Behandlung von Verbrennungen: lokal, medikamentös, chirurgisch

Eine stationäre Behandlung von Verbrennungen, vorzugsweise in einem Verbrennungszentrum, ist angezeigt bei einer vollständigen Hautbeteiligung von >1 % der Körperoberfläche, partiellen Hautverbrennungen von >5 % der Körperoberfläche, jeglichen Verbrennungen von >10 % sowie oberflächlichen und tiefen Verbrennungen der Hände, des Gesichts, der Füße und des Damms. Ein Krankenhausaufenthalt wird im Allgemeinen für Patienten im Alter zwischen 2 und 60 Jahren sowie in Situationen empfohlen, in denen die Einhaltung der ärztlichen Empfehlungen in einer ambulanten Umgebung schwierig oder unmöglich ist (z. B. Schwierigkeiten beim Beibehalten einer durchgängig erhöhten Position der Hände und Füße zu Hause). Die meisten Experten sind der Meinung, dass alle Verbrennungen außer Verbrennungen ersten Grades von <1 % der Körperoberfläche von erfahrenen Ärzten behandelt werden sollten und alle Patienten mit Verbrennungen von >2 % der Körperoberfläche zumindest kurzzeitig stationär aufgenommen werden sollten. Es kann schwierig sein, für Patienten und ihre Angehörigen eine angemessene Schmerzlinderung und Bewegung aufrechtzuerhalten.

Lokale Behandlung von Verbrennungen

Fast 70 % der hospitalisierten Brandverletzten und die überwiegende Mehrheit der ambulant behandelten Patienten haben oberflächliche Verbrennungen. Daher kommt der lokalen konservativen Behandlung von Brandwunden eine sehr große Bedeutung zu.

Die lokale Behandlung von Verbrennungen sollte in Abhängigkeit von der Tiefe der Läsion, dem Stadium des Wundprozesses, der Stelle der Verbrennungen usw. erfolgen.

Die lokale Behandlung einer Verbrennung beginnt mit der primären Wundversorgung. Die Haut um die Verbrennung herum wird mit einem Tampon behandelt, der in einer 3-4%igen Lösung aus Borsäure, Benzin oder warmem Seifenwasser und anschließend Alkohol getränkt ist. Fremdkörper und Epidermisreste werden von der Verbrennungsoberfläche entfernt, große Blasen werden aufgeschnitten, ihr Inhalt freigesetzt und die Epidermis auf die Wunde gelegt. Mittlere und kleine Blasen können ungeöffnet bleiben. Die Wunde wird mit einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung behandelt, mit Antiseptika (Chlorhexidin, Polyhexanid (Lavasept), Benzyldimethylmyristoylaminopropylammonium (Miramistin) usw.) gespült und mit einem Verband abgedeckt.

In Zukunft werden entweder offene oder geschlossene Behandlungsmethoden verwendet. Erstere werden selten verwendet, hauptsächlich bei Verbrennungen an solchen Stellen, an denen die angelegten Verbände die Patientenversorgung erschweren können (Gesicht, Damm, Genitalien). Die offene Methode wird auch verwendet, um mehrere kleine Restwunden zu behandeln. Die Hauptmethode zur Behandlung von Brandwunden ist die geschlossene: Der angelegte Verband schützt die Wunde nicht nur vor Traumata, Infektionen von außen, Kontamination und Verdunstung von Wasser von ihrer Oberfläche, sondern dient auch als Überträger verschiedener pathogenetischer Wirkungen auf die Wunde. Es ist zu beachten, dass diese beiden Methoden gleichzeitig verwendet werden können. Die Nachteile der geschlossenen Methode sind der Arbeitsaufwand und die Schmerzen des Verbandanlegens sowie der hohe Verbrauch von Verbandmaterial. Obwohl die offene Methode diese Nachteile nicht aufweist, hat sie in der praktischen Verbrennungslehre keine breite Anwendung gefunden.

Bei der Behandlung von Verbrennungen zweiten Grades werden Emulsionen oder Salben verwendet [mit Chloramphenicol (Syntomycin-Emulsion) 5–10 %, Nitrofural (Furacilinsalbe) 0,2 %, Gentamicin (Gentamicinsalbe) 0,1 %, Chloramphenicol/Dioxomethyltetrahydropyrimidin (Levomekol), Dioxomethyltetrahydropyrimidin/Sulfodimethoxin/Trimecoin/Chloramphenicol (Levosin), Benzyldimethylmyristoylaminopropylammonium (Miramistinsalbe), Sulfadiazin (Dermazin), Silvacin usw.]. Oft ist der beim ersten Besuch angelegte Verband der letzte: Die Heilung von Verbrennungen zweiten Grades erfolgt innerhalb von 5 bis 12 Tagen. Selbst wenn solche Verbrennungen eitrig werden, ist nach 3–4 Verbänden eine vollständige Epithelisierung zu beobachten.

Bei Verbrennungen Grad IIIA werden in der ersten Phase der Wundheilung nass-trocknende Verbände mit antiseptischen Lösungen verwendet [0,02 % Nitrofurallösung (Furacilin), 0,01 % Benzyldimethylmyristoylaminopropylammonium (Miramistin), Chlorhexidin, Polyhexanid (Lavasept) usw.]. Nach der Abstoßung des nekrotischen Gewebes werden Salbenverbände verwendet (wie bei Verbrennungen zweiten Grades). Physiotherapeutische Verfahren [Ultraviolettbestrahlung (UVR), Laser, Magnetlasertherapie usw.] fördern die Aktivierung der Reparaturprozesse. Verbrennungen Grad IIIA epithelialisieren innerhalb von 3 bis 6 Wochen, manchmal hinterlassen sie narbige Veränderungen auf der Haut. Bei einem ungünstigen Verlauf des Wundprozesses, in seltenen Fällen, wenn der Patient eine schwere Begleiterkrankung hat (Diabetes mellitus, Arteriosklerose der Extremitätengefäße usw.), tritt keine Wundheilung ein. In solchen Situationen greifen sie auf eine chirurgische Wiederherstellung der Haut zurück.

Die lokale Behandlung tiefer Verbrennungen zielt darauf ab, diese so schnell wie möglich auf die letzte Phase – die freie Hauttransplantation – vorzubereiten und hängt von der Phase des Wundheilungsprozesses ab. Während der Entzündungs- und Eiterungsphase sollten Maßnahmen ergriffen werden, um die feuchte Nekrose in einen trockenen Schorf umzuwandeln. Um die Mikroflora in der Wunde zu unterdrücken und nicht lebensfähiges Gewebe abzustoßen, werden nasstrocknende Verbände mit Antiseptika und antibakteriellen Arzneimitteln verwendet, die zur Behandlung eitriger Wunden eingesetzt werden [Lösungen von Nitrofuran (Furacilin) 0,02 %, Benzyldimethyl-myristo-lamino-propylammonium (Miramistin) 0,01 %, Chlorhexidin, Polyhexanid (Lavasept), wässrige Jodpräparate]. In dieser Phase des Wundheilungsprozesses sollten aufgrund ihrer Hydrophobie keine Salben auf Fettbasis verwendet werden. Im Gegensatz dazu werden wasserlösliche Salben [Chloramphenicol/Dioxomethyltetrahydropyrimidin (Levomekol), Dioxomethyltetrahydropyrimidin/Sulfodimethoxin/Trimecain/Chloramphenicol (Levosin), Streptolaven] häufig zur Behandlung tiefer Verbrennungen in der entzündlich-destruktiven Phase eingesetzt.

Der Verbandwechsel erfolgt jeden zweiten Tag, bei starker Eiterung täglich. Während des Verbandwechsels wird eine schrittweise Nekrektomie durchgeführt – bei der Gewebeabstoßung wird nicht lebensfähiges Gewebe entlang der Wundränder entfernt. Häufige Verbandwechsel können den Eiterungsprozess und die bakterielle Kontamination reduzieren. Dies ist von großer Bedeutung für die Vorbeugung infektiöser Komplikationen und die Vorbereitung der Wunde auf Hauttransplantationen: Je aktiver die lokale Behandlung, desto schneller ist die chirurgische Wiederherstellung der verlorenen Haut möglich.

In letzter Zeit wurden eine Reihe neuer Medikamente zur lokalen Behandlung tiefer Verbrennungen eingesetzt. Streptolaven-Salbe hat in der Praxis noch keine breite Anwendung gefunden, aber erste Erfahrungen mit ihrer Anwendung haben eine recht hohe Wirksamkeit gezeigt. Sie hat eine starke keratolytische Wirkung aufgrund des enthaltenen pflanzlichen Enzyms Ultralysin und eine ausgeprägte antimikrobielle Wirkung von Benzyldimethyl-myristoylaminopropylammonium. Die Anwendung von Streptolaven fördert die frühzeitige Bildung einer trockenen Kruste, eine Verringerung der mikrobiellen Kontamination und damit eine schnellere (um 2-3 Tage) Wundvorbereitung im Vergleich zu herkömmlichen Mitteln für die Autodermoplastik.

Zur Bekämpfung von Pseudomonas aeruginosa werden Lösungen von 1% Hydroxymethylchinoxylindioxid (Dioxidin), 0,4% Polymyxin M, 5% Mafenid-Wasserlösung und 3% Borsäurelösung verwendet. Die lokale Anwendung von Antibiotika hat aufgrund der schnellen Anpassung der pathogenen Mikroflora an sie und der möglichen Allergie des medizinischen Personals keine breite Anwendung gefunden.

Um reparative Prozesse in einer Brandwunde zu stimulieren und den gestörten Stoffwechsel im Gewebe zu normalisieren, werden Substanzen mit antioxidativen Eigenschaften verwendet [Lösungen von Dioxomethyltetrahydropyrimidin (Methyluracil) 0,8 %, Natriumdimercaptopropansulfonat (Unithiol) 0,5 %. Ihre Anwendung fördert eine beschleunigte Wundreinigung von nekrotischem Gewebe und ein schnelles Wachstum von Granulationen. Um die Genesungsprozesse zu stimulieren, werden parallel Pyrimidinderivate verschrieben (Pentoxyl 0,2–0,3 g oral dreimal täglich). Sie stimulieren die Hämatopoese und wirken anabol.

Keratolytische (nekrolytische) Mittel und proteolytische Enzyme sind von großer Bedeutung bei der Vorbereitung des Wundbetts nach tiefen Verbrennungen für eine freie Hauttransplantation. Unter dem Einfluss von Keratolytika verstärkt sich der Entzündungsprozess in Wunden, die Aktivität proteolytischer Enzyme nimmt zu und die Abgrenzung des Schorfs beschleunigt sich, was seine Entfernung als ganze Schicht ermöglicht. Zu diesem Zweck werden häufig 40%ige Salicylsäure (Salicylsalbe) oder komplexe Salben mit Salicyl- und Milchsäure verwendet. Die Salbe wird in einer dünnen Schicht (2–3 mm) auf den trockenen Schorf aufgetragen, darüber wird ein Verband mit einer antiseptischen Lösung oder indifferenten Salbe aufgetragen, der jeden zweiten Tag gewechselt wird. Der Schorf wird nach 5–7 Tagen abgestoßen. Die Salbe kann frühestens 6–8 Tage nach der Verletzung verwendet werden, vorausgesetzt, dass sich eine klare Abgrenzung des Schorfs gebildet hat. Die Salbe sollte nicht auf Flächen aufgetragen werden, die größer als 7–8 % der Körperoberfläche sind, da sie den Entzündungsprozess und damit die Intoxikation verstärkt. Aus demselben Grund sollte die Salbe nicht bei einem allgemein schweren Zustand des Patienten, einer Sepsis oder einer nässenden Kruste angewendet werden. Derzeit findet die Anwendung von Keratolytika unter Fachärzten immer weniger Befürworter. Dies ist auf die Ausweitung der Indikationen für die frühe radikale Nekrektomie zurückzuführen, deren Durchführung die Anwendung von Keratolytika ausschließt.

Bei der Behandlung tiefer Verbrennungen werden am häufigsten Enzympräparate (Trypsin, Chymotrypsin, Pankreatin, Desoxyribonuklease, Streptokinase usw.) eingesetzt. Ihre Wirkung beruht auf dem Abbau und der Zersetzung denaturierten Proteins sowie dem Schmelzen nicht lebensfähiger Gewebe. Enzyme wirken nicht auf dichten Schorf. Indikationen für ihre Anwendung sind das Vorhandensein nicht lebensfähiger Gewebereste nach Nekrektomie und eitrig-nekrotische Plaques auf Granulationen. Proteolytische Enzyme werden als Pulver auf eine mit isotonischer Natriumchloridlösung vorbefeuchtete Wunde oder in Form von 2-5%igen Lösungen aufgetragen. Derzeit finden proteolytische Enzyme, die auf einer Cellulosematrix, löslichen Filmen und anderen Materialien immobilisiert sind, breite Anwendung. Der Vorteil solcher Mittel ist ihre verlängerte Wirkung, die den täglichen Verbandwechsel überflüssig macht, und die unbestrittene Benutzerfreundlichkeit.

Nach der Entwicklung der Granulation und der Reinigung der Wunde von Resten nekrotischen Gewebes werden zur Vorbereitung der Autodermoplastik je nach Zustand des Wundbetts abwechselnd Verbände mit antiseptischen Lösungen und Salben auf wasserlöslicher Basis verwendet. Bei ungenügender Entwicklung und schlechtem Zustand der Granulation werden Salbenverbände verwendet, bei großem eitrigen Ausfluss Verbände mit Antiseptika; bei übermäßigem Wachstum der Granulation Glukokortikosteroide [Hydrocort/Oxytetracyclin (Oxycort), Triamcinolon (Fluorocort)]. Nach ihrer Anwendung verbessert sich der Zustand des Granulationsgewebes deutlich: Die Granulationen flachen ab, gleichen sich der umgebenden Haut an und werden leuchtend rot; die Ausflussmenge nimmt ab, die feine Körnigkeit verschwindet, die marginale und insuläre Epithelisierung wird aktiviert.

Die großen Hoffnungen, die vor 20–25 Jahren in die offene Behandlung von Verbrennungen in einer kontrollierten bakteriellen Umgebung gesetzt wurden, rechtfertigten sich aufgrund der Komplexität und Sperrigkeit der Geräte nicht. Diese Methode, die den Patienten oder den betroffenen Körperteil in speziellen Kammern strikt isolierte und die Verbrennungsoberfläche ständig erhitzter, steriler und wiederholt ausgetauschter Luft aussetzte, trug zur Bildung eines trockenen Schorfes bei, reduzierte Entzündungen und mikrobielle Kontamination und verkürzte die Epithelisierungszeit oberflächlicher Verbrennungen sowie die präoperative Vorbereitungszeit. Gleichzeitig verbesserte sich durch die Verringerung der Intoxikation der Allgemeinzustand der Betroffenen.

Bei unzureichend ausgereiften Granulationen wirken sich UV-Bestrahlung, Ultraschall und Laserbestrahlung positiv auf den Wundprozess aus. Diese Methoden tragen zur Revitalisierung der Granulationshülle bei. Auch hyperbare Sauerstofftherapien können sich positiv auf den Wundprozess auswirken, indem sie Wundschmerzen lindern, das Wachstum vollwertiger Granulationen fördern und die marginale Epithelisierung fördern. Zudem werden bessere Ergebnisse bei der Transplantation freier Hauttransplantate erzielt.

In den letzten 15 bis 20 Jahren haben sich spezielle Wirbelbetten – Klinitronen – in der Behandlungspraxis schwerstverbrannter Patienten fest etabliert. Sie sind mit Mikrokugeln gefüllt, die sich unter dem Einfluss eines erhitzten Luftstroms in ständiger Bewegung befinden. In einem solchen Bett (abgedeckt mit einer Filterfolie) befand sich der Patient in einem „schwebenden Zustand“. Solche Geräte sind bei der Behandlung von Patienten mit kreisrunden Verbrennungen des Rumpfes oder der Gliedmaßen unverzichtbar. Sie eliminieren den Druck des Körpergewichts auf die Wundoberfläche, wodurch eine feuchte Nekrose vermieden wird, und fördern nach einer Autodermoplastik ein gutes Anwachsen der Autotransplantate. Aufgrund der hohen Kosten von Klinitronenbetten und ihrer Komponenten (Mikrokugeln, Diffusoren, Filterfolien) sowie der Komplexität ihrer Prävention und Reparatur sind sie jedoch nur großen Verbrennungskliniken vorbehalten.

Flüssigkeitsbedarf und systemische Komplikationen

Flüssigkeitsersatz und Behandlung systemischer Komplikationen werden so lange fortgesetzt, wie es der Zustand des Patienten erfordert. Der Flüssigkeitsbedarf wird anhand klinischer Manifestationen und nicht anhand von Formeln bestimmt. Primäre Ziele sind die Verhinderung eines Schocks, die Sicherstellung einer ausreichenden Urinausscheidung sowie die Vermeidung von Flüssigkeitsüberladung und Herzinsuffizienz. Eine Urinausscheidung von >30 ml/h (0,5 ml/kg/h) bei Erwachsenen und 1 ml/kg/h bei Kindern wird als ausreichend angesehen. Ist die Urinausscheidung des Patienten trotz hochdosierter Kristalloide unzureichend, ist die Konsultation eines Verbrennungszentrums erforderlich. Solche Patienten können auf eine Mischung mit Kolloiden ansprechen. Die Urinausscheidung wird mittels Blasenkatheterisierung gemessen. Klinische Parameter, einschließlich Urinausscheidung und Anzeichen von Schock und Herzinsuffizienz, werden mindestens stündlich dokumentiert.

Eine Rhabdomyolyse wird mit ausreichend Flüssigkeit behandelt, um eine Urinausscheidung von 100 ml/h bei Erwachsenen bzw. 1,5 ml/kg/h bei Kindern zu gewährleisten. Dazu werden alle 4–8 Stunden 0,25 mg/kg Mannitol intravenös verabreicht, bis die Myoglobinurie abgeklungen ist. Bei schwerer Myoglobinurie (normalerweise nur bei Verbrennungen, die große Hautflächen verkohlen, oder nach Hochspannungsverbrennungen) werden die geschädigten Muskeln chirurgisch debridiert. Die meisten anhaltenden Arrhythmien lösen sich mit ihren zugrunde liegenden Ursachen auf (z. B. Elektrolytstörungen, Schock, Hypoxie). Schmerzen werden üblicherweise mit intravenöser Morphingabe behandelt. Elektrolytmangel wird mit Kalzium, Magnesium, Kalium oder Phosphat (ROD) behandelt. Patienten mit Verbrennungen >20% oder unterernährte Patienten müssen zusätzlich über die Ernährung versorgt werden. Sondenernährung wird so bald wie möglich begonnen. Parenterale Ernährung ist selten erforderlich.

Das Wirkungsspektrum der primären empirischen Antibiotikatherapie bei klinischen Infektionssymptomen im ersten

Eine 7-tägige Behandlung sollte Staphylokokken und Streptokokken abdecken (z. B. Nafcillin). Infektionen, die sich nach 7 Tagen entwickeln, werden mit Breitbandantibiotika behandelt, die sowohl grampositive als auch gramnegative Bakterien abdecken.

Anschließend wird das Antibiotikum basierend auf den Ergebnissen der Kultur und der Empfindlichkeit der isolierten Mikroorganismen ausgewählt.

Medikamentöse Behandlung von Verbrennungen

Zur Schmerzlinderung bei der Erstversorgung und Notfallversorgung werden Schmerzmittel in Tablettenform (Metamizol-Natrium (Analgin), Tempalgin, Baralgin usw.), Arzneimittel der Opiumgruppe (Morphin, Omnopon) oder deren synthetische Analoga wie Trimeperidin (Promedol) eingesetzt. Die Anwendung von Lokalanästhetika auf der Verbrennungsoberfläche ist angezeigt (Procain (Novocain), Lidocain, Tetracain (Dicain), Bumecain (Pyromecain) usw.), wirksam bei oberflächlichen Verbrennungen (jedoch nicht bei Schäden vom Grad IIIB-IV).

Die Infusions-Transfusionstherapie ist in allen Phasen einer Verbrennungserkrankung von größter Bedeutung. Der Ausgang schwerer Verbrennungen hängt oft von ihrer kompetenten und rechtzeitigen Durchführung ab. Sie wird allen Opfern verschrieben, deren Verbrennungen mehr als 10 % der Körperoberfläche bedecken (Frank-Index > 30, „Hunderterregel“ > 25).

Aufgaben:

• Wiederherstellung von BCC;
• Beseitigung der Hämokonzentration;
• Erhöhung des Herzzeitvolumens;
• Verbesserung der Mikrozirkulation;
• Beseitigung von Störungen des Wasser-Salz- und Säure-Basen-Gleichgewichts;
• Beseitigung des Sauerstoffmangels;
• Wiederherstellung der Nierenfunktion.

Infusionsmedien bei der Behandlung von Verbrennungsschock sollten drei Komponenten ersetzen – Wasser, Salze und Proteine – und im Gefäßbett verbleiben, um BCC, Herzzeitvolumen und Bluttransportfunktion wiederherzustellen und Stoffwechselprozesse zu verbessern. Zu diesem Zweck werden synthetische mittel- und niedermolekulare Blutersatzstoffe [Lösungen von Stärke, Dextran (Polyglucin, Rheopolyglucin), Gelatine (Gelatinol), Hämodez], Kochsalzlösungen unterschiedlicher Zusammensetzung und Blutprodukte (natives Plasma, Albumin, Protein) verwendet. Indikationen für die Transfusion roter Blutkörperchen während eines Schocks ergeben sich bei gleichzeitigem Blutverlust aufgrund eines mechanischen Traumas oder einer gastrointestinalen Blutung.

Die erforderliche Menge an Infusionsmedium während der Verbrennungsschockphase wird anhand spezieller Formeln berechnet, von denen die Evans-Formel am häufigsten verwendet wird. Nach dieser Formel wird am ersten Tag nach der Verletzung Folgendes verabreicht:

• Elektrolytlösungen: 1 ml x % Verbrennung x Körpergewicht, kg;
• kolloidale Lösungen: 1 ml x % Verbrennung x Körpergewicht, kg;
• Glucoselösung 5% 2000 ml.

Am zweiten Tag wird die Hälfte des am Vortag transfundierten Lösungsvolumens verabreicht.

Bei Verbrennungen, die mehr als 50 % der Körperoberfläche bedecken, bleibt die tägliche Dosis an Infusions- und Transfusionsmitteln dieselbe wie bei Verbrennungen, die 50 % der Körperoberfläche bedecken.

Bandagen

Verbände werden in der Regel täglich gewechselt. Verbrennungen werden durch Spülen und Entfernen von Resten antimikrobieller Salben vollständig gereinigt. Anschließend wird die Wunde bei Bedarf desinfiziert und eine neue Schicht lokales Antibiotikum aufgetragen. Der Verband wird fixiert, ohne das Gewebe zu quetschen, um ein Austreten der Salbe zu verhindern. Bis zur Abheilung der Schwellung werden die verbrannten Gliedmaßen, insbesondere Beine und Hände, möglichst über Herzhöhe hochgelagert.

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Chirurgische Behandlung von Verbrennungen

Eine Operation ist angezeigt, wenn eine Heilung der Verbrennung nicht innerhalb von 3 Wochen zu erwarten ist. Dies trifft auf die meisten tiefen Verbrennungen mit partieller und vollständiger Hautbeteiligung zu. Schorfe werden so schnell wie möglich entfernt, optimalerweise innerhalb der ersten 7 Tage. Dies hilft, einer Sepsis vorzubeugen und schafft die Voraussetzungen für eine frühzeitige Hauttransplantation, die den Krankenhausaufenthalt verkürzt und die Behandlungsergebnisse verbessert. Bei ausgedehnten, lebensbedrohlichen Verbrennungen wird zuerst der größte Schorf entfernt, um möglichst viel von der betroffenen Fläche abzudecken. Solche Verbrennungen sollten nur in Verbrennungszentren behandelt werden. Die Reihenfolge der Schorfentfernung richtet sich nach den Wünschen eines erfahrenen Verbrennungschirurgen.

Nach der Exzision wird eine Hauttransplantation durchgeführt, am besten mit geteilten autologen Transplantaten (Patientenhaut), die als haltbar gelten. Das autologe Transplantat kann als ganzes Blatt (ein einzelnes Stück Haut) oder als Netz (ein Blatt Spenderhaut mit vielen kleinen, regelmäßig angeordneten Einschnitten, wodurch das Transplantat über eine große Wundfläche gespannt werden kann) transplantiert werden. Netztransplantate werden in Körperbereichen eingesetzt, die bei Verbrennungen >20 % und einem Mangel an Haut für die Transplantation keinen kosmetischen Wert haben. Nach der Anpflanzung eines Netztransplantats wirkt die Haut holprig und uneben und bildet manchmal hypertrophe Narben. Bei Verbrennungen >40 % und unzureichender Versorgung mit autologer Haut wird ein künstlich regenerierendes Hautblatt verwendet. Es ist möglich, wenn auch weniger wünschenswert, Allotransplantate (lebensfähige Haut, in der Regel von einem Leichenspender entnommen) zu verwenden; diese werden manchmal innerhalb von 10–14 Tagen abgestoßen und müssen schließlich durch autologe Transplantate ersetzt werden.

Chirurgische Behandlung tiefer Verbrennungen

Chirurgische Eingriffe sind ein notwendiger Bestandteil der Behandlung tiefer Verbrennungen. Nur mit ihrer Hilfe kann die verlorene Haut wiederhergestellt und der Patient genesen. Die wichtigsten chirurgischen Techniken sind Nekrotomie, Nekrektomie und Dermatom-Hautplastische Chirurgie.

Die Nekrotomie (Durchtrennen des Brandschorfs) wird als Notfalleingriff bei tiefen, kreisförmigen Verbrennungen der Extremitäten und des Brustkorbs angewendet. Sie wird in den ersten Stunden nach der Verletzung durchgeführt. Eine Indikation für eine Nekrotomie ist das Vorhandensein eines dichten, trockenen Schorfs, der Arm oder Bein kreisförmig bedeckt und die Blutzirkulation stört, was sich durch Kälte und Zyanose der Haut an den distalen Teilen der verbrannten Extremität zeigt. Dichter Schorf auf der Brust schränkt die Atemexkursion stark ein und verursacht Atemnot. Technik zur Durchführung einer Nekrotomie: Nach der Behandlung mit desinfizierenden und antiseptischen Lösungen wird der Schorf mit einem Skalpell durchtrennt. Es ist ratsam, mehrere Längsschnitte zu setzen. Eine Betäubung ist nicht erforderlich, da die Manipulation an nekrotischem, unempfindlichem Gewebe vorgenommen wird. Die Nekrotomie wird durchgeführt, bis visuell lebensfähiges Gewebe erreicht ist (bis Schmerzen und Blutstropfen entlang der Einschnitte erscheinen). Die Wundränder divergieren am Ende des Eingriffs um 0,5–1,5 cm, die Durchblutung der betroffenen Gliedmaßen verbessert sich und die Brustexkursion nimmt zu.

Bei der Nekrektomie handelt es sich um die Entfernung abgestorbenen Gewebes, ohne lebensfähiges Gewebe zu beeinträchtigen. Sie kann mechanisch erfolgen, wobei der Schorf im Operationssaal mit Skalpell, Schere oder Dermatom entfernt wird, oder chemisch, wobei die Nekrose mit verschiedenen Chemikalien (Salicylsäure, Harnstoff usw.) entfernt wird.

Nicht lebensfähiges Gewebe (Verbrennungsschorf) ist die Ursache von Verbrennungen sowie infektiösen und entzündlichen Komplikationen. Je tiefer und ausgedehnter die Verbrennung ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen, daher ist eine frühzeitige Entfernung des Schorfs pathogenetisch gerechtfertigt. Ihre Durchführung innerhalb von 5 Tagen nach der Verletzung wird als frühe chirurgische Nekrektomie bezeichnet, danach als verzögerte. Es ist zu beachten, dass mit der chirurgischen Entfernung der Nekrose erst begonnen werden kann, nachdem der Patient aus dem Schockzustand erwacht ist. Als optimaler Zeitpunkt gelten 2-5 Tage nach der Verbrennung. Der Schorf kann vollständig bis auf das lebensfähige Gewebe (radikale Nekrektomie) oder teilweise Schicht für Schicht (tangentiale Nekrektomie) entfernt werden. Im letzteren Fall kann nicht lebensfähiges Gewebe auch als Boden des Wunddefekts dienen. Abhängig von der entfernten Nekrosefläche wird die Nekrektomie in begrenzte (bis zu 10 % der Körperoberfläche) unterteilt, bei denen der Allgemeinzustand der Opfer durch die Operation nicht leidet, und in umfangreiche, bei denen es aufgrund eines großen intraoperativen Blutverlusts zu erheblichen Verschiebungen der Homöostaseindikatoren kommt.

Das Haupthindernis für die Durchführung einer frühen radikalen Nekrektomie an Flächen von mehr als 20 % der Körperoberfläche sind Traumata und ein hoher Blutverlust von bis zu 2-3 Litern. Solche Operationen werden oft durch die Entwicklung von Anämie und chirurgischem Schock erschwert. Aus diesem Grund wird die radikale Nekrektomie üblicherweise an einer Fläche von nicht mehr als 20 % der Körperoberfläche durchgeführt. Um den intraoperativen Blutverlust zu reduzieren, werden verschiedene Techniken eingesetzt:

• in der präoperativen Phase wird eine Hämodilution durchgeführt, wodurch intraoperativ eine relativ geringe Menge gebildeter Blutbestandteile verloren geht;
• bei Operationen an den Gliedmaßen wird deren erhöhte Position genutzt, wodurch der Blutverlust reduziert wird;
• Dabei wird eine Infiltration des Gewebes unter der Kruste mit einer Lösung aus Procain (Novocain) unter Zusatz von Epinephrin (Adrenalin) durchgeführt.

Die Blutstillung während der Nekrektomie erfolgt durch Elektrokoagulation und Gefäßligatur. Die Entfernung des Brandschorfs ist mit einem chirurgischen Laser möglich. Aufgrund der deutlich längeren Operationszeit, möglicher Augen- und Hautschäden durch den reflektierten Strahl sowie möglicher Thermokoagulationsschäden an gesunder Haut haben chirurgische Laser jedoch keine breite Anwendung in der chirurgischen Behandlung von Verbrennungen gefunden. Sofern die Entfernung des abgestorbenen Gewebes radikal erfolgt und tiefe Verbrennungen innerhalb von 10 % der Körperoberfläche ausgedehnt sind, empfiehlt es sich, die entstandenen Wunden umgehend mit autologen Hautlappen zu verschließen.

Bei größeren Verletzungen können Wunden nach einer Nekrektomie mit Xenoskin, Embryomembranen oder synthetischen Ersatzstoffen abgedeckt werden. Als beste Abdeckung gilt derzeit allogene Haut, die spätestens 6 Stunden nach dem Tod von Leichen gewonnen wird. Solche Maßnahmen beugen Wundinfektionen vor, reduzieren den Verlust von Proteinen, Wasser und Elektrolyten durch Sekrete und bereiten das Wundbett auf die bevorstehende Autodermoplastik vor. Eine solche Behandlungsform ist die Brephoplastie – eine Alloplastik mit Gewebe von totgeborenen Föten oder verstorbenen Neugeborenen. Auch Amnionmembranen werden verwendet. Synthetische Wundauflagen sind im Gegensatz zu Geweben natürlichen Ursprungs lange haltbar, einfach anzuwenden und müssen nicht häufig ausgetauscht werden. Als die wirksamsten gelten Sispurderm, Omniderm, Biobran und Foliderm.

Bei ausgedehnten Verbrennungen wird nach Stabilisierung des Zustands des Patienten und Korrektur der Homöostaseparameter eine Nekrektomie an einem anderen Körperteil durchgeführt. Bei der Behandlung ausgedehnter Verbrennungen wird immer das Prinzip der stufenweisen Behandlung beachtet: Nachfolgende Stufen der Nekroseexzision können mit einer Hauttransplantation an der Stelle kombiniert werden, wo zuvor der Schorf entfernt wurde. Bei dieser Taktik der chirurgischen Behandlung mit günstiger Prognose für den Krankheitsverlauf werden zur Vorbeugung von Narbenkontrakturen zuerst funktionell aktive Körperbereiche (Gesicht, Hals, Hände, Bereiche der großen Gelenke) operiert. Bei tiefen Verbrennungen auf einer Fläche von mehr als 40 % der Körperoberfläche ist die vollständige Freisetzung nicht lebensfähiger Gewebe oft nach 4–5 Wochen abgeschlossen.

Von der großen Liste der Methoden zur Wiederherstellung der Haut von Brandopfern gilt die freie Transplantation von gespaltenen autologen Hauttransplantaten als die wichtigste und führende. Hierzu werden manuelle, elektrische und pneumatische Dermatome zweier Haupttypen verwendet: mit hin- und hergehender und rotierender (rotierender) Bewegung des Schneidteils. Ihr Zweck ist es, Hautlappen einer bestimmten Dicke abzuschneiden. Manchmal werden sie auch während der Nekrektomie verwendet, um Krusten zu entfernen. Der abgeschnittene Lappen von 3/4 der Hautdicke wurzelt gut, seine anschließende Faltenbildung ist unbedeutend, äußerlich ähnelt er dem Normalzustand und außerdem heilt der Spenderbereich schnell.

Autodermoplastiken können in jedem lebenden Gewebe Wurzeln schlagen – Unterhautfettgewebe, Faszie, Muskel, Periost, Granulationsgewebe. Die optimale Wunde ist eine Wunde, die nach einer frühen radikalen Nekrektomie entstanden ist. Als Voraussetzungen für eine Autodermoplastik in späteren Stadien gelten das Fehlen von Entzündungszeichen und ausgeprägter Exsudation in der Wunde sowie das Vorhandensein eines deutlich ausgeprägten, zum Zentrum vordringenden Randes der Epidermis. Die Granulationen sollten rot oder rosa sein, nicht bluten, mit mäßigem Ausfluss und geglätteter Körnigkeit. Bei länger anhaltender Wunde oder extrem schwerem Zustand der Patienten aufgrund von Verbrennungserschöpfung oder Sepsis verändern sich die Granulationen: Sie werden blass, schlaff, glasig, dünner oder hypertroph. In dieser Situation sollte von einer Operation abgesehen werden, bis sich der Zustand des Patienten und des Empfängerbetts verbessert hat. Manchmal ist es ratsam, vor einer Hauttransplantation solche pathologischen Granulationen zu entfernen, wenn der Zustand des Patienten dies zulässt.

Moderne Dermatome ermöglichen das Entnehmen von Hautlappen von fast jedem Körperteil, bei der Auswahl der Spenderstellen sind jedoch zahlreiche Umstände zu berücksichtigen. Wenn kein Mangel an Spenderressourcen besteht, werden Hautlappen üblicherweise von derselben Körperoberfläche entnommen, an der sich die zu schließenden granulierenden Wunden befinden. Wenn kein Mangel an Spenderressourcen besteht, wird diese Regel vernachlässigt und die Lappen werden von jedem beliebigen Körperteil entnommen. In jedem Fall muss in der postoperativen Phase auf eine Position des Patienten geachtet werden, die keinen Druck des Körpers auf die transplantierten Grafts und die Spenderstellen ausübt. Bei begrenzten Verbrennungen ist es vorzuziehen, Lappen von der Vorder- und Außenseite der Oberschenkel zu entnehmen. Zur chirurgischen Wiederherstellung der Haut werden am häufigsten 0,2–0,4 mm dicke Hautlappen verwendet. In diesem Fall epithelisieren die Spenderwunden innerhalb von 10–12 Tagen. Bei tiefen Verbrennungen funktionell aktiver Bereiche (Hände, Füße, Hals, Gesicht, Bereiche großer Gelenke) empfiehlt sich die Verwendung dicker Hautlappen (0,6–0,9 mm). Sie werden aus Körperbereichen mit der dicksten Haut (Hüften, Gesäß, Rücken) entnommen. In diesen Fällen heilen Spenderwunden in 2,5–3 Wochen. Es ist zu beachten, dass bei der Entnahme eines dicken Lappens aus einem Bereich mit dünner Haut (Innenseiten der Oberschenkel, Schienbeine und Schultern, Bauch) die Spenderwunde möglicherweise nicht von selbst heilt und ebenfalls eine Hauttransplantation erforderlich macht. Aus Bedenken hinsichtlich des kosmetischen Erscheinungsbilds und der möglichen Entwicklung von Narbenkontrakturen im Falle einer Wundvereiterung werden in der Regel keine Hautlappen aus Gesicht, Wangen und Gelenkbereichen entnommen. In der Praxis der Behandlung von Verbrennungsopfern werden üblicherweise Gesäß, Oberschenkel, Schienbeine, Rücken, Bauch, Schultern, Unterarme, Brust und Kopfhaut als Spenderbereiche verwendet.

Bei großflächigen, tiefen Verbrennungen stehen Chirurgen vor dem Problem des Spendermangels. Dieses Problem wird derzeit durch die Verwendung eines „Netztransplantats“ gelöst. Es wird aus festen Lappen gewonnen, die durch ein spezielles Gerät – einen Perforator – geführt werden. Durch Einkerbungen unterschiedlicher Länge und Abstände im Lappen lässt sich die Lappenfläche durch Dehnung um das 2-, 4-, 6- und manchmal sogar 9-fache vergrößern. Je niedriger der Perforationskoeffizient, desto schneller werden die Zellen zwischen den Hautsepten epithelisiert.

Eine weitere Methode ist die Wiederverwendung verheilter Spenderwunden. Normalerweise ist es möglich, das Transplantat 2,5 bis 3 Wochen nach der ersten Transplantation wiederzuverwenden. Dieser Eingriff kann bis zu dreimal wiederholt werden, allerdings nimmt die Qualität der Transplantate ab: Sie verlieren an Elastizität und Dehnbarkeit, verlieren aber nicht ihre Fähigkeit, gut einzuwachsen.

Derzeit wird eine Methode zur Hautrekonstruktion mit Mikroautodermotransplantaten untersucht. Der Kernpunkt besteht darin, den Hautlappen in kleine Stücke von 1 x 1 mm zu zerkleinern. Durch die Platzierung solcher Bereiche im Abstand von 10 mm auf der Wunde ist es möglich, eine Wunde zu schließen, die 1000-mal größer ist als die Fläche des geschnittenen Lappens. Die Methode basiert auf dem Prinzip der Verlängerung der marginalen Epithelisierungslinie.

Auch biotechnologische Methoden zur Hautregeneration entwickeln sich erfolgreich – vor allem unter Verwendung verschiedener Varianten der Green-Methode. Diese Methode ermöglicht das relativ kurzfristige Wachstum von Epithelschichten, die manchmal 10.000-mal größer sind als der ursprüngliche Hautlappen. Es gibt Berichte über die erfolgreiche Wiederherstellung großflächiger Haut durch die Transplantation von Keratinozytenschichten. Bei der Behandlung von Verbrennungen dritten Grades und Spenderwunden wurden gewisse Erfolge mit der Transplantation autologer Keratinozyten erzielt, wobei die Autoren eine signifikante Verkürzung der Epithelisierungszeit feststellten. Dieser Effekt wird durch die stimulierende Wirkung der temporär transplantierten Keratinozyten auf die Reparaturprozesse von Brandwunden erklärt.

Die Verwendung allogener und xenogener Zellen verschiedener Typen (Keratinozyten, Fibroblasten) erscheint vielversprechender. Normalerweise werden mehrschichtige Schichten allogener Keratinozyten, Fibroblasten und dermaler Hautäquivalente verwendet. Allogene Zellen haben eine Reihe von Vorteilen: Von lebenden Spendern (während plastischer Operationen) gewonnene Zellen haben eine ausgeprägtere stimulierende und wachstumsfördernde Wirkung und können in unbegrenzten Mengen gewonnen und geerntet werden. Die Transplantation allogener Keratinozyten ist bei ausgedehnten Verbrennungen vom Typ IIIA, abwechselnd Verbrennungen vom Typ IIIA und IIIB, bei schweren Patientenzuständen mit Anzeichen von Wunderschöpfung und Sepsis angezeigt. Der beobachtete Effekt ist mit einer beschleunigten Epithelisierung von Wunden aus den verbleibenden Epithelelementen der Hautanhangsgebilde verbunden, sodass die überwiegende Mehrheit der Autoren positive Ergebnisse bei der Behandlung oberflächlicher Verbrennungen und Spenderwunden erzielte.

Die Verwendung allogener Fibroblasten basiert auf ihrer Fähigkeit, zahlreiche biologisch aktive Substanzen zu synthetisieren. Üblicherweise werden allogene Fibroblasten auf einem Film (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) oder als Teil eines lebenden Hautäquivalents (Kollagengel mit lebenden Fibroblasten und Epidermiszellen auf der Oberfläche) kultiviert und transplantiert. Experten zufolge beschleunigt ihr Einsatz die Epithelisierung von IIIA-Verbrennungen und Spenderwunden deutlich.

In jüngster Zeit wurde an der künstlichen Herstellung einer Zusammensetzung gearbeitet, die einer vollwertigen Hautstruktur ähnelt (lebendes Äquivalent der Haut, künstlicher Hautersatz). Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass biotechnologische Methoden in der Behandlung schwerverbrannter Patienten noch keine breite Anwendung gefunden haben. Zudem betreffen die in der Literatur zitierten positiven Ergebnisse der Verwendung von Zellen und Zellzusammensetzungen hauptsächlich oberflächliche Verbrennungen; es gibt deutlich weniger Veröffentlichungen zur erfolgreichen Behandlung tiefer Verbrennungen.

Physiotherapie bei Verbrennungen

Die Behandlung beginnt bei der Aufnahme und zielt darauf ab, Narbenbildung und Kontrakturen zu minimieren, insbesondere in Hautbereichen mit hoher Spannung und häufiger Bewegung (z. B. Gesicht, Brust, Hände, Gelenke, Hüften). Aktive und passive Bewegungsmuster werden nach Abklingen des initialen Ödems vereinfacht; sie werden bis zur Hauttransplantation 1-2-mal täglich durchgeführt. Nach der Operation werden die Übungen für 5 Tage ausgesetzt und dann wieder aufgenommen. Gelenke, die von Verbrennungen zweiten und dritten Grades betroffen sind, werden so schnell wie möglich in einer Funktionsposition geschient und bis zur Hauttransplantation und Heilung dauerhaft in dieser Position gehalten (mit Ausnahme von motorischen Übungen).

Behandlung von Verbrennungen im ambulanten Bereich

Die ambulante Behandlung umfasst das Reinigen der Verbrennungsoberfläche und das möglichst hohe Lagern des betroffenen Körperteils. Salbenverbände werden so oft wie im Krankenhaus angelegt und gewechselt. Der Zeitplan für ambulante Besuche richtet sich nach der Schwere der Verbrennung (z. B. bei sehr kleinen Verbrennungen nach dem ersten Besuch am 1. Tag, dann alle 5-7 Tage). Während des Besuchs wird je nach Indikation ein Débridement durchgeführt, die Tiefe der Verbrennung erneut beurteilt und der Bedarf an Physiotherapie und Hauttransplantationen bestimmt. Erhöhte Körpertemperatur, eitriger Ausfluss, aufsteigende Lymphangitis, Schmerzen, die sich nach dem ersten Tag verstärken, Blässe oder schmerzhaftes Erythem können auf eine Infektion hinweisen. Eine ambulante Behandlung ist bei leichter Zellulitis bei Patienten im Alter von 2 bis 60 Jahren ohne begleitende Pathologie akzeptabel; bei anderen Infektionen ist ein Krankenhausaufenthalt angezeigt.