Ursachen und Pathogenese der chronischen Autoimmunthyreoiditis

Die Untersuchung des HLA-Systems zeigte, dass die Hashimoto-Thyreoiditis mit den Loci DR5, DR3, B8 assoziiert ist. Die erbliche Genese der Erkrankung (Thyreoiditis) Hashimoto wird durch Daten über häufige Krankheitsfälle bei nahen Verwandten bestätigt. Ein genetisch bedingter Defekt immunkompetenter Zellen führt zu einem Zusammenbruch der natürlichen Toleranz und zur Infiltration der Schilddrüse durch Makrophagen, Lymphozyten und Plasmazellen. Daten zu Subpopulationen peripherer Blutlymphozyten bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse sind widersprüchlich. Die meisten Autoren vertreten jedoch den Standpunkt eines primären qualitativen antigenabhängigen Defekts der T-Suppressoren. Einige Forscher bestätigen diese Hypothese jedoch nicht und vermuten, dass die unmittelbare Ursache der Erkrankung ein Überschuss an Jod und anderen Medikamenten ist, denen die Rolle eines auflösenden Faktors beim Zusammenbruch der natürlichen Toleranz zugeschrieben wird. Es wurde nachgewiesen, dass die Produktion von Antikörpern in der Schilddrüse stattfindet, von Derivaten der Betazellen durchgeführt wird und ein T-abhängiger Prozess ist. Die Bildung von Antikörpern gegen Thyreoglobulin (ATA), mikrosomales Antigen (AMA) und TSH-Rezeptor führt zur Bildung von Immunkomplexen und zur Freisetzung biologisch aktiver Substanzen, was letztlich zu destruktiven Veränderungen der Thyreozyten und einer verminderten Schilddrüsenfunktion führt. Die Folge einer chronischen Thyreoiditis ist eine Hypothyreose. Anschließend können pathomorphologische Veränderungen hypertroph oder atrophisch sein.

Eine Abnahme der Schilddrüsenhormonkonzentration im Blut fördert eine erhöhte Ausschüttung des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons durch die Hypophyse, was durch die Bildung von Antigen-Antikörper-Komplexen und die Zerstörung des Follikelepithels ein verstärktes Wachstum des verbleibenden Schilddrüsen-stimulierenden Epithels (mit anschließender Infiltration durch Lymphozyten) hervorruft. Die zytotoxische Wirkung hängt von der Wirkung von K-Zellen in Kombination mit Autoantikörpern ab. So geht eine allmähliche Zunahme der Hypothyreose-Symptome mit einer Vergrößerung der Drüse und schließlich der Bildung eines Kropfes einher.

Die atrophische Form ist durch das klinische Bild einer Hypothyreose ohne vergrößerte Schilddrüse gekennzeichnet, selbst bei hohem TSH-Spiegel im Blut. Dies deutet auf eine Unempfindlichkeit des Schilddrüsenepithels gegenüber dem Hormon hin. In der Literatur gibt es Berichte, deren Autoren dieses Phänomen mit der Wirkung von ins Blut freigesetztem Thyreoglobulin auf Membranrezeptoren von TSH erklärten. Gleichzeitig wurde eine umgekehrte Beziehung zwischen der Thyreoglobulinkonzentration und der Empfindlichkeit der Rezeptoren festgestellt.

T. Feit zeigte mithilfe der zytochemischen Methode, dass Patienten mit Schilddrüsenatrophie möglicherweise Immunglobuline G haben, die das TSH-induzierte Wachstum von Schilddrüsengewebe blockieren können. Dieselben Antikörper wurden bei Thyreotoxikose ohne Vergrößerung der Drüse gefunden. Es wurde festgestellt, dass Patienten mit Schilddrüsenatrophie manchmal Kinder mit einer familiären Form von angeborener Hypothyreose zur Welt bringen. Ein weiteres Merkmal seltener Formen der Hashimoto-Thyreoiditis ist eine atypische Variante der klinischen Manifestationen, bei der die hyperthyreote Phase durch eine hypothyreote ersetzt wird und sich dann erneut eine Hyperthyreose entwickelt. Bis heute sind die Ursachen für einen solchen Verlauf einer chronischen Thyreoiditis jedoch nicht genau bekannt. Die Tatsache, dass gelegentlich schilddrüsenstimulierende Immunglobuline im Blut von Patienten mit chronischer Thyreoiditis bestimmt werden, lässt jedoch vermuten, dass die hypo- und hyperthyreoten Phasen das Verhältnis von schilddrüsenstimulierenden und schilddrüsenblockierenden Antikörpern widerspiegeln.

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Pathologische Anatomie

Bei der Hashimoto-Thyreoiditis ist die Schilddrüse auf 50–150 g oder mehr vergrößert; dicht, manchmal holzig, mit einer holprigen Oberfläche. Im Schnitt ist ihre Substanz oft weiß marmoriert oder weißlich-rosa, manchmal gelblich, mit einer großlappigen Struktur. Vor diesem Hintergrund sind Knoten unterschiedlicher Größe und Art häufig. Die Drüse ist nicht mit dem umgebenden Gewebe verwachsen. Das Stroma der Drüse ist reichlich mit lymphatischen Elementen, einschließlich Plasmazellen, infiltriert. Es wird die Bildung typischer lymphatischer Follikel unterschiedlicher Größe mit hellen Zentren und einer klaren Mantelzone beobachtet. In seltenen Fällen ist die Infiltration diffus und wird entweder durch die Ansammlung kleiner Lymphozyten oder überwiegend durch Plasmazellen verursacht. Infiltrate verursachen eine Trennung der Schilddrüsenfollikel, manchmal bleiben große Läppchen erhalten, in denen Follikel mit morphologischen Anzeichen erhöhter funktioneller Aktivität (Phänomene der Hashimoto-Thyreoiditis) gefunden werden. In anderen Bereichen sind die Follikel klein und mit verdichteten oder hypertrophierten Epithelzellen ausgekleidet, die sich in Hürthle-Ashkenazi-Zellen umgewandelt haben. Das Kolloid ist dick oder fehlt ganz. In degenerativ veränderten Follikeln finden sich entleerte Follikelzellen und riesige mehrkernige Zellen, die aus Follikelepithel gebildet wurden. Lymphoide Elemente befinden sich manchmal in der Follikelwand und komprimieren die Follikelzellen, zerstören jedoch deren Membran und erhalten ihre eigene. Die Umwandlung von Follikelepithel in Hürthle-Ashkenazi-Zellen findet auch in überlebenden Follikeln statt; diese Zellen haben oft riesige, hässliche Kerne, sind zweikernig usw. Das Stroma der Drüse ist oft fibrotisch, insbesondere in den interlobulären Septen. Der Grad der Fibrose ist früh. Sie kann der Drüse eine dichte, manchmal holzige Konsistenz verleihen. Dann ist die Drüse schwer von der Riedel-Thyreoiditis zu unterscheiden. Dies ist eine fibrotische Variante der Hashimoto-Krankheit. Es gibt die Ansicht, dass Veränderungen der Schilddrüse bei dieser Erkrankung, wenn sie im Laufe der Zeit fortschreiten, sehr langsam verlaufen.

Bei der plasmazytischen Variante der Erkrankung ist die Infiltration diffus, vorwiegend durch Plasmazellen. In diesen Fällen ist die Transformation der Thyreozyten in Hürthle-Ashkenazi-Zellen besonders intensiv, ebenso wie die Zerstörung des Drüsenparenchyms. Eine Fibrose des Stromas tritt jedoch selten auf.

Bei der atrophischen Form überschreitet die Drüsenmasse 5-12 g nicht, in einem erheblichen Teil ist das Parenchym durch hyalinisiertes Bindegewebe ersetzt, das lymphatische Elemente mit einer Beimischung von Plasmazellen enthält. In den konservierten Follikeln wird entweder die Umwandlung von Thyreozyten in Hürthle-Aschkenasi-Zellen oder eine Plattenepithel-Metaplasie beobachtet.