2 durch einen Arzt (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Invasive Lungenventilation

Traditionelle invasive mechanische Beatmung (ALV), mittels des Endotrachealtubus oder Tracheostomie durchgeführt wird, in der Regel für schwere akute respiratorische Insuffizienz in vielen Fällen verwendet, um das schnelle Fortschreiten der Krankheit zu verhindern, und sogar zum Tod des Patienten.

Klinische Kriterien für die Übertragung der Patienten, der mechanischen Beatmung ist eine akute respiratorische Insuffizienz durch schwere Atemnot einher (mehr als 30-35 in den imaginären), Erregung, Koma Feuer secret Traumbewußtsein, gekennzeichnet durch fortschreit Zyanose oder fahle Haut, übermäßiges Schwitzen, Tachykardie oder Bradykardie, aktive Teilnahme Atmung der Hilfsmuskulatur und das Auftreten paradoxer Bewegungen der Bauchdecke.

Die arterielle Blutsauerstoffsättigung von mindestens 80%, PAO Bestimmung der Blutgaszusammensetzung nach und anderem funktionalen .metodov Forschung Anwendung Beatmungsgerät gezeigt , wenn mit entsprechenden Referenzwerten verglichen VC um mehr als die Hälfte reduziert wird, ₂ unter 55 mm Hg. RaCO ₂ über 53 mm Hg. Kunst. Und der pH ist unter 7,3.

Ein wichtiges und manchmal entscheidendes Kriterium für die Überführung eines Patienten nach IVL ist die Rate der Verschlechterung des Funktionszustands der Lunge und die Verletzung der Gaszusammensetzung des Blutes.

Absolute Hinweise für die mechanische Beatmung sind (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• Atmung stoppen;
• geäußerte Bewusstseinsstörungen (Sopor, Koma);
• instabile Hämodynamik (systolischer Blutdruck <70 mm Hg, Herzfrequenz <50 pro Minute oder> 160 pro Minute);
• Ermüdung der Atemmuskulatur. Relativanzeigen für die mechanische Beatmung sind:
• Atemfrequenz> 35 pro Minute;
• arterieller Blut pH <7,3;
• RaCO ₂ > 2 <55 mm Hg. St, trotz der Durchführung der Sauerstofftherapie.

Übersetzungen des Patienten invasive Beatmungsgerät gezeigt Allgemeinen in schweren und progressive Ventilation (Hyperkapnie), parenchymatösen (hypoxämischer) und gemischte Formen der akuten respiratorischen Insuffizienz. Zur gleichen Zeit, beachten Sie, dass diese Methode der Atmungsunterstützung zum retrograden Gründen ist am effektivsten bei Patienten mit einer Form der Lüftungs akuten respiratorischen Insuffizienz, weil das Beatmungsgerät betrifft vor allem auf dem Austausch von Gasen in der Konvektionszone. Wie bekannt ist, ist parenchymalen Form von respiratorischer Insuffizienz in den meisten Fällen zu einer Verringerung des Volumens der Luft nicht durch, und eine Verletzung der Ventilations-Perfusions - Beziehungen und andere Änderungen in der alveolären (Diffusion) Zone. Daher ist der Einsatz von Beatmung in diesen Fällen weniger effektiv und kann Hypoxämie in der Regel nicht vollständig beseitigen. Erhöhter PaO ₂ bei Patienten mit parenchymalen respiratorischer Insuffizienz, die immer noch unter dem Einfluss des Ventilators erfolgt, vor allem aufgrund des Verbrauchs der Atmung Energie zu verringern und eine gewissen Zunahme der Sauerstoffkonzentrationsgefälle zwischen der Konvektions- und alveolaren (Diffusion) Zone mit einer Erhöhung des Sauerstoffgehaltes in atmeten Gemisch und Anwendungsmodus zuzugeordnet Beatmungsgerät mit positivem Druck während der Inspiration. Darüber hinaus verhindert die Verwendung von PEEP - Modus, mikroatelektazov, spadenie alveolar und das Phänomen der frühen expiratory Schließung der Bronchien, erhöht die FRC, eine gewisse Verbesserung der Ventilations-Perfusions - Beziehungen und alveolar Rangieren von Blut reduzieren. Dadurch kann in einer Reihe von Fällen eine deutliche Reduktion der klinischen und laborchemischen Zeichen eines akuten respiratorischen Versagens erreicht werden.

Invasive Beatmung ist am effektivsten bei Patienten mit akuter Lungeninsuffizienz. Wenn parenchymal Form von respiratorischer Insuffizienz, insbesondere schwere Verletzungen der Beziehungen Ventilations-Perfusions aufgeführten Beatmungsformen, während auf der PaO einen positiven Einfluss hat ₂, in einigen Fällen noch nicht radikal beseitigt, arterielle Hypoxämie und sind unwirksam.

Es sollte jedoch „, hat, und daran, dass klinische Schüssel, gibt es Fälle von gemischter respiratorischer Insuffizienz, die durch Störungen in alveolar (Diffusion) gekennzeichnet ist, und und Konvektionszonen, die immer die Hoffnung auf eine positive Wirkung der mechanischen Beatmung bei diesen Patienten verlassen.

Die wichtigsten Parameter der Beatmung sind (OA Dolina, 2002):

• Minutenvolumen der Belüftung (MOB);
• Atmungsvolumen (DO);
• Atemfrequenz (BH);
• Druck auf Inspiration und Ausatmung;
• das Verhältnis der Inspirations- und Exspirationszeit;
• Rate der Gaseinspritzung.

Alle diese Parameter stehen in enger Beziehung zueinander. Die Wahl jedes einzelnen hängt von vielen Faktoren ab, vor allem von der Form des Atemversagens, der Art der Grunderkrankung, die das akute Lungenversagen verursacht hat, vom Funktionszustand der Lunge, vom Alter der Patienten und so weiter.

Typischerweise wird die Beatmung in der Form einer moderaten Hyperventilation durchgeführt, was zu einer gewissen respiratorischen Alkalose und damit verbundenen Verletzungen der zentralen Atmungsregulation, Hämodynamik, Elektrolytzusammensetzung und Gewebegasaustausch führt. Das Hyperventilationsregime ist eine erzwungene Maßnahme, die mit einer unphysiologischen Beziehung zwischen Beatmung und Blutfluss in der Lunge während künstlicher Inspiration und Exspiration einhergeht (G. Diete, R. Brower, 2004).

In der klinischen Praxis wird eine Vielzahl von Beatmungstherapien eingesetzt, die in speziellen Richtlinien für Anästhesiologie und Reanimation ausführlich beschrieben sind. Die häufigste von diesen sind mechanische Belüftung gesteuert (CMV - Kontinuierliches mandatorische Beatmungs), Hilfsgesteuerte Beatmung (ACV - Regellüftungs Assist), Intermittent Mandatory Ventilation (IMV - intermittierende Zwangsbelüftung) synchronisierte intermittierende Zwangsbeatmung (SIMV - Synchronisierte intermittierenden Zwang Belüftung), mit Support Ventilation Inspirationsdruck (PSV - Pressure Support Ventilation), gesteuert durch Druckbeatmung (PCV - Druckregel Belüftung) und andere.

Traditionelle kontrollierte Lüftung (CMV) ist eine vollständig kontrollierte Zwangslüftung. Diese Art der Belüftung wird in Patienten verwendet, die vollständig die Fähigkeit zur Spontanatmung (Patienten mit Störungen der zentralen Regulierung der Atmung, Lähmung oder schwerer Ermüdung der Atemmuskulatur, sowie Patienten mit Atemdepression, die durch die Verwendung von Muskelrelaxantien und Drogen bei chirurgischen Operationen, etc.) verloren haben. . In diesen Fällen injiziert der Ventilator automatisch eine bestimmte Menge Luft in die Lungen bei einer bestimmten Frequenz.

Das Regime der assistierten kontrollierten Beatmung (ACV) wird bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz eingesetzt, die die Fähigkeit zu unabhängiger, wenn auch nicht ganz effektiver Atmung beibehalten. Wenn Sie diesen Modus verwenden, stellen Sie die minimale Atemfrequenz, das Atemvolumen und die Inspirationsgeschwindigkeit ein. Wenn der Patient selbständig einen ausreichenden Inspirationsversuch unternimmt, "antwortet" der Ventilator sofort darauf, indem er ein vorbestimmtes Luftvolumen injiziert und somit einen Teil der Atemarbeit "übernimmt". Wenn die Häufigkeit spontaner (unabhängiger) Atemzüge größer ist als die vorgeschriebene minimale Atemfrequenz, sind alle Atemzyklen zusätzlich. Wenn jedoch während eines bestimmten Zeitintervalls (t) kein Versuch einer unabhängigen Einatmung unternommen wird, führt der Ventilator automatisch eine "kontrollierte" Einspritzung von Luft durch. Bei Patienten mit neuromuskulärer Schwäche oder ausgeprägter Ermüdung der Atemmuskulatur wird häufig eine kontrollierte Hilfsbeatmung eingesetzt, bei der das Beatmungsgerät die meiste oder die gesamte Atemarbeit übernimmt.

Die Betriebsart der intermittierenden Zwangslüftung (IMV) basiert in der Tat auf den gleichen Prinzipien wie die Hilfslüftung. Der Unterschied besteht darin, dass der Ventilator nicht auf jeden Versuch des Patienten reagiert, einen unabhängigen Atemzug zu machen, sondern nur dann, wenn die Spontanatmung des Patienten nicht die gegebene Frequenz und das Volumen der Beatmung liefert. Das Gerät wird periodisch für einen erzwungenen Atemzyklus eingeschaltet. In Ermangelung von Versuchen einer gesunden Atmung führt der Ventilator im erzwungenen Modus "kontrolliertes Atmen" durch.

Änderung dieser Methode der künstlichen Beatmung ist synchronisierte und intermittierende Zwangsventilation (SIMV), bei der der Ventilator periodische Atemzyklen hält, die mit den Bemühungen des Patienten synchronisiert sind, falls vorhanden. Dies vermeidet die automatische Injektion von Luft in die Lungen in der Mitte oder in der Höhe der spontanen Inspiration des Patienten und reduziert das Risiko von Barotrauma. Die synchronisierte intermittierende Zwangsventilation wird bei Patienten mit Tachypnoe verwendet, die eine erhebliche Unterstützung des Ventilators benötigen. Darüber hinaus erleichtert die schrittweise Zunahme der Intervalle zwischen den vorgeschriebenen Zyklen den Rückzug des Patienten aus dem Atemgerät bei längerer Beatmung (OA Valley, 2002). Beatmungsmodus mit inspiratorischer Druckunterstützung (PSV). In diesem Modus wird die Inspiration jedes Patienten durch ein Beatmungsgerät unterstützt, das auf die Atemanstrengungen des Patienten reagiert und den Druck im Endotrachealtubus auf die vom Arzt gewählte Höhe schnell erhöht. Dieser Druck wird während der gesamten Einatmung aufrechterhalten, wonach der Druck in der Röhre auf 0 oder bis zu dem für eine ausreichende Inhalation des Patienten erforderlichen PEEP fällt. Somit werden in diesem Beatmungsmodus die Atmungsrate, Geschwindigkeit und Dauer der Inspiration, die von dem Beatmungsgerät unterstützt werden, vollständig durch den Patienten bestimmt. Diese Art der Beatmung, die für den Patienten am angenehmsten ist, wird oft verwendet, um aus dem Atemschutzgerät zu entwöhnen und die Druckunterstützung allmählich zu reduzieren.

Es sollte hinzugefügt werden, dass in diesen und vielen anderen Arten der Beatmung PEEP häufig verwendet werden - positiver endexspiratorischer Druck. Die Vorteile dieser Beatmungstechnik wurden oben beschrieben. Der PEEP-Modus wird hauptsächlich bei Patienten mit Alveolar-Shunt, vorzeitigem exspiratorischem Schließen der Atemwege, Collagenalveolen, Atelektase und dergleichen verwendet.

Das Regime der Hochfrequenzbeatmung (HF IVL) hat im Vergleich zu den beschriebenen Methoden der volumetrischen Ventilation eine Reihe von Vorteilen und hat in den letzten Jahren eine zunehmende Anzahl von Befürwortern gewonnen. Dieser Modus kombiniert ein kleines Atemzugvolumen und eine hohe Beatmungsfrequenz. Bei der sogenannten Jet-HF-IVL tritt die Änderung der Phasen von Inspiration und Exspiration mit einer Frequenz von 50-200 pro Minute auf, und mit oszillierender HF-IVL erreicht sie 1-3.000 pro Minute. Das Atemvolumen und damit der inspiratorische / expiratorische Druckabfall in den Lungen nimmt stark ab. Der viszeral-pulmonale Druck bleibt während des gesamten Atemzyklus praktisch konstant, was das Risiko von Barotrauma und hämodynamischen Störungen signifikant senkt. Darüber hinaus haben spezielle Studien gezeigt, dass die Verwendung von HF IVL, selbst bei Patienten mit akutem Lungenversagen im parenchymalen Bereich, den RaO ₂ um 20-130 mm Hg erhöht . Kunst. Mehr als die traditionelle volumetrische Belüftung. Dies beweist, dass die Wirkung von HF IVF sich nicht nur auf die Konvektion auswirkt, sondern auch auf die Alveolarzone (Diffusionszone), in der sich die Oxygenierung signifikant verbessert. Außerdem wird diese Art der künstlichen Beatmung offenbar von einer Verbesserung der Drainage von winzigen Bronchien und Bronchiolen begleitet.

Beachten Sie bei der Beatmung die möglichen Komplikationen und unerwünschten Wirkungen der künstlichen Beatmung, zu denen gehören:

• spontaner Pneumothorax, der durch übermäßige Erhöhung des intrapulmonalen Drucks entsteht, z. B. Bei Verwendung von PEEP bei Patienten mit bullösen Lungenemphysemen oder mit primären Schäden am Lungengewebe;
• Verletzung des venösen Rückflusses von Blut in das rechte Herz, Hypovolämie, Verringerung des Herzzeitvolumens und des Blutdrucks aufgrund eines erhöhten intrathorakalen Drucks;
• die Verschärfung der Verstöße der Ventilation-Perfusionsbeziehungen infolge der Kompression der Lungenkapillaren und der Verkleinerung der Lungenblutung;
• Vorkommen von respiratorischer Alkalose und damit einhergehenden Verletzungen der zentralen Atmungsregulation, Hämodynamik, Elektrolytzusammensetzung und Gewebegasaustausch infolge längerer und ungenügend kontrollierter Hyperventilation;
• infektiöse Komplikationen (z. B. Nosokomiale Pneumonie usw.);
• Aspiration;
• Komplikationen der Intubation in Form von Ösophagusrupturen, das Auftreten von Mediastinalemphysem, subkutanes Emphysem,

Um diese Komplikationen zu vermeiden, ist es notwendig, sorgfältig die Beatmungsmodi und ihre grundlegenden Parameter zu wählen, sowie alle Indikationen und Kontraindikationen für diese Behandlungsmethode zu berücksichtigen.

Sauerstofftherapie

Die wichtigste Komponente der komplexen Behandlung von Patienten mit respiratorischem Versagen jeder Genese ist die Sauerstofftherapie, deren Anwendung in vielen Fällen mit signifikant positiven Ergebnissen einhergeht. Gleichzeitig sollte daran erinnert werden, dass die Wirksamkeit dieser Methode zur Behandlung von respiratorischem Versagen vom Mechanismus der Hypoxie und vielen anderen Faktoren abhängt (OA Dolina, 2002). Darüber hinaus kann die Anwendung der Sauerstofftherapie mit unerwünschten Nebenwirkungen einhergehen.

Indikationen für das Sauerstoffziel sind klinische und Labor Anzeichen von Atmungsversagen: Dyspnoe, Zyanose, Tachykardie oder Bradykardie, Abnahme der physischen Stresstoleranz, zunehmende Schwäche, Hypotension oder Hypertension, Bewusstseinsstörungen sowie Hypoxämie, Abnahme der Sauerstoffsättigung und andere metabolische Azidose.

Es gibt mehrere Möglichkeiten der Sauerstofftherapie: Inhalative Sauerstofftherapie, hyperbare, intravenöse, extrakorporale Sauerstoffversorgung, die Verwendung von künstlichen Sauerstoffträgern und Antihypoxika. Am weitesten verbreitet in der klinischen Praxis war die inhalative Sauerstofftherapie. Sauerstoff wird durch die Nasenkanüle, die Gesichtsmaske, den Intubationstubus, die Tracheostomiekanülen und dergleichen gewonnen. Der Vorteil der Verwendung der Nasenkanüle war minimale Unannehmlichkeit für den Patienten, die Fähigkeit zu sprechen, zu husten, zu trinken und zu essen. Die Nachteile des Verfahrens umfassen die Unfähigkeit, die Sauerstoffkonzentration in der eingeatmeten Luft (FiO & sub2;) um mehr als 40% zu erhöhen. Die Gesichtsmaske gibt eine höhere Sauerstoffkonzentration und sorgt für eine bessere Befeuchtung der inhalierten Mischung, erzeugt jedoch erhebliche Unannehmlichkeiten. Bei Intubation der Luftröhre kann die Sauerstoffkonzentration hoch sein.

Wenn die optimale Sauerstoffkonzentration in der eingeatmeten Luft der Auswahl muss das Prinzip des Mindestgehalt anhaften, das möglicherweise noch zumindest der unteren Rand PaO bereitzustellen ₂ (etwa 60-65 mm Hg. V.) , und SaO ₂ (90%). Die Anwendung überhöhter Sauerstoffkonzentrationen über viele Stunden oder Tage kann sich negativ auf den Körper auswirken. Also, wenn die Patienten respiratorische Insuffizienz giperkappiya hat, führt die Verwendung von hohen Konzentrationen von Sauerstoff während der Sauerstofftherapie nicht nur zu einer Normalisierung, sondern auch den Sauerstoffgehalt im Blut (PaO 2) zu erhöhen, was die klinischen Manifestationen von respiratorischer Insuffizienz während der Inhalation glätten kann, trotz der Persistenz von giperkapiii. Jedoch kann nach Beendigung der Inhalation von Sauerstoff ihre negativen Auswirkungen beeinflussen, insbesondere die Unterdrückung der zentralen hypoxischen Atmungsstimulationsmechanismen. Als Ergebnis von Hypoventilation verstärkt, erhöht weiter die Höhe der CO ₂ im Blut, entwickelt respiratorischer Azidose und erhöht die klinischen Symptome der akuten respiratorischen Insuffizienz.

Dies wird durch andere negative Effekte der Hyperoxie erleichtert:

• Zurückhaltung von Kohlendioxid in Geweben aufgrund der Tatsache, dass mit steigender Konzentration von Oxyhämoglobin im Blut der Gehalt an reduziertem Hämoglobin, von dem bekannt ist, dass es einer der wichtigsten "Träger" von Kohlendioxid ist, signifikant reduziert ist;
• Verschlimmerung der Ventilations-Perfusions-Verhältnisse in der Lunge durch Unterdrückung des Mechanismus der hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion, da die Perfusion schlecht belüfteter Bereiche des Lungengewebes unter dem Einfluß hoher Sauerstoffkonzentrationen zunimmt; Darüber hinaus tragen die Entwicklung von Absorptionsmikroteleklasen zu einer Zunahme des Alveolarblut-Shunts bei;
• Schädigung des Lungenparenchyms mit Superoxid-Radikalen (Zerstörung des Tensids, Schädigung des Flimmerepithels, Störung der Drainagefunktion der Atemwege und Entwicklung von Mikro-Teleclactasen vor diesem Hintergrund)
• Blutentsalzung (Auslaugung von Stickstoff), die zu Ödem und Völlegefühl der Schleimhäute führt;
• hyperoxische Schädigung des zentralen Nervensystems und anderer.

Bei der Inhalation von Sauerstoff empfiehlt es sich, die folgenden Empfehlungen einzuhalten (AP Zipber, 1996):

• Der vernünftigste Weg für die Langzeit-Sauerstofftherapie ist die minimale Konzentration von Sauerstoff in der eingeatmeten Luft, welche die untere erlaubte Grenze der Sauerstoffparameter liefert und nicht die normale und insbesondere die übermäßige.
• Wenn, wenn Atemluft, PaO ₂ <65 mm Hg. Pa. ₂ (im venösen Blut) <35 mm Hg. Und es gibt keine Hyperkapnie (PaCO ₂ <40 mm Hg), hohe Sauerstoffkonzentrationen können ohne Angst vor Atemdepression verwendet werden.
• Wenn, wenn Atemluft, PaO ₂ <65 mm Hg. PaCO ₂ <35 mm Hg. Und PaCO ₂ > 45 mm Hg. Kunst. (Hyperkapnie) sollte die Sauerstoffkonzentration in der eingeatmeten Luft 40% nicht überschreiten, oder eine Sauerstofftherapie mit höheren Konzentrationen sollte mit einer mechanischen Beatmung kombiniert werden.

Bevor der Patient zur mechanischen Beatmung gebracht wird, ist es ratsam, den nicht-invasiven Beatmungsmodus zu testen, der es normalerweise erlaubt, die Sauerstoffkonzentration im inhalierten Gemisch zu reduzieren. Die Zunahme der Lungenvolumina, die die Sauerstofftherapie effektiver macht und Atelektasen aufgrund von Hyperoxie verhindert, kann durch den PEEP erreicht werden.

Aufrechterhaltung der Hämodynamik

Die wichtigste Voraussetzung für eine wirksame Therapie von Patienten mit akutem Lungenversagen ist die Aufrechterhaltung einer adäquaten Hämodynamik. Zu diesem Zweck wird die Überwachung von Blutdruck, Herzfrequenz, CVP, DZLA und Herzzeitvolumen bei Intensivpatienten auf Intensiv- oder Intensivstationen durchgeführt. Bei Patienten mit akutem Lungenversagen sind die häufigsten Veränderungen der Hämodynamik das Auftreten von Hypovolämie. Dies wird durch einen hohen intrathorakalen Druck bei Patienten mit obstruktiven und restriktiven Lungenerkrankungen erleichtert, der den Blutfluss zum rechten Herzen begrenzt und zu einer Abnahme des BZK führt. Die Wahl eines unzureichenden Beatmungsregimes kann ebenfalls zur Erhöhung des Atemwegs und des Brustdrucks beitragen.

Daran erinnert , dass hypovolemic Art von Blutzirkulation entwickelt in solchen Schmerz puff, durch einen starken Rückgang der CVP gekennzeichnet (<5 mm Hg. Art.) PAOP und diastolischen Blutdruck in der Lungenarterie (<9 mm Hg. Art.) Und Si (<1,8 -2,0 l / min × m ² ), sowie systolischer Blutdruck (<90 mm Hg) und Pulsdruck (<30 mm Hg).

Die charakteristischsten hämodynamischen Zeichen der Hypovolämie sind:

• Niedrige Werte von CVP (<5 mm Quecksilber) bzw. Kollabierte periphere Venen während der Untersuchung.
• Abnahme von DZLA oder diastolischem Druck in der Lungenarterie und das Fehlen von Nässeschmerzen und andere Anzeichen von Blutstauung in den Lungen.
• Verminderter SI- und systolischer und Pulsblutdruck.

Behandlung von Patienten mit Hypovolämie sollte in erster Linie an das Herzen den venösen Rückfluss zu erhöhen, gerichtet werden, um ein optimales Niveau Ppcw (15-18 mm Hg. V.) und die Rückgewinnung der linksventrikulären Pumpfunktion in erster Linie durch die Erhöhung der Vorspannung zu erreichen und Starling-Mechanismus beinhaltet.

Zu diesem Zweck Patienten mit Hypovolämie vorgeschriebener Infusion von 0,9% Natriumchlorid oder niedermolekulare Dextrane, wie Dextran oder reopoliglyukina 40. Letztere sind nicht nur wirksam für die intravaskuläre Blutvolumen zu kompensieren, sondern auch die Rheologie des Blutes und die Mikrozirkulation verbessern. Die Behandlung wird unter Kontrolle von CVP durchgeführt. DZLA, SI und AD. Die Einführung von Flüssigkeit wird gestoppt, wenn der systolische Blutdruck auf 100 mm Hg ansteigt. Kunst. Und vor und / oder durch Ppcw (oder diastolischen Blutdruck in der Arteria pulmonalis) auf 18-20 mm Hg zu erhöhen. Das Auftreten von Dyspnoe und feuchtes Keuchen in den Lungen und eine Zunahme der CVP.

Korrektur des Säure-Base-Zustands

Schwerwiegende Verstöße gegen die Gaszusammensetzung des Blutes bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz, oft begleitet von schweren Störungen des Säure-Basen-Status, die in der Regel einen negativen Einfluss auf Stoffwechselprozesse in der Lunge und anderen inneren Organen haben, der Zustand der Regulierung der Atmung und das Herz-Kreislauf-Systems und die Wirksamkeit der Behandlung. Unzureichend ausgewählte Parameter der Sauerstofftherapie und Beatmung bei Patienten mit akutem oder chronischem Lungenversagen können ebenfalls zu erheblichen Blut-pH-Störungen führen.

Respiratorische Azidose (pH <7,35; normal oder> 2,5 mmol / l; normal oder SB> 25 mmol / L) bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz ist durch eine schwere Lungenhypoventilation verursacht, bei Patienten mit Pneumothorax zu entwickeln, Pleuraerguss, Trauma der Brust, mit Lungenatelektase, Lungenentzündung, Lungenödem, Bronchialstatus. Die Ursache der respiratorischen Azidose kann eine Depression der zentralen Regulationsmechanismen der Atmung (Atmungszentrumsdepression), sowie eine länger andauernde Sauerstofftherapie mit einem Atemgasgemisch mit hohem Sauerstoffgehalt sein. In all diesen Fällen ist die respiratorische Azidose mit einem Anstieg von RaCO ₂ im Blut> 45 mm Hg verbunden. Kunst. (Hyperkapnie).

Die beste Methode zur Korrektur der respiratorischen Azidose bei Patienten mit akutem Lungenversagen sind Maßnahmen zur Verbesserung der Lungenventilation (nicht-invasive oder invasive Beatmung) und natürlich die Behandlung der Grunderkrankung. Bei Bedarf wird eine Stimulation des Atemzentrums (Naloxon, Nalorphie) durchgeführt.

Bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz während der Beatmungsphase entwickelt sich manchmal eine respiratorische Alkalose (pH> 7,45, BE in der Norm oder <-2,5 mmol / l, SB in der Norm oder <21 mmol / l), wenn nicht ganz gut gewählt Die wichtigsten Parameter dieses Verfahrens, die zur Entstehung von Hyperventilation der Lunge führt. Die respiratorische Alkalose wird mit einer Abnahme des PaCO2 <35 mm Hg kombiniert. Kunst. (Hypokapnie) und mäßigen Basenmangel.

Die Korrektur der respiratorischen Alkalose stellt in erster Linie die Optimierung der Parameter der Ventilation und die Senkung der Frequenz der Atmung und der Atmungsmenge vor.

Metabolische Azidose (pH <7,35, BE <-2.5 mmol / l und SB <21 mg / dL) tritt bei Patienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz und schwerer Gewebehypoxie, die durch die Akkumulation in Geweben von großen Mengen an nicht oxidieren metabolische und organische Produkte begleitet wird , Säuren. In diesem Fall, als Ergebnis der kompensatorischen Hyperventilation der Lungen (wenn es möglich ist), sinkt die PACO ₂ <35 mm Hg. Kunst. Und Hypokapnie entwickelt sich.

Zur Beseitigung der metabolischen Azidose ist zunächst eine kompetente Korrektur der Hämodynamik, der Mikrozirkulation und des Wasser-Elektrolyt-Stoffwechsels notwendig. Die Verwendung von Bicarbonat-Puffer (4,2% und 8,4% Natriumbicarbonat, 3,6% Lösung Trisamin - THAM, laktosola 1% ige Lösung) nur bei kritischem pH-Werten empfohlen, da seine schnelle Normalisierung zum Ausfall von Zahlungsprozessen führen kann, Störungen Osmolarität Elektrolytmetabolismus und Gewebeatmung. Es sollte nicht vergessen werden, dass die metabolische Azidose in den Anfangsstadien ihrer Entwicklung in den meisten Fällen eine kompensatorische Reaktion des Organismus auf einen pathologischen Prozess ist, der darauf abzielt, die optimale Sauerstoffversorgung der Gewebe zu erhalten.

Die Korrektur der metabolischen Azidose durch intravenöse Injektion von Pufferlösungen sollte in den Fällen begonnen werden, in denen der pH-Wert im Bereich von 7,15 bis 7,20 liegt.

Zur Berechnung der Dosis intravenös verabreichter Pufferlösungen werden folgende Formeln vorgeschlagen:

1. 4,2% ige Lösung von NaHCO ₃ (ml) = 0,5 × (WE Körpergewicht);
2. 8,4% ige Lösung von NaHCO ₃ (ml) = 0,3 x (WE Körpergewicht);
3. 3,6% THAM (ml) = BE x Körpergewicht.

In diesem Fall wird BE in mmol / l und Körpergewicht in kg gemessen.

Intravenöse Infusionen von Pufferlösungen erfordern eine sorgfältige Überwachung der Dynamik der Elektrolytzusammensetzung und des pH-Werts. Wenn beispielsweise zu einer Lösung von Natriumhydrogencarbonat verabreicht wird, kann den Natriumgehalt im Blutplasma signifikant erhöhen, was hyperosmolar Zustand verursachen könnte demnach ein erhöhtes Risiko für ein Lungenödem, Gehirn, Bluthochdruck, usw. Bei Überdosierung von Natriumhydrogencarbonat besteht ein Risiko, metabolische Alkalose zu entwickeln, das durch die Verschlechterung einer Gewebehypoxie und Depression des Atemzentrums in Verbindung mit Verschiebungskurve links von Hämoglobin-Sauerstoffzufuhr und Erhöhung der Affinität des Hämoglobins für Sauerstoff begleitet wird.

Längerer Sauerstofftherapie und IVL zu Hause bei Patienten mit chronischem Lungenversagen

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Langzeit-Sauerstofftherapie zu Hause

Längerer Hypoxie von verschiedenen Organen und Geweben von Patienten mit chronischer respiratorischer Insuffizienz, ist bekannt, dass die Entwicklung einer Reihe von schweren morphologischen und funktionellen Störungen führen: pulmonale Hypertonie, chronische Lungen-Herz, hämodynamische, neuro-psychiatrischen Erkrankungen, Störungen des Säure-Basen-Gleichgewicht und den Austausch von Elektrolyten und in schweren Fällen auf Polyorgansinsuffizienz. Chronische Hypoxie geht natürlich mit einer Verschlechterung der Lebensqualität und des Überlebens von Patienten einher.

Um bei Patienten mit schwerer chronischer respiratorischer Insuffizienz in den letzten Jahren eine hypoxische Schädigung von Organen und Geweben zu verhindern, werden immer mehr Sauerstoff-Langzeittherapien zuhause durchgeführt. Das Konzept der Langzeit-Sauerstofftherapie wurde erstmals 1922 von D. Barach vorgeschlagen, wurde aber erst in den 1970er und 1980er Jahren in der Welt verbreitet.

Die Langzeit-Sauerstofftherapie ist derzeit die einzige akzeptable Behandlungsmethode zu Hause, die die Mortalität von Patienten mit chronischem Lungenversagen verringern kann, zum Beispiel die Verlängerung der Lebenszeit von Patienten mit COPD für 6-7 Jahre. Gleichzeitig verbessert sich die Lebenserwartung signifikant, wenn die Dauer der Sauerstofftherapie 15 Stunden pro Tag überschreitet (MRC-Studie - British Medical Research Council, 1985).

Langfristige, Monate und Jahre, Sauerstoff erhöht niє Sauerstoff im arteriellen Blut enthält, in seiner Lieferung an Herz, Gehirn und anderen lebenswichtigen Organen zu einer Erhöhung führen. Darüber hinaus verlängert Sauerstofftherapie durch eine Verringerung der Dyspnoe begleitet wird, erhöht die körperliche Belastbarkeit, reduziert Hämatokrit, verbesserte Stoffwechselfunktion und Atemmuskulatur, neuropsychologischen Status der Patienten zu verbessern, verringert Krankenhauseinweisungen (RL Meredith, J, K. Stoller, 2004).

Indikationen für die Ernennung von Langzeit-Sauerstoff-Therapie für Patienten mit chronischem Lungenversagen sind (WJ O'Donohue, 1995):

• die Werte von PaO ₂  im Ruhezustand sind weniger als 55 mm Hg. Kunst. Oder SaO ₂ weniger als 88%;
• Werte von PaO ₂ in Ruhe von 56 bis 59 mm Hg. Kunst. Oder SaO ₂ weniger als 89% in Gegenwart von klinischen und / oder elektrokardiographischen Anzeichen eines chronischen Lungenherzens (kompensiert oder dekompensiert) oder sekundärer Erythrozytose (Hämatokrit 56% oder mehr).

Die Aufgabe der Sauerstofftherapie bei Patienten mit chronischem Lungenversagen ist die Korrektur der Hypoxämie und das Erreichen von PaO ₂ -Werten über 60 mm Hg. Kunst. Und die arterielle Blutsättigung (SaO ₂ ) beträgt mehr als 90%. Es wird als optimal angesehen, RaO ₂ im Bereich von 60 bis 65 mm Hg zu halten. Kunst. Aufgrund der sinusförmigen Form der Dissoziationskurve von Oxyhämoglobin ergab sich ein Anstieg von PaO _{2 von} mehr als 60 mm Hg. Kunst. Führt nur zu einem unwesentlichen Anstieg von SaO ₂ und dem Sauerstoffgehalt im arteriellen Blut, kann jedoch zu einer Verzögerung des Kohlendioxids führen. Somit Patienten mit chronischer respiratorischer Insuffizienz und Indikatoren PaO ₂ > 60 mm Hg. Kunst. Eine verlängerte Sauerstofftherapie ist nicht angezeigt.

Mit der Ernennung der langfristigen Sauerstofftherapie, wählen Sie in den meisten Fällen kleine Ströme von Sauerstoff - 1-2 Liter pro Minute, obwohl in den schwersten Patienten der Fluss kann 1,5-2 mal erhöht werden. Normalerweise wird eine Sauerstofftherapie für 15 oder mehr Stunden pro Tag empfohlen, auch während des Nachtschlafs. Unvermeidliche Unterbrechungen zwischen Sauerstofftherapiesitzungen sollten 2 Stunden nicht überschreiten.

Als Sauerstoffquelle für eine längere Sauerstofftherapie zu Hause ist es am einfachsten, spezielle Sauerstoffkonzentratoren zu verwenden, mit denen Sie Sauerstoff von der Luft trennen und konzentrieren können. Die Anordnung dieser autonomen Vorrichtungen kann einen ausreichend hohen Sauerstoffgehalt in dem eingeatmeten Gasgemisch (40% bis 90%) mit einer Rate von 1-4 l / min bereitstellen. Als Systeme zur Abgabe von Sauerstoff an die Atemwege werden am häufigsten Nasenbrillen, einfache Masken oder Venturimasken verwendet.

Ebenso wie bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz, die Auswahl der Sauerstoffkonzentration in dem eingeatmeten Gas während der Langzeitsauerstofftherapie ist abhängig von der Form des respiratorischen Insuffizienz, arteriellen Blutgases und Säure-Basen - Status. Somit wird bei Patienten mit schweren Atemstörungen und arterieller Hypoxämie kombiniert mit Hyperkapnie und / oder peripheren Ödeme, verursacht durch dekompensierter Lungen - Herz, Sauerstofftherapie, sogar 30-40% Sauerstoff-Luft - Gemisch durch Hypoventilation begleitet werden, ein noch größeren Anstieg der PaCO ₂, respiratorische Azidose und sogar Entwicklung von Koma, die mit der Unterdrückung der normalen Reaktion des Atemzentrums auf Hyperkapnie verbunden ist. Daher ist in diesen Fällen wird empfohlen , 24-28% Sauerstoff-Luft - Gemisch, und eine sorgfältige Kontrolle der Säure-Basen - Haushalt und Blutgas während der Behandlungszusammensetzung zu verwenden.

Langzeit mechanische Beatmung zu Hause

Eine wirksamere Methode zur Behandlung von Patienten mit schweren Ventilationsstörungen und Hyperkapnie bei Tag und Nacht ist die chronische Beatmung mit tragbaren Beatmungsgeräten. Langzeit-Heimbeatmung ist eine Methode der langfristigen Unterstützung der Atmung bei Patienten mit einem stabilen Verlauf der chronischen Ateminsuffizienz, die keine intensive Pflege benötigen. Diese Behandlungsmethode, insbesondere in Kombination mit einer rationalen Sauerstofftherapie, kann die Lebenserwartung von Patienten mit chronischem Lungenversagen signifikant erhöhen, ihre Lebensqualität verbessern und die Funktion der Atemwege verbessern. Infolge der systematischen Anwendung dieser Behandlungsmethode nehmen Hyperkapnie, Hypoxämie, Senkung der Atemmuskulatur, Wiederherstellung der Empfindlichkeit des Atmungszentrums gegenüber CO ₂ und dergleichen ab . Die Fünf-Jahres-Überlebensrate von Patienten, die eine langfristige Heimbeatmung erhalten, beträgt 43%,

Längere mechanische Beatmung dargestellt, insbesondere Nichtraucher - Patienten, die eine stationärer Zustand (nicht akut) Die exprimierte Ventilationsstörungen: (PAO FEV1 von weniger als 1,5 l und FVC weniger als 2 l und schwerer arterieller Hypoxämie ₂. <55 mm Hg). Mit oder ohne Hyperkapnie. Eines der Kriterien für die Auswahl von Patienten für eine Sauerstofftherapie mit geringem Sauerstofffluss ist die Schwellung als Manifestation einer pulmonalen Hypertonie und einer Kreislaufinsuffizienz.

Die Hauptindikationen für eine verlängerte Heimbeatmung.

Klinisch

• Ausgeprägte Atemnot in Ruhe
• Schwäche, eine signifikante Abnahme der Belastungstoleranz
• Schlafstörungen durch Hypoxämie
• Persönlichkeitsveränderungen im Zusammenhang mit chronischer Hypoxämie
• Anzeichen einer pulmonalen Hypertonie und eines Lungenherzens, die einer konservativen Therapie nicht zugänglich sind

Funktional

• FEV1 <1,5 L oder / und FVC <2 L oder / und
• PaO ₂ <55 mm Hg. Kunst. Oder Sa2 <88% oder
• PaO ₂ im Bereich von 55 bis 59 mm Hg. Kunst. In Kombination mit Anzeichen von kompensiertem oder dekompensiertem Lungenherz, Ödem oder Hämatokrit mehr als 55% und / oder
• PaCO ₂ > 55 mm Hg. Kunst. Oder
• RaCO ₂ im Bereich von 50 bis 54 mm Hg. Kunst. In Kombination mit nächtlicher Entsättigung (SAO ₂ <88% oder
• RaCO ₂ im Bereich von 50 bis 54 mm Hg. Kunst. In Kombination mit häufigen Krankenhausaufenthalten wegen hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz (mehr als 2 Episoden für 12 Monate)

Chronische Unterstützung der Atmung sollte in der Nacht und dann für mehrere Stunden während des Tages durchgeführt werden. Die Parameter der Heimbeatmung werden normalerweise im Voraus in einer Krankenhausumgebung unter Verwendung von Prinzipien ausgewählt.

Leider haben in der Ukraine die beschriebenen wirksamen Methoden der langfristigen Atmungsunterstützung bei Patienten mit chronischer respiratorischer Insuffizienz noch keine breite Anwendung gefunden.