Technik der Darmendoskopie

Bei der Untersuchung des Zwölffingerdarms werden am häufigsten Duodenoskope mit seitlicher Optik eingesetzt, die sich für die Untersuchung und Durchführung von Operationen an einem anatomisch komplexen Organ wie dem Zwölffingerdarm am besten eignen. Die Duodenoskopie kann auch mit Geräten mit End-On-Optik durchgeführt werden. Sie bieten die größten Vorteile bei der Untersuchung von Patienten, die sich einer Magenresektion mit der Bilroth-II-Methode unterzogen haben.

Die Duodenoskopie mit Endoskopen mit Endoptik beginnt mit der Untersuchung des Pylorus. Dies geschieht durch Aufbiegen des distalen Endes des Endoskops und Vorschieben des Geräts. Je niedriger der Magentonus und je stärker er durchhängt, desto stärker muss das Ende des Endoskops gebogen werden. Befindet sich das Endoskop am Pylorus, kann ein großer Teil der Vorder- und Oberwand des Bulbus eingesehen werden. Durch leichtes Nach-hinten-Knicken des Darms kann sogar der Bereich des postbulbären Kapandschi-Sphinkters untersucht werden.

Durch Passieren des Pylorusrings und Ändern der Position des distalen Endes des Endoskops ist es möglich, einen großen Teil der Wände des Bulbus duodeni und seiner hinteren Kurvatur zu untersuchen. Bei unzureichender Entspannung kontrahiert der Pylorus krampfhaft, und es bedarf einer Anstrengung, um das Endoskop zu passieren, das tief in den Bulbusraum eindringt und die vorder-obere Wand des Duodenums im Bereich seiner oberen Kurvatur erreicht. In diesem Fall färbt sich entweder das Gesichtsfeld rot (das Endoskop liegt eng an der Schleimhaut an) oder das villöse Muster der Schleimhaut ist deutlich sichtbar (das Endoskop befindet sich in unmittelbarer Nähe). Manchmal erreicht das Endoskop den terminalen Teil des oberen horizontalen Astes des Duodenums und sogar den absteigenden Teil. Ein schneller Durchgang des Pylorus und ein tiefes Eindringen des Endoskops in den Darm können zu einem Darmtrauma und bei Vorhandensein eines Geschwürs sogar zu dessen Perforation führen.

Der Bulbus duodeni hat nach dem Passieren des Endoskops hinter dem Pylorus die Gestalt eines dreieckigen Prismas, dessen Spitze der oberen Duodenalflexur entspricht. Die Vorderwand befindet sich auf 9 Uhr, die Hinterwand auf 3 Uhr. Bei der Untersuchung der Darmwände ist es notwendig, deren Form, Tonus, Elastizität und Dehnbarkeit während der Luftinsufflation zu beurteilen.

Beim weiteren Einführen des Endoskops ist es notwendig, es im Uhrzeigersinn um die eigene Achse zu drehen und das distale Ende nach hinten (nach hinten) zu biegen. Die glatte Oberfläche des Bulbus wird in der distalen Hälfte des oberen horizontalen Zwölffingerdarmas durch ein gefaltetes Relief ersetzt, das im Schließmuskelbereich besonders ausgeprägt ist. Beim Vorschieben des Endoskops erscheint die Außenwand des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms im Sichtfeld, an der es beim Vorwärtsbewegen anliegt.

Um ein Endoskop mit Endoptik in den absteigenden Teil einzuführen und die kleinen und großen Papillen des Zwölffingerdarms zu untersuchen, ist es notwendig, das Endoskop nach vorne zu bewegen, es gegen den Uhrzeigersinn zu drehen und es nach links und unten zu biegen.

Bei der Verwendung von Endoskopen mit seitlicher Optik ist der Pylorus aus der Ferne deutlich sichtbar und die Position des distalen Endes muss nicht verändert werden. Wenn das Gerät am Pylorus positioniert ist, befindet sich nur der obere Teil des Rings im Sichtfeld und für seine vollständige Revision muss das distale Ende des Endoskops nach unten gebogen werden. Beim Passieren des Pylorus erreicht das Ende des Endoskops die obere Wand des Bulbus und dessen Wände werden durch Drehbewegungen des Geräts um die eigene Achse, Vorwärts- und Rückwärtsbewegungen sowie das Biegen des distalen Endes nach unten sichtbar. Das Fibroendoskop muss im Bulbus des Duodenums ständig von Hand fixiert werden, da es durch die Peristaltik in Richtung Pylorus gedrückt wird. Galle und Schleim, die sich im Darmlumen ansammeln und die Untersuchung stören, werden durch das Endoskop abgesaugt.

Die Schleimhaut des Bulbus ist blasser als im Magenbereich und weist kleine, zarte Längsfalten auf, die sich beim Einpumpen von Luft frei aufrichten. Die Schleimhaut ist samtig, zellig, saftig, hellrosa gefärbt und weist manchmal ein fein geschlungenes Gefäßmuster auf. Ein wichtiger Orientierungspunkt ist die hohe Halbmondfalte, 3–6 cm vom Pylorus entfernt, die beim Einpumpen von Luft nicht verschwindet. Sie scheint den Bulbus vom Rest des Zwölffingerdarms zu trennen. Diese Stelle wird als Bulbuswinkel bezeichnet. Einige Forscher gehen davon aus, dass sich im Bereich des Bulbuswinkels ein physiologischer Schließmuskel befindet. Ein vollständiger Verschluss der Darmwand an dieser Stelle ist jedoch nicht immer gegeben, wodurch eine Lücke verbleibt, durch die Galle aus dem absteigenden Teil des Zwölffingerdarms aufsteigt. In einigen Fällen wird beim Reflux eine kleine Menge schaumiger Galle aus dem distalen Darmabschnitt in die Ampulle geschleudert.

Beim Vorschieben des Endoskops in den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms muss es zunächst im Uhrzeigersinn um die Achse gedreht und nach unten gebogen werden. Wenn der obere Winkel erreicht ist und die Biegung erreicht ist, muss es gegen den Uhrzeigersinn gedreht werden. Der zylindrische Kanal des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms ist im mittleren Abschnitt etwas verengt, wo der Darm vom Mesenterium des Querkolons mit der darin befindlichen Arteria colica media gekreuzt wird. Das Pulsieren dieser Arterie wird durch die Darmwand übertragen und ist bei der Endoskopie sichtbar. Die Schleimhaut des absteigenden Teils bildet ebenso wie der Endteil des Bulbus gut abgegrenzte kreisförmige Falten (Kerckring-Falten). Näher an der unteren Biegung werden sie größer und das Darmlumen erweitert sich. Die Schleimhaut ist rosa mit einem gelblichen Schimmer, der durch die auf ihrer Oberfläche befindliche Galle verursacht wird.

Entlang der posterioren Innenwand des absteigenden Teils des Duodenums verläuft ein Längsgrat, der vom durch seine Wand verlaufenden Hauptgallengang gebildet wird. Dieser Grat endet in der Mitte des absteigenden Teils mit einer Erhebung – einer großen Duodenalpapille von unterschiedlicher Größe (0,4–1 cm) und Form. Äußerlich ähnelt sie einem Polypen auf breiter Basis oder einem Kegel bzw. einem halbkugelförmigen Gebilde. Die Oberfläche der Papille ist gelb-orange gefärbt, im Gegensatz zur umgebenden hellrosa Schleimhaut des Duodenums. In der Mitte der Papille befindet sich eine Öffnung, durch die der Hauptgallengang und der Pankreasgang münden. Manchmal findet man nicht nur eine, sondern zwei Papillen (Papillen duodeni minor). Eine klare Untersuchung der großen Duodenalpapille, insbesondere mit einem Endoskop mit Endoptik, ist nicht immer möglich, da in manchen Fällen eine Schleimhautfalte darüber hängt. Ein Duodenoskop mit seitlichem Beobachtungstubus eignet sich besser zur Untersuchung der großen Papille. Gleichzeitig ist es jedoch bei der zirkulären Untersuchung der Duodenalwand unterlegen. Um die Duodenalpapille von der Profil- in die Gesichtsposition zu bewegen, ist es oft notwendig, den Patienten in Bauchlage zu bringen und das Ende des Endoskops unterhalb der Papille zu platzieren, wobei das distale Ende des Geräts nach unten und rechts gebogen wird.

Die Untersuchung der unteren horizontalen und aufsteigenden Äste des Duodenums und Jejunums erfolgt durch langsames, vorsichtiges Vorwärtsbewegen des Endoskops und Ändern der Position des Geräts durch Drehen um die eigene Achse und Biegen des distalen Endes in der einen oder anderen Ebene.

Am Ende der Duodenoskopie sollte sich der Patient auf den Bauch drehen und rülpsen. Falls eine Biopsie durchgeführt wurde, sollten 2 ml einer 1%igen Vicasol-Lösung intramuskulär verabreicht werden, um Blutungen aus geschädigten Schleimhautbereichen zu verhindern. Essen ist 1,5–2 Stunden nach der Untersuchung erlaubt.