Zervikale Dysplasie: Was ist das?

Zervikale Dysplasie ist eine präkanzeröse Veränderung des Plattenepithels des Gebärmutterhalses, die durch eine anhaltende Infektion mit onkogenen Typen des humanen Papillomavirus verursacht wird. In der internationalen Terminologie wird eine Skala zervikaler intraepithelialer Neoplasien verwendet: CIN 1 (leicht), CIN 2 (mittelschwer) und CIN 3 (schwer, einschließlich Carcinoma in situ). In der klinischen Praxis werden zunehmend die Begriffe „niedrig differenzierte Plattenepithelläsion“ (LSIL) und „hochgradige Plattenepithelläsion“ (HSIL) verwendet, wobei HSIL CIN 2 und CIN 3 kombiniert. Diese Veränderungen sind nicht gleichbedeutend mit Krebs, können sich aber bei manchen Patienten unbehandelt zu einem invasiven Karzinom entwickeln. [1]

Die meisten leichten Läsionen bilden sich aufgrund der Immunkontrolle spontan zurück, insbesondere bei jungen Menschen. Eine längere Persistenz des Hochrisiko-Humanen Papillomavirus (HPV), insbesondere der Typen 16 und 18, erhöht jedoch die Wahrscheinlichkeit einer Progression zu HSIL und anschließend zu invasivem Krebs. Eine angemessene Risikostratifizierung bestimmt die Wahl zwischen Beobachtung oder Behandlung, das Ausmaß der Intervention und die Prognose für die reproduktive Gesundheit. [2]

Seit 2019 basieren klinische Entscheidungen zunehmend auf dem individuellen Risiko (ASCCP): Dieselben Zytologieergebnisse können je nach aktuellem und kumulativem Risiko von CIN 3+ unterschiedliche Maßnahmen erfordern. Gleichzeitig aktualisierte die Weltgesundheitsorganisation ihre Empfehlungen für das Screening und die Behandlung von Krebsvorstufen und erweiterte die Rolle von primären Tests auf humane Papillomaviren und ablativen Techniken in den Gesundheitssystemen. [3]

Das primäre Ziel der Dysplasiebehandlung besteht nicht darin, „alles zu entfernen“, sondern das individuelle Krebsrisiko zu senken und gleichzeitig Nebenwirkungen und Fruchtbarkeitsverlust zu minimieren. Dies bedeutet eine genauere Diagnostik (gezielte Kolposkopie und Biopsie), risikobasiertere Entscheidungen (Beobachtung bei geringem Risiko, rechtzeitige Exzision bei hohem Risiko) und mehr gemeinsame Gespräche mit dem Patienten. [4]

Code der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10 und ICD-11)

In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (10. Revision) wird die zervikale Dysplasie im Block N87 kodiert: N87.0 – leichte Dysplasie (CIN 1), N87.1 – mittelschwere (CIN 2), N87.2 – schwere Dysplasie (entspricht normalerweise CIN 2/3, Carcinoma in situ bezieht sich jedoch auf D06 ), N87.9 – nicht näher bezeichnet. Für Carcinoma in situ des Gebärmutterhalses wird Block D06 verwendet (beinhaltet CIN 3). In einigen Situationen werden die Codes R87.61 für zytologische Anomalien verwendet (z. B. ASC-US, ASC-H). Dabei handelt es sich jedoch um Testergebniscodes, nicht um Diagnosecodes. [5]

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (11. Revision) verwendet eine andere Logik: HSIL wird unter 2E66.2 (Carcinoma in situ des Gebärmutterhalses; umfasst HSIL/CIN 2/3) kodiert, während LSIL unter GA15.7 (schlecht differenzierte Gebärmutterhalsläsion; umfasst CIN 1) kodiert wird. ICD-11 nutzt in großem Umfang sogenannte „Post-Koordinations“-Cluster, die eine Klärung der Ursache (Hochrisiko-Humanes Papillomavirus), der Lokalisation und assoziierter Faktoren ermöglichen. Dies erleichtert die Verknüpfung des Codes mit dem Behandlungsplan und der Überwachung. [6]

Tabelle 1. Entsprechung von Begriffen und Codes

Begriff	ICD-10	ICD-11
CIN 1 / LSIL	N87.0	GA15.7
CIN 2	N87.1	2E66.2 (HSIL)
CIN 3 / Carcinoma in situ	D06.*	2E66.2
Zervikale Dysplasie, nicht näher bezeichnet	N87.9	GA15.7 (wird durch die Nachkoordination festgelegt)

Epidemiologie

Das humane Papillomavirus (HPV) ist das am häufigsten sexuell übertragbare Virus. Die Erstinfektion erfolgt kurz nach Beginn der sexuellen Aktivität. Die meisten Infektionen sind vorübergehend: Bei immunkompetenten Frauen verschwindet das Virus typischerweise innerhalb von 1-2 Jahren. Bei einigen Patienten entwickeln sich persistente onkogene Typen, die die Grundlage für Dysplasie bilden. [7]

Leichte Dysplasie (CIN 1) bildet sich am häufigsten zurück: Etwa 60 % der Fälle normalisieren sich innerhalb eines Jahres, die restlichen 60 % innerhalb von zwei Jahren. Das Progressionsrisiko ist bei CIN 2-3 deutlich höher, weshalb diese Kategorien als „hochgradig“ gelten und eine aktive Behandlung erfordern. Der Übergang von HSIL zu invasivem Krebs dauert in der Regel Jahre, was eine wirksame Krebsprävention durch Screening- und Präkanzerosen-Behandlungsprogramme ermöglicht. [8]

Die Einführung von Tests und Impfungen auf humane Papillomaviren verändert die Präkanzerosenlandschaft: Länder mit hoher Durchimpfungsrate verzeichnen bereits einen Rückgang der HSIL-Erkennung bei jüngeren Kohorten. Im Jahr 2021 empfahl die Weltgesundheitsorganisation ein primäres Screening auf humane Papillomaviren (HPV) anstelle der Zytologie als sensitivere Methode, gefolgt von einer Triage (Zytologie oder Kolposkopie). [9]

Für Gesundheitssysteme ist nicht nur der „Dysplasiegrad“ wichtig, sondern auch das Risiko einer CIN 3+ unter Berücksichtigung aktueller und historischer Testergebnisse. Der ASCCP-Ansatz ermöglicht eine präzisere Ressourcenzuweisung: mehr Überwachung bei geringem Risiko und mehr „beschleunigte Behandlung“ bei sehr hohem Risiko (z. B. HSIL-Zytologie für humanes Papillomavirus Typ 16 bei unzureichend gescreenten Patienten). [10]

Gründe

Die Hauptursache für Dysplasie ist eine persistierende Infektion mit onkogenen humanen Papillomaviren, vor allem den Typen 16 und 18. Das Virus integriert sich in Zellen der zervikalen Transformationszone, verändert die Zellzyklusregulation und unterdrückt antitumorale Mechanismen. Ohne eine persistierende Infektion mit einem onkogenen Virus ist die Entwicklung einer HSIL äußerst unwahrscheinlich. [11]

Eine Infektion allein reicht jedoch nicht aus; das Risiko wird auch durch das Mikroumfeld beeinflusst: Rauchen, lokale Entzündungen, dysbiotische Veränderungen in der Vagina und eine mangelhafte Immunantwort. Auch iatrogene Faktoren sind wichtig: Immunsuppression nach Transplantation, systemische Steroide und biologische Therapie. Diese Umstände erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass sich das humane Papillomavirus festsetzt und eine Dysplasie verursacht. [12]

Die Rolle von Koinfektionen (Chlamydien, Herpes-simplex-Virus) ist umstritten, das humane Papillomavirus bleibt jedoch von zentraler Bedeutung. Eine Impfung gegen das humane Papillomavirus verhindert eine Primärinfektion mit onkogenen Typen und reduziert das Risiko von Krebsvorstufen und Krebs auf Bevölkerungsebene, wie Beobachtungen in Ländern mit hoher Durchimpfungsrate bestätigen. [13]

Schließlich könnten genetische Faktoren und die Eigenschaften der Immunantwort des Wirtes erklären, warum HPV bei manchen Patienten eliminiert wird, während es bei anderen persistiert. Diese Faktoren werden noch nicht für die routinemäßige Risikostratifizierung verwendet, werden aber aktiv untersucht. [14]

Risikofaktoren

Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen frühes sexuelles Debüt, mehrere Sexualpartner, fehlende Barriereverhütung, Rauchen und Immunsuppression. Rauchen verstärkt die karzinogene Wirkung durch lokale Toxine und die Unterdrückung der Schleimhautimmunantwort. [15]

Geburten und Gebärmutterhalstraumata sind keine direkten Ursachen für Dysplasie, können aber die Transformationszone und die Anfälligkeit für Infektionen beeinflussen. Die langfristige Einnahme kombinierter oraler Kontrazeptiva wurde in einigen Studien mit Gebärmutterhalskrebs in Verbindung gebracht, aber eine anhaltende Infektion mit dem hochriskanten humanen Papillomavirus bleibt der Hauptrisikofaktor für die Entstehung von Krebs. [16]

Ein hohes Risiko besteht bei Patienten mit HIV-Infektion und anderen Immundefekten: Sie haben häufiger Hochrisiko-HPV und ein höheres Persistenzrisiko. Solche Patienten benötigen einen individuellen Screening-Plan und eine niedrigere Behandlungsschwelle. [17]

Verhaltensinterventionen (Rauchentwöhnung, Kondomgebrauch) reduzieren das Risiko, eliminieren es aber nicht vollständig, da das Virus auch Bereiche infizieren kann, die nicht von einem Kondom bedeckt sind. Die Impfung bleibt die wirksamste Methode der Primärprävention. [18]

Tabelle 2. Was erhöht das Risiko einer Dysplasie

Faktor	Kommentar
Persistenz des humanen Hochrisiko-Papillomavirus	HSILs Haupttreiber
Rauchen	Lokale Immunsuppression und toxische Effekte
Immunschwäche (HIV, Immunsuppression)	Hohe Persistenzrate
Seltene Vorführung	Späte Erkennung, höheres Progressionsrisiko

Pathogenese

Die Transformationszone – die Verbindung zwischen dem Zylinder- und Plattenepithel des Gebärmutterhalses, wo die Metaplasie aktiv ist – wird zum „Schlachtfeld“. Das humane Papillomavirus dringt in proliferierende Zellen der Basalschicht ein und exprimiert Onkoproteine, die die Zellzykluskontrolle stören, die Apoptose blockieren und die genomische Instabilität fördern. [19]

Was folgt, ist eine Frage des Gleichgewichts: Wenn das Immunsystem die Infektion kontrolliert, bilden sich geringgradige Läsionen zurück. Wenn das Virus persistiert, entwickelt sich die Dysplasie zu einer HSIL mit strukturellen Veränderungen und Kernatypien. Dieser Prozess dauert Monate und Jahre und bietet ein Zeitfenster für effektives Screening und Intervention. [20]

Bei CIN 2/3 umfassen Proliferation und Atypien einen erheblichen Teil der Epitheldicke, manchmal die gesamte Dicke, jedoch ohne Invasion durch die Basalmembran (sonst handelt es sich um Krebs). In Biomarkern spiegelt sich dies in einem Anstieg von p16 und Ki-67 wider, der zur Klärung der Diagnose in komplexen Fällen verwendet wird. [21]

Die Persistenz des humanen Papillomavirus (HPV) nach der Behandlung ist ein wichtiger prognostischer Faktor: Eine Viruspersistenz sagt einen Rückfall voraus, während eine Clearance eine geringe Wahrscheinlichkeit für ein HSIL-Rezidiv vorhersagt. Daher umfasst die moderne Nachbehandlungsüberwachung insbesondere Tests auf HPV. [22]

Symptome

Dysplasie ist oft asymptomatisch und wird bei Routineuntersuchungen festgestellt. Gelegentlich kann es nach Geschlechtsverkehr oder Untersuchungen zu Schmierblutungen kommen, die jedoch unspezifisch und charakteristisch für viele gutartige Erkrankungen sind. Daher schließt das Fehlen von Beschwerden eine Pathologie nicht aus. [23]

Schwere Symptome (starke Kontaktblutungen, anhaltende Schmerzen) geben Anlass zur Sorge über andere Pathologien, einschließlich Erosionen, Polypen, Infektionen und, wenn die Symptome anhalten, einen möglichen invasiven Prozess. In solchen Situationen wird die Untersuchung nicht verschoben. [24]

Bei schwangeren Frauen verursacht die Dysplasie meist keine klinischen Manifestationen; die Behandlung stützt sich in hohem Maße auf Kolposkopie und Biopsie (falls angezeigt), und die Behandlung von HSIL wird normalerweise bis zur postpartalen Phase aufgeschoben, sofern kein Verdacht auf invasiven Krebs besteht.[25]

Psychoemotionale Reaktionen (Angst vor dem Wort „Präkanzerose“) sind ein häufiges Problem. Die Aufgabe des Arztes besteht darin, den Unterschied zwischen Dysplasie und Krebs zu erklären und einen klaren Plan zur Überwachung oder Behandlung vorzulegen. [26]

Einteilung, Formen und Stadien

Histologische Klassifikation: CIN 1 (Veränderungen im unteren Drittel des Epithels), CIN 2 (bis zu zwei Drittel), CIN 3 (mehr als zwei Drittel/volle Dicke, einschließlich Carcinoma in situ). Zytologische Klassifikation (nach Bethesda): LSIL und HSIL; HSIL korreliert mit CIN 2/3. Für adenogene Läsionen wird der Begriff Adenocarcinoma in situ verwendet, dieser Artikel konzentriert sich jedoch auf Plattenepithel. [27]

ICD-11 übernimmt die Assoziation LSIL ↔ GA15.7 und HSIL ↔ 2E66.2, was die Berichterstattung und Weiterleitung erleichtert. Auf politischer Ebene besteht die wichtigste Unterscheidung zwischen „Beobachtung ist akzeptabel“ (normalerweise CIN 1) und „Behandlung ist indiziert/bevorzugt“ (normalerweise CIN 2/3), wobei Alter, Schwangerschaft, Virusstatus und bildgebende Befunde berücksichtigt werden. [28]

Der Begriff „CIN 2/3“ wird verwendet, wenn der Pathologe die Probe nicht eindeutig als CIN 2 oder CIN 3 klassifizieren kann. In solchen Fällen wird das Risiko als hoch eingestuft und die Entscheidung über die Behandlung wird unter Berücksichtigung der Reproduktionspläne und der technischen Möglichkeiten getroffen. [29]

Im Rahmen des ASCCP-Risikoansatzes bestimmen Wahrscheinlichkeitsschwellen von CIN 3+, ob eine sofortige Kolposkopie, Beobachtung oder eine „Fast-Track“-Behandlung ohne vorherige Biopsie (in bestimmten Gruppen) erforderlich ist. Dies beschleunigt die Behandlung von Patienten mit sehr hohem Risiko und reduziert unnötige Eingriffe bei Patienten mit geringem Risiko. [30]

Tabelle 3. Histologie ↔ Zytologie ↔ Taktik (vereinfacht)

Histologie	Zytologie	Grundlegende Taktiken
CIN 1	Häufiger LSIL	Beobachtung, Behandlung ist nicht notwendig
CIN 2	HSIL	Die Behandlung wird bevorzugt; bei jungen Patienten ist eine Beobachtungstaktik unter strengen Bedingungen möglich
CIN 3	HSIL	Eine Behandlung ist angezeigt (Exzision wird bevorzugt)

Komplikationen und Konsequenzen

Ohne Behandlung entwickelt sich ein Teil der HSIL zu einem invasiven Karzinom; daher ist bei CIN 2/3 eine aktive Behandlungsstrategie erforderlich. Bei jungen Patienten kann sich ein Teil der CIN 2 zurückbilden, die Entscheidung zum Abwarten erfordert jedoch eine strenge Überwachung und eine vollständige Visualisierung der Transformationszone. [31]

Die chirurgische Behandlung (Exzision oder Ablation) ist wirksam, aber nicht ohne Risiken. Zu den Frührisiken zählen Blutungen und Infektionen; zu den Spätrisiken zählen eine Zervixstenose und geburtshilfliche Komplikationen bei zukünftigen Schwangerschaften. Das Risiko einer Frühgeburt hängt in erster Linie vom Volumen des entfernten Gewebes (Länge/Volumen des Konus) ab. [32]

Die Datenlage zu geburtshilflichen Ergebnissen ist uneinheitlich. Zahlreiche Studien deuten auf ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten nach Exzision hin, insbesondere bei großen Konen; bei einem gewebeschonenden Vorgehen sind die Risiken geringer. In einer großen Kohortenstudie aus dem Jahr 2024 war das Risiko einer Frühgeburt bei „Beobachtung“ und „sofortigem LEEP“ vergleichbar, während „verzögertes LEEP“ nach Langzeitbeobachtung mit einem höheren Risiko verbunden war – ein Argument für eine frühzeitige Risikostratifizierung und rechtzeitige Entscheidungsfindung. [33]

Psychische und verhaltensbezogene Folgen – Angst, Vermeidung von Sex, Angst vor einer Schwangerschaft – sind häufig und erfordern eine Normalisierung der Erwartungen, klare Überwachungszeitpläne und unterstützende Informationen. [34]

Tabelle 4. Mögliche Risiken nach der Behandlung

Risiko	Welche Einflüsse	So reduzieren Sie
Blutung/Infektion	Technik, Koagulation, Pflege	Information, Kontrolle, rechtzeitige Kontaktaufnahme bei Symptomen
Kanalstenose	Exzisionsvolumen, Menopause	„Gewebeschonende“ Technik; bei postmenopausalen Frauen – prophylaktische Dilatation je nach Indikation
Frühgeburt in der Zukunft	Konuslänge/Volumen, Re-Interventionen	Volumen minimieren, Konus dokumentieren; Schwangerschaftsüberwachungsplan
HSIL-Rezidiv	Positive Ränder, Persistenz des humanen Papillomavirus	Überwachung auf humane Papillomaviren; gegebenenfalls erneute Behandlung; Impftermin besprechen

Wann ist ein Arzt aufzusuchen?

Bei auffälligen Screening-Ergebnissen ist eine Überweisung erforderlich: positiver Hochrisiko-HPV-Test, LSIL/HSIL-Zytologie oder atypische Zellen. Auch Kontaktblutungen, Schmierblutungen außerhalb der Menstruation, Schmerzen oder ein unangenehmer Geruch des Ausflusses sind möglich. [35]

Wenn Sie schwanger sind und ein auffälliges Ergebnis erhalten haben, zögern Sie Ihren Besuch nicht hinaus: Eine Konsultation hilft dabei, Situationen zu unterscheiden, in denen eine Beobachtung vor der Geburt ausreicht, von seltenen Fällen, in denen bereits während der Schwangerschaft ein aktives Eingreifen erforderlich ist. [36]

Bei Patienten mit Immunsuppression (HIV, nach Transplantation) und solchen, die selten gescreent wurden, sind die Interventionsschwellen niedriger – es lohnt sich, früher zu kommen und einen individuellen Plan zu besprechen. [37]

Nach der Behandlung von HSIL ist es wichtig, den HPV-Nachuntersuchungsplan einzuhalten: Negative Ergebnisse nach 6, 18 und 30 Monaten ermöglichen ein 3-Jahres-Intervall. [38]

Diagnose

Der erste Schritt ist das Screening: vorzugsweise ein Primärtest auf Hochrisiko-HPV (mit Reflexzytologie/Triage) oder ein kombinierter Test auf HPV und Zytologie; für das ausschließlich zytologische Screening gelten separate Algorithmen. Ein positiver Hochrisiko-HPV-Test mit den Typen 16/18 „erhöht“ sofort das Risiko und beschleunigt den Behandlungsverlauf. [39]

Der zweite Schritt ist eine Kolposkopie mit gezielter Biopsie verdächtiger Bereiche und, falls erforderlich, eine endozervikale Kürettage (Ausschabung). Die ASCCP-Standards betonen, dass selbst bei einem „bescheidenen“ Bild eine ausreichende Anzahl von Biopsien durchgeführt werden sollte, wenn es sich um essigweiße Bereiche oder Mosaik-/Punktionsmuster handelt – dies verringert das Risiko, CIN 2+ zu übersehen. [40]

Der dritte Schritt ist die histologische Verifizierung und (falls indiziert) die p16/Ki-67-Immunhistochemie bei kontroversen Fällen von CIN 2 vs. reaktiven Veränderungen. Die endgültige Diagnose bildet die Grundlage für eine risikobasierte Entscheidung: Beobachten (CIN 1) oder Behandeln (HSIL). [41]

Der vierte Schritt ist die Risikostratifizierung gemäß ASCCP unter Berücksichtigung von Alter, Schwangerschaftsstatus und früheren Ergebnissen. Bei Patienten mit sehr hohem Risiko ist eine „beschleunigte Behandlung“ ohne vorherige Biopsie zulässig (z. B. HSIL-Zytologie für humanes Papillomavirus Typ 16 und fehlendes regelmäßiges Screening). Die Entscheidung wird gemeinsam mit dem Patienten nach Erörterung der Vor- und Nachteile getroffen. [42]

Tabelle 5. Was führt wohin (vereinfachte Route)

Screening-Ergebnis	Der nächste Schritt
Humanes Papillomavirus 16/18 positiv	Kolposkopie ± Biopsien (bei hohem Risiko - Diskussion einer beschleunigten Behandlung)
Humanes Papillomavirus positiv, LSIL-Zytologie	Kolposkopie und Biopsien
HSIL-Zytologie	Kolposkopie und Biopsien; in manchen Fällen beschleunigte Behandlung
Nach der HSIL-Behandlung	Kontrolle des humanen Papillomavirus nach 6, 18 und 30 Monaten

Differentialdiagnose

Hinter der „Erosion“ verbergen sich häufig Ektopien/Ektropien und gutartige Veränderungen, die keiner Behandlung bedürfen. Mittels Kolposkopie und Zytologie kann eine normale Transformationszone von einer Dysplasie unterschieden werden. [43]

Chronische Zervizitis, menopausale Atrophie und reaktive Veränderungen nach Geburten und Eingriffen können eine zytologische Atypie vortäuschen. In fraglichen Fällen sind wiederholte Abstriche nach Behandlung der Entzündung und Biopsie hilfreich. [44]

Adenogene Läsionen (Adenokarzinom in situ) erfordern einen anderen Ansatz, meist eine Exzision mit Randbeurteilung aufgrund des erhöhten Risikos, den Kanal zu „verpassen“. Es ist wichtig, sie nicht mit flachen LSIL/HSIL zu verwechseln. [45]

Bei Verdacht auf einen invasiven Prozess basiert die Diagnose auf klinischen Befunden (Blutungen, Kontaktschmerzen), bei onkologischen Indikationen werden zusätzlich Untersuchung, Palpation und manchmal Visualisierung (Magnetresonanztomographie) durchgeführt; der „Goldstandard“ ist jedoch eine Biopsie. [46]

Behandlung

Leichte Dysplasie (CIN 1). Bei den meisten Patienten, insbesondere unter 25 Jahren, ist eine Beobachtung ratsam: HPV ist häufig eliminiert, und das Epithel normalisiert sich. Die Beobachtung umfasst regelmäßige HPV-/Zytologietests und bei anhaltenden Anomalien eine Kolposkopie. Eine Behandlung wird in Betracht gezogen, wenn der Zustand länger als zwei Jahre anhält, die Symptome schwerwiegend sind oder eine zuverlässige Nachsorge nicht möglich ist. [47]

Hochgradig (CIN 2/3; HSIL). Das Grundprinzip ist die Behandlung. In den USA und Ländern mit ähnlichen Standards wird bei HSIL die Exzision (LLETZ/LEEP oder Kaltmesserkonisation) bevorzugt, da sie sowohl die Behandlung als auch die endgültige Randkontrolle ermöglicht. Eine Ablation (Kryo- oder Thermoablation) kann in Betracht gezogen werden, wenn die Transformationszone vollständig sichtbar ist, kein Verdacht auf eine Kanalschädigung besteht und eine Exzision unmöglich/ungeeignet ist. [48]

Thermoablation (Thermokoagulation). Die Weltgesundheitsorganisation unterstützt den Einsatz tragbarer Thermosonden als effektive und kostengünstige Alternative zur Kryotherapie, insbesondere in ressourcenarmen Umgebungen. Das Prinzip besteht darin, die Spitze auf ca. 100 °C zu erhitzen und 20–40 Sekunden lang zu belichten. Bei Einhaltung der Auswahlkriterien sind die Ergebnisse mit denen der Kryodestruktion vergleichbar. In Ländern mit dem Modell „Screening und Behandlung in einer Sitzung“ ist die Thermoablation ein wichtiges Instrument. [49]

„Beschleunigte Behandlung“ ohne Biopsie. Im ASCCP-Risikomodell kann die Exzision bei bestimmten Gruppen mit sehr hohem Risiko für CIN 3+ (z. B. humanes Papillomavirus 16-positive HSIL-Zytologie bei selten gescreenten Personen) sofort durchgeführt werden. Dies spart Zeit und reduziert das Risiko von Verlusten bei der Nachsorge, erfordert aber eine umfassende Einverständniserklärung und eine Schwangerschaftsbeurteilung. [50]

Beobachtung auf CIN 2 bei jungen Patienten. Bei Patienten unter 25 Jahren mit vollständig sichtbarem Bereich und ohne Beteiligung des Kanals ist eine Beobachtung akzeptabel, wenn der Erhalt der Fruchtbarkeit Priorität hat. Regelmäßige Besuche und Tests werden empfohlen; wenn die Progression oder Persistenz zwei Jahre überschreitet, ist eine Behandlung indiziert. Die Updates 2023-2024 ermöglichen eine Überwachung entweder mit humanem Papillomavirus (HPV) oder einem kombinierten Test. [51]

Schwangerschaft. Während der Schwangerschaft sind diagnostische Tests (Kolposkopie und gezielte Biopsie, falls indiziert) sicher, die Behandlung von HSIL wird jedoch in der Regel bis nach der Entbindung verschoben, es sei denn, es besteht der Verdacht auf invasiven Krebs. Die Überwachung umfasst wiederholte Untersuchungen; eine Exzision wird nur bei starkem Verdacht auf eine Invasion durchgeführt. Nach der Entbindung erfolgt eine vollständige Untersuchung und gegebenenfalls eine Behandlung. [52]

Nachbehandlung. Nach der HSIL-Exzision basiert die Nachsorge auf Tests auf humane Papillomaviren nach 6, 18 und 30 Monaten. Erst nach drei negativen Tests kann der Patient in das 3-Jahres-Intervall wechseln. Positive Resektionsränder und HPV-Persistenz sind die Hauptrisikofaktoren für ein Rezidiv und bestimmen daher die Intensität der Nachsorge und die Entscheidung für eine erneute Intervention. [53]

Geburtshilfliche Risiken und Gewebeerhaltung. Bei der Planung einer Schwangerschaft ist es wichtig, das zu entfernende Gewebevolumen zu minimieren, eine feste Konuslänge einzuhalten und wiederholte „tiefe“ Exzisionen zu vermeiden. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass das Volumen/die Länge des Konus das Risiko einer Frühgeburt und eines Blasensprungs erhöht; bei „kleinen und präzisen“ Exzisionen sind die Risiken geringer. Die Strategie besteht darin, alle pathologischen Veränderungen zu entfernen und so viel gesundes Stroma wie möglich zu erhalten. [54]

Impfung gegen humane Papillomaviren als adjuvante Maßnahme. Die Impfung heilt die bestehende Läsion nicht, einige Studien und Metaanalysen zeigten jedoch ein reduziertes Risiko eines HSIL-Rezidivs nach Exzision durch postoperative Impfung; andere Studien zeigten in strenger Analyse keinen signifikanten Effekt. Im Jahr 2023 befürwortete das American College of Obstetricians and Gynecologists die adjuvante Impfung für Patienten, die sich einer HSIL-Behandlung unterziehen, als Strategie mit potenziellem Nutzen und Kosteneinsparungen. Die Entscheidung wird gemeinsam unter Berücksichtigung von Alter und Impfstatus getroffen. [55]

Wahl der Methode: Exzision oder Ablation. Bei HSIL wird die Exzision in Systemen bevorzugt, in denen eine hochwertige Histologie vorliegt und eine Beteiligung des Wurzelkanals vermutet wird; eine Ablation ist akzeptabel, wenn der Bereich vollständig sichtbar ist und keine Anzeichen einer Invasion vorliegen. In ressourcenarmen Umgebungen können durch Thermoablation und Kryoablation bei richtiger Auswahl mehr Frauen ohne Wirksamkeitsverlust behandelt werden. Die Kombination „die richtige Patientin – die richtige Technologie“ ist wichtiger als eine „Einheitslösung“. [56]

Tabelle 6. Wann ist was zu wählen (sehr kurz)

Situation	Bevorzugte Taktiken
CIN 1	Beobachtung
HSIL (CIN 2/3), sichtbare Zone, kein vermuteter Kanal	Exzision wird bevorzugt; Ablation ist unter strengen Kriterien akzeptabel
Sehr hohes Risiko (HSIL + HPV 16, selten gescreent)	Diskussion über die „beschleunigte“ Behandlung
Schwangerschaft	Beobachtung; Behandlung nach der Geburt, wenn kein Befallsverdacht besteht

Verhütung

Primärprävention ist die Impfung gegen das humane Papillomavirus. Impfstoffe schützen vor onkogenen Typen und reduzieren die Inzidenz von Krebsvorstufen und Krebs signifikant. Je früher die Impfung (vor Beginn der sexuellen Aktivität) erfolgt, desto größer ist der Effekt. Eine Impfung ist jedoch auch im höheren Alter von Vorteil, wenn sie nicht bereits zuvor verabreicht wurde. [57]

Sekundärprävention umfasst regelmäßige Screenings. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt primäre Tests auf humane Papillomaviren, wobei die Altersintervalle von den Ressourcen des Landes abhängen. Die Triage positiver Ergebnisse und das Screening und die Behandlung in einem einzigen Besuch haben sich als wirksam erwiesen, um den Verlust von Nachuntersuchungen zu reduzieren. [58]

Zu den Verhaltensmaßnahmen gehören Raucherentwöhnung, Barriereverhütung und die Behandlung von entzündlichen Erkrankungen des Beckens. Kondome reduzieren das Risiko, eliminieren es jedoch nicht vollständig, da das humane Papillomavirus auch Bereiche außerhalb des Versorgungsgebiets infiziert. [59]

Nach der Behandlung von HSIL ist es wichtig, die Impfung abzuschließen (falls nicht bereits geschehen) und den HPV-Überwachungsplan einzuhalten – dies verringert das Risiko eines Rückfalls und ermöglicht eine rechtzeitige Intervention. [60]

Vorhersage

Bei CIN 1 ist die Prognose günstig: Die meisten Fälle bilden sich zurück. Auch bei CIN 2 bilden sich einige Läsionen bei jungen Patienten unter strenger Überwachung zurück, aber das Risiko einer Progression ist höher, daher wird eine Behandlung bevorzugt, bei der der Schwerpunkt auf der Fertilität liegt. [61]

Durch die rechtzeitige Entfernung der HSIL wird bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten eine Heilung erreicht. Das Hauptrisiko ist ein Rezidiv mit positiven Rändern und persistierender HPV-Infektion; die strategische Reaktion besteht in einer planmäßigen HPV-Kontrolle und gegebenenfalls einer erneuten gezielten Intervention. [62]

Der langfristige geburtshilfliche Erfolg hängt von der Menge des entfernten Gewebes ab. Gewebeschonende Operationen und die Dokumentation der Konuslänge/des Konusvolumens verbessern das Gleichgewicht zwischen onkologischer Sicherheit und zukünftigen Schwangerschaften. [63]

Ein umfassendes Programm – Impfung, Screening auf humane Papillomaviren und risikobasiertes Management von Krebsvorstufen – hat in den Gebieten, in denen es umgesetzt wurde, für historisch niedrige Gebärmutterhalskrebsraten gesorgt. Dies ist ein seltener Fall, in dem Krebsvorstufen fast immer behandelbar und Krebs vermeidbar sind. [64]

Häufig gestellte Fragen

Ist es Krebs?
Nein. Dysplasie (CIN) ist eine präkanzeröse Erkrankung. HSIL erfordert eine aktive Behandlung, um die Entwicklung zu invasivem Krebs zu verhindern. [65]

Ist es möglich, einfach abzuwarten, wenn ich 22 bin und CIN 2 habe?
Manchmal ja, wenn der Bereich vollständig sichtbar ist und keine Kanalläsion vorliegt, unter sehr strenger Überwachung. Die Entscheidung wird in Absprache mit einem Arzt unter Berücksichtigung des Risikos und der Schwangerschaftspläne getroffen. [66]

Was ist besser: LEEP oder Ablation?
Bei HSIL wird die Exzision häufiger in Systemen mit verfügbarer Histologie gewählt (sie ermöglicht sowohl die Behandlung als auch die Überprüfung der Schnittränder). Die Ablation ist bei klaren Auswahlkriterien geeignet und wird im Rahmen der Ansätze der Weltgesundheitsorganisation häufig eingesetzt, insbesondere in ressourcenarmen Ländern. [67]

Sollte ich mich nach der Behandlung impfen lassen?
Der Impfstoff heilt die bestehende Läsion nicht, kann aber das Risiko eines Rückfalls verringern; Fachgesellschaften (wie das American College of Obstetricians and Gynecologists) halten eine Impfung nach dem Eingriff für eine sinnvolle Strategie. Die Entscheidung ist individuell. [68]

Stimmt es, dass Frühgeburten nach LEEP häufiger auftreten?
Das Risiko hängt in erster Linie von der Menge des entfernten Gewebes ab; bei einem „gewebeschonenden“ Ansatz ist es geringer. Es ist wichtig, den Umfang des Eingriffs mit Ihrem Arzt zu besprechen und die Länge des Konus für die Geburtshelfer festzulegen. [69]

Zusätzliche Tabellen

Tabelle 7. Mindestanforderungen für die Ablation gemäß der Weltgesundheitsorganisation

Kriterium	Rechtfertigung
Vollständige Visualisierung der Transformationszone	Kanalschäden beseitigen
Es besteht kein Verdacht auf eine Invasion oder adenogene Pathologie.	Ablation liefert keine Histologie
Der Herd passt in die Abmessungen der Düse	Technische Effizienz
Bereitschaft zur Nachkontrolle	Früherkennung eines Rückfalls

Tabelle 8. Nachbehandlungskontrolle von HSIL

Zeit	Prüfen	Aktionen
6 Monate	Humanes Papillomavirus oder Kombinationstest	Bei negativem Ergebnis fahren Sie mit der nächsten Kontrolluntersuchung fort, bei positivem Ergebnis führen Sie eine Beurteilung/Kolposkopie durch.
18 Monate	Dasselbe	Siehe oben
30 Monate	Dasselbe	Bei drei negativen Werten wechseln wir zu einem 3-Jahres-Intervall.

Tabelle 9. Begriffe, die oft verwechselt werden

Begriff	Was ist das	Was ist das nicht?
Ektopie/Ektropium	Der Ausgang des Zylinderepithels zur Exozervix	Dysplasie
LSIL	Leichter Verlauf, bildet sich oft zurück	Nicht gleich HSIL/Krebs
HSIL	CIN 2/3, präkanzerös	Nicht-invasiver Krebs