Amblyopie bei Kindern

Amblyopie ist eine funktionelle Abnahme der Sehschärfe, die durch Nichtgebrauch des Auges während der Sehentwicklung verursacht wird. Wird Amblyopie nicht vor dem achten Lebensjahr diagnostiziert und behandelt, kann das betroffene Auge erblinden. Die Diagnose basiert auf der Feststellung eines Unterschieds in der Sehschärfe beider Augen. Die Behandlung von Amblyopie bei Kindern hängt von der Ursache ab.

Es gibt keine eindeutige Definition des Wesens der Amblyopie. Dieser Begriff bezeichnet eine Abnahme der Sehschärfe, die auftritt, wenn die normale Entwicklung des Sehsystems während der sogenannten „sensiblen“ Phase gestört ist. Wird diese Pathologie rechtzeitig erkannt, während die „sensible“ Phase noch nicht beendet ist, ist der Defekt reversibel. Eine spätere Diagnose verringert jedoch die Wirksamkeit der Behandlung. Es ist allgemein anerkannt, dass Amblyopie im Zusammenhang mit monokularem angeborenem Katarakt nicht auf eine Behandlung anspricht, die nach den ersten Lebensmonaten begonnen wird.

Amblyopie wird üblicherweise als einseitige Sehschwäche angesehen, kann aber unter bestimmten Umständen auch beidseitig auftreten. Es gibt mindestens fünf verschiedene Formen der Amblyopie, die sich in der Ätiologie der Sehschwäche und der beidseitigen bzw. einseitigen Natur des Prozesses unterscheiden.

1. Einseitig:
   • Form der Entbehrung;
   • Strabismus;
   • Anisometropie.
2. Doppelseitig:
   • ametropisch (einschließlich meridional);
   • Form der Entbehrung.

Es wird angenommen, dass jede dieser Formen eine individuelle Dauer der "sensiblen" Periode hat. Somit hängen die Behandlungsmöglichkeiten und -aussichten direkt von der Ätiologie der Erkrankung ab. Um beispielsweise eine Wirkung bei der Behandlung von anisometropischer Amblyopie und Amblyopie, die vor dem Hintergrund von Strabismus entstanden ist, zu erzielen, sind mehrere Jahre harter Arbeit erforderlich, während Amblyopie, die vor dem Hintergrund einer Okklusion entstanden ist, innerhalb weniger Monate heilbar ist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ursachen der Amblyopie bei Kindern

Amblyopie tritt bei etwa 2–3 % aller Kinder auf und entwickelt sich fast immer vor dem zweiten Lebensjahr.

Das Gehirn muss von beiden Augen gleichzeitig ein klares Bild empfangen. Amblyopie entsteht, wenn das Bild eines Auges dauerhaft verzerrt ist, während das Bild des anderen Auges klar ist. Der visuelle Bereich der Großhirnrinde unterdrückt das Bild des betroffenen Auges.

Es gibt drei bekannte Ursachen für Amblyopie. Strabismus kann Amblyopie verursachen, da die Fehlstellung der Augäpfel dazu führt, dass unterschiedliche Impulse von der Netzhaut an den visuellen Kortex des Gehirns gesendet werden. Ebenso führt Anisometropie (ungleiche Brechung der beiden Augen, am häufigsten bei Astigmatismus, Myopie und Hyperopie) zu unterschiedlichen Bildern auf der Netzhaut, wobei das Bild des Auges mit dem größeren Brechungsfehler unscharf ist. Eine beeinträchtigte Transparenz der Sehachse irgendwo zwischen Augenoberfläche und Netzhaut (z. B. bei Katarakt) beeinträchtigt oder unterbricht die Bilderzeugung auf der Netzhaut des betroffenen Auges vollständig.

Symptome von Amblyopie bei Kindern

Kinder klagen selten über eine Sehschwäche auf einem Auge. Sehr kleine Kinder bemerken die Ungleichmäßigkeit ihrer Augen nicht oder können sie nicht verstehen. Manche älteren Kinder berichten von einer einseitigen Sehschwäche oder einer eingeschränkten Tiefenwahrnehmung. Bei Strabismus kann die Abweichung des Augapfels für andere sichtbar sein. Ein Katarakt, der den Lichtdurchgang durch das Auge behindert, kann unbemerkt bleiben.

Diagnose von Amblyopie bei Kindern

Ein Screening auf Amblyopie (und Strabismus) ist für alle Kinder vor der Einschulung indiziert, optimalerweise im Alter von 3 Jahren. Das Photoscreening ist eine Methode zum Screening von sehr jungen Kindern und Kindern mit Entwicklungsverzögerungen, die subjektive Tests nicht bestehen können. Beim Photoscreening werden mit einer Kamera Bilder des Pupillenreflexes bei der Fixierung auf ein visuelles Ziel und des Rotreflexes als Reaktion auf Licht aufgezeichnet; die Bilder werden dann auf Symmetrie verglichen. Das Screening älterer Kinder besteht aus einer Prüfung der Sehschärfe mithilfe von Figurentafeln (z. B. rotierenden E-Tafeln, Allen-Tafeln oder HOTV-Tafeln) oder Snellen-Tafeln.

Um die genaue Ursache zu ermitteln, sind weitere Untersuchungen erforderlich. Strabismus kann durch Abdeck- oder Offen-Tests bestätigt werden. Eine Anisometropie kann durch einen Refraktionstest zur Bestimmung der Brechkraft beider Augen bestätigt werden. Eine Behinderung der Sehachse kann durch eine Ophthalmoskopie oder Spaltlampenuntersuchung bestätigt werden.

Es empfiehlt sich, Amblyopie anhand der Ergebnisse der Sehschärfeprüfung zu diagnostizieren. In Fällen, in denen eine Sehschärfeprüfung nicht möglich ist (bei Kleinkindern), wird die Diagnose anhand des Vorhandenseins ursächlicher Faktoren gestellt. Beispielsweise geht ein monokularer angeborener Katarakt zwangsläufig mit Amblyopie einher. Daher zielt das Amblyopie-Screening darauf ab, potenzielle amblyogene Faktoren zu identifizieren.

• In der frühen Kindheit: Ein hellroter Reflex vom Augenhintergrund beider Augen schließt das Vorliegen einer Deprivationsamblyopie aus, die mit Defekten wie Katarakt und Hornhauttrübung einhergeht.
• Im Alter von 1 bis 2 Jahren: Beurteilung der Symmetrie der Helligkeitsreflexe vom Augenhintergrund, ein Test mit abwechselndem Schließen des rechten und linken Auges, ein Refraktionstest zum Ausschluss von Strabismus und Refraktionsstörungen.
• Im Alter von 3 bis 6 Jahren: Bestimmung der Sehschärfe, Screening auf anisometrope Amblyopie sowie Amblyopie aufgrund von Strabismus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandlung von Amblyopie bei Kindern

Das Haupthindernis für eine hohe Sehschärfe bei Kindern mit angeborenem monokularen und binokularen Katarakt ist die Deprivationsamblyopie. Um einen guten funktionellen Effekt zu erzielen, sollte in den ersten Lebensmonaten des Kindes ein chirurgischer Eingriff durchgeführt und das optische Zentrum während der gesamten postoperativen Phase sauber gehalten werden. Regelmäßige Untersuchungen sind obligatorisch, um Brechungsfehler zu erkennen und die geeignete Kontaktlinse auszuwählen.

Allerdings erreichen viele Patienten mit monokularem angeborenem Katarakt, die mit dieser Methode behandelt werden, keine hohe Sehschärfe. Bei binokularem Katarakt sind die Ergebnisse deutlich besser, viele Patienten erreichen jedoch nie eine normale Sehschärfe.

Eine erfolgreiche Behandlung der Amblyopie erfordert die Beseitigung der Sehorganerkrankung. In den meisten Fällen ist es notwendig, das bessere (fixierende) Auge zu verschließen. Dementsprechend werden bei der Behandlung jeglicher Form von Amblyopie folgende Ziele verfolgt:

1. Deprivationsform der Amblyopie - Freisetzung der optischen Achse durch chirurgische Methoden;
2. Amblyopie vor dem Hintergrund von Strabismus - Wiederherstellung der korrekten Position des Auges;
3. Anisometropische Amblyopie – Korrektur von Brechungsfehlern.

Das Okklusionsregime wird üblicherweise nach Überprüfung der Sehschärfe sowohl des Fixier- als auch des Amblyop-Auges festgelegt. Eine übermäßige Okklusion des Fixierauges kann die Entwicklung einer Obskurationsamblyopie provozieren. Eine Alternative zur Okklusion ist die Bestrafung des Fixierauges: In diesem Fall wird eine Zykloplegie des Fixierauges angewendet. Um die Wirksamkeit der pleoptischen Behandlung zu erhöhen, wird am Fixierauge eine hypermetrope Refraktion erzeugt. In manchen Fällen ist diese Methode vorzuziehen, insbesondere bei der Behandlung von Amblyopie, die sich vor dem Hintergrund von Strabismus und Nystagmus entwickelt hat. Die Okklusion als Versuch zur Funktionsverbesserung wird auch dann empfohlen, wenn die Amblyopie mit anatomischen Erkrankungen des betroffenen Auges einhergeht.

Anwendung der Okklusion

Je ausgeprägter der Sehverlust bei Amblyopie, desto schwieriger ist die Behandlung mit Okklusion. Das Versagen der Okklusionstherapie ist der Hauptgrund für die geringe Wirksamkeit der Amblyopiebehandlung und tritt mit einer Häufigkeit von 30–40 % auf. Obwohl es keine zuverlässige Technik für die Okklusionsbehandlung gibt, müssen bei der Behandlung von Kindern, bei denen die Okklusion keine Ergebnisse gebracht hat, die folgenden Regeln beachtet werden.

1. Stellen Sie sicher, dass die Eltern den Zweck und die Bedeutung der Okklusionsverordnung vollständig verstehen. Ohne ihre aufrichtige Teilnahme ist die Behandlung zum Scheitern verurteilt.
2. Wenn das Kind alt genug ist, erklären Sie ihm die Notwendigkeit der verordneten Behandlung.
3. Wischen Sie die Haut vor dem Auftragen des Okkluders ab. Zum Schutz der Haut können kolloidale Präparate verwendet werden.
4. Es ist besser, den Okkluder anzuwenden, während das Kind schläft.
5. Besser ist es, die Außenfläche des Okkluders mit einer zusätzlichen Lage Klebeband zu verstärken.
6. Verwenden Sie weiche Baumwollhandschuhe mit Handgelenksriemen, um zu verhindern, dass Ihr Kind den Okkluder entfernt.
7. Verwenden Sie für Ihr Kind weiche Ellenbogenstützen. Diese können aus Pappe oder anderen nicht-traumatischen Materialien bestehen.
8. Loben und belohnen Sie Ihr Kind auf andere Weise, wenn positive Ergebnisse durch die Okklusion sichtbar werden.
9. Denken Sie daran, bei jeder weiteren Untersuchung des Kindes die Notwendigkeit der Okklusion zu betonen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Monokulare Form der Deprivation

Die meisten Forscher empfehlen einen chirurgischen Eingriff in den ersten zwei bis drei Lebensmonaten, um eine hohe Sehschärfe zu erreichen. In der postoperativen Phase sollten unverzüglich optische Korrekturen und Okklusionen verordnet werden. Teilokklusionen (50–70 % der gesamten Wachzeit) werden verordnet, um das Risiko einer obstruktiven Amblyopie des Fixierauges und, was noch wichtiger ist, eines Nystagmus im Fixierauge zu vermeiden.

Binokulare Form der Deprivation

Werden bei einem Patienten mit beidseitiger angeborener Katarakt ohne Nystagmus chirurgische Eingriffe und Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt, besteht praktisch kein Risiko für die Entwicklung einer beidseitigen Deprivationsamblyopie. Tritt jedoch ein Nystagmus auf, ist die Sehschärfe selbst bei intensiver Behandlung deutlich reduziert. In vielen Fällen binokularer Deprivation liegt auch eine monokulare Form vor, und um die Sehschärfe auszugleichen, ist eine Okklusion des führenden Fixierauges erforderlich. Komplikationen bei Kataraktoperationen bei Kindern sind sehr wichtig und oft nicht mit Komplikationen bei erwachsenen Patienten vergleichbar. Zu diesen Komplikationen gehören die folgenden.

• Amblyopie. Wie bereits erwähnt, ist Amblyopie das Haupthindernis für eine hohe Sehschärfe bei monokularem und binokularem angeborenem Katarakt. Ursache ist die durch den Katarakt verursachte Okklusion der optischen Achse. Weitere Faktoren, die die Entwicklung von Amblyopie provozieren, können Anisometropie und Strabismus sein.
• Kapseltrübung. Eine hintere Kapseltrübung tritt bei Kleinkindern in fast 100 % der Fälle innerhalb der ersten Wochen oder Monate nach der Operation auf. Aus diesem Grund wurde die Linsenvitrektomie eingeführt, um eine postoperative hintere Kapsulektomie zu vermeiden.

Bei der Anwendung der Aspirationstechnik in der postoperativen Phase ist häufig eine posteriore Kapsulektomie mit dem YAG-Laser erforderlich.

• Hornhautödem. Unmittelbar nach einer Kataraktoperation bei Kindern kann ein leichtes Hornhautödem auftreten, insbesondere bei Verwendung einer intrastromalen Infusionskanüle. In den meisten Fällen hält das Ödem nicht lange an und bildet sich spontan zurück.
• Zystoides Makulaödem. Berichte über das Auftreten bei Kindern sind selten.
• Endophthalmitis. Obwohl selten, tritt Endophthalmitis bei Kindern nach Kataraktoperationen auf. Operationen im Zusammenhang mit einer Obstruktion des Tränennasengangs, einer Infektion der oberen Atemwege oder einer periorbitalen Hauterkrankung begünstigen die Entwicklung dieser Komplikation. Die funktionelle Prognose dieser Patienten ist in der Regel schlecht. Glaukom. Die häufigste Komplikation bei pädiatrischen Patienten mit Aphakie. Die Prävalenz bei angeborenem Katarakt kann 20–30 % erreichen. Das Risiko für die Entwicklung dieser Komplikation steigt bei kombiniertem Mikrophthalmus, PGPS und Kernkatarakt. Sie manifestiert sich möglicherweise erst mehrere Jahre nach der Operation. Regelmäßige Messungen des Augeninnendrucks, Untersuchungen der Papille und Untersuchungen von Refraktionsfehlern werden zur Früherkennung eines Glaukoms empfohlen. Ein rascher Abfall der hyperopischen Refraktion im aphakischen Auge weist auf die Möglichkeit eines Glaukoms hin. Die Behandlungsergebnisse des aphakischen Glaukoms bei Kindern sind nach wie vor unbefriedigend.
• Unregelmäßige Pupillenform. Eine unregelmäßige Pupillenform ist eine häufige Folge einer Kataraktoperation bei Kindern, hat jedoch für das funktionelle Ergebnis der Operation kaum Bedeutung. In einigen Fällen kann es bei einer PGPS-Operation zu einer Schädigung der Iris kommen, wenn das starre Membrangewebe entfernt wird und die Ziliarfortsätze dadurch gedehnt werden.
• Nystagmus. Bei einer signifikanten Anzahl von Kindern mit beidseitigem angeborenem Katarakt tritt ein bilateraler Nystagmus auf. Er deutet auf eine binokulare Deprivationsamblyopie hin. Nystagmus tritt auch bei Patienten mit monokularem angeborenem Katarakt auf. Er kann sowohl einseitig als auch beidseitig auftreten, wobei das Vorhandensein von Nystagmus in beiden Fällen die Prognose verschlechtert.
• Netzhautablösung. Die Häufigkeit von Netzhautablösungen bei Kindern mit Aphakie ist seit Einführung der Linsenvitrektomie vor zwei Jahrzehnten zurückgegangen. Es ist jedoch wichtig, sich die Ergebnisse früherer Studien mit anderen chirurgischen Techniken zur Linsenentfernung in Erinnerung zu rufen. Diese zeigen, dass sich eine Netzhautablösung möglicherweise erst nach drei oder sogar vier Jahrzehnten manifestiert. Daher kann erst nach Langzeitbeobachtung ein Rückschluss auf das geringe Risiko einer Netzhautablösung bei der Linsenvitrektomie bei Patienten mit angeborenem Katarakt gezogen werden.
• Bei Kindern mit monokularem angeborenem Katarakt tritt häufig ein (meist konvergentes) Strabismus auf. Er kann nach einer Linsenentfernung auftreten. Obwohl Strabismus vor der Operation bei beidseitigem angeborenem Katarakt selten ist, kann er postoperativ auftreten. Strabismus ist ein zusätzlicher amblyogener Faktor bei der visuellen Rehabilitation dieser Patienten.

Funktionale Ergebnisse

In den letzten zwei Jahrzehnten haben sich die funktionellen Ergebnisse bei angeborenem und progredientem Katarakt deutlich verbessert. Dies ist auf eine Kombination von Faktoren zurückzuführen: die Betonung der Früherkennung von Katarakten, verbesserte Operationstechniken, verbesserte Qualität und größere Verfügbarkeit von Kontaktlinsen sowie in einigen Fällen die Implantation von Intraokularlinsen. Bei angeborenem Katarakt ist die Früherkennung der wichtigste Faktor für das Sehergebnis der Operation. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer speziellen Untersuchung aller Neugeborenen mit einem direkten Ophthalmoskop oder Skiaskop, um Linsentrübungen auszuschließen. Obwohl bei beidseitigem angeborenem Katarakt mittlerweile gute Sehergebnisse erzielt wurden und Blindheit und schwere Sehbehinderungen infolge der Operation selten sind, bleibt der beidseitige angeborene Katarakt weiterhin ein erhebliches Problem.

Die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit monokularem angeborenem Katarakt sind schlechter, geben aber auch Hoffnung. Die wichtigste postoperative Komplikation, die zu einer Abnahme der anfänglich hohen Sehschärfe führt, ist das Glaukom.

Amblyopie bei Kindern kann irreversibel werden, wenn sie nicht vor dem 8. Lebensjahr, dem Zeitpunkt der vollständigen Ausreifung des Sehsystems, erkannt und behandelt wird. Bei den meisten Kindern mit Amblyopie verbessert sich das Sehvermögen, wenn die Amblyopie vor dem 5. Lebensjahr erkannt und behandelt wird. Eine frühzeitige Behandlung erhöht die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Wiederherstellung des Sehvermögens. In bestimmten Fällen ist ein Rückfall möglich, bevor das Sehsystem ausgereift ist.