Zahntransplantation

Der Verlust des bleibenden ersten Backenzahns im Unterkiefer führt bei Kindern und Jugendlichen zu erheblichen Deformationen des Zahnbogens und in der Folge des gesamten Zahn-Kiefer-Systems.

Zahnverlust bei Erwachsenen beeinträchtigt die Kaufunktion und zwingt Patienten zu Zahnprothesen, die sie funktionell und kosmetisch nicht immer zufriedenstellen. In diesem Zusammenhang haben Zahnärzte seit langem und beharrlich verschiedene Arten der Odontoplastik entwickelt: Auto-, Allotransplantation und Implantation von Zahnwurzeln.

Autotransplantation von Zähnen

Eine Autotransplantation von Zähnen ist in folgenden Fällen angezeigt:

1. beim Entfernen eines verlagerten Zahns, dessen Korrektur in einen korrekten Biss mit konservativen kieferorthopädischen Methoden nicht möglich ist;
2. wenn ein Defekt im Zahnbereich ersetzt werden muss, wenn die kieferorthopädische Behandlung eine Zahnextraktion beinhaltet;
3. bei komplexen Anomalien des Zahndurchbruchs, wenn eine konservative kieferorthopädische Behandlung nicht die gewünschten Ergebnisse bringt;
4. ob es möglich ist, den Weisheitszahn zu entfernen und ihn als Ersatz für zuvor entfernte erste oder zweite Backenzähne einzusetzen.

Die Fragen der Autotransplantation von Zähnen wurden von NA Chudnovskaya (1964), VA Kozlov (1974) und anderen ausführlich entwickelt.

Eine Autotransplantation eines Zahnes ist bei allgemeinen und lokalen Erkrankungen kontraindiziert, die den Prozess der Knochenregeneration stören (entzündliche Prozesse im Kiefer und der Mundschleimhaut, Tuberkulose, andere chronische und akute Infektions-, endokrine, onkologische Erkrankungen usw.).

Nur nicht durchgebrochene Zähne, die sich im Stadium der vollständigen Kronenbildung befinden, deren Wurzeln jedoch noch nicht vollständig ausgebildet sind (oder sich am Anfang ihrer Entwicklung befinden), sollten transplantiert werden, wobei die Bifurkation im Röntgenbild deutlich erkennbar ist. Das Transplantat wird mit einem Zahnsack transplantiert.

Die Weisheitszahntransplantation wird gleichzeitig mit der Entfernung der Wurzeln des ersten unteren Backenzahns durchgeführt (in zwei getrennten Schritten).

Phase I der Operation: Entfernung der Wurzeln des ersten bleibenden unteren Backenzahns und Vorbereitung eines Aufnahmebetts in seiner Alveole. Der erste untere Backenzahn oder seine Wurzeln werden möglichst schonend mit einer Pinzette entfernt, Granulationen, Granulome oder Zysten werden aus der Alveole herausgeschabt; eine eventuell vorhandene Zahnfleischfistel wird mit einem kleinen Löffel ausgeschabt. Das interradikuläre Septum wird teilweise reseziert. Die Wunde wird mit einer antibiotischen Lösung gespült und ein antibiotikagetränkter Mulltupfer eingeführt, der bis zur Transplantation des Weisheitszahnkeims an Ort und Stelle verbleibt.

Phase II der Operation:

• Ein nicht durchgebrochener Weisheitszahn mit Zahnsack wird durch Absägen der äußeren Kieferwand bis zur Tiefe der Knochenplatte im Bereich des Weisheitszahns entfernt.
• der extrahierte Zahn und sein Sack werden sofort in ein vorbereitetes Bett gelegt, aus dem ein Tampon mit einem Antibiotikum entfernt wird;
• Im Bereich des Transplantates und der Nachbarzähne wird eine Schienenkappe aus schnellhärtendem Kunststoff angefertigt, die beim Schließen der Zähne des Patienten befestigt wird.

Am 25. Tag nach der Operation wird die Schienenkappe entfernt. Dank der Schienenkappen-Herstellungstechnik ist das Transplantat bereits in den ersten Minuten nach der Transplantation einer physiologischen Belastung ausgesetzt, was sich positiv auf den Knochenregenerationsprozess rund um den transplantierten Zahn und dessen Trophismus auswirkt.

Röntgenaufnahmen nach der Operation mit dieser Methode zeigen die allmähliche Bildung einer Bifurkation, die Bildung einer Zahnwurzelhöhle, Wurzelwachstum und das Anwachsen des Transplantats, hauptsächlich parodontaler Art. Die Kontaktfläche der Krone des transplantierten Zahns erreicht allmählich das Niveau der Okklusionsfläche der Nachbarzähne und berührt die Antagonisten.

Zwei Monate nach der Operation zeigen sich die ersten Anzeichen einer Reaktion der Pulpa auf die Wirkung des Geräts zur Elektroodontodiagnostik. Allmählich nähern sich die Indikatoren der elektrischen Erregbarkeit des transplantierten Zahns denen des symmetrischen Zahns an und werden ihnen gleich.

Nach Ansicht einiger Autoren wird die Empfindlichkeit eines transplantierten Zahns nicht durch die Wiederherstellung des Zahnmarks verursacht, sondern durch das Einwachsen der Zahnwurzel in den Kanal und von Bindegewebe und Knochen, die Nervenenden enthalten, in die Pulpakammer.

Aufgrund von Beobachtungen wurde festgestellt, dass der Grund für die Nichtintegration von Zähnen in der Regel ein deutliches Übermaß des Volumens der neu geschaffenen Alveole im Vergleich zum Volumen der Zahnwurzel ist. Dies trat beispielsweise auf, wenn sich der retinierte Zahn in der Nähe der Alveole befand, die nach der Extraktion des zweiten Backenzahns oder seiner Wurzeln entstand, wodurch beide Hohlräume im Knochen (an der Stelle des zweiten Backenzahns und des transplantierten Weisheitszahns) zwangsläufig zu einem einzigen Hohlraum verschmolzen, dessen Abmessungen das Volumen der Zahnwurzel überstiegen. Um dies zu vermeiden, wird empfohlen, den extrahierten retinierten Zahn 2 Monate lang in eine Konservierungsflüssigkeit (100 ml isotonische Natriumchloridlösung und 10 ml 96%igen Ethylalkohol) zu legen und im Kühlschrank bei einer Temperatur von 4-6 °C aufzubewahren. Nach 2 Monaten bildet sich im jungen Knochengewebe, das an der Stelle der vorherigen Operation entstanden ist, ein Hohlraum-Alveole, in den der erhaltene Zahn eingesetzt wird. Ein Jahr nach der Autotransplantation ist vor dem Hintergrund des vollständigen klinischen Wohlbefindens eine vollständige oder endgültige Wiederherstellung des Knochengewebes um den transplantierten Zahn herum festzustellen, wobei die parodontale Spaltlinie nur in bestimmten Bereichen unverändert bleibt. An anderen Stellen liegt der Knochen eng an der Zahnwurzel an.

In Experimenten mit der Autotransplantation von Unterkiefer-Zahnrudimenten (durch Austausch der gleichnamigen untereinander) stellte VN Zemchikov (1972) fest, dass diese Operation in der Regel mit deren Anwachsen und Entwicklung endet, obwohl das chirurgische Trauma, das den Rudimenten bei der Isolierung und Transplantation an einen neuen Ort zugefügt wird, ihre Morphogenese und den Verlauf des Mineral- und Proteinstoffwechsels in der weiteren Entwicklung verzerrt. Um die schädlichen Auswirkungen dieses Traumas zu verringern, sollte das transplantierte Rudiment näher an das Unterkiefer-Gefäß-Nerven-Bündel herangeführt werden, bis hin zum Kontakt mit diesem.

Bei der Entwicklung der Technik zur Transplantation eines retinierten Zahns in den Zahnbogen betonten einige Zahnärzte, wie wichtig es sei, den Zahn in die richtige Position zu bringen, ohne das Gefäß-Nerven-Bündel zu zerreißen. Sie wiesen jedoch darauf hin, dass dies nur möglich sei, wenn die Position des Zahns nur die Bewegung der Zahnkrone erlaube, während die Wurzelspitze in ihrer ursprünglichen Position belassen werde. Bei der vorgeschlagenen Operation wird lediglich die Knochenschicht zwischen dem kompakten Knochen und der zu verschiebenden Zahnwurzel über die gesamte Länge entfernt und anschließend mit einer Schiene in der erreichten Position fixiert. Nähte werden an den Rändern der Alveole um den transplantierten Zahn herum angebracht. Diese heikle Operation unter Erhalt des dünnsten Gefäßes kann nur von einem sehr erfahrenen Zahnchirurgen durchgeführt werden, der auf Zahntransplantationen spezialisiert ist.

Es ist auch wichtig, wo das Zahnautotransplantat platziert wird. Bei der Transplantation in eine natürliche Alveole verwachsen die Zähne günstiger – je nach Parodontaltyp – und in eine künstliche – je nach Osteoidtyp, d. h. einem weniger günstigen Typ, bei dem die Lebensfähigkeit der transplantierten Zähne um 1–3 Jahre reduziert ist; Darüber hinaus führt die Verwendung solcher Zähne (die nach dem Osteoidtyp verwachsen sind) als Stütze für festsitzenden Zahnersatz zu einer fortschreitenden Resorption der Wurzeln, während bei der Parodontalverschmelzung solche Veränderungen nicht beobachtet werden.

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Allotransplantation von Zähnen

Die Allotransplantation von Zähnen ist von großem praktischen Interesse und hat daher schon seit langem die Aufmerksamkeit von Experimentatoren und Klinikern auf sich gezogen.

Eine Transplantation von Zahnrudimenten ist angezeigt, wenn bei Kindern Defekte im Zahnbogen auftreten (oder von Geburt an vorhanden sind), die die Kau- und Sprechfunktion beeinträchtigen, einer kieferorthopädischen Behandlung nicht zugänglich sind und das Wachstum und die Entwicklung der Alveolarfortsätze zu stören drohen, insbesondere:

• wenn bei einem Kind mit einem Wechselbiss oder Dauerbiss zwei oder mehr benachbarte Zähne oder deren Rudimente fehlen, die infolge einer zuvor erlittenen Parodontitis oder eines Traumas verloren gegangen sind, wobei der Alveolarfortsatz erhalten geblieben ist und keine ausgeprägten destruktiven Veränderungen vorliegen;
• in Abwesenheit großer Backenzähne des Unterkiefers oder ihrer Rudimente bei kleinen Kindern (6-8 Jahre alt), was die schnelle Entwicklung der Verformung des Alveolarfortsatzes mit sich bringt, eine Verzögerung der Entwicklung der entsprechenden Kieferhälfte;
• bei angeborener Adentie.

Basierend auf den Ergebnissen experimenteller Studien, die in diesem Bereich von verschiedenen Autoren (VA Kozlov, MM Maksudov, GE Dranovsky usw.) durchgeführt wurden, können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden:

1. der günstigste Zeitpunkt für die Transplantation von Zahnrudimenten ist der Zeitraum, in dem sie bereits die Hauptstrukturen ohne ausgeprägte Differenzierung oder Bildung enthalten;
2. Die Entnahme der Rudimente vom Spender und ihre Transplantation auf den Empfänger sollten unter strikter Einhaltung der aseptischen Anforderungen und mit dem Ziel erfolgen, das Transplantat so wenig wie möglich zu traumatisieren.
3. Die transplantierten Rudimente müssen auf ihrer gesamten Oberfläche mit dem Empfängergewebe in Kontakt gebracht werden, um eine starke Fixierung und Ernährung des Sacks zu gewährleisten.
4. Die Rudimente müssen während der gesamten Zeit ihrer Anpflanzung und Entwicklung mit Blindnähten oder Klebstoff vor oralen Infektionen geschützt werden.

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Implantation von Zahnwurzeln

Es gibt fünf Arten von Implantaten: subgingivale, periostale, interdentale, intraossäre und kombinierte Implantate. G.K.H. Fallashussel (1986) betrachtet subgingivale Implantate als Sondertyp und fügt eine Gruppe transossärer Implantate hinzu, während P. Telsch (1984) es für angebracht hält, zwischen geschlossenen und offenen Implantaten zu unterscheiden: Ein geschlossenes Implantat ist vollständig von mesenchymalem Gewebe (z. B. einem Magneten) bedeckt, während ein offenes Implantat das Epithel durchdringt. Darüber hinaus unterteilt J.G. Schwarz (1983) Implantate je nach Form in schraubenförmige, nadelförmige, zylindrische, in Form einer natürlichen Zahnwurzel, flache und kombinierte intraossär-subperiostale Implantate.

G. Strub (1983) unterscheidet je nach Material 4 verschiedene Arten von Knochen-Gewebe-Implantat-Verbindungen:

1. Knochenverbindung (Bioglas, Glaskeramik);
2. Knochenkontakt (Titan-, Kohlenstoff-, Aluminiumoxidkeramik);
3. Umhüllung mit Bindegewebe (Polymere, Acrylate);
4. Kombination (alle nicht-bioaktiven Materialien).

Je nach Nähe zu anatomischen Strukturen unterscheidet man zwischen intraossären und subperiostalen Implantaten.

Intraossär - sind direkt im Knochen fixiert und liegen subperiostal auf dem Knochen (liegen darauf auf). Größe und Struktur des Knochens bestimmen die Form und Größe des Implantats. Intraossäre Implantate haben meist die Form einer Schraube, eines Zylinders, einer Klammer oder eines Blechs.

Subperiostale Implantate, die die Form des Alveolarfortsatzes des Kiefers, in den sie eingesetzt werden, wiederholen, werden nach dem beim ersten chirurgischen Eingriff gewonnenen Abdruck hergestellt und bei der zweiten Operation eingesetzt. Das Implantat besteht aus einem inneren (Fixierungs-)Teil und einem äußeren (Stütz-)Teil.

Aufgrund ihrer Funktion können Implantate in Halte- und Stützimplantate unterteilt werden, die sowohl herausnehmbare als auch nicht herausnehmbare Prothesenstrukturen fixieren.

Implantate im vorderen Unterkieferbereich dienen ausschließlich der Stabilisierung von herausnehmbarem Zahnersatz bei Zahnlosigkeit. Am häufigsten werden hierfür schrauben- und klammerförmige Implantate verwendet.

Zur distalen Abstützung terminaler Zahnbogendefekte eignen sich blattförmige Strukturen am besten. Diese können in beiden Kiefern eingesetzt werden, ohne dass die Gefahr einer Schädigung wichtiger anatomischer Strukturen besteht. Ihre Eingliederung ist technisch einfach, und die Implantate selbst verteilen bei korrekter Platzierung die mechanische Belastung gleichmäßig auf den Kieferknochen. Solche Implantate können durch Fräsen aus Titan, teilweise mit Titanpulverbeschichtung, hergestellt werden.

Basierend auf klinischen und experimentellen Daten identifiziert VV Los (1985) allgemeine und lokale Indikationen und Kontraindikationen für den Einsatz intraossärer Implantate. Die Implantation kann bei Personen durchgeführt werden, die nach Schlussfolgerung eines internistischen Beraters keine systemischen Erkrankungen haben, die eine träge Wundheilung verursachen.

Bei Parodontitis, Blutkrankheiten, endokrinen Erkrankungen, allergischen Erkrankungen, verschiedenen Tumorarten oder tumorähnlichen Gebilden ist eine Implantation kontraindiziert.

Lokale Indikationen: Bei ausgeprägtem Alveolarkamm im Bereich extrahierter Zähne, wenn der Mandibularkanal und die Atemwege weit genug entfernt sind, um ein intraossäres Implantat zu platzieren. Jede Implantation muss mit der Einwilligung des Patienten erfolgen. Sie kann bei Menschen aller Altersgruppen durchgeführt werden. Patienten mit einem labilen Nervensystem werden 2–3 Tage vor der Operation Beruhigungsmittel verschrieben.

Vorbereitung für die Zahnimplantation

Die im Biss verglichenen diagnostischen Modelle bestimmen die Möglichkeit, eine Prothese mit Unterstützung auf dem Implantat und den natürlichen Zähnen einzusetzen. Bei Bedarf wird die Okklusionsebene ausgerichtet. Kontakt-Intraoralröntgenbilder geben einen Eindruck vom Zustand des Gewebes an der Stelle der geplanten Implantation, der Lage des Mandibularkanals und der Kieferhöhle.

Implantationstechnik nach VV Los

Unter örtlicher Betäubung wird mit einem ophthalmischen Skalpell ein Schnitt entlang der Mitte des Alveolarkamms bis zum Knochen gesetzt. Seine Länge beträgt 1–1,5 cm und ist damit etwas größer als das Implantat. Die Wundränder werden stumpf auseinandergezogen, bis der Alveolarkamm freiliegt. Anschließend wird das Implantat in die Wunde eingearbeitet, um Fehler bei der Bestimmung der Richtung und Länge des geplanten Implantats im Knochen zu vermeiden. Der Knochen wird entsprechend der Implantatgröße zugeschnitten. Hierzu werden Hartmetall- oder Spezialbohrer verwendet, deren Durchmesser 0,1–0,2 mm kleiner ist als die Querabmessung des Implantats.

In den meliodistalen Winkeln der Wunde, senkrecht zum Alveolarfortsatzkamm und parallel zu den vorhandenen Zähnen, die den Defekt begrenzen, werden 5–7 mm tiefe Perforationslöcher erzeugt. Durch die Verbindung von 3–4 auf einer Linie liegenden Löchern entsteht ein fertiges Implantatbett. Seine Tiefe wird durch eine spezielle Sonde kontrolliert. Eine Überhitzung des Knochens wird durch Arbeiten bei niedriger Geschwindigkeit und ständige Spülung der Knochenwunde mit einer kalten physiologischen Lösung ausgeschlossen.

Um einer Metallose vorzubeugen, wird die Wunde gespült, der verletzte Knochen abgeschabt und Knochenspäne mit einem Strahl Kochsalzlösung entfernt. Anschließend wird das Implantat bis zum Anschlag in die Nut eingesetzt und mit leichten Schlägen eines chirurgischen Hammers durch einen Dorn im Knochen verkeilt. Die Richtigkeit der Operation wird durch Folgendes angezeigt:

1. Das Implantat ist unbeweglich und stabilisiert im Knochen verankert.
2. Sein intraossärer Teil liegt unter der Kortikalisplatte.
3. Der Hals befindet sich auf Höhe der Knochenhaut.
4. Das Stützelement des Implantats befindet sich parallel zu den Stützzähnen.
5. Zwischen dem Trägerteil und den gegenüberliegenden Zähnen besteht ein Abstand von 2–3 mm.
6. Zwischen Mandibularkanal und Implantat bzw. Luftsinus und Implantat wird ein Abstand von 5-7 mm eingehalten.

An den Stellen mit der größten Spannung der Lappen wird die Wunde mit Polyamidfaden vernäht. Die Operation dauert 30-40 Minuten.

Den Patienten wird Mundhygiene empfohlen: Spülung mit Kamillenabkochung mit einer kleinen Menge Wasserstoffperoxid, Furacilinlösung, Citral, künstlichem Lysozym (aus Hühnereiweiß). Nach der Operation wird ein Analgetikum oral verschrieben.

Eine Woche nach der Operation werden die Fäden gezogen und eine Kontrollröntgenaufnahme gemacht.

Im Oberkiefer ist die Operation einfacher: Dort ist das Knochengewebe weniger dicht. Ansonsten gibt es bei chirurgischen Eingriffen im Ober- und Unterkiefer keine nennenswerten Unterschiede.

Die postoperative Röntgenkontrolle nach 5–7 Tagen ermöglicht die Beurteilung der korrekten Implantatposition, ihrer Beziehungen zu anatomischen Strukturen und gibt Aufschluss über die Resorption und Anlagerung von Knochengewebe. Die Normalisierung der Knochendichte um das Implantat herum zeigt den Abschluss des Einheilprozesses der Struktur an. Die Untersuchung der Schleimhaut im Implantationsbereich ermöglicht die Beurteilung des Vorhandenseins oder Fehlens von Entzündungen.

In den allermeisten Fällen heilt die Operationswunde von selbst, es besteht jedoch immer das Risiko einer Infektion in der Mundhöhle. Um dies zu verhindern, wird der Mundhygiene besondere Aufmerksamkeit gewidmet.

Zwei Monate nach der Operation beginnt man mit der Reparatur des Zahndefekts, der einseitig durch ein Implantat begrenzt ist. Voraussetzung hierfür ist die Unbeweglichkeit des Implantats und das Fehlen entzündlicher Erscheinungen in der umgebenden Schleimhaut.

Natürliche Stützzähne, die den Defekt begrenzen (vorzugsweise zwei benachbarte), werden mit der üblichen Methode bearbeitet. Zur Abformung werden Silikonabformmaterialien verwendet.

VV Los bevorzugt gegossene Prothesen, da diese seiner Meinung nach bessere medizinische und biologische Eigenschaften aufweisen. Um die Belastung der Stützelemente bei der Modellierung des Zwischenteils der Brückenprothese zu reduzieren, reduziert er die Kaufläche um 1/3. Der Zwischenteil sollte maximal drei Zähne lang sein. Nach Überprüfung des Designs wird die Brückenprothese mit Zement an den Stützelementen befestigt.

Nach einer gewissen Eingewöhnungszeit (1–2 Wochen länger als üblich) bietet eine solche auf Implantat und Zähnen befestigte Prothese eine völlig zufriedenstellende funktionelle Wirkung.

An der Ukrainischen Nationalen Medizinischen Universität hat eine Gruppe von Autoren eine neue Methode zur chirurgischen Einführung intraossärer zylindrischer Implantate entwickelt (Methode zur Wiederherstellung frontaler Defekte der Zahnreihen). Diese Operation erfolgt in zwei Schritten: Der erste ist die Bildung einer künstlichen Alveole im Alveolarfortsatz des Kiefers, der zweite ist die Einführung und Verkeilung des intraossären zylindrischen Implantats.

Um übermäßige Knochentraumata und mögliche Komplikationen durch Überhitzung beim Bohren zu vermeiden und die Indikationen für die Implantation bei schmalem Alveolarfortsatz (tritt in 49,1 % der Fälle auf) zu erweitern, erfolgt eine chirurgische Vorbereitung, die wie folgt durchgeführt wird: Unter örtlicher Betäubung wird mit einem Perforator in die Schleimhaut in der Mitte des Alveolarfortsatzes ein rundes Loch mit einem Durchmesser von 2,5–3,0 mm gebohrt, das 0,5 mm kleiner ist als der Durchmesser des Implantathalses. Dies führt dazu, dass die Schleimhaut nach dem Einsetzen des Implantats den Hals dicht umschließt und eine epitheliale „Manschette“ um ihn bildet, wodurch das Präparieren von Weichteilen sowie das Anlegen und Entfernen von Nähten nicht erforderlich ist. Anschließend wird mithilfe von Knochenstanzen nacheinander aufgrund der Verdichtung der Spongiosa ein Kanal geschaffen, in dem ein Spreizstift eingeklemmt wird. Nach zwei Wochen erfolgt die 2. Phase: Der Spreizstift wird entfernt und mit Hilfe von Knochenstanzen entsprechender Größe, entsprechend der Größe des Implantats, ein intraossärer Kanal geformt, in dem dieser verkeilt wird.

Um über die Wahl des Implantatdesigns zu entscheiden, muss die morphofunktionelle Struktur des Alveolarfortsatzes berücksichtigt werden. Zu diesem Zweck bestimmen Yu. V. Vovk, PY Galkevich, IO Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) die vertikalen Strukturmerkmale des Alveolarfortsatzes vor der Operation mit klinisch-instrumentellen-radiologischen Methoden. GG Kryklyas, VA Lubenets und OI Sennikova (1998) haben jedoch 7 Varianten des horizontalen Reliefs zahnloser Alveolarfortsätze erstellt, die vom Chirurgen freigelegt werden. Sie sind daher der Ansicht, dass der Chirurg erst über die Wahl der Implantatstruktur entscheiden kann, nachdem er den Kamm des Alveolarfortsatzes freigelegt und sein Relief untersucht hat.

Der Einsatz intraossärer Implantate eröffnet vielfältige Möglichkeiten für den Zahnersatz mit festsitzenden Brückenkonstruktionen, die lange halten und die Entstehung sekundärer Deformationen sowohl im Kiefer als auch im Zahnbogen verhindern.