Trabekulektomie und Behandlung des Glaukoms

Fisteloperation - Trabekulektomie wird am häufigsten durchgeführt, um den Augeninnendruck bei Patienten mit Glaukom zu senken. Die Trabekulektomie reduziert den Augeninnendruck, da während der Operation eine Fistel zwischen den inneren Teilen des Auges und dem subkonjunktivalen Raum unter Bildung eines Filterkissens entsteht.

Cairns berichtete über die ersten Operationen im Jahr 1968. Eine Reihe vorhandener Techniken ermöglichen die Erstellung und Wartung von Filterkissen in einem funktionierenden Zustand, wodurch Komplikationen vermieden werden.

Beschreibung Trabekulektomie

Gegenwärtig wird jede Art von Regionalanästhesie angewendet (retrobulbar, peribulbar oder Verabreichung eines Anästhetikums unter der Zapfenkapsel). Möglicherweise Lokalanästhesie unter Verwendung von Lidocain-Gel 2%, 0,1 ml Lidocain-Lösung 1% intracameral und 0,5 ml Lidocain-Lösung 1% subkonjunktival vom oberen temporalen Quadranten, um ein Bindehautkissen über dem oberen geraden Muskel zu bilden.

Die Trabekulektomie wird am besten in der oberen Extremität durchgeführt, da tief liegende Filterkissen mit einem höheren Risiko für infektiöse Komplikationen verbunden sind. Der Augapfel kann durch einen oberen vorderen Zugfaden (schwarzer Seide 4-0 oder 5-0) oder korneale Zugfaden (schwarzer Seide oder 7-0 oder 8-0 Vicryl für atraumatische Nadel) nach unten drehen.

Der Bindehautlappen mit der Basis zum Limbus oder Bogen wird mit Hilfe der Vescott-Schere und der anatomischen Pinzette (ohne Zähne) geformt. Eine Lasche mit einer Basis zum Bogen ist in Fällen vorzuziehen, in denen das Glied bereits Narben von früheren Operationen aufweist; Eine solche Klappe ist eher mit zystischen Pads verbunden. Bei der Bildung eines Lappens mit einer Basis an der Extremität wird der Bindehautschnitt 8-10 mm hinter dem Limbus durchgeführt. Der Einschnitt an der Bindehaut- und Zapfenkapsel sollte um ca. 8-12 mm verlängert werden. Dann wird der Lappen anterior mobilisiert, um die Wurzel-Sklera-Rille zu öffnen. Bei der Herstellung einer Klappenbasis zum Gewölbe werden die Bindehaut und die Zapfenkapsel getrennt. Es ist ausreichend, eine limbale Peritomie für ungefähr 2 Stunden (6-8 mm) durchzuführen. Führen Sie eine stumpfe Präparation nach hinten durch.

Der Skleralappen sollte die in der Sklera gebildete Fistel vollständig bedecken, um dem Abfluss von Feuchtigkeit Widerstand zu leisten. Die Flüssigkeit fließt um den Sklerallappen.

Unterschiede in Form und Größe der Skleralappen haben wahrscheinlich nur geringe Auswirkungen auf das Ergebnis der Operation. Die Dicke des Lappens sollte die Hälfte bis zwei Drittel der Dicke der Sklera betragen. Es ist wichtig, den Lappen nach vorne zu sezieren (ca. 1 mm von der Hornhaut), um sicherzustellen, dass die Fistel den Sklerasporn und den Ziliarkörper erreicht. Vor dem Öffnen des Augapfels wird eine Hornhautparazentese mit einer Nadel des Kalibers 30 oder 27 G oder einer scharfen, spitzen Klinge durchgeführt. Anschließend wird im Bereich des korneoskleralen Übergangs ein Gewebeblock herausgeschnitten.

Führen Sie zunächst mit einer scharfen Klinge oder einem scharfen Skalpell zwei radiale Schnitte aus, ausgehend von der transparenten Hornhaut, die sich ungefähr 1 bis 1,5 mm nach hinten erstrecken. Die durchgeführten Radialschnitte haben einen Abstand von ca. 2 mm. Verwenden Sie zum Anschließen die Klinge oder die Schere von Baths, um die rechteckige Stofflasche zu trennen. Bei einer anderen Methode wird die vordere Hornhaut parallel zum Limbus und senkrecht zur Augenachse eingeschnitten, sodass Sie in die vordere Kammer gelangen können. Verwenden Sie zur Gewebeentfernung einen Kelly- oder Gass-Schlag.

Bei der Iridektomie sollten eine Schädigung der Iriswurzel und des Ziliarkörpers sowie Blutungen vermieden werden. Der Skleralappen wird zuerst mit zwei einzelnen unterbrochenen Nähten mit 10-0 Nylon (im Fall eines rechteckigen Lappens) oder einer Naht (wenn der Lappen dreieckig ist) vernäht.

Rutschknoten werden verwendet, um die Dichtheit des Sklerallappens und den normalen Abfluss von Feuchtigkeit zu erreichen. Zusätzliche Nähte können verwendet werden, um den Abfluss von Flüssigkeit besser zu kontrollieren. Nach dem Nähen des Skleralappens wird die Vorderkammer durch die Parazentese gefüllt, der Ausfluss geht um den Lappen herum. Wenn der Ausfluss übermäßig ist oder die Tiefe der Vorderkammer abnimmt, ziehen sich die Gleitknoten zusammen oder legen zusätzliche Nähte an. Wenn die Feuchtigkeit nicht durch den Sklerallappen fließt, kann der Chirurg die Gleitknoten lösen oder fest nähen und einige von ihnen loslassen.

Wir können Nähte lösen. Die nach außen entfernten Lockerungsnähte lassen sich leicht entfernen, sie wirken bei entzündeter oder hämorrhagischer Bindehaut oder bei verdickter Zapfenkapsel.

Bei einem Lappen mit einer Basis auf der Extremität wird die Bindehaut mit einer doppelten oder einfachen fortlaufenden Naht mit einer resorbierbaren 8-0- oder 9-0-Naht oder 10-0-Nylon genäht. Viele Chirurgen bevorzugen runde Nadeln. Mit einer Lappenbasis zum Bogen ist es notwendig, ein dichtes Bindehaut-Hornhaut-Gelenk zu schaffen. Dazu können Sie zwei Stiche mit 10-0 Nylon oder einen Matratzenstich entlang der Schnittkanten verwenden.

Nachdem die Wunde geschlossen ist, wird die vordere Kammer mit einer ausgewogenen Salzlösung durch die Parazentese unter Verwendung einer 30G-Kanüle gefüllt, um das Bindehautpolster anzuheben und die Leckage zu bewerten. Im Bereich des unteren Bogens können antibakterielle Wirkstoffe und Glukokortikoide eintreten. Die Augenklappe wird individuell angebracht, abhängig vom Sehvermögen des Patienten und der verwendeten Anästhesiemethode.

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Intraoperative Anwendung von Antimetaboliten

Reduzierung der postoperativen subkonjunktivalen Fibrose, die besonders bei hohem Risiko einer erfolglosen Operation wichtig ist. Es werden Mitomycin-C und 5-Fluorouracil verwendet. Die Verwendung von Antimetaboliten ist mit großem Erfolg und einer hohen Häufigkeit von Komplikationen bei der primären Trabekulektomie und bei Operationen mit hohem Risiko verbunden. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis sollte für jeden Patienten individuell berücksichtigt werden.

Mitomycin-C (Lösung von 0,2-0,5 mg / ml) oder 5-Fluoruracil (Lösung von 50 mg / ml) wird 1-5 Minuten lang mit einem in einer Lösung des Arzneimittels getränkten Celluloseschwamm aufgetragen. Der gesamte Schwamm oder ein Stück davon in der gewünschten Größe befindet sich oberhalb der Episklera. Es ist möglich, das Medikament unter dem Sklerallappen anzuwenden. Die Bindehaut-Zapfenschicht wird auf den Schwamm geworfen, um den Kontakt von Mitomycin mit den Wundrändern zu vermeiden. Nach dem Auftragen wird der Schwamm entfernt und die gesamte Fläche gründlich mit einer ausgewogenen Salzlösung gewaschen. Kunststoffvorrichtungen, die die ausströmende Flüssigkeit sammeln, werden gemäß den Vorschriften für die Entsorgung von Giftmüll ausgetauscht und entsorgt.

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Postoperative Versorgung

Lokale Installationen von Glukokortikoiden (Prednison 1% ige Lösung 4-mal täglich) werden nach 6-8 Wochen schrittweise abgebrochen. Einige Ärzte nehmen nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (2-4 mal täglich für 1 Monat). Die Verabredung von antibakteriellen Medikamenten sollte innerhalb von 1-2 Wochen nach der Operation erfolgen. In der postoperativen Phase werden Cycloplegika bei Patienten mit flacher Vorderkammer oder schwerer Entzündung einzeln angewendet.

Mit einer hohen Wahrscheinlichkeit von Frühkomplikationen (gefäß und Filtrations Pads verdicken) empfehlen wiederholt subconjunctival Anwendung von 5-Fluorouracil (5 mg in 0,1 ml) für die ersten 2-3 Wochen durchzuführen.

Fingerdruck auf dem Augapfel im Bereich des unteren Teils der Sklera oder die Cornea durch den geschlossenen unteren Augenlid und Punktdruck auf dem Rande des Skleralappen befeuchteten Wattebausches kann nützlich sein, um die Filterkissen zu erhöhen und den Augeninnendruck in der frühen postoperativen Phase, insbesondere nach dem Laser-Lyse Nähten zu verringern.

Für einen hohen Augeninnendruck, ein flaches Filtrationskissen und eine tiefe Vorderkammer ist die Lyse von Nähten und das Entfernen von Lockerungsnähten erforderlich. Vor der Durchführung einer Laserüberwachung muss eine Gonioskopie durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die Sklerostomie offen ist und sich kein Gewebe oder Blutgerinnsel im Lumen befindet. Die Lyse der Stiche und das Entfernen von Lockerungsstichen sollte in den ersten 2-3 Wochen nach der Operation durchgeführt werden. Das Ergebnis kann sogar einen Monat nach der Operation erfolgreich sein, um Mitomycin-C zu erhalten.

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Komplikationen der Trabekulektomie

Komplikation	Behandlung
Bindehautlöcher	Kissetny Nahtfaden 10-0 oder 11-0 auf einer runden ("vaskulären") Nadel
Frühe Superfiltration	Wenn die Vorderkammer flach oder flach ist, die Linse jedoch keinen Kontakt mit der Hornhaut hat, verwenden Sie zykloplegische Präparate, reduzieren Sie die Belastung und vermeiden Sie die Einnahme von Valsalva. Bei Kontakt zwischen Linse und Hornhaut ist eine dringende Restauration der Vorderkammer erforderlich. Befestigen Sie die Stiche am Sklerallappen
Aderhauterguss (Aderhautablösung)	Beobachtung, zykloplegische Medikamente, Glukokortikoide. Die Drainage wird durch einen reichlichen Erguss angezeigt, der mit einer flachen Vorderkammer verbunden ist.
Suprahoroide Blutung
Intraoperativ	Versuchen Sie, das Auge zu nehmen und die Prolaps-Aderhaut vorsichtig zu füllen. Intravenöses Mannitol und Acetazolamid.
Postoperativ	Beobachtung, Kontrolle von Augeninnendruck und Schmerzen. Die Drainage zeigt sich nach 7-10 Tagen bei anhaltend flacher Vorderkammer und unerträglichen Schmerzen
Falsche Durchflussrichtung	Erste medikamentöse Behandlung - intensiv topische zykloplegische Medikamente und Mydriatika, lokale und orale Flüssigkeitssuppressiva und osmotische Diuretika. Bei pseudophaken Augen - Hyaloidotomie mit Neodym-YIG-Laser oder vordere Vitrektomie durch die vordere Kammer In phaken Augen - Phakoemulsifikation und anteriore Vitrektomie. Vitrektomie durch Pars Plana
Einkapselung der Pads	Erste Beobachtung. Suppressiva flüssig bei erhöhtem Augeninnendruck. Erwägen Sie die Möglichkeit der Verwendung von 5-Fluoruracil oder einer chirurgischen Revision
Filterkissen für späte Fisteln	Bei kleinen Leckagen Überwachung und lokale Anwendung von Antibiotika. Bei längerer Leckage - chirurgische Revision (Bindehautplastik)
Chronische Hypotonie	Bei Makulopathie und Sehverlust - subkonjunktivales Blut oder chirurgische Revision des Sklerallappens
Entzündungsfilterkissen, Endophthalmitis	Infektionspads ohne intraokulare Strukturen - intensive Behandlung von starken antibakteriellen Wirkstoffen mit einem breiten Wirkungsspektrum. Infektionspads mit moderater zellulärer Reaktion des vorderen Segments - intensive lokale Behandlung mit starken antibakteriellen Wirkstoffen. Infektionspads mit einer ausgeprägten zellulären Reaktion des vorderen Segments oder der Beteiligung des Glaskörpers: Probenahme des Glaskörpers und Einführung von Antibiotika intravitreal

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