Hochwirksame Opioide und chronische Schmerzen

Es wurde bereits erwähnt, dass chronische pathologische Schmerzen zu einer eigenständigen Erkrankung mit schwerwiegenden Folgen für viele Organe und Systeme werden können. Pathologische Schmerzen verlieren ihre Schutzfunktionen und haben eine maladaptive und pathologische Bedeutung für den Körper. Unüberwindbare, starke, pathologische Schmerzen verursachen psychische und emotionale Störungen, den Zerfall des Zentralnervensystems, häufige Suizidalität, strukturelle und funktionelle Veränderungen und Schäden an inneren Organen und dem Herz-Kreislauf-System, dystrophische Gewebeveränderungen, Störungen der vegetativen Funktionen und des endokrinen Systems sowie sekundäre Immunschwäche. Es gibt ein breites Arsenal an nicht-narkotischen Analgetika zur Behandlung chronischer Schmerzen. In Situationen, in denen ihr Einsatz jedoch durch das Auftreten von Nebenwirkungen (Gastro-, Nephro- und Hepatotoxizität) eingeschränkt ist oder ihr analgetisches Potenzial erschöpft ist, stellt sich die Frage nach der Möglichkeit, starke Opioid-Analgetika zur Behandlung chronischer nicht-onkologischer Schmerzen einzusetzen. Ärzte haben erkannt, dass Patienten mit chronischen Schmerzen aus rechtlicher und ethischer Sicht Opioid-Analgetika, die eine maximale Schmerzlinderung bieten, nicht verweigert werden können. Opioide wurden erstmals zur Behandlung von Schmerzen bei rheumatoider Arthritis, Rückenschmerzen und neuropathischen Schmerzen eingesetzt.

Die Verschreibung opioider (narkotischer) Analgetika bei nicht-onkologischen Schmerzen ist nur möglich, wenn Ärzte über eine umfassende theoretische Ausbildung und umfassende klinische Erfahrung in der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome verfügen. Der Arzt muss in der Lage sein, Art und Ursache der Schmerzen eindeutig zu bestimmen und das gesamte Arsenal medikamentöser und nichtmedikamentöser Behandlungsmethoden für einen bestimmten Patienten, einschließlich chirurgischer, zu berücksichtigen und anzuwenden.

Opioid-Analgetika sind die Hauptbehandlungsmethode für somatogene Schmerzsyndrome mittlerer und hoher Intensität in verschiedenen medizinischen Bereichen. In Bezug auf die analgetische Wirkung übertreffen sie alle bekannten nicht-opioiden Analgetika deutlich. Opioid-Analgetika haben einen zentralen Wirkmechanismus, der durch die Interaktion mit Opioidrezeptoren in verschiedenen Teilen des Zentralnervensystems realisiert wird.

Die Klasse der modernen Opioid-Analgetika umfasst Arzneimittel mit unterschiedlicher analgetischer Wirkung und einem unterschiedlichen Spektrum weiterer zusätzlicher Eigenschaften, was für die richtige Wahl des Opioids in spezifischen klinischen Situationen von großer Bedeutung ist. Unterschiede in den Eigenschaften verschiedener Opioide sind auf ihre unterschiedlichen Beziehungen zu Opioidrezeptoren zurückzuführen:

1. Affinität zu einem bestimmten Rezeptortyp (Mu-, Kappa-, Sigma-Rezeptoren),
2. der Grad der Bindung an den Rezeptor (Stärke und Dauer der Wirkung),
3. Konkurrenzfähigkeit (Antagonismus) gegenüber einem bestimmten Rezeptortyp.

Dementsprechend können Opioide Agonisten oder Stagonisten bestimmter Rezeptoren sein, was das Spektrum der Eigenschaften bestimmt, die jedem Opioid innewohnen.

Opioide verschiedener Gruppen unterscheiden sich im Grad der Ausprägung spezifischer Eigenschaften wie der Fähigkeit, Toleranz und Abhängigkeit zu verursachen.

Toleranz, also Resistenz gegenüber Opioidanalgesie, ist mit der „Gewöhnung“ der Rezeptoren an die verwendete Opioiddosis und einer Abnahme der analgetischen Wirkung während einer Langzeittherapie verbunden (bei Morphin beginnt die Toleranz nach 2–3 Wochen aufzutreten), was eine schrittweise Erhöhung der analgetischen Opioiddosis erfordert.

Eine Arzneimittelabhängigkeit (körperlich und/oder psychisch) kann sich zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach Therapiebeginn entwickeln. Körperliche Abhängigkeit manifestiert sich bei plötzlichem Absetzen des Arzneimittels mit einem charakteristischen Entzugssyndrom (psychomotorische Unruhe, Schüttelfrost, Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Speichelfluss usw.) und erfordert eine spezielle Therapie. Psychische Abhängigkeit (Sucht oder Drogensucht) ist durch ein unwiderstehliches psychisches Bedürfnis gekennzeichnet, das Arzneimittel zu erhalten (auch ohne Schmerzen), um schwere emotionale Erfahrungen und starke Beschwerden beim Absetzen des Arzneimittels zu vermeiden.

Um das Risiko einer Drogenabhängigkeit zu ermitteln, können Sie die Fragebögen CAGE und CAGE-AID verwenden. Der Unterschied besteht darin, dass der erste Fragebogen das Risiko einer Alkoholabhängigkeit ermittelt, während der zweite Fragen zur Ermittlung einer Drogenabhängigkeit enthält.

Frage	Ja	NEIN
Wollten Sie schon einmal (generell oder in den letzten 3 Monaten) Ihren Alkohol- oder Medikamentenkonsum reduzieren?
Haben sich Menschen in Ihrem Umfeld (allgemein oder in den letzten drei Monaten) über Ihren Alkohol- oder Drogenkonsum geäußert?
Haben Sie sich wegen des Konsums von Alkohol oder Drogen jemals schuldig gefühlt?
Haben Sie schon einmal (allgemein oder in den letzten drei Monaten) gleich morgens etwas getrunken oder Medikamente eingenommen, um Ihre Nerven zu beruhigen oder einen Kater zu kurieren?

Das Abhängigkeitspotenzial (das sogenannte narkotische Potenzial) ist bei Opioiden verschiedener Gruppen unterschiedlich ausgeprägt. Einige Opioide (Gramal, Butorphanol, Nalbuphin) gelten aufgrund ihres geringen narkotischen Potenzials nicht als Betäubungsmittel und sind nicht-narkotische Analgetika. Mu-Rezeptor-Agonisten (außer Tramadol) haben ein höheres Abhängigkeitspotenzial. Aufgrund der hohen gesellschaftlichen Bedeutung dieser gefährlichen Eigenschaft von Opioid-Analgetika verfügen alle Länder über ein spezielles Kontrollsystem für den Gebrauch von Betäubungsmitteln, um möglichen Missbrauch zu verhindern. Unterschiede im narkotischen Potenzial verschiedener Opioide bestimmen die Besonderheiten ihrer Abrechnung, Verschreibung, Abgabe und Anwendung.

Um das Risiko einer psychischen Abhängigkeit bei der Anwendung von Opioiden bei Patienten mit chronischen Schmerzen zu minimieren, ist eine vorläufige Auswahl und systematische Überwachung der Anwendung der empfohlenen Dosen narkotischer Analgetika erforderlich.

Die meisten Opioide werden in der Leber metabolisiert und ihre Metaboliten über die Nieren ausgeschieden. Daher kann die Wirkung von Opioiden bei Patienten mit eingeschränkter Funktion dieser Parenchymorgane verstärkt sein und sich in einer ZNS-Depression (Sedierung, Atemdepression) äußern.

Kontraindikationen für die Anwendung aller Opioid-Analgetika sind: Überempfindlichkeit (Unverträglichkeit) gegen ein bestimmtes Arzneimittel, Intoxikation mit Alkohol oder Arzneimitteln, die das zentrale Nervensystem dämpfen (Hypnotika, Narkotika, Psychopharmaka), gleichzeitige Anwendung von MAO-Hemmern und ein Zeitraum von 2 Wochen nach deren Absetzen, schweres Leber- oder Nierenversagen, Epilepsie, Arzneimittelentzugssyndrom, Schwangerschaft und Stillzeit. Vorsicht ist geboten bei der Verschreibung von Opioiden an ältere und senile Patienten (die sichere Analgetikadosis kann 1,5- bis 2-mal niedriger sein als bei Menschen mittleren Alters).

In jüngster Zeit finden transdermale therapeutische Systeme (TTS) zur dosierten Verabreichung von Arzneimitteln (Östrogene, Androgene, Lidocain) zunehmend Eingang in die praktische Medizin.

TTS ermöglicht dem Patienten die selbstständige Verabreichung des Medikaments ohne die Hilfe von medizinischem Personal; das Verfahren ist nicht-invasiv, was zweifellos zu einer höheren Therapietreue des Patienten beiträgt.

Die Verschreibung aller narkotischen Analgetika sollte nur erfolgen, wenn die zuvor durchgeführte ätiopathogene Therapie wirkungslos oder unverträglich ist und ein geringes Risiko für die Entwicklung einer Abhängigkeit besteht. Der Arzt sollte über alle Besonderheiten des verschriebenen Arzneimittels, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und Komplikationen informiert sein.

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