Symptome der Amyloidose

Die Symptome einer Amyloidose sind vielfältig und hängen von der Lokalisation der Amyloidablagerungen und ihrer Häufigkeit ab. Lokalisierte Formen der Amyloidose, wie die kutane Amyloidose, verlaufen lange Zeit symptomlos, ebenso wie die senile Amyloidose, bei der Amyloidablagerungen im Gehirn, der Bauchspeicheldrüse und dem Herzen oft erst bei der Autopsie festgestellt werden.

Die Symptome der Amyloidose verstärken sich, wenn die Nieren betroffen sind, die häufigste Lokalisation von Amyloid. Die allmähliche Ausbreitung der Amyloidablagerungen und die Beteiligung der Gefäßwände führen zur Entwicklung der Leitsymptome der renalen Amyloidose. Dazu gehören eine zunehmende Proteinurie mit dem typischen Auftreten eines nephrotischen Syndroms, eine allmähliche Abnahme des Blutflusses, eine Abnahme der glomerulären Filtration, Azotämie und häufig eine nephrogene arterielle Hypertonie. Bei sekundärer Amyloidose können die Manifestationen der Grunderkrankung, die zur Amyloidose geführt hat, persistieren. Das klinische Bild nimmt in diesem Fall einen besonderen Charakter an, bei dem Anzeichen einer Nephropathie, insbesondere beginnende, kaum wahrnehmbar sein können.

Proteinurie, das wichtigste und zuverlässigste Symptom der renalen Amyloidose, entwickelt sich in all ihren Formen, ist jedoch bei sekundärer Amyloidose am charakteristischsten und ausgeprägtesten, wenn sie in 64-72 % der Fälle auftritt. Proteinurie kann zu verschiedenen Zeitpunkten festgestellt werden: sowohl in den ersten 3 Jahren als auch nach 10 Jahren der Grunderkrankung. In der Regel bleibt die Proteinurie während der Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz, einschließlich ihres Endstadiums, bestehen. Langfristiger Proteinverlust durch die Nieren sowie eine Reihe anderer Faktoren (erhöhter Proteinabbau im Körper, verminderte Absorption und manchmal erhöhte Proteinausscheidung über den Magen-Darm-Trakt) führen zur Entwicklung einer Hypoproteinämie mit Hypoalbuminämie und dem damit verbundenen Ödemsyndrom. Die Kombination von massiver Proteinurie mit schwerem Ödem ist ein charakteristisches klinisches Zeichen der renalen Amyloidose. Eine Dysproteinämie entwickelt sich gleichzeitig mit der Hypoproteinämie und manchmal davor. Ihre Natur kann von den Merkmalen der Erkrankung abhängen, bei der die Amyloidose entstanden ist. Die Amyloidose selbst geht jedoch häufig mit einer auffälligen, wenn auch unspezifischen Veränderung des Verhältnisses zwischen verschiedenen Plasmaproteinfraktionen einher. Neben einer ausgeprägten Dysproteinämie weisen die meisten Patienten veränderte Blutsenkungsergebnisse sowie eine erhöhte BSG auf, die eine Folge der Dysproteinämie sein kann.

Ein sehr häufiges Symptom einer schweren Amyloidose ist Hyperlipidämie. Erhöhte Cholesterinwerte mit einem Ungleichgewicht des Lipoprotein-Verhältnisses und einem Anstieg der β-Lipoproteine und Triglyceride im Blut können insbesondere bei Kindern erheblich sein, wenn auch nicht in so hohem Ausmaß wie bei der nephrotischen Variante der chronischen Glomerulonephritis. Bei erschöpften Patienten bleibt die Hypercholesterinämie in der Regel auch im urämischen Stadium bestehen, zusammen mit hoher Proteinurie und Ödemen. Diese Kombination aus massiver Proteinurie, Hypoproteinämie mit Hypoalbuminämie, Hypercholesterinämie und Ödemen, die das klassische nephrotische Syndrom ausmachen, ist sehr charakteristisch für die renale Amyloidose. Ein nephrotisches Syndrom entwickelt sich bei durchschnittlich 60 % der Patienten mit renaler Amyloidose. Das durch Amyloidose verursachte nephrotische Syndrom kann klassisch oder ohne Ödeme sowie in Kombination mit arterieller Hypertonie und Anzeichen von Schäden an Leber, Milz, Nebennieren, Magen-Darm-Trakt und Bauchspeicheldrüse auftreten. Am typischsten ist die schleichende Entwicklung des nephrotischen Syndroms nach einem längeren Stadium mäßiger Proteinurie, das sehr lange anhalten kann. Dies unterscheidet die renale Amyloidose von der chronischen Glomerulonephritis, bei der das nephrotische Syndrom häufig zu Beginn der Erkrankung auftritt und anschließend wiederkehrt. Es ist zu beachten, dass bei manchen Patienten mit Amyloidose das Auftreten dieses Syndroms, ausgelöst durch eine interkurrente Infektion, Kühlung, ein Trauma, Arzneimittelwirkungen, Impfung oder eine Verschlimmerung der Grunderkrankung, auch plötzlich auftreten kann. Wurde das vorherige Stadium der Amyloidose nicht rechtzeitig erkannt, können Ödeme und ausgeprägte Proteinurie fälschlicherweise als Anzeichen einer akuten Glomerulonephritis oder einer Verschlimmerung einer chronischen Glomerulonephritis gewertet werden. Das Auftreten eines nephrotischen Syndroms weist wie bei anderen Nephropathien auf die Schwere der Nierenschädigung hin. Sein Verlauf bei Amyloidose ist durch Persistenz und frühe Resistenz gegenüber verschiedenen Diuretika gekennzeichnet. Spontane Remissionen sind, obwohl beschrieben, selten. Neben der Proteinurie zeigen sich eine Reihe weiterer Veränderungen im Urin, die das Harnsyndrom ausmachen. Sie sind weniger signifikant und im Vergleich zu anderen Nephropathien schwach ausgeprägt. Gewöhnlich werden entsprechend dem Grad der Proteinurie hyaline und seltener granuläre Zylinder nachgewiesen, die eine stark positive PAS-Reaktion ergeben. Ihnen fehlen die Haupteigenschaften von Amyloid: Metachromasie mit Kristallviolett und Dichroismus. Relativ häufig wird eine anhaltende Mikrohämaturie festgestellt, manchmal eine Makrohämaturie. Leukozyturie kann mit oder ohne begleitende Pyelonephritis auftreten. Bei Amyloidose kann eine Lipidurie mit doppelbrechenden Kristallen im Urinsediment nachgewiesen werden.

Die Schädigung des tubulären Nierenapparates bei Amyloidose ist noch nicht ausreichend erforscht. Amyloidablagerungen im Nierenmark können jedoch zu Polyurie und Vasopressinresistenz, Schwierigkeiten bei der Wasserrückresorption in den Sammelrohren und einer tubulären Azidose führen, die nicht mit Bikarbonat korrigiert werden kann. Bei Amyloidose spiegelt die Nierenfunktionsstörung nicht immer den Grad der histologischen Amyloidbelastung wider. Die exkretorische Nierenfunktion kann beim nephrotischen Syndrom erhalten bleiben, was auf signifikante Amyloidablagerungen hindeutet. Normalerweise unterscheidet sich Nierenversagen bei Amyloidose klinisch nicht von chronischem Nierenversagen anderer Ätiologie und ist durch eine sich langsam entwickelnde Azotämie mit all ihren bekannten Symptomen gekennzeichnet. Es tritt oft in Kombination mit hoher Proteinurie und dem Fehlen einer nephrogenen arteriellen Hypertonie auf. Ein rapider Rückgang der glomerulären Filtration bei Amyloidose kann mit einer Nierenvenenthrombose einhergehen, die durch schwere Dehydratation infolge unkontrollierter Diuretikagabe begünstigt werden kann. Die klinischen Manifestationen von Nierenschäden bei erblichen Formen der Amyloidose ähneln in vielerlei Hinsicht der Nephropathie bei sekundärer Amyloidose, sind jedoch meist mit Schäden an anderen Organen und Systemen verbunden (Symptome einer periodischen Erkrankung, Hypertonie-Syndrom, verschiedene allergische Manifestationen).

Bis vor kurzem galt die Beteiligung der Nieren am Prozess der primären Amyloidose nicht als charakteristisch, da üblicherweise Schäden an anderen Organen und Systemen (Herz, Nervensystem, Magen-Darm-Trakt) festgestellt werden. Bei der primären Amyloidose ist der Prozess, mit Ausnahme der lokalen, immer generalisiert, oft mit einer vorherrschenden Pathologie des einen oder anderen Organs oder Systems.

Bei allen Patienten mit primärer Amyloidose treten Schäden des Herz-Kreislauf-Systems auf. Arterien und venöse Gefäße jeden Kalibers können beteiligt sein. Die Herzpathologie ist durch eine Vielzahl unspezifischer Symptome gekennzeichnet: Kurzatmigkeit, Herzklopfen, Brustschmerzen, Veränderungen der Herzkonturen und des Herztonus, Arrhythmien, Symptome eines Herzfehlers oder Myokardinfarkts, Perikarditis. Auch das EKG-Bild ist vielfältig und unspezifisch. Es ist wichtig zu betonen, dass Herzschäden typisch für die primäre generalisierte Amyloidose sind und Herzinsuffizienz oft die direkte Todesursache ist. Bei unklarer Ätiologie der Herzinsuffizienz, insbesondere bei älteren Patienten, und deren Therapieresistenz sollte immer eine kardiale Amyloidose in Betracht gezogen werden.

Bei der Hälfte der Patienten treten Lungenschäden auf, die sich in Dyspnoe, Hämoptyse, hämorrhagischen Infarkten, rezidivierender Pneumonie, Lungeninsuffizienz, der Entwicklung einer fibrosierenden Alveolitis und eines Alveolar-Kapillar-Blocks äußern. Die Kombination mit Herzinsuffizienz verschlimmert das Krankheitsbild und erschwert die Diagnose der Lungenpathologie. Progressive Dyspnoe, rezidivierende Pneumonie und andere klinische Symptome lassen jedoch eine pulmonale Amyloidose vermuten.

Mehr als die Hälfte der Patienten haben Veränderungen im Magen-Darm-Trakt: Bauchschmerzen, Verstopfung im Wechsel mit Durchfall, Blähungen, Erbrechen, Übelkeit, Darm- und Magenatonie, Amyloidgeschwüre mit Entwicklung einer Peritonitis usw. Besonders typisch ist Makroglossie mit Rissen und Wundliegen, die Zungenlänge kann 15 cm oder mehr erreichen. Eine vergrößerte Zunge kann zu Dysarthrie, Speichelfluss, Dysphagie und sogar zur völligen Unfähigkeit führen, Nahrung zu kauen und zu schlucken.

Bei der Hälfte der Patienten treten auch Läsionen der Milz und der Lymphknoten auf. Eine deutliche Vergrößerung der Lymphknoten dient in der Regel als Grundlage für den Verdacht auf Lymphogranulomatose, Sarkoidose oder Tuberkulose. Es lohnt sich jedoch auch, die Wahrscheinlichkeit einer Amyloid-Genese oder der Vergrößerung der letzteren in Betracht zu ziehen. Die Beteiligung von Leber und Milz am Prozess ist durch eine Vergrößerung und Verdichtung der Organe mit geringen Schmerzen und relativem Funktionserhalt gekennzeichnet. Kasuistische Fälle können das Auftreten von portaler Hypertonie und Leberversagen umfassen. Läsionen der Nebennieren können bei anhaltender Hypotonie und Adynamie vermutet werden. Arterielle Hypertonie ist äußerst selten, da Nierenschäden im Gegensatz zur sekundären Amyloidose seltener (ca. 40 %) und weniger ausgeprägt sind.

Bei einer Pankreaserkrankung können sich ein latenter Diabetes mellitus und Veränderungen der Pankreasenzymaktivität entwickeln. Bei einer sekundären Amyloidose können im terminalen (urämischen) Stadium neurologische Symptome auftreten, die für bestimmte Formen der hereditären primären Amyloidose charakteristisch sind.

Bei Amyloidose werden außerdem Hyperfibrinogenämie, Thrombozytose, Anämie (häufiger bei chronischer Niereninsuffizienz oder als Manifestation der Krankheit, bei der sich die Amyloidose entwickelt hat), Knochenmarkplasmazytose, ein Anstieg des Hexosamingehalts und eine Abnahme des Kalziumspiegels im Blutserum beobachtet.

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