Behandlung der kongenitalen Dysfunktion der Nebennierenrinde

Die Behandlung des kongenitalen adrenogenitalen Syndroms besteht in der Elimination von Glukokortikoidmangel und Hyperproduktion von Kortikosteroiden, die anabole und virilisierende Wirkung haben.

Therapie mit Glucocorticoiden mit kongenitalem adrenogenitalem Syndrom ist ersetzbar. Die Rückkopplung des Hypophysen-Nebennieren-Cortex-Systems wird wiederhergestellt, und somit die verstärkte Sekretion von ACTH durch die Hypophyse, was wiederum zur Unterdrückung der Sekretion von Androgenen durch die Nebennierenrinde führt. Dadurch wird die Bildung von Zwischenprodukten der Biosynthese, 17-Hydroxyprogesteron und Progesteron und folglich die Biosynthese und Androgensekretion reduziert. Bei längerer Anwendung von Glucocorticoiden (Prednisolon usw.) nimmt die Virilisierung des Körpers ab. Durch die Entfernung der "androgenen Bremse" von den Zielorganen kommt es bei Weibchen und Weibchen zur Feminisierung, unter dem Einfluss der eigenen Eierstockhormone entwickeln sich die Brustdrüsen und der Menstruationszyklus wird wiederhergestellt. Eine zusätzliche Einführung von Sexualhormonen ist in der Regel nicht erforderlich. Die Jungen haben eine echte sexuelle Entwicklung, die Spermatogenese tritt auf, manchmal verschwinden die tumorartigen Gebilde der Hoden.

Empfohlen, mit einer großen Dosis von Dexamethason zur schnellen Unterdrückung der adrenocorticotropic Aktivität und Androgen Funktion der Nebennierenrinde behandeln Patienten zum Differentialdiagnose-Tests verwendet zu starten: alle 6 Stunden für 2 Tage Ergeben von 4 Tabletten (2 mg) von Dexamethason und dann auf 0 abnehmen, 5-1 mg (1-2 Tabletten). Dann werden Patienten in der Regel auf Prednisolon übertragen. Wenn die Diagnose von angeborenen AGS besteht kein Zweifel, dass Prednisolon für 7-10 Tage bei 10 mg / Tag verabreicht und dann wieder im Urin 17-KS Ausscheidung oder 17 oksiprogesterona Spiegel im Blut bestimmen. In Abhängigkeit von den erhaltenen Ergebnissen ist die Dosis von Prednisolon erhöht oder erniedrigt. In einigen Fällen ist eine Kombination verschiedener Steroidarzneimittel erforderlich. Zum Beispiel notwendig bei Patienten Symptome Nebenniereninsuffizienz Glucocorticoide für die Annäherung Wirkung des natürlichen Hormons Cortisol zu verwenden. Wenn diese eingegeben und dezoksikortikosteronatsetat (Dox) und Nahrungsmittelgeschmack Zusatz von Salz, in der Regel 6-10 g pro Tag. Die gleiche Behandlung ist vorgeschrieben und mit einer Salzform der Krankheit.

Die Tabelle zeigt die Halbwertszeit, dh die Halbwertszeit einiger synthetischer Steroidanaloga in Bezug auf ihre Glucocorticoid- und Mineralocorticoid-Aktivität. Die Daten dieser Aktivität sind in Bezug auf Cortisol angegeben, dessen Indikator als Eins genommen wird.

Aktivität verschiedener Glukokortikoid-Medikamente

Die Droge	Biologische Halbwertszeit, min	Bindung an Protein,%	Aktivität
			Glukokortikoid	Mineral-Corticoid
Cortisol Cortison Prednisolon Prednison Dexamethason Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Die vergleichende Analyse verschiedener Medikamente zur Behandlung des angeborenen adrenogenitalen Syndroms zeigte, dass die am besten geeigneten Medikamente Dexamethason und Prednisolon sind. Darüber hinaus hat Prednisolon eine gewisse Natrium-retardierende Eigenschaft, die bei der Behandlung von Patienten mit einer relativen Mineralokortikoidinsuffizienz positiv ist. In einigen Fällen ist eine Kombination von Medikamenten notwendig. Wenn also Prednisolon in einer Dosis von 15 mg nicht Harn-17-KS auf normale Werte reduzieren hat, ist es notwendig, das Medikament stärker unterdrückt die Sekretion von ACTH zuzuordnen, beispielsweise Dexamethason 0,25-0,5-1 mg / Tag, oft in Kombination mit 5 -10 mg Prednisolon. Die Dosierung des Arzneimittels wird durch den Zustand des Patienten, seinen Blutdruck, die Ausscheidung von 17-CS und 17-ACS im Urin und den Spiegel von 17-Hydroxyprogesteron im Blut bestimmt.

Angesichts der Schwierigkeit, die optimale Dosis des Arzneimittels auszuwählen, ist es ratsam, in einem Krankenhaus unter der Kontrolle der Ausscheidung von 17-CS im Urin und des Spiegels von 17-Hydroxyprogesteron im Blut zu beginnen. Zukünftig wird es unter ständiger amtsärztlicher Aufsicht ambulant weitergeführt.

Die Behandlung von Patienten mit kongenitalem adrenogenitalem Syndrom sollte kontinuierlich und lebenslang durchgeführt werden. Die durchschnittliche Dosis von Prednisolon beträgt normalerweise 5-15 mg / Tag. Wenn ein Patient eine interkurrente Erkrankung entwickelt, ist die Dosis des Medikaments abhängig vom Krankheitsverlauf erhöht, in der Regel 5-10 mg. Nebenwirkungen von Glucocorticoiden sind selten, beobachtet nur bei der physiologischen Dosen über und können die Symptome eines Komplexes von manifestieren Cushing-Syndrom (eine Zunahme des Körpergewichts, das Auftreten von hellen Dehnungsstreifen auf den Körper, matronizm, Hypertonie). Übermäßige Dosen von Glukokortikoiden führen manchmal zu Osteoporose, verminderter Immunität, zur Bildung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren. Um diese Phänomene loszuwerden, sollten Sie die Dosis allmählich reduzieren, indem Sie die Ausscheidung von 17-CS mit Urin oder die Konzentration von 17-Hydroxyprogesteron im Blut kontrollieren. In jedem Fall ist es unmöglich, die Behandlung abzubrechen oder zu unterbrechen.

Manchmal Patienten mit angeborenen AGS behandelten falsch sie größere Dosen von Glucocorticoiden Zuweisung der Anwendung intermittierende Behandlung mit Glucocorticoiden Cancelling interkurrenten Erkrankungen (statt steigenden Dosen). Die Verweigerung der Zubereitung selbst für eine kurze Zeit verursacht einen Rückfall der Krankheit, was sich in einer erhöhten Ausscheidung von 17-CS mit Urin äußert. Darüber hinaus kann bei Männern Adenomatose oder Krebs der Nebennierenrinde, fein zystische Degeneration der Ovarien bei Mädchen und Frauen, Hodentumorbildung entwickelt langfristige Unterbrechung der Behandlung und bei unbehandelten Patienten. In einigen Fällen tritt das Fehlen der Behandlung bei Patienten als Folge der verlängerten Überstimulations ACTH Depletion adrenokortikalen allmählich eine Manifestation der chronischen Nebenniereninsuffizienz.

Bei der Behandlung der hypertensiven Form der Krankheit werden zusammen mit Glucocorticoiden Antihypertensiva verwendet. Die Verwendung von nur Antihypertensiva ist unwirksam. Bei dieser Form ist eine intermittierende Behandlung mit Glukokortikoiden besonders gefährlich, da sie zu Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems und der Nieren beiträgt, die wiederum zu einer anhaltenden Hypertonie führen.

Im Gegensatz zu virilnoe (unkompliziert) Form der Krankheit, die Behandlung von Patienten mit angeborenen AGS muss hypertensive Form dich nicht nur auf Daten der Ausscheidung von 17-KS im Urin, die manchmal sehr hoch sein kann, selbst bei einer hohen Hypertonie. Zusätzlich zu den klinischen Daten, die die Richtigkeit der adäquaten Therapie wird durch die Ergebnisse der Studie der fraktionierten Ausscheidung von 17-OCS im Urin bestimmt, insbesondere deoxycortisol. Im Gegensatz zu anderen Formen der Behandlung Ergebnisse bei Patienten mit hypertensive Form von angeborenen AGS sind abhängig von dem rechtzeitigen Beginn der Therapie und die Schwere der Hypertonie zu Anfang.

Patienten mit einer konnatalen Form des adrenogenitalen Syndroms ohne Behandlung sterben in der frühen Kindheit. Die Dosierung der Glucocorticoid-Medikamente erfolgt in gleicher Weise wie bei der virilen (unkomplizierten) Form der Erkrankung. Die Behandlung sollte mit der parenteralen (wegen des häufigen Erbrechens und der Diarrhöe) {Einführung von Glukokortikoidmitteln beginnen. Neben den Glukokortikoiden werden Mineralokortikoide verschrieben: Speisesalz wird mit Speisesalz versetzt (3-5 g für Kinder, 6-10 g für Erwachsene).

In den ersten Monaten der Behandlung verabreicht wird eine 0,5% ige Öllösung dezoksikortikosteronatsetata (Dox) 1-2 ml intramuskulär täglich in Abhängigkeit von dem Patienten während 10-15 Tage mit einer allmählichen Abnahme in der Tagesdosis (aber nicht weniger als 1 ml) oder Erhöhen die Abstände zwischen Injektionen (nach 1-2 Tagen bis 1 ml).

Gegenwärtig wird anstelle der Doxa-Öllösung ein Cortin-Fructose-Präparat (Florinef) verwendet, das in erster Linie eine mineralocorticoide Wirkung hat. Eine Tablette enthält 0,0001 oder 0,001 g des Arzneimittels. Beginnen Sie die Behandlung mit einer Pille am Morgen mit einer allmählichen Erhöhung der Dosis in Übereinstimmung mit klinischen und biochemischen Daten. Die ungefähre maximale Tagesdosis des Arzneimittels beträgt 0,2 mg. Nebenwirkung von Kortinf ist Flüssigkeitsretention (Ödem). Bei einem Tagesbedarf für das Medikament von mehr als 0,05 mg ist es notwendig, die Dosis von Glucocorticoid-Arzneimitteln (Prednisolon) zu reduzieren, um eine Überdosierung zu vermeiden. Die Dosis wird für jeden Patienten individuell ausgewählt. Verschwinden von dyspeptischen Erscheinungen, Zunahme des Körpergewichts, Eliminierung von Dehydratation, Normalisierung des Elektrolytgleichgewichts sind Indikatoren für die positiven Wirkungen von Medikamenten.

Die chirurgische Behandlung von Patienten mit kongenitalem adrenogenitalem Syndrom wird verwendet, um ausgeprägte virale Manifestationen von äußeren Genitalien bei Personen mit genetischem und gonadalem weiblichem Geschlecht zu eliminieren. Dies ist nicht nur durch kosmetische Notwendigkeit diktiert. Die heterosexuelle Struktur der äußeren Genitalien führt manchmal zu einer pathologischen Persönlichkeitsbildung und kann Selbstmord verursachen. Darüber hinaus verhindert die falsche Struktur der äußeren Genitalien das normale Sexualleben.

Die Behandlung von Glukokortikoid-Medikamenten in der post-pubertären Alter bewirkt eine schnelle Feminisierung des Körpers bei Patienten mit genetischen und weiblichen Gonaden Geschlecht, Entwicklung der Brustdrüsen, Gebärmutter, Vagina, das Auftreten der Menstruation. Daher Kunststoff Rekonstruktionsoperation pudendal vorzugsweise zum frühestmöglichen Zeitpunkt weiter entfernt von dem Beginn der Behandlung durchgeführt (nicht früher als nach 1 Jahr). Unter dem Einfluss von Glukokortikoid-Therapie signifikant die Vagina erweitert, reduziert Klitoris Spannung, die den Betrieb technisch vereinfacht. Bei der Durchführung der rekonstruktiven Chirurgie der äußeren Genitale von Mädchen und Frauen mit Adrenogenitalen Syndrom aus dem Prinzip der Nähe so nah wie möglich zu einer normalen Konfiguration, Vulva, die Bereitstellung geeignete kosmetische Wirkung und die Möglichkeit der sexuellen Aktivität und die weitere Umsetzung der Fruchtbarkeit einhalten muß. Auch mit dem scharfen Virilisierung der äußeren Genitalien (Klitoris mit penisoobrazny penial Harnröhre) für Glukokortikoid-Therapie kompensieren müssen nie die Frage nach der Bildung einer künstlichen Vagina erhöhen, entwickelt sie sich im Laufe der Behandlung bis zu normaler Größe.

Behandlung von Patienten mit angeborenem adrenogenitalem Syndrom in der Schwangerschaft

Bei richtiger Behandlung, die bereits im Erwachsenenalter begonnen wurde, ist es möglich, eine normale sexuelle Entwicklung, den Beginn der Schwangerschaft und die Geburt zu erreichen. Während der Schwangerschaft ist zu berücksichtigen, dass es sich um Patienten mit Glukokortikoidinsuffizienz der Nebennierenrinde handelt. Daher benötigen sie für jeden Stresszustand zusätzliche Glukokortikoid-Verabreichung. Bei den meisten von ihnen führt eine verlängerte Androgenbelastung zu einer Unterentwicklung des Endometriums und des Myometriums. Ein leichter Anstieg des Androgenspiegels bei unzureichender Dosierung von Prednisolon beeinträchtigt den normalen Verlauf der Schwangerschaft und führt oft zu einer spontanen Unterbrechung.

Die Arbeit einiger Forscher fand heraus, dass bei Patienten mit angeborenem adrenogenitalem Syndrom in der Schwangerschaft Östriolmangel beobachtet wird. Dies birgt auch das Risiko einer Fehlgeburt. Bei einem hohen Androgengehalt im Körper einer schwangeren Frau aufgrund einer zu geringen Prednisolondosis ist eine intrauterine Virilisierung der äußeren Genitalien bei einem weiblichen Fötus möglich. In Verbindung mit diesen Merkmalen sollte die Behandlung von Patienten mit kongenitalem adrenogenitalem Syndrom während der Schwangerschaft unter strenger Kontrolle der Ausscheidung von 17-CS mit Urin oder 17-Hydroxyprogesteron im Blut durchgeführt werden, die innerhalb der normalen Grenzen bleiben sollte. Im letzten Schwangerschaftsmonat oder bei einer drohenden Fehlgeburt sollte der Patient in die Entbindungsklinik gebracht werden und bei Bedarf die Dosis von Prednisolon erhöhen oder zusätzliche Östrogene und Gestagene einführen. Bei einer drohenden Fehlgeburt, bedingt durch eine ischämisch-zervikale Insuffizienz, müssen manchmal Nähte am Gebärmutterhals angelegt werden. Die frühe Verknöcherung des Skeletts bildet ein schmales Becken, das in der Regel per Kaiserschnitt versorgt werden muss.

Die Wahl des Geschlechts bei Patienten mit angeborenem adrenogenitalem Syndrom

Manchmal, bei der Geburt, installiert ein Kind, das genetisch und gonadal geschlechtlich ist, aufgrund der geäußerten Vermännlichung der äußeren Geschlechtsorgane irrtümlich das männliche Geschlecht. Bei ausgeprägter pubertärer Virilisierung wird Jugendlichen mit echtem weiblichen Geschlecht angeboten, ihr Geschlecht auf männlich zu ändern. Die Behandlung mit Glukokortikoiden führt schnell zur Feminisierung, Entwicklung der Milchdrüsen, dem Auftreten der Menstruation bis zur Wiederherstellung der gebärfähigen Funktion. Beim angeborenen adrenogenitalen Syndrom bei Personen mit einem genetischen und gonadalen weiblichen Geschlecht ist es nur sinnvoll, ein weibliches Geschlecht zu wählen.

Geschlechtsumwandlung im Falle einer falschen Definition ist eine sehr schwierige Frage. Es sollte im frühestmöglichen Alter des Patienten nach einer umfassenden Untersuchung in einem spezialisierten Krankenhaus, einem Sexopathologen, einem Psychiater, einem Urologen und einem Gynäkologen gelöst werden. Neben endokrin-somatischen Faktoren muss der Arzt das Alter des Patienten, die Stärke seiner psychosozialen und psychosexuellen Einstellungen, die Art seines Nervensystems berücksichtigen. Persistente und zielgerichtete psychologische Vorbereitung ist notwendig, wenn Sie das Geschlecht wechseln. Vorbereitende Vorbereitung und anschließende Anpassung dauern manchmal 2-3 Jahre. Patienten, die das ihnen versehentlich zugeteilte männliche Geschlecht behalten haben, sind zur Unfruchtbarkeit verurteilt, oft die totale Unmöglichkeit des Lebens wegen der Missbildung des "Penis", der konstanten Verwendung von Androgenen vor dem Hintergrund der Glukokortikoidtherapie. In einigen Fällen ist es notwendig, auf die Entfernung von inneren Geschlechtsorganen (Gebärmutter mit Anhang) zurückzugreifen, was oft zur Entwicklung eines schweren Post-Schlaganfall-Syndroms führt. Die Erhaltung des männlichen Geschlechtes bei Patienten mit genetischem und gonadalem weiblichem Geschlecht kann als medizinischer Fehler oder als Folge einer unzureichenden psychologischen Vorbereitung des Patienten angesehen werden.

Die Prognose für das Leben und die Arbeit mit der rechtzeitigen Behandlung ist günstig. Bei unregelmäßiger Behandlung, insbesondere bei hypertensiven und salzverlustenden Formen des kongenitalen adrenogenitalen Syndroms, können Patienten Komplikationen (z. B. Anhaltende Hypertonie) erleiden, die zu Behinderungen führen.

Klinische Untersuchung von Patienten mit angeborenem adrenogenitalem Syndrom

Um den kurativen Effekt bei allen Formen des kongenitalen adrenogenitalen Syndroms zu erhalten, ist eine lebenslange Anwendung von Glukokortikoiden erforderlich, die eine regelmäßige Nachsorge bei Endokrinologen erfordert. Mindestens zwei Mal im Jahr untersucht er sie und organisiert Untersuchungen durch einen Gynäkologen und Urologen. Die Untersuchung der Ausscheidung von 17-CS mit Urin oder des Spiegels von 17-Hydroxyprogesteron im Blut sollte mindestens zweimal im Jahr durchgeführt werden.

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