Thorakale paravertebrale Blockade

Die thorakale paravertebrale Blockade ist eine Technik, die die Einführung eines Lokalanästhetikums im Bereich der thorakalen Spinalnerven aus dem Foramen intervertebrale mit ipsilateralen somatischen und sympathischen Nerven einführt. Die resultierende Anästhesie oder Analgesie ist ähnlich der "einseitigen" epiduralen Anethose. Die Blockhöhe wird so gewählt, dass eine einseitige, bandartige Segmentblockade bei der gewünschten Länge ohne signifikante hämodynamische Veränderungen erreicht wird. Die paravertebrale Blockade ist eine der einfachsten und kosteneffektivsten, aber am schwierigsten im Training, da sie komplexe räumliche Manöver erfordert, wenn die Nadel bewegt wird. Es bedarf eines "mechanistischen" oder metrischen Denkens. Die paravertebrale Blockade wird am häufigsten bei Operationen an der Brustdrüse (Mastektomie, Schönheitschirurgie) und der Brust angewendet.

Hinweise

Die paravertebrale Blockade ist indiziert bei Operationen an der Brustdrüse, bei Schmerzen nach Thoraxoperationen oder Rippenfrakturen.

Wahrzeichen

• Spiny-Prozess auf der Ebene der entsprechenden thorakalen Dermatomen
• Einführen der Nadel: 2,5 cm lateral zur Mittellinie.
• Das ultimative Ziel. Einführen der Nadel 1 cm tiefer als der Querfortsatz
• Lokalanästhetikum: 3-5 ml pro Level.

Anatomie

Der paravertebrale Thoraxraum ist ein keilförmiger Bereich, der sich auf beiden Seiten der Wirbelsäule befindet. Seine Wände werden von der parietalen Pleura anterolateral, dem Wirbelkörper, der Bandscheibe und der intervertebralen Öffnung nach medial und dem superioren costolateralen Prozess von hinten gebildet. Im Paravertebralraum sind die Spinalnerven zu kleinen, in Fettgewebe eingetauchten Bündeln organisiert. Auf dieser Ebene haben sie keine dicke Faszienmembran, so dass sie relativ leicht durch die Verabreichung eines Lokalanästhetikums blockiert werden können.

Der thorakale paravertebrale Raum kommuniziert lateral mit dem interkostalen Raum, wobei der epidurale Raum medial und paravertebral von der gegenüberliegenden Seite mittels der prä-invertebraten Faszie ist. Der Wirkungsmechanismus der paravertebralen Blockade ist die direkte Penetration des Lokalanästhetikums in den Spinalnerven, entlang der Intercostalnerven ausbreitende lateral und medial durch die intervertebralen Foramen.

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Anästhesiezone

Die thorakale paravertebrale Blockade wird von Anisnarkose des entsprechenden Dermatoms begleitet. Das endgültige Bild der dermatomalen Verteilung der Anästhesie ist eine Funktion der Höhe des Blocks und des Volumens des injizierten Lokalanästhetikums.

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Position des Patienten

Die paravertebrale Blockade wird in einer bestimmten Position des Patienten durchgeführt. Der Patient sitzt oder liegt auf der Seite, unterstützt von einem Anästhesisten. Der Rücken beugt sich nach vorn (Kyphose), ähnlich der Position, die für die Neuroanästhesie erforderlich ist. Die Beine des Patienten werden auf den Stuhl gelegt, um eine bequemere Position für ihn und eine größere Kyphose zu schaffen. Dies vergrößert den Abstand zwischen benachbarten Querprozessen und erleichtert die Bewegung der Nadel ohne Kontakt mit Knochenformationen.

Ausrüstung für paravertebrale Blockade umfasst:

• eine Reihe von sterilen Windeln und Mullservietten;
• 20-ml-Spritzen mit Lokalanästhetikum;
• Sterile Handschuhe, Marker und Oberflächenelektrode,
• einmalige Nadel mit einem Durchmesser von 25 Gauge für die Infiltration der Haut, eine spinale Nadel - 10 cm lang und 22 giges im Durchmesser der Art von Quincke oder Tuohi.

Die Paramedialinie befindet sich 2,5 cm lateral zur Medianlinie.

Es sollte angemerkt werden, dass die Markierung der Position jedes Querprozesses auf der zu blockierenden Ebene im besten Fall grob angenähert ist. Aus praktischer Sicht ist es besser, die mittlere Linie zu bestimmen und eine Linie 2,5 cm seitlich davon zu ziehen. Alle Nadeleinstichpunkte befinden sich auf dieser Linie. Sobald die ersten beiden Querfortsätze identifiziert sind, werden die anderen ihnen in der gleichen Entfernung folgen.

Wie wird die paravertebrale Blockade durchgeführt?

Infiltration der Haut und des Unterhautgewebes. Nach Behandlung der Haut mit einer antiseptischen Lösung werden 6-8 ml einer verdünnten Lösung eines Lokalanästhetikums subkutan entlang der angegebenen Paramediallinie injiziert. Die Lösung wird langsam injiziert, um Schmerzen bei der Injektion zu vermeiden. Wiederholte Nadeln sollten in einen anästhesierten Bereich der Haut eingeführt werden. Die zusätzliche Injektion des Vasopressors hilft, das Auslaufen des Sirups an der Injektionsstelle zu verhindern. Wenn paravertebral Blockade mehr Stufen 5-6 durch (als Beispiel für doppelseitige Einheit) für die Infiltration von Haut bevorzugen „Chlorprocain- oder ihre Verwendung von Lidocain, um die Gesamtdosis von lang wirkenden Lokalanästhetikum zu reduzieren.

Einführung der Nadel. Die Nadel wird senkrecht zur Haut eingeführt. Sie sollten immer auf die Tiefe und medial-laterale Ausrichtung achten. Es muss besonders sorgfältig überwacht werden, um die mediale Richtung zu vermeiden (Risiko einer epiduralen oder intrathekalen Injektion). Nach Kontakt mit dem Querfortsatz wird es an die Haut gezogen und nach oben oder unten umgelenkt, um es zu umgehen.

Das endgültige Ziel ist es, die Nadel 1 cm tiefer als das Niveau des transversalen Prozesses zu halten. Ein gewisses "Versagen" kann zum Zeitpunkt des Durchgangs durch das kutal-laterale Ligament festgestellt werden, aber es kann als ein anatomischer Orientierungspunkt in Betracht gezogen werden. Das Verfahren besteht im Wesentlichen aus drei Manövern:

1. Treten Sie in Kontakt mit dem lateralen Prozess dieses Wirbels und notieren Sie die Tiefe, in der dieser Kontakt erreicht wird (normalerweise 2-4 cm).
2. Ziehen Sie die Nadel auf der Hautebene und nach rechts um 10 Grad kaudal oder cephoidal an. 3). Den Querfortsatz umgehen, die Nadel 1 cm tiefer halten und 4-5 ml Lokalanästhetikum einführen.

Die Nadel muss so geführt werden, dass sie den Querprozess von oben oder unten "umgeht". Auf der Ebene von Th7 und darunter wird empfohlen, "entlang des transversalen Prozesses zu gehen", um das Risiko einer intrapleuralen Nadeleinführung zu reduzieren. Die korrekte paravertebrale Blockade und Nadeleinführung sind wichtig für Genauigkeit und Sicherheit. Sobald der Kontakt mit dem Querfortsatz erreicht ist, wird die Nadel abgefangen, so dass die sie haltenden Finger das Einführen um 1 cm relativ zu der gegenwärtigen Position der Nadel begrenzen können.

Die Mittellinie, die die Dornfortsätze verbindet, die paravertebrale Linie, die 2,5 cm lateral zur Mittellinie liegt, der untere Winkel des Schulterblatts entspricht dem Niveau von Th7.

Einige Autoren schlagen vor, eine Technik zu verwenden, die auf dem Verlust des Widerstandes beruht, um den paravertebralen Raum zu identifizieren, aber eine solche Veränderung des Widerstands ist bestenfalls sehr subtil und unsicher. Aus diesem Grund ist es besser, nicht auf den Verlust des Widerstandes zu achten, sondern den Abstand von der Haut zum Querfortsatz sorgfältig zu messen und die Nadel einfach 1 cm tiefer zu bewegen.

Richten Sie die Nadel niemals medial aus, da sie das Foramen intervertebrale bei einer späteren Verletzung des Rückenmarks halten könnte. Verwenden Sie gesunden Menschenverstand, wenn Sie die Nadel bewegen. Die Tiefe, in der der Kontakt mit den Querfortsätzen bestimmt wird, hängt vom Körperbau des Patienten und der Höhe des Paravertebralblocks ab. Tiefste Kontakt mit dem Querfort gekennzeichnet hohe thorakale (T1-T2) und die unteren lumbalen Ebene L1-L5), wobei der Patient von durchschnittlichem Körperbau es in einer Tiefe von 6 cm bestimmt wird. Am nächsten an den Hautkontakt ist in der Mitte grudynoy Zellen markiert (T5- T10) etwa 2-4 cm.Niemals während des gesamten Verfahrens die Nadel mit einer lokalen Betäubung vom Spritzenschlauch trennen. Verwenden Sie stattdessen ein Dreistellungsventil, um von einer Spritze zur anderen zu wechseln.

Wählen Sie ein örtliches Betäubungsmittel

Paravertebrale Blockade verwendet Medikamente mit langfristiger Wirkung.

Wenn eine Anästhesie der unteren Lendenwirbelsäulensegmente nicht geplant ist, ist eine paravertebrale Blockade nicht von einem motorischen Block der Extremität begleitet und beeinträchtigt nicht die Gehfähigkeit des Patienten.

Darüber hinaus stellen relativ kleine Mengen, die auf mehreren Ebenen eingeführt werden, keine Bedrohung in Bezug auf die allgemeine resorptive Wirkung des Lokalanästhetikums dar. Bei Patienten, die sich einer ausgedehnten paravertebralen Blockade auf mehreren Ebenen unterziehen, wird alkalisiertes Chlorprocain zur Hautinfiltration bevorzugt, um die Gesamtdosis eines toxischeren langwirkenden Lokalanästhetikums zu reduzieren.

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Dynamik des paravertebralen Blocks

Paravertebrale Blockade ist mit leichten Beschwerden für den Patienten verbunden. Eine ausreichende Sedierung (Midazolam 2-4 mg) ist immer notwendig, um die Durchführung des Blocks zu erleichtern. Um das Verfahren zu betäuben - Fentanyl 50-150 Mcg. Es ist notwendig, eine übermäßige Sedierung zu vermeiden, da die paravertebrale Blockade schwierig wird, wenn der Patient das Gleichgewicht nicht in einer sitzenden Position halten kann. Die Ausbreitung der paravertebralen Blockade hängt von der Verteilung des Anästhetikums im Raum und dem Erreichen der Nervenwurzeln auf der Höhe der Injektion ab. Je höher die Konzentration und das Volumen des verwendeten Lokalanästhetikums ist, desto schneller ist die Entwicklung der Anästhesie zu erwarten.

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Komplikationen und Präventionsmaßnahmen

Infektion. Strikte Einhaltung der Asepsis-Regeln ist notwendig.

Hämatom - Vermeiden Sie Mehrfacheinführungen bei Patienten, die Antikoagulanzien erhalten.

Gemeinsame resorptive Wirkung - ist relativ selten in der Prozedur wie paravertebrale Blockade. Es sollte darauf geachtet werden, dass bei älteren Patienten große Mengen lang wirkender Anästhetika eingeführt werden; für die Infiltration der Haut, verwenden Sie die Chlorprocarin-Lösung, um die Gesamtdosis des Anästhetikums mit langfristiger Wirkung zu reduzieren.

Nervenschäden - injizieren Sie niemals eine Narkoselösung, wenn der Patient über einen scharfen Schmerz klagt oder zum Zeitpunkt der Injektion eine protektive Reaktion zeigt.

Totale Spinalanästhesie - Vermeiden Sie die mediale Richtung der Nadel, um eine epidurale oder intrathekale Verabreichung durch das Foramen intervertebrale zu verhindern. Führen Sie vor der Anwendung immer einen Aspirat-Test für Blut oder zerebrospinale Flüssigkeit durch.

Schwäche des Quadrizeps femoris - kann auftreten, wenn das Niveau des paravertebralen Blocks nicht definiert ist oder ein Block unterhalb von L1 (N. Femoralis L2-L4) durchgeführt wurde.

Muskelschmerzen in der Natur, die einem Muskelkrampf ähneln, werden manchmal beobachtet (häufiger bei jungen Männern mit gut entwickelten Muskeln), wenn dicke Nadeln wie Tuohi verwendet werden. Präventive Maßnahmen - die Einführung eines Lokalanästhetikums in die Muskeln vor dem Tragen, die Verwendung von Nadeln mit kleinerem Durchmesser (22 Gage) oder die Art von Quincke.

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