Anteriore Verrenkung des Unterkiefers: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Abhängig von der Verschiebungsrichtung des Unterkieferkopfes werden Luxationen in anteriore (der Kopf wird nach vorne verschoben) und posteriore (der Kopf wird nach hinten verschoben), einseitige und beidseitige Luxationen unterteilt. Eine vordere Luxation des Unterkiefers tritt häufiger auf. Eine Verschiebung des Kopfes nach innen oder außen wird sehr selten beobachtet, nur wenn die Luxation mit einer Fraktur des Kondylenfortsatzes (Fraktur-Luxation) einhergeht.

Luxationen des Unterkiefers machen 1,5 bis 5,7 % aller Luxationen aus; sie treten häufiger bei Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf, da der Bandapparat ihrer Gelenke nicht stark genug ist und die Unterkiefergrube des Schläfenbeins eine geringe Tiefe aufweist.

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Was verursacht eine vordere Unterkieferluxation?

Je nach Häufigkeit des Auftretens werden Luxationen in akute und habituelle Luxationen unterteilt.

Das Auftreten zufälliger (akuter) vorderer Luxationen wird erleichtert durch:

1. Entspannung des Band-Kapsel-Apparates;
2. Deformation (Hypertrophie) der Gelenkelemente;
3. Veränderungen in Form, Größe und Struktur der Interartikularscheibe.

Habituelle Luxationen des Unterkiefers werden durch Deformationen des Kiefers und Anomalien beim Schließen der Zähne verursacht (z. B. Progenie mit Verlust der Backenzähne).

Eine vordere Luxation des Unterkiefers tritt normalerweise als Folge einer übermäßigen Öffnung des Mundes beim Gähnen, Schreien, Erbrechen, Zahnziehen oder Abbeißen eines großen Stücks Nahrung auf und wird manchmal bei einer Magensondierung, Trachealintubation und unter Narkose während einer Tracheobronchoskopie beobachtet.

Eine traumatische Luxation des Unterkiefers entsteht meist durch einen Schlag auf den Unterkiefer: Bei einem sagittalen Schlag auf das gesenkte Kinn kommt es zu einer beidseitigen Luxation, bei einem seitlichen Schlag zu einer einseitigen Luxation auf der Seite, auf der der Schlag ausgeführt wurde.

Symptome einer vorderen Luxation des Unterkiefers

Die anteriore Unterkieferluxation ist gekennzeichnet durch die Vorwärtsverschiebung des Unterkieferkopfes im Verhältnis zum Tuberculum articularis des Schläfenbeins, wodurch der Mund geöffnet ist (besonders weit – bei beidseitiger Luxation), das Kinn nach unten und vorne verlagert ist (bei beidseitiger Luxation), der Patient mehr oder weniger starke Schmerzen verspürt. Das Sprechen fällt schwer, Kauen ist unmöglich, Speichel fließt aus dem Mund und das Schließen der Lippen ist schwierig, manchmal sogar unmöglich. Bei einer einseitigen Unterkieferluxation ist das Kinn mit den mittleren Schneidezähnen und dem Frenulum der Unterlippe zur gesunden Seite verlagert; der Mund ist halb geöffnet, die Lippen können geschlossen werden. Bewegungen des Unterkiefers sind nur nach unten möglich, und der Mund öffnet sich noch weiter. Vor dem Tragus des Ohres wird eine Vertiefung festgestellt, und unter dem Jochbogen vor dem Tuberculum articularis des Schläfenbeins wird aufgrund der Verschiebung des Unterkieferkopfes in die Fossa infratemporalis eine Vorwölbung festgestellt. Der hintere Rand des Kieferastes nimmt eine schräge Richtung an, der Kieferwinkel wird näher an den Warzenfortsatz des Schläfenbeins gebracht.

Eine seitliche Röntgenaufnahme des Kiefergelenks zeigt, dass sich der ausgerenkte Unterkieferkopf vor dem Tuberculum articularis des Schläfenbeins befindet.

Ergebnisse und Komplikationen der vorderen Unterkieferluxation

Erfolgt die Reposition und anschließende Ruhigstellung des Kiefers rechtzeitig (innerhalb der nächsten Stunden nach der Luxation), treten keine Komplikationen auf. Nur in einigen Fällen treten über längere Zeit Schmerzen beim Kauen auf, die durch Physiotherapie behoben werden. Erfolgt die Reposition nicht rechtzeitig, gestaltet sich die Behandlung der Unterkieferluxation schwieriger.

Ergebnisse und Komplikationen der chronischen vorderen Luxation des Unterkiefers

Die Behandlungsergebnisse bei chronischen Unterkieferverrenkungen sind in der Regel günstig. Bei unzureichender Mechanotherapie nach der Operation kann es zur Entwicklung einer Unterkieferkontraktur kommen.

Differentialdiagnose der vorderen Luxation des Unterkiefers

Von einer einseitigen vorderen Unterkieferluxation ist eine einseitige Unterkieferfraktur zu unterscheiden, bei der keine Symptome einer Kinnbewegung nach vorne und zur gesunden Seite vorliegen.

Eine beidseitige anteriore Unterkieferluxation muss von einer beidseitigen Fraktur der Kondylenfortsätze oder des Unterkieferastes mit Fragmentverschiebung unterschieden werden. In diesem Fall empfiehlt es sich, die folgenden sieben Anzeichen zu berücksichtigen:

1. In beiden Fällen ist der Biss offen, bei einer Luxation werden jedoch das Kinn und die gesamte Frontzahngruppe nach vorne gedrückt, bei einer Fraktur nach hinten verschoben. Bei einer Luxation ist das Gesicht des Patienten prognath, bei einer Fraktur prognath.
2. Bei einer Fraktur ist der Bewegungsumfang des Kiefers größer, und die Einschränkung der Mundöffnung ist auf Schmerzen zurückzuführen. Bei einer Luxation ist nur eine geringfügige Öffnung des Mundes möglich, obwohl der Patient beim Bewegen des Unterkiefers keine nennenswerten Schmerzen verspürt.
3. Bei einer Fraktur liegen die Hinterkanten der Unterkieferäste weiter vertikal und distal als bei einer Luxation.
4. Beim Abtasten des oberen Teils der Hinterkante des Kieferastes lassen sich dessen Deformation und lokalisierte Schmerzen (an der Stelle des Knochenbruchs) erkennen, die bei Patienten mit Luxation nicht vorhanden sind.
5. Bei einer Fraktur und Luxation des Unterkiefers ist beim Abtasten durch die äußeren Gehörgänge kein Gefühl der Beweglichkeit der Unterkieferköpfe vorhanden, bei einer Fraktur (ohne Luxation des Gelenkkopfes) hingegen keine Vertiefung vor dem Tragus vorhanden.
6. Röntgenologisch befindet sich der Unterkieferkopf bei einer Fraktur ohne Luxation an seinem gewohnten Platz, bei einer Luxation tritt er aus der Gelenkpfanne heraus und befindet sich vor dem Tuberculum articularis.
7. Bei einem Unterkieferbruch ist im Gegensatz zu einer Unterkieferverrenkung der Schatten des Bruchspaltes auf dem Röntgenbild sichtbar.

Die Prognose einer akuten Luxation ist günstig, da sie bei den meisten Patienten leicht zu diagnostizieren und zu behandeln ist.

Zu den Komplikationen einer akuten Unterkieferluxation zählen am häufigsten Rückfälle und habituelle Luxationen.

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Korrektur einer vorderen Luxation des Unterkiefers

Hippokratische Methode

Der Patient sitzt auf einem niedrigen Stuhl oder Hocker mit dem Rücken zur Stuhllehne oder zur Wand (so dass der Hinterkopfbereich eine feste Stütze hat). In diesem Fall sollte der Unterkiefer des Patienten etwas höher (bis zu 10 cm) sein als die abgesenkten oberen Gliedmaßen des vor dem Patienten stehenden Arztes. Die Einhaltung dieser Bedingung ermöglicht es dem Arzt, mit minimalem Aufwand eine vollständige Entspannung der Kaumuskulatur des Patienten zu erreichen.

Der Arzt blickt dem Patienten zu, wickelt die Daumen beider Hände in Mullbinden oder Handtuchenden und legt sie auf die rechte und linke Kaufläche der Backenzähne (falls vorhanden, auf die Alveolarfortsätze); mit den anderen vier Fingern greift er den ausgerenkten Kiefer von unten. Durch allmähliches und vorsichtiges Drücken mit den Daumen nach unten und mit dem Rest nach oben (auf das Kinn) ermüdet und entspannt der Arzt die Kaumuskulatur und drückt die Gelenkköpfe des Unterkiefers kräftig nach unten - knapp unter die Höhe der Gelenkhöcker. Danach schiebt er den Kiefer sanft nach hinten, sodass die Gelenkköpfe in die Gelenkpfannen eintauchen. Die Rückkehr der Köpfe in ihre normale Position wird von einem charakteristischen Klickgeräusch (aufgrund ihres schnellen Gleitens von den Gelenkhöckern in die Gelenkpfannen) und einem reflexartigen Zusammenpressen der Kiefer begleitet.

Daher muss der Arzt beim Zurückbewegen des Kiefers gleichzeitig die Daumen beider Hände schnell in Richtung der Wangen (in den Vestibularraum) bewegen, um ein Beißen zu vermeiden. Bei einer beidseitigen Luxation werden beide Köpfe gleichzeitig oder zuerst auf der einen und dann auf der anderen Seite reponiert.

Die hippokratische Methode - PV Khodorovich

Da in eine Serviette gewickelte Daumen sperrig werden und der Tastsinn nachlässt, schlug PV Chodorowitsch vor, die Daumen in den Mundvorhof einzuführen und sie nicht auf die großen Backenzähne, sondern auf die äußeren schrägen Linien des Unterkiefers in Höhe der großen Backenzähne so zu legen, dass die Nagelphalangen die retromolaren Fossae (Dreiecke) einnehmen und mit ihren Enden auf den Vorderrändern der Kieferäste aufliegen. Die Zeigefinger greifen die Ecken und der Rest den Kieferkörper. Beim Einführen der Unterkieferköpfe in die Glenoidgruben können die Daumen des Arztes in diesem Fall nicht zwischen den Zähnen des Patienten eingeklemmt werden, da sie bis zum Ende der Manipulation in den retromolaren Gruben verbleiben.

Kommt es bei der Behebung einer beidseitigen Luxation nur zu einer Reposition eines Gelenkköpfchens des Unterkiefers, die Position des anderen Gelenkköpfchens bleibt jedoch weiterhin falsch (ausgerenkt), muss der Arzt die Reposition wie bei einer einseitigen Luxation fortsetzen.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass je besser der Patient körperlich entwickelt ist oder je aufgeregter er ist, desto länger dauert es, bis die Kaumuskulatur ermüdet und desto mehr Zeit wird für die Rückstellung des Unterkiefers benötigt.

Bei starken Schmerzen in den gedehnten Gelenkkapseln, dem Bandapparat und der Kaumuskulatur ist das Einrenken des Unterkiefers recht schwierig. In solchen Fällen sollte eine Regionalanästhesie nach Berchet-MD Dubov durchgeführt werden. Ist dies nicht möglich, sollten die Kieferköpfe langsam nach hinten geschoben werden, um die Aufmerksamkeit des Patienten abzulenken.

Nach der Beseitigung der Luxation sollte der Unterkiefer für 10–15 Tage mit einem schlingenartigen Verband oder einer Standard-Kunststoffschlinge mit elastischem Zug an der Schädeldecke ruhiggestellt werden. Während dieser Zeit der Ruhigstellung sollte der Patient zerkleinerte Nahrung zu sich nehmen.

Methode von GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

Das Wesentliche an der Methode von GL Blekhman besteht darin, dass der Arzt mit seinen Zeigefingern auf die Processus coronoides des Unterkiefers drückt, die (bei Luxation) im Mundvorhof nach hinten und unten hervorstehen. Der entstehende Schmerz führt zu einer reflektorischen Entspannung der Kaumuskulatur; der Kiefer wird innerhalb weniger Sekunden neu positioniert.

Yu. D. Gershuni modifizierte die Methode von GL Blekhman folgendermaßen. Durch Palpation durch die Wangenhaut, knapp unterhalb der Jochbeine, wird die Position der Spitzen der Processus coronoideus des Unterkiefers bestimmt und mit den Daumen nach hinten und unten Druck auf sie ausgeübt. Dadurch ist kein großer Kraftaufwand erforderlich, es wird kein Assistent benötigt und die Reposition kann in jeder Lage des Patienten und unter allen Bedingungen durchgeführt werden. Diese Methode kann nicht nur medizinischem Personal, sondern auch Angehörigen von Patienten schnell beigebracht werden. Ein wichtiger Punkt ist, dass die Reposition durchgeführt wird, ohne die Finger in den Mund des Patienten einzuführen. Diese Methode eignet sich besonders für ältere und senile Menschen.

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Beseitigung der chronischen vorderen Luxation des Unterkiefers

Es ist oft sehr schwierig oder unmöglich, eine chronische vordere Luxation des Unterkiefers auf die gleiche Weise zu korrigieren wie eine frische. Auch über längere Zeiträume immer wieder auftretende Luxationen des Unterkiefers können irreponierbar sein. In solchen Fällen sollte versucht werden, den Unterkiefer mit der Popesku-Methode zu korrigieren. Diese funktioniert wie folgt: Der Patient wird auf den Rücken gelegt, der Mund wird so weit wie möglich geöffnet und fest gerollte Bandagenrollen mit einem Durchmesser von 1,5–2 cm werden zwischen die Backenzähne eingeführt. Durch kontinuierliches Drücken der Hand von unten nach oben auf das Kinn werden die Unterkieferköpfe abgesenkt. Dann wird von vorne nach hinten auf das Kinn gedrückt.

Nach der Reposition der Köpfe wird für 2–3 Wochen ein immobilisierender Ringverband oder eine Schlinge angelegt und anschließend eine dosierte und schrittweise Mechanotherapie verordnet.

Bei Patienten mit chronischer Luxation wird der Kiefer üblicherweise unter Vollnarkose oder verstärkter Lokalanästhesie (nach Berchet-MD Dubov) reponiert. Bei der Behandlung schwer zu reponierender chronischer Luxationen werden kurzwirksame Muskelrelaxantien (Listenone, Ditilin) intravenös in Kombination mit einer Vollnarkose verabreicht. Wenn ein solcher Versuch nicht erfolgreich ist, wird die Reposition üblicherweise chirurgisch durchgeführt, indem der Rand der Unterkieferkerbe durch einen 2–2,5 cm langen Einschnitt entlang der Unterkante des Jochbogens freigelegt wird. Greifen Sie den Kieferast mit einem starken Haken an der Taschenfalte, ziehen Sie ihn nach unten und verschieben Sie dann durch Druck auf das Kinn den Kieferkopf nach hinten und installieren Sie ihn dadurch in der Mandibulargrube. Wenn eine deformierte Gelenkscheibe eine Reposition verhindert, wird sie entfernt. Nachdem der Kieferkopf reponiert ist, wird die Wunde Schicht für Schicht vernäht.

Wenn eine solche Reposition aufgrund starker Narbenveränderungen um das Gelenk und in der Gelenkhöhle selbst nicht möglich ist, wird der Unterkieferkopf reseziert und unmittelbar nach der Wundheilung eine aktive und passive Mechanotherapie unter Verwendung von Standardgeräten für diesen Zweck verordnet.

Zur Reposition schwer reponierbarer und chronischer Unterkieferverrenkungen wird eine Methode vorgeschlagen, die auf der Verwendung eines Geräts basiert, das zur Behandlung von Frakturen der Kondylenfortsätze des Unterkiefers verwendet wird. Dieses Gerät ermöglicht die Absenkung des dislozierten Kieferastkopfes. Es ist oben beschrieben. Zur Reposition der Unterkieferverrenkung wird einer der Fixierhaken unter den Jochbogen eingeführt, während der andere Hakenhebel an der Kante der Unterkieferkerbe anliegt. Anschließend wird der Kieferast mithilfe der Stellschraube abgesenkt, wodurch sich der Kontakt der hinteren Fläche des Gelenkkopfes mit der vorderen Fläche des Tuberculum articularis löst und der obere Punkt des Gelenkkopfes unterhalb des unteren Punkts des Tuberculum articularis positioniert wird. Die Reposition wird durch Kippen der Stützstange des Geräts abgeschlossen, wodurch der Kopf in Richtung der Gelenkpfanne des Unterkiefers bewegt wird, woraufhin der Ast angehoben und der Kopf in die Pfanne eingeführt wird. Das Gerät ermöglicht eine allmähliche, dosierte Absenkung des Kieferastes, wodurch ein Bruch und eine Beschädigung der Gelenkbänder verhindert wird.

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