Akute mesenteriale Ischämie

Akute mesenteriale Ischämie - eine Verletzung der Durchblutung im Darm, verursacht durch Embolie, Thrombose oder eine Abnahme des Blutflusses. Dies führt zur Freisetzung von Mediatoren, Entzündungen und letztendlich zu einem Herzinfarkt. Die Art des Bauchschmerzes entspricht nicht den Daten einer körperlichen Untersuchung.

Eine frühzeitige Diagnose ist schwierig, aber am aussagekräftigsten sind die Angiographie und die diagnostische Laparotomie; Andere Methoden der Forschung erlauben die Diagnose erst im späten Stadium der Krankheit. Die Behandlung der akuten mesenterialen Ischämie besteht aus Embeektomie, Revaskularisierung von lebensfähigen Segmenten oder Resektion des Darms; Manchmal Vasodilatator Therapie ist wirksam. Die Sterblichkeit ist hoch.

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Was verursacht eine akute mesenteriale Ischämie?

Die Darmschleimhaut hat einen hohen Metabolismus und dementsprechend einen hohen Bedarf an guter Durchblutung (ca. 20-25% des minimalen Herzvolumens), was eine erhöhte Empfindlichkeit des Darmes auf eine Abnahme der Durchblutung bewirkt. Ischämie zerstört die Schleimbarriere und schafft Bedingungen für das Eindringen von Mikroflora, Toxinen und vasoaktiven Mediatoren, die wiederum zu Myokardschwäche, dem Syndrom der systemischen Entzündungsreaktion, Multiorganversagen und Tod führen. Der Austritt von Mediatoren kann schon vor der Entwicklung eines vollständigen Herzinfarkts auftreten. Nekrosen entwickeln sich normalerweise erst 10-12 Stunden nach dem Auftreten der ersten Anzeichen.

Die drei Hauptgefäße versorgen die Organe der Bauchhöhle mit Blut: den Truncus coeliacus, die Arteria mesenterica superior (BWA) und die Arteria mesenterica inferior (NBA). Die Tränendrüse Blutversorgung der Speiseröhre, Magen, proximalen Teil des Zwölffingerdarms, Leber, Gallenblase, Pankreas und Milz. Die A. Mesenterica superior führt den distalen Teil des Zwölffingerdarms, Jejunum, Ileum und Kolon dem Milzwinkel zu. Die untere Mesenterialarterie versorgt das absteigende, Sigma und Rektum. Kollateralgefäße sind weit verbreitet auf dem Magen, Zwölffingerdarm und Rektum entwickelt; Diese Bereiche sind selten einer Ischämie ausgesetzt. Die Milzecke stellt die Grenze der Blutversorgung zwischen BWA und NBA dar und stellt ein gewisses Risiko für eine Ischämie dar.

Der mesenteriale Blutfluss kann durch Läsionen venöser oder arterieller Gefäße gestört sein. Typischerweise werden bei Patienten, die älter als 50 Jahre sind und ein sehr hohes Risiko aufweisen, die folgenden Arten von Okklusion und Risikofaktoren beobachtet.

1. Arterielle Embolie (50%), Risikofaktoren: koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Herzklappenverletzungen, Vorhofflimmern und arterielle Embolie in der Anamnese.
2. Arterielle Thrombose (10%), Risikofaktoren: systemische Atherosklerose.
3. Venöse Thrombose (10%), Risikofaktoren hypercoagulability, entzündliche Erkrankungen (zum Beispiel Pankreatitis, Divertikulitis.), Trauma, Herzversagen, Nierenversagen, portale Hypertension und Kurven.
4. Nicht-okklusive Ischämie (25%), Risikofaktoren: verminderter Blutfluss (Herzinsuffizienz, Schock, extrakorporale Zirkulation) und abdominaler Vasospasmus (Vasopressoren, Kokain).

Viele Patienten haben jedoch keine bekannten Risikofaktoren.

Symptome einer akuten mesenterialen Ischämie

Frühe Symptome einer mesenterialen Ischämie sind starke Bauchschmerzen, jedoch mit minimalen körperlichen Untersuchungsdaten. Der Bauch bleibt weich mit wenig Schmerzen oder Mangel an ihm. Moderate Tachykardie kann vorhanden sein. Später, mit der Entwicklung von Nekrose, gibt es Anzeichen von Peritonitis mit Unterleibsschmerz, defensive Muskelspannung, Steifheit und Mangel an Peristaltik. Der Stuhl kann mit Blut (wahrscheinlicher mit einer Zunahme der Ischämie) sein. Gewöhnlich entwickeln sich die Symptome des Schocks, und oft endet die Krankheit tödlich.

Die plötzliche Entwicklung des Schmerzes ist kein diagnostisches Zeichen, sondern erlaubt eine arterielle Embolie, während ein allmählicher Beginn der Venenthrombose charakteristisch ist. Patienten mit Anzeichen von postprandialen Beschwerden im Abdomen in der Anamnese (was auf eine Angina pectoris hindeutet) können eine arterielle Thrombose aufweisen.

Diagnose der akuten mesenterialen Ischämie

Eine frühzeitige Diagnose einer akuten mesenterialen Ischämie ist besonders wichtig, da die Mortalität mit der Entwicklung eines Darminfarkts signifikant zunimmt. Mesenterische Ischämie sollte bei jedem Patienten über 50 Jahren mit plötzlichen starken Bauchschmerzen mit bekannten Risikofaktoren oder prädisponierenden Erkrankungen angenommen werden.

Patienten mit offensichtlichen abdominalen Ischämiesymptomen benötigen zur Behandlung und Diagnose eine Laparotomie. In anderen Fällen ist die selektive Angiographie von Mesenterialgefäßen die diagnostische Methode der Wahl. Andere instrumentelle Studien und Bluttests können Veränderungen zeigen, aber sie sind nicht spezifisch genug und informativ in den frühen Stadien der Krankheit, wenn eine rechtzeitige Diagnose erforderlich ist. Routinemäßige Röntgenuntersuchungen der Bauchhöhle sind vor allem nützlich, um andere Ursachen des Schmerzes auszuschließen (z. B. Perforation des Hohlorgans), wenn jedoch die Pfortader beschädigt ist, kann Gas oder eine Pneumatisierung des Darms sichtbar gemacht werden. Diese Zeichen zeigen sich auch im CT, das den Gefäßverschluss - genauer gesagt das Venenfragment - direkt visualisieren kann. Die Doppler-Sonographie kann manchmal eine arterielle Okklusion identifizieren, aber die Sensitivität der Methode ist unzureichend. MRT kann Okklusion im proximalen Teil des Behälters genau bestimmen, aber die Studie ist für distale Okklusion weniger informativ. Einige biochemische Parameter im Blutserum (z. B. Kreatinphosphokinase und Laktat ) nehmen mit der Entwicklung von Nekrosen zu, sind jedoch unspezifisch und später. Die mit dem Protein assoziierten intestinalen Serumfettsäuren können sich in der Zukunft als wertvolle frühe Marker erweisen.

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Behandlung der akuten mesenterialen Ischämie

Wenn die Diagnose und Behandlung einer akuten mesenterialen Ischämie möglich wird, bevor sich der Infarkt entwickelt, ist die Mortalität gering; später, mit der Entwicklung eines Darminfarktes, nähert sich die Mortalitätsrate 70-90%.

Wenn mit der diagnostischen Laparotomie die Diagnose "akute mesenteriale Ischämie" gestellt wird, sind Behandlungsmöglichkeiten möglich - Embobektomie, Revaskularisation oder Darmresektion. Wenn die Diagnose durch Angiographie verifiziert wird, kann die Infusion des Papaverin-Vasodilatators durch den angiographischen Katheter die Blutversorgung sowohl bei der okklusiven als auch bei der nicht-okklusiven Ätiologie der Ischämie verbessern. 60 mg des Arzneimittels werden 2 Minuten lang injiziert, gefolgt von einer Infusion von 30-60 mg / Stunde. Papaverin ist wirksam genug vor dem chirurgischen Eingriff, und auch während der Operation und in der postoperativen Phase. Darüber hinaus ist bei arterieller Okklusion eine Thrombolyse oder eine chirurgische Embobektomie möglich. Die Entwicklung von abdominalen Symptomen während des diagnostischen Prozesses beinhaltet die Durchführung eines chirurgischen Eingriffs. Venöse Mesenterialthrombose ohne Anzeichen einer Peritonitis erfordert Infusionen von Papaverin, gefolgt von einer Antikoagulans-Therapie, einschließlich Heparin, und dann Warfarin.

Patienten mit arterieller Embolie oder Venenthrombose benötigen eine verlängerte antikoagulierende Therapie mit Warfarin. Patienten mit nicht-okklusiver Ischämie können mit einer Thrombozytenaggregationshemmung behandelt werden.