Symptome einer Harnwegsfunktionsstörung

Die kortikale Innervation der spinalen Zentren für Urinieren und Stuhlgang erfolgt beidseitig; bei einseitiger Schädigung des kortikalen Zentrums treten keine Symptome von Urinier- und Stuhlgangstörungen auf, wie dies bei einseitiger Schädigung der Seitensäule der Fall ist. Die sogenannten zentralen Symptome von Urinier- und Stuhlgangstörungen entwickeln sich nur bei beidseitiger Schädigung der kortikalen Zentren oder Seitensäulen.

Bilaterale Läsionen der kortikalen Zentren für Urinieren und Defäkation jeglicher Ätiologie verursachen anhaltende Symptome von Urinierstörungen: In der Anfangsphase kommt es zu einer Verzögerung des Urinierens und Defäkierens, die in der Spätphase durch eine automatische Aktion ersetzt wird. Läsionen der kortikalen Zentren können vorübergehende Schwierigkeiten beim Urinieren verursachen. Die Defäkation leidet nicht. Blasenstörungen vom kurzfristigen Verzögerungstyp werden bei Läsionen der subkortikalen Zentren beobachtet, insbesondere im Hypothalamusbereich. Bei zerebralen Läsionen ist im Gegensatz zu Wirbelsäulenläsionen außerhalb des Harnverhalts die Blasenentleerung nahezu vollständig, ohne Restharn, weshalb uroseptische Komplikationen selten sind. Ursachen für zerebrale Läsionen: atrophischer Prozess, Tumoren, Trauma, Schlaganfall, zerebrale Arteriosklerose.

Die schwerwiegendsten Symptome von Harnwegserkrankungen treten auf, wenn die Leiter und Kerne des Rückenmarks geschädigt sind und das Wasserlassen und der Stuhlgang nicht mehr willkürlich erfolgen. In diesem Fall werden diese Erkrankungen mit anderen klinischen Syndromen einer Schädigung des Nervensystems der entsprechenden Ebene kombiniert. Solche Erkrankungen treten bei akuten transversalen Läsionen der zervikalen und thorakalen Abschnitte des Rückenmarks auf, meist infektiöser oder traumatischer Genese; seltener treten sie bei intramedullären Blutungen, Tumoren und leukämischen Herden auf. Wenn das Rückenmark durch extramedulläre Tumoren, Hämatome, Abszesse oder einen deformierten Wirbel komprimiert wird, treten in einem späteren Stadium Harnwegs- und Stuhlgangsstörungen auf, mit der Entwicklung einer vollständigen Wirbelsäulenkompression.

Eine Unterbrechung der Verbindungen zwischen den zerebralen und spinalen Zentren führt zu schweren zentralen Störungen des Wasserlassens und der Defäkation. Der Patient kann das Wasserlassen nicht willentlich beeinflussen, der Drang und das Gefühl, dass Urin durch die Harnröhre fließt, verschwinden. Es kommt zu einer vollständigen Harnretention. In der Anfangsphase der Erkrankung, wenn jegliche Reflexaktivität des Rückenmarks unterdrückt ist, verschwinden auch die spinalen Reflexfunktionen der Blase. In diesem Fall verschwindet der Entleerungsreflex – die Schließmuskeln befinden sich in einem Zustand der Kontraktion und der Detrusor ist entspannt und funktioniert nicht. Urin, der sich in der Blase ansammelt und keinen Abfluss hat, kann diese stark ausdehnen, wenn die obere Grenze in der Bauchhöhle auf Höhe des Nabels und darüber bestimmt wird. Ohne Katheterisierung ist ein Riss der Blasenwand möglich.

Später entwickelt sich die sogenannte paradoxe Ischurie, bei der aufgrund des konstant hohen intravesikalen Drucks eine passive Dehnung des Blasenhalses und der Blasenschließmuskeln mit periodischem Ausstoß von Urin in Tropfen oder kleinen Portionen beginnt. Eine kleine Menge Urin wird auch freigesetzt, wenn durch die Bauchdecke Druck auf den Blasenbereich ausgeübt wird. Symptome von Harnwegsstörungen in Form von paradoxem Wasserlassen, insbesondere bei zusätzlicher Blasenentzündung, können sich zu ständiger Inkontinenz mit Restharn in der Blase entwickeln, was zur Entstehung einer uroseptischen Infektion beiträgt.

Nach 2–3 Wochen, manchmal auch später, wenn der spinale Reflexbogen nachlässt, wird der Harnverhalt durch Inkontinenz ersetzt. In diesem Fall wird Urin in kleinen Mengen ausgeschieden, was als periodische (intermittierende) Inkontinenz bezeichnet wird. Dieses Syndrom beruht auf einer automatischen Entleerung der Blase aufgrund des spinalen Reflexbogens, wobei ein bestimmter Füllungsgrad zur Entspannung des glatten Muskelschließmuskels und zur Kontraktion des Detrusors führt.

Auch andere Reize aus der Peripherie können zu Reflexharnlassen führen, etwa der Beugeschutzreflex der Beine oder die anhaltende Induktion eines Fußklonus.

In dieser Phase fehlt noch die willkürliche Einflussnahme auf die Harnausscheidung. In späteren Stadien, bei vollständiger transversaler Schädigung des Rückenmarks, lassen die Reflexe bis hin zur automatischen Harnausscheidung nach und es kommt zu einer vollständigen Harninkontinenz.

Bei partiellen beidseitigen Wirbelsäulenverletzungen im zervikalen und thorakalen Bereich äußern sich Harnwegsstörungen durch ein Dranggefühl, das der Patient jedoch nicht willentlich zurückhalten kann, da gleichzeitig mit dem Harndrang die Blase entleert wird – imperativer Harndrang. Im Wesentlichen beruhen sie auf einer Verstärkung des Entleerungsreflexes, die mit weiteren klinischen Manifestationen einer Enthemmung der Wirbelsäulenreflexe (hohe Sehnenreflexe mit Erweiterung der reflexogenen Zonen, Fußklonus, Schutzreflexe etc.) einhergeht.

Defäkationsstörungen bei einer vollständigen transversalen Läsion des Rückenmarks im zervikalen und thorakalen Bereich ähneln Harnwegserkrankungen. Der Patient verspürt keinen Stuhldrang mehr, füllt den Mastdarm nicht mehr und kann keinen Stuhlgang mehr haben. Beide Schließmuskeln des Mastdarms befinden sich in einem Krampfzustand. Es kommt zu anhaltender Stuhlretention. Bei einer erheblichen Ansammlung von Kot ist eine passive Dehnung des Schließmuskels mit dem Durchgang einer unbedeutenden Kotmenge möglich.

Funktionsstörungen der peripheren Beckenorgane treten bei Myelitis der lumbalen und sakralen Lokalisation, traumatischen, vaskulären, tumorösen und anderen Prozessen in den Wirbelsäulenzentren sowie bei Schäden an den Spinalwurzeln des Pferdeschwanzes und den peripheren Nerven auf, die zur Blase, zum Rektum und deren Schließmuskeln führen. Chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus und Amyloidose können zu Schäden an den autonomen Nerven führen.

Bei einer akuten Schließung der Wirbelsäulenzentren oder einer Schädigung der Wurzeln und Nerven treten in der Anfangsphase stärkere Symptome von Harnstörungen auf als im subakuten oder chronischen Verlauf der Erkrankung. In der akuten Phase kann es aufgrund der Lähmung des Detrusors und des Erhalts der Elastizität des Blasenhalses zu einer vollständigen Harnretention oder einem paradoxen Wasserlassen mit Abgabe von Urin in Tropfen oder kleinen Portionen kommen. In diesem Fall lässt sich eine große Menge Restharn in der Blase nachweisen. Der Blasenhals verliert jedoch bald seine Elastizität. Da bei einer peripheren Parese beide Schließmuskeln geöffnet sind, kommt es zu echter Inkontinenz mit konstanter Abgabe von Urin in die Blase. Manchmal entleert sich die Blase automatisch, jedoch nicht aufgrund des spinalen Reflexbogens, dessen Integrität dauerhaft beeinträchtigt bleibt, sondern aufgrund der erhaltenen Funktion der intramuralen Ganglien der Blase.

Bei pathologischen Prozessen im Bereich des Pferdeschwanzes sowie entlang der Hypogastricus-Nerven (Abszesse, Verletzungen, Narben) kann es selbst bei geringer Harnansammlung in der Blase zu häufigem Harndrang kommen. Grund hierfür ist eine Reizung der afferenten Fasern der Hypogastricus-Nerven und -Wurzeln.

Defäkationsstörungen mit Schäden an den Wirbelsäulenzentren im Konusbereich, den Spinalwurzeln des Pferdeschwanzes und den peripheren Nerven des Rektums und seiner Schließmuskeln haben denselben Mechanismus wie die Symptome von Harnwegsstörungen. Bei ihrer akuten Unterbrechung kommt es zu einer Lähmung der peripheren Schließmuskeln mit vollständiger oder teilweiser Unmöglichkeit der willkürlichen Defäkation. Der Analreflex fällt aus, die reflektorische Peristaltik des Rektums fehlt. Später entwickelt sich eine echte Stuhlinkontinenz mit Passage kleiner Portionen beim Eintritt in das Rektum. Der innere Schließmuskel kann die Funktion des quergestreiften äußeren Schließmuskels teilweise kompensieren. Diese Kompensation kann jedoch sehr begrenzt sein. In einer späteren Phase erfolgt aufgrund des intramuralen Plexus eine automatische Funktion des Rektums – seine leichte Peristaltik tritt auf. Eine willkürliche Kontrolle des Stuhlgangs durch die automatische Aktion des Rektums fehlt.

Bei einer Reizung der Spinalwurzeln und peripheren Nerven durch Kompression kann es zu Tenesmen des Mastdarms kommen, die für den Patienten sehr schmerzhaft sind und meist in einem einzigen Anfall mit Tenesmen der Blase kombiniert sind oder getrennt auftreten.

Symptome psychogener Harnwegserkrankungen

Die besondere Rolle der Psyche bei der Durchführung der Harnfunktion wurde, zumindest aufgrund ihrer Offensichtlichkeit, nie bestritten. In der Praxis wird die Möglichkeit einer psychogenen Harnfunktionsstörung jedoch nicht immer berücksichtigt.

Unwillkürlicher Harnverlust hat oft überwiegend oder sogar ausschließlich psychogene Ursachen. Die Möglichkeit einer Belastungsinkontinenz als akute spastische Reaktion auf dem Höhepunkt der Affekte ist bekannt, und es ist kein Zufall, dass „nasse Hosen“ in der Folklore seit jeher als offensichtlichster Beweis extremer Angstzustände dargestellt werden.

Reflexinkontinenz kann auch rein psychogen sein. Ähnliche Symptome von Harnwegserkrankungen treten im Alltag nicht nur bei schweren Bewusstseinsstörungen oder seniler Demenz auf, sondern auch in der Klinik für affektive Erkrankungen. Psychogene Harninkontinenz kann auf demselben Mechanismus beruhen wie die im Kindesalter auftretende Erkrankung, die als verminderte Blasenempfindlichkeit beschrieben wird.

Stark vermehrtes Wasserlassen gilt seit langem als eines der wichtigsten klinischen Anzeichen einer Reizblase in der Klinik für neurotische Störungen. Die spezifische Ursache dieser Funktionsstörung ist ein „instabiler Detrusor“, der zwischen den Urinausscheidungen als Reaktion auf (auch sehr schwache) Reizstoffe einen erhöhten Druck in der Blase erzeugt, der sich klinisch in Pollakisurie, Nykturie und Harninkontinenz äußert.

Pathologische Selbstbeobachtung und hypochondrische Vorstellungen, beispielsweise über einen vermeintlichen Diabetes mellitus, können zu vermehrtem Wasserlassen bis zu 20-50 Mal täglich führen, ohne jedoch die tägliche Urinmenge zu erhöhen. Symptome von Harnwegsstörungen bei neurotischen Störungen bestehen in der Entwicklung einer überwiegend (wie bei Blasensteinen) Pollakisurie tagsüber, obwohl bei diesen Patienten keine Steine im Harntrakt gefunden werden. Häufiges Wasserlassen (bis zu 5-10 Mal) in der Nacht (ein Gefühl zwingenden Drangs aufgrund derselben spezifischen Sorgen und Ängste, die den Patienten weder wach noch schlafend lassen) bei normaler täglicher Urinmenge kann auch rein psychogener Natur sein (ohne Zusammenhang mit einem Prostataadenom).

Symptome von Harnwegserkrankungen wie echter Harnverhalt in der Klinik für neurotische Erkrankungen lösen bei Klinikern in der Regel berechtigte Zweifel aus. Die sogenannte hysterische Anurie gilt sogar als „Fiktion, eine Simulation von Mythomane, die verschwindet, sobald das Subjekt unter Beobachtung steht“. Dennoch kann spastischer Harnverhalt (bis zu 24-36 Stunden) nach einem hysterischen Anfall oder „Nervenschock“ vor dem Hintergrund einer ausgeprägten Asthenie des Patienten auftreten und ist sehr oft mit Ängsten, hypochondrischen Vorstellungen und Zweifeln verbunden. Psychogene Polyurie ist charakteristisch für vegetative Krisen.

Grundlage der differenzialdiagnostischen Untersuchungen zur Diagnose einer Polyurie ist die Annahme, dass ein Patient, der seinen Urin so konzentrieren kann, dass seine Dichte 1,009 übersteigt, nicht an Diabetes insipidus leidet. In solchen Fällen empfehlen russische Ärzte einen „Wasserentzug“ – einen Trockenesstest oder „Dursttest“, bei dem der Patient 6–8 Stunden lang keine Flüssigkeit zu sich nimmt. Patienten mit psychogener Polydipsie vertragen diesen Test relativ gut; die ausgeschiedene Urinmenge nimmt ab, und die Dichte steigt auf 1,012 und mehr.

Bislang gibt es keine direkten Forschungsmethoden, die den Zustand des Nervenapparates von Blase und Rektum direkt beurteilen könnten. Es wurden jedoch einige urologische Techniken entwickelt und weit verbreitet, die es uns, wenn auch indirekt, ermöglichen, die Symptome von Harnwegserkrankungen zu analysieren, die Art der Erkrankungen und das Ausmaß der Schädigung des Nervensystems zu bestimmen und eine urologische Pathologie zu bestätigen oder auszuschließen.