Spinalanästhesie

Spinalanästhesie kann eine Methode der Wahl für viele Operationen unter dem Niveau des Nabels sein, wie Hernienreparatur, gynäkologische und urologische Operationen, Eingriffe am Perineum oder den Genitalien. Unter Spinalanästhesie ist es möglich, jede Operation an den unteren Extremitäten durchzuführen. Eine Ausnahme kann nur eine Amputation sein, da die Anwesenheit eines Patienten bei einer solchen Operation als schweres psychologisches Trauma angesehen wird. In einer ähnlichen Situation ist eine Kombination von Spinalanästhesie mit oberflächlicher Anästhesie möglich. Die Spinalanästhesie ist besonders bei älteren Patienten mit chronischen obstruktiven Bronchialerkrankungen, Diabetes mellitus, hepatischen, renalen und endokrinen Erkrankungen von Vorteil. Die vasodilatatorische begleitende Anästhesie kann bei vielen Patienten mit mittelschwerer Herzinsuffizienz eine positive Wirkung haben, mit Ausnahme von Patienten mit einer vorherrschenden Herzklappenstenose oder solchen, die an einer schweren arteriellen Hypertonie leiden. Die Spinalanästhesie kann bei Patienten mit traumatologischem Profil verwendet werden, vorausgesetzt, dass das zirkulierende Blutvolumen ausreichend aufgefüllt wird. In der Geburtshilfe ist es ein ideales Werkzeug zur anästhetischen Aufrechterhaltung der manuellen Entfernung von Plazentarückständen, vorausgesetzt, dass keine Hypovolämie vorliegt. Es gibt bestimmte Vorteile bei der Verwendung für die Anästhesie eines Kaiserschnitts, sowohl für die Mutter als auch für das Kind.

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Spinalanästhesie: Indikationen

Eine Spinalanästhesie ist indiziert bei Operationen unterhalb des Nabelspiegels (z. B. Hernienreparatur), bei gynäkologischen und urologischen Eingriffen sowie bei allen Eingriffen am Perineum, den Genitalien und den unteren Extremitäten.

Durchstichhöhe

Bei der Spinalanästhesie wird eine kleine Dosis Lokalanästhetikum direkt in die Zerebrospinalflüssigkeit verabreicht. Die Punktion erfolgt auf der Höhe der Lendenwirbelsäule unterhalb der Höhe des Endes des Rückenmarks L2.

Bezugspunkte:

Die Linie, die die Eckpunkte der Kämme des Iliumknochens verbindet, entspricht der Grenze von L3-L4. Die Höhe der Spinalanästhesie hängt von der Dosis, dem spezifischen Gewicht der Lösung und der Position des Patienten ab.

Anatomie

Das Rückenmark endet normalerweise bei Erwachsenen in der L2 und bei Kindern in der L3. Die Punktion der Dura mater über diesem Niveau ist mit einem geringen Risiko einer Schädigung des Rückenmarks verbunden. Ein wichtiger Bezugspunkt - die Linie, die die Oberseiten der Darmbeinkämme verbindet, verläuft auf der Höhe von L4 - L5. Anatomische Strukturen, durch die die Nadel verläuft, bevor Cerebrospinalflüssigkeit Empfang - die Haut, subkutanes Gewebe, supraspinalen Ligaments, das Ligamentum interspinale, gelb Ligamentum, Dura mater, Arachnoidea. Lokalanästhetikum in den Subarachnoidalraum eingespritzt wird, wird mit Cerebrospinalflüssigkeit gemischt und schnell Ursache Blockierung der Nervenwurzeln, die erreichen. Verteilung des Lokalanästhetikums innerhalb des spinalen Raum wird durch eine Reihe von Faktoren beeinflusst - der Anteil des Lokalanästhetikums oder Barizität, Position des Patienten, die Konzentration und das Volumen der injizierten Lösung, durchstochen Rate und Injektionsrate.

Präoperative Vorbereitung. Eine hohe Spinalanästhesie verursacht erhebliche physiologische Veränderungen, vor allem auf Seiten des Kreislaufsystems, was eine gute Überwachung und präoperative Vorbereitung erforderlich macht. Der Patient sollte im Vorfeld mit der Technik der anstehenden Spinalanästhesie vertraut gemacht werden. Es ist wichtig zu erklären, dass eine Spinalanästhesie den Schmerz blockiert, während gleichzeitig ein gewisses Maß an taktiler Empfindlichkeit in dem relevanten Bereich aufrechterhalten wird, was keine Beschwerden verursachen sollte. Es sollte schmerzhaft für die Manifestation der motorischen und sensorischen Blockade in den unteren Extremitäten vorbereitet werden. Bei Schmerzempfinden ist ein Übergang in eine Vollnarkose möglich. In der Verwendung einer spezifischen Prämedikation ist in der Regel nicht erforderlich.

Wenn der Patient Angst hat, kann es ausreichen, am Vorabend der Operation Benzodiazepin-Medikamente (Diazepam in einer Dosis von 5-10 mg per os) zu verschreiben. Es ist möglich, Medikamente anderer pharmakologischer Gruppen, insbesondere Medikamente, zu verwenden, bei denen in der Regel Anticholinergika (Atropin, Scopolamin) nicht erforderlich sind.

Bei allen Patienten, die zur Spinalanästhesie vorgesehen sind, muss ein guter intravenöser Zugang gewährleistet sein. Intravenöse Katheter mit großem Durchmesser werden verwendet, um die Einführung eines ausreichenden Flüssigkeitsvolumens vor der Anästhesie sicherzustellen. Das Volumen der verwendeten Flüssigkeit hängt vom Alter und der Höhe der Blockade ab. Infusion in einem Volumen von mindestens 1000 ml kann bei allen Patienten mit hoher Spinalanästhesie eingesetzt werden. Kaiserschnitt erfordert etwa 1500 ml.

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Wie wird eine Spinalanästhesie durchgeführt?

Führen Sie die Lumbalpunktion leichter durch, indem Sie die Lendenwirbelsäule maximal beugen, den Patienten auf den Operationstisch stellen und unter den Füßen einen Stuhl der erforderlichen Höhe einsetzen. Mit Unterarmen an den Hüften kann der Patient diese Position lange spannungsfrei halten. Um zusätzlichen Komfort auf den Knien zu bieten, können Sie eine Rolle oder ein Kissen der entsprechenden Größe anbringen. Lumbalpunktion kann mit einer maximalen Faltschenkel in dem Knie- und Hüftgelenken ( „Kopf an Biegungen“) auf der Seite durchgeführt wird und in der Lage sein, die liegend die maximale Differenz der Dornfortsätze bieten und erleichtern den Zugang zu der Stelle der Punktion. Für die Bequemlichkeit des Patienten und des Anästhesisten kann die Hilfe eines Assistenten erforderlich sein. Sitzposition ist bei adipösen Patienten, Lügen - bei Patienten mit psychischen Störungen oder tiefer Sedierung vorzuziehen. Darüber hinaus sollten die Folgen der schnellen Entwicklung von Hypotonie oder kardiodepressiven Vagusreflexen bei sitzender Patientin in Betracht gezogen werden. Ein Anästhesist, der die Blockade durchführt, nimmt eine sitzende Position ein, um während der Blockade eine stabile Position zu gewährleisten.

Welche Geräte verwendet die Spinalanästhesie?

• eine Reihe von sterilen Windeln und Mullservietten;
• Nadel für Spinalpunktion mit einem Durchmesser von 24-29 Gage;
• 5-ml-Spritze für Anästhetikum in den Spinalkanal injiziert;
• 2-ml-Spritze zum Infiltrieren der Haut am Injektionsort der Nadel;
• eine Reihe von Nadeln für die Anästhesie-Probenahme und Haut-Infiltration;
• eine Reihe von antiseptischen Lösungen für die Hautbehandlung (Chlorhexidin, Alkohol);
• Sterile Mullbälle zur Hautbehandlung;
• Heftpflaster zur Fixierung der Bandage am Injektionsort der Nadel;
• Lösung von Lokalanästhetikum zur intrathekalen Verabreichung.

Eine notwendige Bedingung - eine Lösung eines Lokalanästhetikums, das für die intrathekale Verwaltung geeignet ist, wird in Einzelverpackungen verpackt. In Flaschen, die mehrere Dosen enthalten, werden Konservierungsstoffe hinzugefügt, die bei der Injektion in die Zerebrospinalflüssigkeit eine Schädigung des Rückenmarks verursachen können.

• ein Sicherheitsset für Geräte und Medikamente für die Allgemeinanästhesie;
• eine Reihe von Geräten und Medikamenten für die kardiopulmonale Reanimation.

Lumbalpunktionstechnik

Die Haut des Rückens des Patienten wird mit einem Antiseptikum (Ethanol) behandelt. Wiederholen Sie den Vorgang mehrmals, wechseln Sie den Gazekugel, hacken Sie, um eine ausreichend große Fläche zu bearbeiten.

Nachdem das Antiseptikum getrocknet ist, wird ein geeigneter interstitieller Raum lokalisiert. Ein Patient mit einer ausgeprägten Fettgewebeschicht benötigt möglicherweise eine erhebliche Anstrengung, um ihn zu tasten. Am Ort der vorgeschlagenen Injektion wird eine kleine Menge eines Lokalanästhetikums subkutan mit einer 2 ml Spritze und einer dünnen Nadel zur Analgesie injiziert. Dann wird mit dem Stilett Nadeleinstich Anästhesie der Haut zu erzeugen, und stark infiltriert Mittellinie Nadel wird mit einer leichten Neigung nach unten zwischen den Dornfortsätzen vorgeschoben (5-10 °), in der mittleren Brustbereich Nadel Neigungswinkel 50-60 ° sein kann. Die Nadel ist mit dem Ligamentum flavum vorgeschoben, während der es eine Durchgangswiderstand erhöhen, nachdem der Epiduralraum erreicht ein Gefühl des Versagens ist, die in der Zeit des Übergangs von der Dura mater wiederholt werden konnte. Wenn die Spitze der Nadel in der richtigen Position ist, sollte nach dem Entfernen des Stiletts Rückenmarksflüssigkeit erscheinen. Wenn die Nadel am Knochen anliegt, ziehen Sie sie um 1 cm, stellen Sie sicher, dass sie sich in der mittleren Linie befindet, und versuchen Sie, sie zu halten, indem Sie den Neigungswinkel in der vertikalen Ebene vergrößern. Wenn Sie eine dünne Nadel (24-25 Gage) verwenden, müssen Sie 20-30 Sekunden warten, bevor die Rückenmarksflüssigkeit erscheint. Wenn keine Rückenmarksflüssigkeit erhalten wird, setzen Sie den Dorn wieder in seine ursprüngliche Position und halten Sie die Nadel ein wenig tiefer.

Nach der Entnahme der Zerebrospinalflüssigkeit, die die Nadel nicht verdrängt hat, befestigen Sie die Spritze am Lokalanästhetikum. Es ist am besten, die Nadel zu fixieren, indem Sie ihren Pavillon zwischen Daumen und Zeigefinger der freien Hand halten und die Rückseite der Handfläche auf dem Rücken des Patienten festlegen. Der Nadelpavillon ist fest mit der Spritze verbunden, die hyperbare Lösung hat eine hohe Viskosität und es ist ein hoher Druck erforderlich, um sie durch die dünne Nadel zu injizieren. Saugen Sie eine kleine Menge Liquor ab, um sicherzustellen, dass die Nadel in der richtigen Position ist, und injizieren Sie dann langsam eine Lösung des Lokalanästhetikums. Nach dem Ende der Injektion, entfernen Sie die Nadel, den Leiter und die Spritze als eine Einheit und fixieren Sie den sterilen Verband mit einem Pflaster an der Injektionsstelle.

Es ist möglich, eine Lumbalpunktion aus zwei Ansätzen durchzuführen: median und paramedizinisch.

Der oben beschriebene mediane Zugang ist eine Technik der Wahl, da er die Auswertung der Projektion der Nadel in nur zwei anatomischen Ebenen annimmt. Zur gleichen Zeit auf seinem Weg liegen relativ anatomisch schlechte Gefäße. Für den Fall, dass das Bewegen der Nadel entlang der Mittellinie schwierig ist, ist eine mögliche Alternative der paramedizinische Zugang. Er benötigt nicht das gleiche Maß an Kooperation mit dem Patienten und tiefe Flexion der Wirbelsäule in der Lendenwirbelsäule.

Der paramedizinische Zugang beinhaltet das Einführen einer Nadel an einem Punkt etwa 1 cm seitlich von der Mittellinie und 1 cm unterhalb der palpablen unteren Kante der Spitze des Dornfortsatzes des oberen Wirbels. Vor der Einführung einer Nadel oder eines Leiters wird eine Infiltrationsanästhesie der Haut und des tiefer liegenden Gewebes durchgeführt. Die Nadel wird in einem Winkel von ungefähr 10-15 ° in Bezug auf die sagittale und horizontale Ebene eingeführt, wie in 17 gezeigt. Die häufigsten Fehler sind das Einführen der Nadel zu weit von der Mittellinie und eine übermäßige Auslenkung derselben in kranialer Richtung. Wenn Sie sich mit dem Knochen treffen, empfiehlt es sich, die Nadel leicht anzuziehen und den Winkel in Richtung des Schädels leicht zu vergrößern. Tritt danach wieder Kontakt mit dem Knochen auf, aber auf einer tieferen Ebene, nimmt die Neigung der Nadel wieder leicht zu, um den oberen Rand des Bogens des darunter liegenden Wirbels zu umgehen.

Wie bei der Verwendung des medialen Zugangs kann eine charakteristische Empfindung auftreten, wenn die Nadel das gelbe Band und die Dura mater durchläuft. Aufgrund der Schrägstellung der Nadel treffen sie sich jedoch in größerer Tiefe. Nach der Gewinnung von Zerebrospinalflüssigkeit wird die spinale Blockade ähnlich wie bei medianem Zugang durchgeführt.

Wählen Sie ein örtliches Betäubungsmittel

Theoretisch kann jedes Lokalanästhetikum in einem Verfahren wie Spinalanästhesie verwendet werden. Diejenigen mit kurzen 1-1,5 Stunden (Lidocain, Mepivacain, Chlorprocain) und durchschnittlich 1,5 -3 Stunden, Wirkdauer (Bupivacain, Ropivacain): Für die Wirkungsdauer nach der Verabreichung an den Spinalkanal alle Anästhetika können in zwei Gruppen unterteilt werden. Die Wirkungsdauer hängt von der Gesamtdosis ab. Darüber hinaus werden Medikamente, die Spinalanästhesie verwenden, entsprechend ihrer spezifischen Dichte in Bezug auf Liquor cerebrospinalis unterteilt. Sie können hyperbar sein, das heißt, sie haben eine größere spezifische Dichte als die Liquor, isobare oder hypobare. Da die spezifische Dichte von Cerebrospinalflüssigkeit nicht hoch ist - etwa 1,003 bei 37 ° C, ist es unmöglich, eine Lösung herzustellen, die viel leichter wäre als sie. Daher werden in der Praxis häufig iso- und hyperbare Lösungen verwendet. Hyperbare Lösungen werden durch Zugabe von 5-9% Glucose hergestellt, was eine spezifische Dichte von 1.020-1.030 ergibt. Sie sind der Wirkung der Schwerkraft ausgesetzt und werden schlechter mit Cerebrospinalflüssigkeit gemischt. Isobare und hyperbare Lösungen können eine zuverlässig reproduzierbare Blockade verursachen. Durch eine hyperbare Lösung und die Veränderung der Position des Patienten ist die Spinalanästhesie am besten beherrschbar. In der Praxis werden die folgenden Vorbereitungen am häufigsten verwendet:

Lidocain ist als 5% ige Lösung erhältlich, die hyperbare Lösung wird mit 7,5% Glucose hergestellt, die Dosis beträgt 1-3 ml. Auch 2/4 isobare Lösung wird in einem Volumen von -3-6 ml verwendet. Zugabe von 0,2 ml Adrenalin 1: 1000 zu Lidocain kann die Dauer seiner Wirkung erhöhen. In letzter Zeit gab es Bedenken hinsichtlich der Sicherheit einer 5% igen Lidocainlösung, insbesondere ihrer Neurotoxizität. Bupivacain wird als 0,5% ige hyperbare Lösung in 8% Glucose (2-4 ml Dosis) und 0,5% Isobarlösung sowie 0,75% Hyperbarlösung bei 8,25% Glucose (Dosis 1-3) verwendet ml).

Seit der Einführung des Anästhetikums in Spinalanästhesie nur an der lumbalen Ebene Blockade Verteilung durch die Menge der eingespritzten Lösung bestimmt, deren Konzentration, die spezifische Gewicht und die Position des Patienten nach der Injektion in ein größeren Ausmaß als das Niveau des Zwischenwirbelraumes, in dem die Punktur durchgeführt wird. Große Mengen konzentrierten Anästhetikums verursachen eine starke Blockade in großem Ausmaß. Nach der Einführung einer kleinen Menge von hyperbaren Lösung, mit der Maßgabe, dass der Patient für eine Weile bleibt in einer sitzenden Position, es möglich ist, den klassischen „Ischias Block“ zu erhalten, bezieht sich nur auf die sakralen Rückensegmente.

Die Geschwindigkeit der Einführung der Lösung hat wenig Auswirkung auf die endgültige Verteilung der Blockade. Eine langsame Verabreichung wird mit einer besser vorhersehbaren Ausbreitung des Anästhetikums kombiniert, wohingegen eine schnelle Verabreichung zusätzliche Ströme in der Zerebrospinalflüssigkeit erzeugt, was zu unvorhersehbaren Ergebnissen führen kann. Darüber hinaus erhöhten intraabdominalen Druck aus irgendeinem Grunde (Schwangerschaft, Aszites, etc.) verursacht die epiduralen Venen Schwellungen, Kompression des Duralsack und Reduktion obema Zerebrospinalflüssigkeit, mit der gleichen Menge an Lokalanästhetikum wird höheren Spinalanästhesie verursachen. Unabhängig von der Position des Patienten während des Einstichs und die Entry-Level-Verteilungseinheit Blockade kann mit der Position des Körpers des Patienten in den nächsten 20 Minuten nach der Verabreichung der hyperbaren Lösung ändern.

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Die Dynamik der Blockade

In vielen Fällen können Patienten ihre Gefühle nicht genau beschreiben, daher ist es sinnvoll, sich auf objektive Anzeichen zu verlassen. Wenn also der Patient seinen Fuß nicht von der Oberfläche des Bettes abreißen kann, erstreckt sich die Blockade zumindest bis zu den mittleren Lendensegmenten. Es ist nicht notwendig, die Empfindlichkeit mit Hilfe einer scharfen Nadel zu untersuchen, wobei eine Anzahl von Blutungspunktwunden zurückbleibt. Es ist besser, den Verlust der Temperaturempfindlichkeit mit einem Tampon zu bestimmen, der mit Alkohol oder Äther befeuchtet ist. Beurteilen Sie das Gefühl von Kälte am Arm, der Oberfläche der Brust, wo die Empfindlichkeit nicht gestört wird. Dann untersuchen Sie die kutane Oberfläche des Beins, Abdomen. Lassen Sie den Patienten angeben, auf welcher Höhe er anfängt, die Kälte zu fühlen. Wenn es dem Patienten schwer fällt, eine definitive Antwort zu geben, kann die Schmerzempfindlichkeit überprüft werden, indem die Haut vorsichtig mit einer Gefäßklemme eingeklemmt wird. Mit dieser Methode ist es einfach, den Grad der Blockade zu beurteilen. Bewerten Sie nicht die taktile Empfindlichkeit. Patienten und Chirurgen sollten darauf hingewiesen werden, dass bei einer erfolgreichen Blockade zwar ein Gefühl der Berührung bestehen bleibt, aber keine Schmerzempfindlichkeit besteht.

Wenn 10 Minuten nach der Injektion der Lokalanästhetikum-Lösung die Muskelstärke der unteren Extremitäten und das normale Empfindlichkeitsniveau intakt bleiben, ist die Blockade fehlgeschlagen, höchstwahrscheinlich aufgrund der Tatsache, dass das Anästhetikum nicht intrathekal injiziert wurde. Versuchen Sie es nochmal.

Im Falle einer einseitigen Blockade oder einer unzureichenden Höhe des Blocks auf einer Seite, wenn die hyperbare Lösung verwendet wird, den Patienten für einige Minuten auf die Seite mit unzureichender Blockierung legen und das Kopfende des Tisches senken. Wenn eine isobare Lösung verwendet wurde, den Patienten auf die Seite stellen, die blockiert werden sollte (jede Drehung des Patienten während der ersten 10-20 Minuten nach der Injektion eines Lokalanästhetikums hilft, den Blockadepegel zu erhöhen).

Wenn die Blockhöhe nicht hoch genug ist (bei hypertonischer Lösung), legen Sie den Patienten auf den Rücken und senken Sie das Kopfende des Tisches ab, so dass die Narkoselösung die Lendenwirbelsäule umgehen kann. Um eine flachere Lendenlordose zu machen, ist es möglich, den Patienten zu bitten, seine Beine im Schoß zu beugen. Wenn Sie isobare Lösung verwenden, drehen Sie den Patienten alle 360 Grad (auf seiner Seite, dann auf seinem Bauch, auf der anderen Seite und wieder auf seinem Rücken).

Wenn der Block zu hoch ist, kann sich der Patient darüber beschweren, dass es für ihn schwierig ist, in seinen Händen zu atmen und / oder zu kribbeln. Sie müssen das Kopfende des Tisches nicht anheben.

Wenn Übelkeit oder Erbrechen auftreten, die eine Manifestation einer hohen Blockade oder arteriellen Hypotonie sein können, messen Sie den Blutdruck und verhalten sich entsprechend dem Ergebnis.

Es muss darauf geachtet werden, Atmung, Herzfrequenz und Blutdruck zu kontrollieren. Nach der Blockade kann der Blutdruck insbesondere bei älteren Patienten mit Hypovolämie auf ein kritisches Niveau absinken.

Klinische Anzeichen einer Hypotonie sind Blässe, kalter Schweiß, Übelkeit, Erbrechen, Angstgefühle und allgemeine Schwäche. Moderate Hypotonie ist durchaus akzeptabel, wenn bei jungen trainierten Menschen der systolische Blutdruck auf 80-90 mm Hg reduziert wird, bei älteren Menschen - 100 mm Hg. Und wenn der Patient gut aussieht und sich gut fühlt und angemessen atmet. Eine Bradykardie kann auch stattfinden, besonders wenn der Chirurg am Darm oder am Uterus arbeitet. Wenn sich der Patient wohl fühlt - der arterielle Druck wird in akzeptablen Grenzen gehalten -, besteht keine Notwendigkeit, Atropin zu verwenden. Wenn die Herzfrequenz unter 50 pro Minute fällt oder sich eine Hypotonie entwickelt, injizieren intravenös 300-600 Mikrogramm Atropin. Wenn das nicht genug ist, können Sie Ephedrin verwenden.

In einer Reihe von Fällen kann das Schütteln in einer solchen Situation den Patienten beruhigen und ihm Sauerstoff durch die Maske geben. Einatmen von Sauerstoff durch die Gesichtsmaske mit einer Rate von 2-4 l / min ist eine übliche Praxis in der Spinalanästhesie, insbesondere wenn eine Sedierung verwendet wird.

Chirurgische Eingriffe verursachen immer eine belastende Reaktion des Patienten, auch wenn der Schmerz durch eine erfolgreiche Spinalanästhesie vollständig blockiert ist. Die meisten Patienten benötigen zusätzliche Sedierung. Das optimale Niveau, das nicht so leicht zu bestimmen ist, weil eine zu tiefe Sedierung die Ursache für Hypoventilation, Hypoxie oder unbemerktes Aufstoßen von Mageninhalt sein kann. In der Regel sollte ein sedierter Patient leicht erwachen und die Fähigkeit behalten, den verbalen Kontakt aufrechtzuerhalten. Wenn die Spinalanästhesie unzureichend ist, ist es viel besser, selektiv Medikamente für die Allgemeinanästhesie zu verwenden und die Durchgängigkeit der Atemwege zu überwachen, als auf hohe Dosen von Benzodiazepinen und Opiaten zurückzugreifen.

In der frühen postoperativen Phase, wie bei einer Vollnarkose, muss der Patient die Vitalfunktionen stets sorgfältig überwachen. Er muss in ein Büro verlegt werden, in dem eine überwachte Überwachung verfügbar ist, und es gibt immer ein geschultes medizinisches Personal, das in der Lage ist, bei Komplikationen Notfallhilfe zu leisten. Dies kann eine Erweckungsstation oder eine Intensivstation sein. Im Falle einer Hypotonie sollte die Schwester das Fußende des Bettes heben, Sauerstoff geben, die Geschwindigkeit der intravenösen Infusion erhöhen und den verantwortlichen Arzt einladen. Es kann notwendig sein, zusätzliche vasoresurs einzuführen, eine Vergrößerung des Volumens der injizierten Flüssigkeit. Der Patient sollte mit der Dauer der Blockade vertraut sein, er sollte eindeutig darüber unterrichtet werden, dass er nicht versuchen muss, aufzustehen, bis die Kraft seiner Muskeln vollständig wiederhergestellt ist.

Spinalanästhesie für Kaiserschnitt

Gegenwärtig wird die Spinalanästhesie in der ganzen Welt als Methode der Wahl für die Kaiserschnittentbindung anerkannt. Spinalanästhesie hat erhebliche Vorteile gegenüber dem allgemeinen Verfahren für Kaiserschnitt und kombiniert Einfachheit, Geschwindigkeit und Zuverlässigkeit. Es ist frei von solchen schweren Komplikationen, die die Hauptursache der Sterblichkeit in der geburtshilflichen Anästhesie, als Aspiration von Mageninhalt mit Mendelson-Syndrom und der Entwicklung der Intubation Schwierigkeiten sind, begleitet von Hypoxie. Eine solch breite Anwendung der Regionalanästhesie erklärt sich dadurch, dass der kalkulierte Risikofaktor für letale Komplikationen bei Allgemein- und Regionalanästhesie 17: 1 beträgt. In Großbritannien, inmitten einer Zunahme der Häufigkeit von Todesfällen von 20 Fällen pro 1 Million Kaiserschnitt 1979-1984. Bis zu 32 in 1985-1990. Ihre Inzidenz unter den Spinalanästhesie-Patienten nahm von 8,6 auf 1,9 Fälle ab. Darüber hinaus wirkt sich die Spinalanästhesie im Vergleich zur Vollnarkose günstiger auf den Zustand von Neugeborenen aus. Kinder, die im Rahmen einer Spinalanästhesie geboren wurden, erhalten keine Sedativa durch die Plazenta und sind weniger anfällig für Atemdepression. Die Beurteilung des Zustandes von Neugeborenen auf Apgar-Skala nach Kaiserschnitt unter Regionalanästhesie ist signifikant höher als nach Operationen unter Vollnarkose. Gleichzeitig gibt es eine Reihe von objektiven Schwierigkeiten. Eine schwangere Frau ist technisch schwieriger Spinalanästhesie durchzuführen, weil die vergrößerte Gebärmutter die Beugung der Lendenwirbelsäule verhindert. Wenn die Geburtsaktivität bereits begonnen hat, kann eine Frau während der Wehen nicht mehr gleichmäßig sitzen. Bis die Spinalanästhesie begann dünn genug (25 Geydzh) Nadeln zu verwenden, war die Häufigkeit von Post-Punktion Kopfschmerzen inakzeptabel hoch. Spinalanästhesie sollte nicht mit Kaiserschnitt durchgeführt werden, wenn der Anästhesist nicht genügend Berufserfahrung hat.

In Abwesenheit von Hypovolämie aufgrund von Blutungen kann Spinalanästhesie eine einfache und sichere Methode der Anästhesie sein, um Plazentarückstände manuell aus der Gebärmutterhöhle zu entfernen, ohne Entspannung zu verursachen.

Wählen Sie ein örtliches Betäubungsmittel

Während im Land, und aktiv Lokalanästhetikum Lidocain weiterhin verwendet werden, aber er weicht allmählich zu Bupivacain und Ropivacain in Verbindung mit einem hohen Grad an Differenzierung des Blockes, das heißt, mit einer Abnahme der Konzentration der letzten Motoreinheit reduziert wird, während ein hohes Maß an Analgesie zu halten.

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Technik der Blockade

Aus technischer Sicht unterscheidet sich die Spinalanästhesie bei einer schwangeren Frau nicht von der in der allgemeinen chirurgischen Praxis, erfordert jedoch die Berücksichtigung einer Reihe von Faktoren. In der Regel wird bei schwangeren Frauen vor Durchführung dieser Narkose empfohlen, eine Infusionsvorbelastung mit kristalloiden Lösungen in einem Volumen von mindestens 1500 ml oder 500-1000 ml Hydroxyethylstärke-Präparaten durchzuführen. Nach der Infusion der letzteren ist das Volumen des zirkulierenden Blutes und des Herzzeitvolumens höher, die Frequenz der arteriellen Hypotension ist niedriger und die Zeit zum Erzeugen der Vorbelastung ist viel kürzer, was unter Notfallbedingungen wichtig ist.

Obwohl die Spinalanästhesie bei mittelgradiger Präeklampsie nicht kontraindiziert ist, ist zu beachten, dass Präeklampsie häufig mit einem Mangel an Koagulation und relativer Hypovolämie einhergeht. Darüber hinaus besteht immer die Gefahr einer plötzlichen Entwicklung des konvulsiven Syndroms, was es erforderlich macht, im Voraus eine Reihe von Antikonvulsiva (Diazepam, Thiopental) vorzubereiten.

Am meisten bevorzugt für die Punktion sind die Intervalle L2-L3. Um einen Kaiserschnitt zu gewährleisten, sollte die Höhe des Blocks das Niveau von Thb (der Höhe der Brustbeinbasis) erreichen. In den meisten Fällen ist es ausreichend, Lokalanästhetika in den folgenden Mengen zu verabreichen, vorzugsweise unter Verwendung von hyperbaren Lösungen: 2,0-2,5 ml einer 0,5% igen Bupivacain-Überdrucklösung oder 2,0-2,5 ml einer 0,5% igen Bupivacain-Isobarlösung oder 1,4-1,6 ml einer 5% igen hyperbaren Lidocainlösung oder 2,0-2,5 ml einer isobaren Lidocainlösung unter Zusatz von Epinephrin (0,2 ml der Verdünnungslösung bei 1: 1000).

Obligatorische Überwachung der folgenden Parameter: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, fetale Herzaktivität und Uteruskontraktion.

Position der schwangeren Patientin

Eine schwangere Patientin sollte sich niemals in Rückenlage befinden, da ein großer Uterus unter der Einwirkung der Schwerkraft die Vena cava inferior quetschen kann, in geringerem Maße auch die Aorta, was zu einer bedrohlichen Hypotonie führt. Es ist notwendig, eine ausreichende Neigung auf der Seite zu gewährleisten, die durch Neigen des Operationstisches oder durch Anordnen der Rolle unter der rechten Seite erreicht werden kann. In diesem Fall weicht der Uterus nach links ab und die untere Hohlvene kontrahiert nicht.

Wie in jedem anderen Fall sollte der Patient während der Operation unter Rückenmarksanästhesie mit einer Gesichtsmaske inhaliert werden. Wenn sich trotz der Vorlast der Infusion eine Hypotonie entwickelt, können Sie Vasopressoren verwenden, unter denen Ephedrin die Wahl ist, da es keinen Spasmus der Uterusgefäße verursacht. In seiner Abwesenheit ist es möglich, andere Vasopressoren zu verwenden, da eine Hypotonie den Fötus ernsthaft schädigen kann. Nach der Verabreichung ist es unter den Präparaten der Oxytocin-Reihe vorzuziehen, Synthocinon zu verwenden, da es im Vergleich zu dem Ergometrin in geringerem Maße Erbrechen verursacht.

Komplikationen nach Spinalanästhesie

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Infektion

Es kommt äußerst selten unter strikter Einhaltung der Asepsis-Regeln vor.

Hypotonie

Es ist das Ergebnis von Vasodilatation und einer funktionellen Abnahme des effektiven Volumens zirkulierenden Blutes. Die Hypotonie der Mutter kann zu einer Verschlechterung der Blutversorgung des Myometriums, der Schwächung der Wehen und der intrauterinen Hypoxie des Fetus führen, was die sofortige Umsetzung einer Reihe von Maßnahmen erfordert:

1. Überprüfen Sie die Adäquatheit der Uterusverschiebung nach links (Seitenneigung des Operationstisches nach links oder die Rolle unter dem rechten Gesäß, die minimale laterale Neigung sollte mindestens 12-15 ° betragen).
2. Alle Patienten mit Hypotonie sollten die Sauerstoffinhalation mit einer Gesichtsmaske anpassen, bis der Blutdruck wiederhergestellt ist. Heben Sie Ihre Beine an und erhöhen Sie so den venösen Rückfluss, indem Sie den unteren Teil des Operationstisches anheben. Durch die Verkippung des gesamten Operationstisches kann auch der venöse Rückfluss erhöht werden. Dies führt jedoch zur Ausbreitung der hyperbaren Lösung des Lokalanästhetikums durch den Spinalkanal, erhöht den Block und erhöht die Hypotonie. Wenn eine isobare Lösung verwendet wurde, wird die Neigung des Tisches die Höhe des Blocks nicht signifikant beeinflussen.
3. Erhöhen Sie die Rate der intravenösen Flüssigkeitsinjektion auf das Maximum, bis der arterielle Druck auf ein akzeptables Niveau wiederhergestellt ist.
4. Wenn es eine starke Abnahme des Blutdruckes, und keine Reaktion auf einer Flüssigkeitsbelastung - geben intravenös Ephedrin, die Verengung der peripheren Blutgefäße verursacht und erhöht die Herzleistung aufgrund von Frequenz und myokardiale Kontraktionskraft, ohne das Plazentablut reduziert. Der Inhalt der Ampullen (25 mg) wurde mit Kochsalzlösung auf 10 ml verdünnt und fraktioniert 1-2 ml (2,5-5 mg) verabreicht, auf die Wirkung auf den Blutdruck konzentriert. Sie können mit dem Infusionsmedium in das Fläschchen hinzufügen, während seine Wirkung durch die Infusionsrate bestimmt wird oder intramuskulär, aber es verlangsamt die Auswirkungen der Entwicklung von i nach unten. Vielleicht eine fraktionierte Verabreichung von Adrenalin (50 & mgr; g) oder eine Infusion von Norepinephrin in geeigneten Dosierungen. Bei Aufrechterhaltung der Hypotonie sollten Vasopressoren sofort angewendet werden, wobei Bradykardie Atropin verabreicht wird.

Kopfschmerzen nach Spinalanästhesie

Eine der typischen Komplikationen der Spinalanästhesie sind Kopfschmerzen nach der Punktion. Sie entwickeln sich innerhalb weniger Stunden nach der Operation und kann mehr als eine Woche dauern, in der Regel im Hinterkopf lokalisiert ist, kann durch Steifheit in den Nackenmuskeln begleitet werden. Oft mit Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Photophobie assoziiert. In Betracht gezogen, dass die Ursache mit dem Ablauf der cerebrospinalen Flüssigkeit durch das Einstichloch in der Dura mater verbunden ist, wobei das Ergebnis davon Spannung Meningen und Schmerz ist. Es wird angenommen, dass eine Nadel, wie ein Bleistift, der einen kleinen Durchmesser (25 oder mehr G) und die Form eines Punktes, geschärft mit der Dura kleinere Durchmesser Loch zu machen und die Häufigkeit von Kopfschmerzen zu herkömmlicher Nadel im Vergleich zu einer Schneidkante reduzieren.

Patienten, die nach einem solchen Verfahren wie einer Spinalanästhesie unter Kopfschmerzen leiden, bevorzugen es, in einer liegenden Position zu bleiben. Früher wurde geglaubt, dass der Patient nach der Spinalanästhesie für 24 Stunden im Bett gehalten werden sollte, um Kopfschmerzen vorzubeugen. In letzter Zeit wird angenommen, dass dies nicht notwendig ist, der Patient kann aufstehen, wenn dem Operationsplan keine Hindernisse entgegenstehen.

Beschränken Sie sie nicht auf Flüssigkeiten, wenn nötig, können Sie sie intravenös hinzufügen, um ein ausreichendes Hydratationsniveau aufrechtzuerhalten. Einfache Analgetika wie Paracetamol, Aspirin oder Codein können ebenso nützlich sein wie alle Maßnahmen, die den intraabdominalen und damit den epiduralen Druck erhöhen (Bauchdrehung). Migräne kann wirksam sein, ebenso wie Getränke mit Koffein (Kaffee, Coca-Cola, etc.).

Die Verzögerung des Urinierens kann stattfinden, da sakrale vegetative Nervenfasern ihre Funktion nach einer Spinalanästhesie bei letzteren wieder herstellen. Überlauf und schmerzhafte Überwucherung der Blase kann erfordern, dass sie katheterisiert wird.

Der totale Block entwickelt sich schnell und kann zum Tod führen, wenn er nicht rechtzeitig erkannt wird und die Wiederbelebungsmaßnahmen nicht eingeleitet werden. Die Spinalanästhesie wird durch diesen Zustand relativ selten erschwert, oft als Folge einer irrtümlichen intrathekalen Injektion eines Anästhetikums. Klinische Manifestationen der totalen Blockade: Verlust der Empfindlichkeit oder Schwäche in den Händen, Kurzatmigkeit und Verlust des Bewusstseins. Der Algorithmus für die Notfallversorgung umfasst:

1. Aktivitäten der kardiopulmonalen Reanimation.
2. Intubation der Luftröhre und mechanische Beatmung mit 100% Sauerstoff.
3. Behandlung von Hypotonie und Bradykardie mit intravenöser Infusion, Atropin und Vasopressoren. Wenn die Behandlung nicht rechtzeitig erfolgt, kann eine Kombination aus Hypoxie, Bradykardie und Hypotonie schnell zum Herzstillstand führen.
4. Künstliche Beatmung, die fortgesetzt werden muss, bis der Block autorisiert ist, wenn der Patient das erforderliche Volumen der Minutenventilation ohne Unterstützung bereitstellen kann. Die dafür benötigte Zeit hängt davon ab, welches der Lokalanästhetika verabreicht wurde und welche Dosen verabreicht wurden.

Spinalanästhesie: Folgen

Es scheint, dass die Nadel in der richtigen Position ist, aber Liquor cerebrospinalis nicht erscheint. Warten Sie mindestens 30 Sekunden, dann drehen Sie die Nadel um 90 Grad und setzen Sie sie erneut ein. Wenn keine Rückenmarksflüssigkeit erscheint, bringen Sie eine leere 2-ml-Spritze an und injizieren Sie 0,5-1 ml Luft, um sicherzustellen, dass die Nadel nicht verstopft ist. Ziehen Sie dann langsam die Nadel hoch und aspirieren Sie den Inhalt ständig mit einer Spritze. Stoppen Sie, sobald eine spinale Flüssigkeit in der Spritze erscheint.

Blut wurde von der Nadel erhalten. Um ein wenig zu warten, wenn das Blut verdünnt ist und eine Rückenmarksflüssigkeit vorhanden ist - alles ist in Ordnung. Wenn reines Blut zugeteilt wird, befindet sich die Nadelspitze wahrscheinlich in der Epiduralvene und sollte etwas weiter bewegt werden, um die Dura mater zu erreichen.

Der Patient klagt über scharfe Nähte im Bein. Die Nadelspitze liegt an der Nervenwurzel an, da sich die Nadel seitlich bewegt hat.

Ziehen Sie die Nadel fest und ändern Sie ihre Richtung medial in Bezug auf die beschädigte Seite.

Wo auch immer die Nadel hingeht, sie liegt am Knochen an. Stellen Sie sicher, dass der Patient in der richtigen Position ist, seine Wirbelsäule ist im Lendenbereich maximal gebogen, und der Punkt der Nadeleinführung befindet sich entlang der Mittellinie. Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob die Nadel richtig positioniert ist, fragen Sie den Patienten, von welcher Seite er den Stich fühlt. Wenn Sie mit einem Patienten im Alter zu tun haben, der seinen Rücken nicht ausreichend beugen kann oder wenn sein Interkostalband stark verkalkt ist, kann alternativ der paramediale Zugang verwendet werden. Dazu die Nadel 0,5-1 cm lateral zur Mittellinie an der oberen Grenze des darunter liegenden Dornfortsatzes einführen und nach kranial und medial richten. Wenn es beim Bewegen der Nadel am Knochen anliegt, ist es höchstwahrscheinlich der Bogen des Wirbels. Versuchen Sie, sich Schritt für Schritt entlang des Knochens zu bewegen, um den Epiduralraum zu erreichen und durch ihn die Dura mater zu punktieren. Bei dieser Technik wird empfohlen, zuerst die Muskeln anästhesieren, durch die die Nadel getragen wird.

Der Patient klagt über Schmerzen nach Spinalanästhesie und während der Nadel. Höchstwahrscheinlich durchdringt die Nadel die Muskeln entlang einer Seite des interstitiellen Bandes. Ziehen Sie die Nadel fest und ändern Sie ihre Richtung medial in Bezug auf die Seite, wo der Schmerz empfunden wurde, so dass die Nadel in der mittleren Linie war, oder führen Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum für die Anästhesie ein.