Zwangsneurosen - Diagnose

Diagnosekriterien für Zwangsstörungen

A. Vorhandensein von Obsessionen und/oder Zwängen

Obsessionen sind ständig wiederkehrende Gedanken, Impulse oder Bilder, die zu einem bestimmten Zeitpunkt als gewalttätig und unangemessen erlebt werden und starke Ängste oder Sorgen auslösen. Diese Gedanken, Impulse oder Bilder sind nicht einfach nur übermäßige Sorgen über reale Probleme. Die betroffene Person versucht, diese Gedanken, Impulse oder Bilder zu ignorieren, zu unterdrücken oder sie durch andere Gedanken oder Handlungen zu neutralisieren. Die betroffene Person ist sich bewusst, dass die zwanghaften Gedanken, Impulse oder Bilder ein Produkt ihrer eigenen Psyche sind (und ihr nicht von außen aufgezwungen werden).

Zwänge sind sich wiederholende Handlungen oder mentale Aktivitäten, die unter dem Einfluss von Obsessionen oder nach streng festgelegten Regeln ausgeführt werden. Diese Handlungen oder mentalen Aktivitäten dienen dazu, Unbehagen zu verhindern oder zu reduzieren oder unerwünschte Ereignisse oder Situationen zu vermeiden. Gleichzeitig haben diese Handlungen oder mentalen Aktivitäten keine rationale Erklärung oder sind eindeutig übertrieben.

B. In einem bestimmten Stadium der Krankheitsentwicklung erkennt die Person, dass die Obsessionen oder Zwänge übertrieben oder irrational sind

B. Obsessionen oder Zwänge verursachen erhebliche Beschwerden, nehmen viel Zeit in Anspruch (mehr als 1 Stunde pro Tag) oder beeinträchtigen das Leben des Patienten erheblich.

D. Bei Vorliegen einer anderen Störung der Achse I ist der Inhalt der Obsessionen oder Zwänge nicht auf ihre spezifischen Themen beschränkt, wie beispielsweise:

• Beschäftigung mit Essen (Essstörungen)
• Haareausreißen (Trichotillomanie)
• Beschäftigung mit dem Aussehen (Dysmorphophobie)
• Beschäftigung mit der Einnahme von Drogen (Substanzgebrauchsstörung)
• Besorgnis über das mögliche Vorliegen einer schweren Erkrankung (Hypochondrie)
• Beschäftigung mit sexuellen Impulsen und Fantasien (Paraphilie)

E. Die Störung wird nicht durch die direkte physiologische Wirkung exogener Substanzen oder durch eine allgemeine Krankheit verursacht

Häufige Arten von Obsessionen und Zwängen

Obsessionen

• Angst vor Ansteckung oder Infektion
• Angst vor möglichen Katastrophen wie Feuer, Krankheit oder Tod
• Angst, sich selbst oder anderen zu schaden
• Übersteigertes Bedürfnis nach Ordnung und Symmetrie
• Individuell inakzeptable Gedanken sexuellen oder religiösen Inhalts
• Abergläubische Ängste

Zwänge

• Übermäßige Reinigungs- oder Waschvorgänge
• Übermäßige Kontrolle (z. B. von Schlössern oder dem Zustand von Elektrogeräten)
• Übermäßiges Aufräumen oder Anordnen von Dingen in einer bestimmten Reihenfolge
• Ritualisiertes Konto
• Wiederholte Alltagsaktivitäten (z. B. durch eine Tür gehen)
• Sammeln oder Anhäufen nutzloser Gegenstände
• Innere („mentale“) Rituale (zum Beispiel das stille Aussprechen bedeutungsloser Worte, um ein unerwünschtes Bild zu vertreiben)

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Differentialdiagnose der Zwangsstörung

Bevor eine Zwangsstörung endgültig diagnostiziert werden kann, muss sie von mehreren anderen häufigen Erkrankungen abgegrenzt werden. Wie bereits erwähnt, unterscheidet das Vorhandensein von Kritik am eigenen Zustand (zum Zeitpunkt der Untersuchung oder basierend auf anamnestischen Daten) die Zwangsstörung von primären psychotischen Störungen. Obsessionen können durch irrationale Ängste gekennzeichnet sein, sind aber im Gegensatz zu Wahnvorstellungen keine festen, nicht überzeugenden Meinungen. Um Obsessionen von psychotischen Symptomen wie Einflusswahn zu unterscheiden (wenn der Patient beispielsweise behauptet, „jemand anderes sendet mir telepathische Nachrichten“), sollte berücksichtigt werden, dass Patienten mit Zwangsstörungen glauben, dass Zwangsgedanken in ihrem eigenen Kopf entstehen. Obsessionen werden manchmal fälschlicherweise als akustische Halluzinationen angesehen, wenn der Patient, insbesondere ein Kind, sie als „Stimme in meinem Kopf“ bezeichnet, sie aber im Gegensatz zu einem psychotischen Patienten als seine eigenen Gedanken bewertet.

Aufgrund der ungenauen Verwendung der Begriffe „Besessenheit“ und „Zwang“ gibt es in der Literatur, sowohl in der populären als auch in der Fachliteratur, einige Unstimmigkeiten. Klare Kriterien für Besessenheit und Zwang, die für die Diagnose einer Zwangsstörung erforderlich sind, wurden bereits zuvor genannt. Besonders wichtig ist es, sich daran zu erinnern, dass eines der Hauptmerkmale von Zwängen bei Zwangsstörungen darin besteht, dass sie kein Gefühl der Freude hervorrufen und bestenfalls nur Angst lindern.

Viele Patienten, die sich wegen Ess-, Spiel- oder Masturbationszwang in Behandlung begeben, fühlen sich unfähig, ihre Handlungen zu kontrollieren und sind sich der pathologischen Natur ihres Verhaltens bewusst. Doch im Gegensatz zu Zwängen wurden solche Handlungen früher als lustvoll empfunden. Ebenso sollten wiederkehrende Gedanken sexueller Natur nicht als Obsessionen, sondern als überbewertete Ideen eingestuft werden – wenn der Patient entweder eine gewisse sexuelle Befriedigung durch diese Gedanken erhielt oder versuchte, vom Objekt dieser Gedanken erwiderte Gefühle zu erhalten. Eine Frau, die behauptet, von Gedanken an einen ehemaligen Liebhaber heimgesucht zu werden, obwohl sie versteht, dass sie mit ihm Schluss machen muss, leidet sicherlich nicht an einer Zwangsstörung. In diesem Fall könnte die Diagnose nach Erotomanie (der im Film „Tödliche Affäre“ dargestellte Fall), pathologischer Eifersucht oder einfach unerwiderter Liebe klingen.

Schmerzhafte Erlebnisse bei Depressionen, manchmal auch als „depressives Kaugummikauen“ bezeichnet, können fälschlicherweise als Zwangsgedanken eingestuft werden. Ein Patient mit Depressionen beschäftigt sich jedoch meist mit Themen, die die meisten Menschen beunruhigen (z. B. persönliche Würde oder andere Aspekte des Selbstwertgefühls), doch die Wahrnehmung und Interpretation dieser Ereignisse oder Themen ist durch den depressiven Stimmungshintergrund geprägt. Im Gegensatz zu Obsessionen werden schmerzhafte Erlebnisse vom Patienten meist als reale Probleme definiert. Ein weiterer Unterschied besteht darin, dass Patienten mit Depressionen oft mit vergangenen Fehlern und Reue dafür beschäftigt sind, während Patienten mit Zwangsstörungen eher mit jüngsten Ereignissen oder Vorahnungen bevorstehender Gefahren beschäftigt sind.

Die Sorgen von Patienten mit generalisierter Angststörung (GAS) unterscheiden sich von Zwangsgedanken durch ihren Inhalt und das Fehlen angstlösender Zwänge. Die Sorgen von Patienten mit GAS beziehen sich auf reale Lebenssituationen (z. B. finanzielle Situation, berufliche oder schulische Probleme), obwohl der Grad der Besorgnis darüber eindeutig übertrieben ist. Im Gegensatz dazu spiegeln echte Zwangsgedanken meist irrationale Ängste wider, wie beispielsweise die Möglichkeit, Gäste bei einer Dinnerparty versehentlich zu vergiften.

Besonders schwierig ist die Differenzialdiagnose zwischen einigen komplexen motorischen Tics und Zwängen (z. B. wiederholtes Berühren). Definitionsgemäß lassen sich Tics von ticartigen Zwängen durch den Grad der Willkür und Sinnhaftigkeit der Bewegungen unterscheiden. Wenn ein Patient beispielsweise wiederholt einen bestimmten Gegenstand berührt und dabei jedes Mal den Drang dazu verspürt, sollte dies nur dann als Zwang gewertet werden, wenn der Patient diese Handlung mit dem bewussten Wunsch ausführt, unerwünschte Gedanken oder Bilder zu neutralisieren. Andernfalls sollte diese Handlung als komplexer motorischer Tic klassifiziert werden.

Es ist nicht immer möglich, eine klare Grenze zwischen den somatischen Obsessionen einer Zwangsstörung und den für Hypochondrie charakteristischen Ängsten zu ziehen. Einer der Unterschiede zwischen diesen Störungen besteht laut DSM-IV darin, dass Patienten mit Hypochondrie befürchten, bereits an einer schweren Krankheit zu leiden, während Patienten mit Zwangsstörungen eher befürchten, in Zukunft krank zu werden. Es gibt jedoch Ausnahmen von dieser Regel. So weisen manche Patienten, die befürchten, bereits erkrankt zu sein (z. B. an AIDS), klinische Manifestationen auf, die eher für eine Zwangsstörung charakteristisch sind. Um in solchen Fällen eine Zwangsstörung zu diagnostizieren, müssen daher zusätzliche Anzeichen berücksichtigt werden, insbesondere das Vorhandensein mehrerer Zwänge (z. B. eine ritualisierte Suche nach vergrößerten Lymphknoten oder übermäßig gründliches Händewaschen). Die Suche nach neuen Ärzten oder wiederholte Arztbesuche können nicht als echte Zwänge angesehen werden. Das Vorhandensein anderer Zwangssymptome, die gegenwärtig oder in der Anamnese nicht mit somatischen Problemen in Zusammenhang stehen, unterstützt die Diagnose einer Zwangsstörung. Unbegründete Ängste vor einer Ausbreitung der Krankheit sind ebenfalls charakteristischer für eine Zwangsstörung. Schließlich unterliegt der Verlauf der Hypochondrie stärkeren Schwankungen als der der Zwangsstörung.

Panikattacken können bei Zwangsstörungen auftreten, die zusätzliche Diagnose einer Panikstörung sollte jedoch nur gestellt werden, wenn die Panikattacken spontan auftreten. Manche Patienten mit Zwangsstörungen haben Panikattacken, die durch gefürchtete Reize ausgelöst werden – zum Beispiel bei einem Patienten mit zwanghafter Angst vor einer Aids-Infektion, wenn er unerwartet Blutspuren sieht. Anders als bei einem Patienten mit Panikstörung fürchtet ein solcher Patient nicht die Panikattacke selbst, sondern die Folgen einer Infektion.

Der Zusammenhang zwischen zwanghaftem, selbstverletzendem Verhalten und Zwangsstörungen wird derzeit diskutiert. Selbstverletzendes Verhalten (z. B. Augen ausstechen, Nägelkauen) sollte derzeit nicht als Zwang angesehen werden, der die Diagnose einer Zwangsstörung zulässt. Ebenso passen Verhaltensweisen, die zu körperlichen Verletzungen anderer führen, nicht in den klinischen Rahmen einer Zwangsstörung. Obwohl Patienten mit Zwangsstörungen zwanghafte Ängste haben können, aufgrund irrationaler Reize aggressive Handlungen zu begehen, führen sie diese in der Regel nicht aus. Bei der Beurteilung eines Patienten mit aggressiven Ideen muss der Arzt anhand klinischer Überlegungen und der Anamnese entscheiden, ob es sich bei diesen Symptomen um Obsessionen oder Fantasien einer potenziell aggressiven Persönlichkeit handelt. Wenn der Patient diese Ideen freiwillig entwickelt, sollten sie nicht als Obsessionen betrachtet werden.

Der Zusammenhang zwischen Zwangsstörungen und zwanghaften Persönlichkeitsmerkmalen bereitet häufig diagnostische Probleme. Historisch gesehen war die Abgrenzung zwischen Zwangsstörungen und zwanghafter Persönlichkeitsstörung (OCPD) in der psychiatrischen Literatur stets verschwommen. Das DSM-IV führt zu einer nosologischen Verwechslung zwischen Angststörungen der Achse I und Persönlichkeitsstörungen der Achse II, da es für beide Erkrankungen eine ähnliche Terminologie verwendet. Obwohl manche Patienten mit Zwangsstörungen die für OCPD charakteristischen Persönlichkeitsmerkmale aufweisen – insbesondere Perfektionismus (Streben nach Perfektion), Detailfixierung und Unentschlossenheit – erfüllen die meisten Patienten mit Zwangsstörungen die Kriterien für OCPD nicht vollständig. Zu diesen zählen auch Geiz im Ausdruck von Gefühlen, Geiz und übermäßige Beschäftigung mit der Arbeit auf Kosten der Freizeit. Untersuchungen zeigen, dass bei nicht mehr als 15 % der Patienten mit Zwangsstörungen eine OCPD diagnostiziert werden kann (Goodman et al., 1994). Der typische Patient mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung ist ein Workaholic und gleichzeitig ein strenger Vorgesetzter, der Sentimentalität zu Hause verachtet und darauf besteht, dass die Familie seinen Wünschen bedingungslos folgt. Darüber hinaus kritisiert diese Person ihr Verhalten nicht und wird wahrscheinlich nicht freiwillig einen Psychiater aufsuchen. Streng genommen umfassen die diagnostischen Kriterien für zwanghafte Persönlichkeitsstörungen weder Besessenheit noch Zwang. Horten wird üblicherweise als Symptom einer Zwangsstörung angesehen, obwohl es auch als Kriterium für zwanghafte Persönlichkeitsstörungen genannt wird. Es ist wichtig zu betonen, dass ein Mensch, der sich für alle Nuancen seiner Arbeit interessiert, fleißig und ausdauernd ist, nicht unbedingt an zwanghafter Persönlichkeitsstörung leidet. Tatsächlich sind diese Persönlichkeitsmerkmale in vielen Situationen, auch in der medizinischen Ausbildung, sehr nützlich.

In dieser Diskussion haben wir einen konservativen Ansatz zur Phänomenologie der Zwangsstörung gewählt. Da die Zwangsstörung die Schnittstelle zwischen affektiven, psychotischen und extrapyramidalen Störungen darstellt, ist es nicht verwunderlich, dass Kliniker in der Praxis Schwierigkeiten haben können, die Störung zu definieren und zu klassifizieren. Da standardisierte Diagnosekriterien für psychische Erkrankungen zuverlässig sein müssen, muss ihre Validität durch empirische Tests untermauert werden.

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