Argon-Laser-Trabekuloplastik

Indikationen für die Lasertrabekuloplastik

Die Lasertrabekuloplastik hat sich bei unkontrolliertem Offenwinkelglaukom, sowohl primär als auch sekundär, als wirksam zur Senkung des Augeninnendrucks erwiesen. Primäres Offenwinkelglaukom, Normaldruckglaukom, Pigmentglaukom und Pseudoexfoliativglaukom sprechen am besten auf diese Behandlung an. Bei juvenilem Glaukom und sekundären Glaukomen, wie neovaskulären und entzündlichen, sind die Ergebnisse der Lasertrabekuloplastik im Allgemeinen schlechter. Voraussetzung sind Transparenz der Augenmedien und gute Sichtbarkeit des Trabekelwerks. Hornhauttrübung und ausgeprägte periphere vordere Synechien können die Laserchirurgie erschweren. Für die Durchführung einer Lasertrabekuloplastik ist die Beherrschung der Gonioskopie und die klare Erkennung der Strukturen des Vorderkammerwinkels erforderlich.

Lasertrabekuloplastik-Technik

Seit der Einführung der Argonlaser-Trabekuloplastik (ALT) im Jahr 1979 durch Witter und Wise hat sich die Technik nur geringfügig verändert. 50 µm große Punkte werden mit einer Energie von bis zu 1000 mW auf das Trabekelwerk appliziert, was ausreicht, um eine minimale Pigmentbleiche zu verursachen. Zur Zerstörung des Gewebes wird nur eine minimale Energiemenge eingesetzt.

Laserkoagulanzien sollten an der Grenze zwischen pigmentierten und nicht pigmentierten Anteilen des Trabekelwerks angewendet werden. Es können eine Operation mit etwa 100 Punkten über den gesamten 360°-Kreis oder zwei Operationen mit jeweils 50 Punkten über 180°-Halbkreise durchgeführt werden. Bei dieser Operation werden Ein- oder Dreispiegel-Goldmann-Goniolensen oder Rich-Goniolensen verwendet.

Um die Wahrscheinlichkeit vorübergehender Augeninnendruckspitzen zu minimieren, werden vor und nach der Operation lokale α-adrenerge Agonisten (Apraclonidin und Brimonidin) verschrieben. Um Entzündungen nach der Laserbehandlung vorzubeugen, wird eine Woche lang viermal täglich ein Glukokortikoid lokal angewendet.

Der Augeninnendruck des Patienten wird 1 Stunde nach der Operation gemessen. Bei Spitzenwerten des Augeninnendrucks werden Carboanhydrasehemmer oder hyperosmotische Medikamente oral verschrieben. Der Patient wird 1 Woche und 1 Monat nach dem Eingriff erneut untersucht. Bei der letzten Untersuchung wird die Wirksamkeit der Lasertherapie beurteilt.

Wirkmechanismus der Lasertrabekuloplastik

Die entwickelten Theorien zur Senkung des Augeninnendrucks durch Lasertherapie haben sich nicht bestätigt. Wahrscheinlich ist der Pigmentierungsgrad des Trabekelwerks für den Erfolg der Lasertrabekuloplastik von entscheidender Bedeutung. Eine ausgeprägte Pigmentierung ist ein guter Vorbote einer erfolgreichen Operation. Histologisch konnte gezeigt werden, dass die thermische Einwirkung eines Argonlasers zum Schmelzen und Deformation der Trabekelbündel führt. Der ersten Theorie zufolge fördern diese Kontraktionsverbrennungen im Winkelbereich mechanisch eine weitere Öffnung der Trabekelbündel und erleichtern so den Feuchtigkeitsabfluss. Der zweiten Theorie zufolge stimuliert die Laserbestrahlung die Teilung der Endothelzellen des Trabekelwerks. Da diese Zellen im Winkelbereich als Phagozyten wirken, glaubte man, dass Endothelzellen die intratrabekulären Räume von Detritus reinigen, der die Ursache für einen beeinträchtigten Abfluss der Augenflüssigkeit bei einem Glaukom sein kann.

Die Wirksamkeit der Lasertrabekuloplastik

Nach einer Argon-Laser-Trabekuloplastik sinkt der Augeninnendruck in der Regel um 20–30 % des Ausgangswerts. Nicht alle Patienten sprechen auf die Laser-Trabekuloplastik an. Positive Prognosefaktoren für ein zufriedenstellendes Ansprechen sind: ausgeprägte Pigmentierung des Trabekelwerks, Alter (ältere Patienten) und Diagnose (Pigmentglaukom, primäres Offenwinkelglaukom und Exfoliationssyndrom).

Mit der Zeit lässt die Wirkung der Argonlaser-Trabekuloplastik nach. In Langzeitstudien (5–10 Jahre) wurde in 65–90 % der Fälle ein fehlender Effekt der Argonlaser-Trabekuloplastik beobachtet. Eine erneute Operation nach einer vollständigen zirkulären Argonlaser-Trabekuloplastik führt bestenfalls zu einem kurzfristigen Effekt von 80 %.

Durch Abklingen innerhalb eines Jahres. Aufgrund struktureller Schäden am Abflusssystem während der Argonlaser-Trabekuloplastik kann eine wiederholte Behandlung zu einem paradoxen, anhaltenden Anstieg des Augeninnendrucks führen. Gaasterland verwendete wiederholte Argonlaser-Anwendungen an den Strukturen des Vorderkammerwinkels bei Tieren, um ein experimentelles Modell des Offenwinkelglaukoms zu erstellen. In Fällen, in denen eine schnelle oder signifikante (d. h. mehr als 30 % des Vorbehandlungsdrucks) Senkung des Augeninnendrucks erforderlich ist, ist die Argonlaser-Trabekuloplastik nicht die Methode der Wahl. Eine medikamentöse Therapie oder eine filternde Operation sind hierfür besser geeignet.

Der aktuelle Behandlungsalgorithmus für Glaukom in den Vereinigten Staaten sieht zunächst eine medikamentöse Behandlung vor, dann eine Argon-Laser-Trabekuloplastik und schließlich eine Filtrationsoperation. Dieser Algorithmus ist nur eine Richtlinie; die Behandlung sollte für jeden Patienten individuell angepasst werden, um optimale Ergebnisse sicherzustellen. Es gibt Studien, in denen die Wirkungen einiger Behandlungen für Offenwinkelglaukom erneut untersucht wurden. In der GLT-Studie wurde die Argon-Laser-Trabekuloplastik mit Medikamenten als Erstbehandlung für neu diagnostiziertes primäres Offenwinkelglaukom verglichen. Nach 2 Jahren wurden 44 % der Patienten, die nur eine Argon-Laser-Trabekuloplastik erhalten hatten, nachuntersucht. Im Vergleich dazu waren es nur 20 % der Patienten, die mit Timolol behandelt wurden. In einer Folgestudie mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 7 Jahren wurden 20 % der Patienten, die eine Argon-Laser-Trabekuloplastik erhalten hatten, nachuntersucht, im Vergleich zu 15 % der Patienten, die Timolol erhalten hatten. Obwohl das Design dieser Studie methodische Mängel aufwies, bestätigte sie, dass die Argon-Laser-Trabekuloplastik zumindest für bestimmte Patienten eine erste Behandlungsoption sein kann.

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