Ursachen und Pathogenese der peptischen Ulkuskrankheit

Viele Theorien wurden für die Entwicklung von Magengeschwüren (entzündliche Gastritis, kortiko-viszerale, neuro-reflex, psychosomatische, azidoptische, infektiöse, hormonelle, vaskuläre, immunologische, traumatische) vorgeschlagen, aber keine von ihnen berücksichtigt vollständig die Veränderungen, die in Form eines ulzerativen Defekts der Schleimhaut des Magens und des Zwölffingerdarms realisiert werden. In dieser Hinsicht wird die Ulkuskrankheit als eine polyätiologische Erkrankung mit Heterogenität genetischer prädisponierender Faktoren angesehen.

Es gibt eine Reihe wichtiger ätiologischer Faktoren bei der Entwicklung eines Magengeschwürs:

• erblich-genetisch;
• neuropsychiatrisch (Psychotrauma, anhaltender Stress, einschließlich Familienkonflikte);
• neuroendokrin;
• Nahrungsmittel;
• ansteckend;
• immun.

Die folgenden Faktoren begünstigen die Entwicklung eines Magengeschwürs bei Kindern:

1. Helicobacter-pylori-Infektion. Bei Kindern mit Magengeschwüren ist Helicobacter pylori in 99 % der Fälle in der Schleimhaut des Antrums des Magens und in 96 % der Fälle in der Schleimhaut des Zwölffingerdarms vorhanden;
2. frühzeitige Umstellung auf künstliche Ernährung, die eine Zunahme der G-Zellen (Gastrin produzierend) und H-Zellen (Histamin produzierend) der Schleimhaut des Magenantralteils bewirkt;
3. Ernährungsfehler;
4. Langzeitanwendung bestimmter Medikamente (Salicylate, Glukokortikoide, Zytostatika usw.);
5. Merkmale des Familienlebens - Organisation des Alltags und der Kindererziehung, familiäre Merkmale der Ernährung, Beziehungen in der Familie;
6. körperliche Inaktivität oder körperliche Überlastung;
7. Herde chronischer Infektionen;
8. Darmparasitose;
9. neuropsychische Überlastung;
10. Rauchen und Drogenmissbrauch;
11. Nahrungsmittelallergien.

Eine genetische Veranlagung für Magengeschwüre wird durch eine erhöhte Salzsäuresynthese im Magen (genetisch bedingte Zunahme der Masse der Belegzellen und Hyperaktivität des Sekretionsapparates), eine Erhöhung des Gastrin- und Pepsinogengehalts (erhöhte Serumkonzentration von Pepsinogen I, autosomal-dominant vererbt und bei 50 % der Patienten mit Magengeschwüren gefunden) realisiert. Bei Patienten mit Magengeschwüren wird ein Defekt in der Schleimbildung in der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut diagnostiziert, der sich in einem Mangel an Mukopolysacchariden, einschließlich Fukoglykoproteinen, Syndrochondroitinsulfaten und Glucosaminoglykanen, äußert.

Einen gewissen Einfluss auf die Entstehung eines ulzerativen Defekts hat eine Motilitätsstörung des oberen Gastrointestinaltrakts in Form einer Stagnation des sauren Inhalts oder einer Beschleunigung der Evakuierung vom Magen in den Zwölffingerdarm ohne ausreichende Alkalisierung der Säure.

Die Untersuchung des genetischen Status von Patienten mit Magengeschwüren anhand von 15 phänotypischen Polymorphismussystemen ergab, dass Zwölffingerdarmgeschwüre häufiger bei Patienten mit Blutgruppe 0(1), Rh-negativ und Phänotyp Gml(-) auftreten. Patienten mit Blutgruppe B(III), Rh-positiv, Lewis-ab- und Phänotyp Gml(+) hingegen erkranken in der Regel nicht an Zwölffingerdarmgeschwüren. Ein wichtiger Faktor für die genetische Determination von Magengeschwüren ist eine gestörte Blutversorgung der Magenschleimhaut (vor allem der kleinen Kurvatur) und des Bulbus duodeni.

Klinische und genealogische Analysen der Stammbäume von Kindern mit Zwölffingerdarmgeschwüren zeigten, dass die erbliche Prädisposition für gastrointestinale Erkrankungen bei 83,5 % lag. Mehr als die Hälfte der Kinder hatte eine erbliche Belastung für Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre.

Neuropsychiatrische Erkrankungen, die das Immunsystem betreffen, spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Magengeschwüren. Der Einfluss des Stressfaktors wurde bei 65 % der Helicobacter-positiven und 78 % der Helicobacter-negativen Kinder mit Magengeschwüren festgestellt.

Neuroendokrine Faktoren werden durch die Mechanismen des APUD-Systems (Gastrin, Bombesin, Somatostatin, Sekretin, Cholecystokinin, Motilin, Enkephaline, Acetylcholin) realisiert. Gastrin ist ein Darmhormon, das von G-Zellen des Magens unter dem Einfluss von Acetylcholin (charakterisiert die Wirkung des Vagusnervs), Produkten der partiellen Hydrolyse von Nahrungsproteinen, einem spezifischen „Gastrin-Releasing-Peptid“ (Bombesin) und der Dehnung des Magens produziert wird. Gastrin stimuliert die Magensekretion (übersteigt Histamin um das 500- bis 1500-fache), fördert die Hyperplasie der Fundusdrüsen des Magens und wirkt ulzerativ. Eine Überproduktion von Gastrin oder Histamin kann ein Zeichen für das Zollinger-Ellison-Syndrom oder Mastozytose sein.

Acetylcholin dient außerdem als Induktor einer erhöhten Histaminproduktion durch ECL-Zellen (Enterochromaffin-Hke-Zellen), was zu einer Hypersekretion und Übersäuerung des Magensaftes und einer Verringerung der Widerstandsfähigkeit der Magenschleimhaut gegenüber azidoptischer Aggression führt.

Somatostatin hemmt die Magensekretion, indem es die Produktion von Gastrin durch G-Zellen unterdrückt und so die Menge der Bikarbonatproduktion durch die Bauchspeicheldrüse als Reaktion auf einen Abfall des pH-Werts im Zwölffingerdarm erhöht.

Die Rolle von Melatonin bei der Entstehung und dem Verlauf von Geschwüren wird untersucht. Melatonin ist ein Hormon der Zirbeldrüse (Körperchen der Zirbeldrüse), das auch von enterochromaffinen Zellen (EC-Zellen) des Magen-Darm-Trakts synthetisiert wird. Es ist erwiesen, dass Melatonin an der Regulierung des Biorhythmus des Körpers beteiligt ist, antioxidative und immunmodulatorische Wirkungen hat, die Motilität des Magen-Darm-Trakts, die Mikrozirkulation und Proliferation der Schleimhaut beeinflusst und die Säurebildung hemmt. Melatonin beeinflusst den Magen-Darm-Trakt sowohl direkt (durch Interaktion mit seinen eigenen Rezeptoren) als auch durch Bindung und Blockierung von Gastrinrezeptoren.

Zur Pathogenese gehört neben einer gesteigerten Ausschüttung von Darmhormonen auch eine genetisch bedingte Überempfindlichkeit der Belegzellen gegenüber Gastrin und Histamin.

Bei einer Diätverletzung treten ernährungsbedingte Faktoren auf: unregelmäßige Mahlzeiten, Verzehr von frittierten, geräucherten Lebensmitteln, Verwendung von Produkten mit hohem Salzgehalt, Extrakten, Konservierungsstoffen, Geschmacksverstärkern.

Als Hauptfaktor der chronischen Ulkusentstehung gilt die durch H. pylori verursachte und aufrechterhaltene Entzündung der Magen-Darm-Schleimhaut. Regelmäßig werden Daten veröffentlicht, die belegen, dass das Magengeschwür eine mit Gastritis assoziierte Erkrankung ist. H. pylori kontaktiert Zytokine, die von verschiedenen Epithelzellen der Schleimhaut sezerniert werden, vor allem Interleukin 8, welches die Parameter der Chemotaxis, Chemokinese, Aggregation und Freisetzung lysosomaler Enzyme aus Neutrophilen verändert. Das Auftreten oder Wiederauftreten eines Magengeschwürs kann durch die anhaltende Wirkung veränderter Signalsysteme von H. pylori verursacht werden, selbst wenn der Erreger bereits ausgerottet ist.

Die Pathogenese des Zwölffingerdarmgeschwürs ist noch wenig erforscht. Relevant ist das Konzept einer Verschiebung des Gleichgewichts zwischen aggressiven und schützenden Faktoren, die zu einer Schädigung der Schleimhaut führt. Zu den aggressiven Faktoren zählen der säurepeptische Faktor und die Pylorus-Helicobacteriose, zu den schützenden Faktoren Magen- und Zwölffingerdarmschleim (Glykoproteine, Bikarbonate, Immunglobuline usw.) sowie eine hohe reparative Aktivität der Schleimhaut bei ausreichender Blutversorgung.

Die meisten Forscher sind sich einig, dass individuelle Unterschiede in den Komponenten der natürlichen Resistenz es ermöglichen, die „Aggressivität“ eines bestimmten Risikofaktors (genetische Veranlagung, Ungleichgewicht zwischen aggressiven oder schützenden Faktoren) zu neutralisieren oder zu verringern sowie die Wirkung von Auslösern zu inaktivieren, die isoliert nicht zur Entwicklung eines Magengeschwürs führen können.

Die bedeutende Rolle des autonomen Ungleichgewichts bei der Entwicklung von Magengeschwüren wurde nachgewiesen (Provokation von Veränderungen der Homöostase, erhöhte Intensität lokaler aggressiver Faktoren und verminderte Schutzeigenschaften der Schleimhautbarriere, Hyperhämokoagulation, verminderte immunologische Resistenz und Aktivierung der lokalen Mikroflora, beeinträchtigte Motilität).

Organische Resterkrankungen und/oder psychotraumatische Situationen (Depressionen) führen durch erhöhten Tonus des parasympathischen Nervensystems zu einer Magenübersekretion und zur Bildung eines Zwölffingerdarmgeschwürs. Ein langfristiger Verlauf eines Zwölffingerdarmgeschwürs trägt wiederum zur Entstehung psychoemotionaler Störungen, einschließlich Depressionen, und zur Entwicklung vegetativer Störungen im Serotoninsystem bei, was den Verlauf des pathologischen Prozesses verschlimmert. Die Ulkusbildung wird sowohl durch Vagotonie (durch Stimulation der Magensekretion) als auch durch Sympathikotonie (Störung der Mikrozirkulation in der Organwand) gefördert.

Eine angeborene Hyperplasie der Gastrin-produzierenden G-Zellen im Antrum des Magens und Zwölffingerdarms trägt zur Hypergastrinämie und Magenhypersekretion mit anschließender Bildung eines ulzerativen Defekts im Zwölffingerdarm bei.

Die Besiedlung des Antrum des Magens durch H. pylori bei einem Patienten mit erhöhter Empfindlichkeit führt zur Entwicklung einer G-Zell-Hyperplasie, einer Magenhypersekretion, einer Magenmetaplasie im Zwölffingerdarm und der Bildung eines Ulkusdefekts. Die Möglichkeit und die Folgen einer Besiedlung der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut durch H. pylori hängen von den Eigenschaften des Makroorganismus ab, einschließlich des Zustands des Immunsystems und der Eigenschaften des H. pylori-Stammes (Pathogenitätsfaktoren).

Der Einfluss von Immunfaktoren auf die Entwicklung von Magengeschwüren wird sowohl durch Defekte in der Immunreaktivität des Körpers (erblich oder erworben) als auch durch die Auswirkung von H. pylori-Pathogenitätsfaktoren und eine Störung der Biozönose des oberen Gastrointestinaltrakts verursacht.

Studien zum Immunsystem von Kindern mit Zwölffingerdarmgeschwüren infolge einer H. pylori-Infektion haben Störungen des Immunstatus gezeigt, die durch ein Ungleichgewicht im Zytokinsystem (Interleukine 1, 4, 6, 8, 10 und 12, transformierender Wachstumsfaktor beta, Interferon y), einen Anstieg der IgG-Antikörper gegen Gewebe- und Bakterienantigene und eine erhöhte Produktion aktiver Formen von Zwölffingerdarmgeschwüren durch Neutrophile verursacht werden. Die bei Kindern festgestellte Produktion von IgG-Antikörpern gegen Gewebestrukturen (Elastin, Kollagen, denaturierte DNA) und gastrointestinale Gewebeantigene (Magen, Dünn- und Dickdarm, Pankreas) kann als Zeichen einer Autoimmunentstehung der Krankheitsexazerbation betrachtet werden. Die Produktion von Autoantikörpern gegen Magengewebe während einer H. pylori-Infektion wurde auch bei Erwachsenen nachgewiesen. Eine erhöhte Produktion reaktiver Sauerstoffspezies durch Neutrophile bei Kindern mit Zwölffingerdarmgeschwüren weist auf die Beteiligung von toxischen Substanzen hin, die von Neutrophilen abgesondert werden, am Zerstörungsprozess.

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