Schock

Schock ist ein Sammelbegriff für die extreme Belastung von Homöostase-Regulationsmechanismen unter verschiedenen primären endogenen und exogenen Einflüssen.

Abhängig von der zugrunde liegenden Ursache gibt es verschiedene Formen des Schocks. Es gibt viele davon, eine einheitliche Klassifizierung gibt es nicht. Die gängigste Klassifizierung basiert auf dem ätiologischen Prinzip:

1. exogene Schmerzen (traumatisch, Verbrennung, Stromschlag usw.);
2. endogen-schmerzhaft (kardiogen, nephrogen, abdominal usw.);
3. humoral (Hämotransfusion oder Posthämotransfusion, hämolytisch, Insulin, anaphylaktisch, toxisch usw.);
4. psychogen.

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Anaphylaktischer Schock

Dies ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der sich durch eine allergische Reaktion des Körpers auf Medikamente (meist Antibiotika, Seren, Röntgenkontrastmittel) und Nahrungsmittel entwickelt. In den meisten Fällen entwickelt sich die Erkrankung sofort, kann aber auch erst nach 30-40 Minuten auftreten.

Die Hauptsymptome, die einen Schock charakterisieren, sind: Engegefühl in der Brust, Erstickungsgefühl, Schwäche, Kopfschmerzen und Schwindel, Hitzegefühl, Schwäche. Charakteristisch sind die Entwicklung eines Quincke-Ödems mit Atemdepression, eine schnelle Depression der Herzaktivität mit Hypotonie und Tachykardie sowie eine Bewusstseinsdepression bis hin zum Koma. Der Tod kann innerhalb weniger Minuten eintreten.

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Hämorrhagischer Schock

Die Entwicklung eines hämorrhagischen Schocks hängt von der Menge und Geschwindigkeit des Blutverlusts ab. Ein hämorrhagischer Schock entwickelt sich bei einem Blutverlust von über 30 % des BCC und verursacht eine unvermeidliche Form bei einem Blutverlust von über 60 % des BCC, jedoch mit langsamem Blutverlust und schneller Erholung.

Bei schnellem Blutverlust innerhalb von 15-20 Minuten verursachen sogar 30 % des BCC und eine Verlangsamung seiner Wiederauffüllung innerhalb einer Stunde irreversible Veränderungen im Körper. In diesem Zusammenhang bieten Kliniker eine ungefähre Indexierung der Schockreversibilität anhand der Hautfarbe an: grauer Typ (aufgrund von Erythrozytenstauung in den Kapillaren) – reversibler Schock; weißer Typ.

Irreversibler Schock. Wie die meisten anderen Schockformen entwickelt sich auch der hämorrhagische Schock in zwei Phasen. Die Erektionsphase ist sehr kurz, buchstäblich nur wenige Minuten. Sie geht mit Unruhe, unangemessenem Verhalten und in den meisten Fällen mit Aggression des Patienten einher. Der Blutdruck ist leicht erhöht.

Die torpide Phase des Schocks geht mit einer Depression des Großen und seiner Gleichgültigkeit einher. Abhängig vom hämodynamischen Zustand und der Schwere der Hypovolämie werden üblicherweise 4 Grade des hämorrhagischen Schocks unterschieden: I. Grad – Blutdruck sinkt auf 100–90 mmHg, Tachykardie auf 100–110 pro Minute; II. Grad – Blutdruck sinkt auf 80–70 mmHg, Tachykardie steigt auf 120 pro Minute; III. Grad – Blutdruck unter 70 mmHg, Tachykardie bis zu 140 pro Minute; IV. Grad – Blutdruck unter 60 mmHg, Tachykardie bis zu 160 pro Minute. Der hypovolämische Schock verläuft auf die gleiche Weise.

Kardiogener Schock

Eine der schwerwiegendsten Komplikationen eines Herzinfarkts, die durch eine Desorganisation der Hämodynamik, ihrer nervösen und humoralen Regulierung und eine Störung der lebenswichtigen Körperfunktionen gekennzeichnet ist.

Je nach Pathogenese gibt es 4 Schockformen:

1. Reflexschock, der auf Schmerzstimulation beruht (der mildeste);
2. „echter“ Schock, verursacht durch eine Verletzung der kontraktilen Funktion des Myokards;
3. areaktiver Schock, der durch mehrere Faktoren verursacht wird (irreversibel);
4. arrhythmischer Schock durch atrioventrikulären Block mit der Entwicklung tachy- oder bradystolischer Arrhythmieformen.

Das Schmerzsyndrom kann stark, schwach oder gar nicht ausgeprägt sein, insbesondere bei wiederholten Infarkten. Periphere Manifestationen: Blässe der Haut, oft mit aschgrauer oder zyanotischer Tönung, Zyanose der Extremitäten, kalter Schweiß, kollabierte Venen, niedriger und schneller Puls, Zyanose der Schleimhäute – abhängig von der Schwere des Schocks. Ein marmoriertes Hautmuster mit blassen Einschlüssen vor dem Hintergrund einer Zyanose ist ein äußerst ungünstiger Prognosefaktor. Es kann ein gastrokardiales Syndrom auftreten.

Die wichtigsten objektiven Kriterien für das Vorliegen und die Schwere eines kardiogenen Schocks sind: ein Blutdruckabfall unter 90 mmHg (bei Hypertonikern mit sehr hohem Blutdruck kann ein Schock bei relativ normalen Werten auftreten, der Blutdruckabfall im Vergleich zum Ausgangsniveau ist jedoch immer ausgeprägt); Arrhythmie – tachystolische (bis hin zu atrialen) oder bradystolische Formen; Oligurie; Funktionsstörung des zentralen und peripheren Nervensystems (psychomotorische Erregung oder Adynamie, Verwirrtheit ohne starke Hemmung oder vorübergehender Bewusstseinsverlust, Veränderungen der Reflexe und der Sensibilität).

Je nach Schweregrad gibt es 3 Schockgrade:

• 1. Grad. Blutdruck: 85/50 – 60/40 mmHg. Dauer: 3–5 Stunden. Die Blutdruckreaktion dauert eine Stunde. Periphere Manifestationen sind moderat.
• 2. Grad. Blutdruck: 80/50 – 40/20 mmHg. Dauer: 5–10 Stunden. Die Blutdruckreaktion ist langsam und instabil. Periphere Manifestationen sind ausgeprägt; ein alveoläres Lungenödem tritt bei 20 % auf.
• Stadium 3. Der Blutdruck liegt bei 60/50 und darunter. Die Dauer beträgt 24–72 Stunden, oder die Herzinsuffizienz schreitet mit der Entwicklung eines alveolären Lungenödems fort. Eine Blutdruckreaktion tritt in den meisten Fällen nicht auf.

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Traumatischer Schock

Es handelt sich um eine stufenweise kompensatorisch-adaptive Reaktion des Körpers auf aggressive, vorwiegend schmerzhafte Einflüsse von Umweltfaktoren, begleitet von dysfunktionalen, energetischen, regulatorischen Störungen des Homöostasesystems und der neurohumoralen Reaktivität des Körpers mit der Entwicklung einer Hypovolämie. Charakteristisch sind der stufenweise Verlauf und charakteristische Veränderungen der Hämodynamik, die den Schweregrad des Schocks bestimmen.

Die Schockphase wird durch die folgenden Bestimmungen bestimmt. Das Gehirn jedes einzelnen Menschen kann nur eine bestimmte Anzahl schmerzhafter Reize wahrnehmen, die sogenannte „Schockschwelle“, die niedrig oder hoch sein kann. Je niedriger die Schockschwelle, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Schockentwicklung und desto schwerwiegender sind die sich entwickelnden hämodynamischen Veränderungen, d. h. der Grad des Schocks. Während der Akkumulation schmerzhafter Reize bis zur Schockschwelle entwickelt sich die erektile (Erregungs-)Phase des Schocks, die mit unangemessenem Verhalten des Opfers einhergeht; es ist aufgeregt. Das Verhalten hängt in der Regel von der Situation vor der Verletzung ab. Das Opfer kann freundlich, aber auch aggressiv sein, es besteht eine motorische Erregung, und der Patient kann sich sogar auf dem verletzten Glied bewegen. Die Haut ist blass, das Gesicht ist fieberhaft rot, die Augen glänzen, die Pupillen sind weit. Der Blutdruck ist in dieser Phase nicht gesenkt, er kann erhöht sein, es besteht eine mäßige Tachykardie.

Nach Erreichen der Schockschwelle entwickelt sich eine torpide (Hemm-)Phase des Schocks, die mit einer allmählichen Bewusstseinsdepression, der Entwicklung einer Hypovolämie und einem Herz-Kreislauf-Versagen aufgrund von Blut- und Plasmaverlust einhergeht. Anhand des hypovolämischen Syndroms und des Herz-Kreislauf-Versagens (sehr bedingt, da der Anpassungszustand des Opfers in jedem Einzelfall spezifisch ist) wird die Schwere des traumatischen Schocks gemäß der Keith-Klassifikation beurteilt. Die Schwere des Schocks wird nur in der torpiden Phase bestimmt.

• 1. Grad (leichter Schock). Der Allgemeinzustand des Verletzten weckt keine Todesangst. Das Bewusstsein bleibt erhalten, der Patient ist jedoch inaktiv und gleichgültig. Die Haut ist blass, die Körpertemperatur leicht gesenkt. Die Reaktion der Pupillen bleibt erhalten. Der Puls ist rhythmisch; normale Füllung und Spannung, beschleunigt auf 100 pro Minute. Der Blutdruck liegt bei 100/60 mmHg. Die Atmung ist auf 24 pro Minute beschleunigt, es besteht keine Dyspnoe. Die Reflexe bleiben erhalten. Die Diurese ist normal und beträgt über 60 ml pro Stunde.
• 2. Grad (mittelschwerer Schock). Das Bewusstsein ist einschläfernd. Die Haut ist blass, gräulich gefärbt, kalt und trocken. Die Pupillen reagieren schwach auf Licht, die Reflexe sind reduziert. Der Blutdruck beträgt 80/50 mmHg. Der Puls beträgt bis zu 120 pro Minute. Die Atmung ist auf 28–30 pro Minute erhöht, mit Dyspnoe, die durch Auskultation abgeschwächt wird. Die Diurese ist reduziert, beträgt aber 30 ml pro Minute.
• 3. Grad (schwerer Schock). Begleitet von einer tiefen Bewusstseinsdepression in Form von Stupor oder Koma. Die Haut ist blass und hat einen erdigen Farbton. Es gibt keine Pupillenreaktion, peripher ist eine starke Abnahme der Reflexe oder Areflexie zu beobachten. Der Blutdruck sinkt auf 70/30 mmHg. Der Puls ist fadenförmig. Es liegt ein akutes Atemversagen vor oder es fehlt, was in beiden Fällen eine künstliche Beatmung der Lunge (ALV) erfordert. Die Diurese ist entweder stark reduziert oder es entwickelt sich eine Anurie.

DM Sherman (1972) schlug vor, den IV. Schockgrad (terminal; Synonyme: extrem, irreversibel) einzuführen, der im Wesentlichen einen Zustand des klinischen Todes darstellt. Wiederbelebungsmaßnahmen sind in diesem Fall jedoch absolut wirkungslos.

Es gibt viele zusätzliche Kriterien zur Bestimmung des Schockschweregrads, die auf Labor- und Instrumentenstudien basieren (das Allgever-Prinzip – das Verhältnis von Puls zu Blutdruck; Bestimmung des zirkulierenden Blutvolumens; das Laktat-Pyruvat-System des Kreatininindex; die Verwendung von Berechnungsformeln für Schockindizes usw.), aber sie sind nicht immer verfügbar und nicht ausreichend genau. Wir glauben, dass Keiths klinische Klassifikation die zugänglichste, genaueste und akzeptabelste ist.

Verbrennungsschock

Es handelt sich um das Anfangsstadium einer Verbrennungserkrankung. Die erektile Phase des Verbrennungsschocks ist durch allgemeine Unruhe, erhöhten Blutdruck, erhöhte Atmung und Puls gekennzeichnet. Sie dauert in der Regel 2–6 Stunden. Danach beginnt die torpide Schockphase. Rechtzeitige und qualitativ hochwertige Hilfe für das Opfer kann die Entwicklung der torpiden Schockphase verhindern. Umgekehrt tragen zusätzliche Traumata des Opfers sowie verspätete und unqualifizierte Hilfe zur Schwere des Schocks bei. Im Gegensatz zum traumatischen Schock ist der Verbrennungsschock durch eine anhaltende Aufrechterhaltung eines erhöhten Blutdrucks gekennzeichnet, was durch massiven Plasmaverlust im Ödem, ausgeprägten Gefäßtonus und schmerzhafte Reizungen erklärt wird. Ein Blutdruckabfall während des Schocks ist ein äußerst ungünstiges prognostisches Zeichen.

Je nach Schweregrad gibt es in der torpiden Phase drei Schockgrade.

• I. Grades. Leichter Schock. Er tritt bei oberflächlichen Verbrennungen von höchstens 20 % und bei tiefen Verbrennungen von höchstens 10 % auf. Die Betroffenen sind meist ruhig, seltener aufgeregt oder euphorisch. Folgende Symptome werden beobachtet: Schüttelfrost, Blässe, Durst, Gänsehaut, Muskelzittern, gelegentlich Übelkeit und Erbrechen. Die Atmung ist langsam. Der Puls liegt zwischen 100 und 110 pro Minute. Der Blutdruck liegt im Normbereich. Der zentrale Venendruck ist normal. Die Nierenfunktion ist mäßig eingeschränkt, die stündliche Diurese liegt über 30 ml/h. Die Blutverdickung ist unbedeutend: Hämoglobin ist auf 150 g/l erhöht, Erythrozyten – bis zu 5 Millionen in 1 μl Blut, Hämatokrit – bis zu 45–55 %. Der BCC ist um 10 % des Normwertes reduziert.
• II. Grad. Schwerer Schock. Entwickelt sich mit Verbrennungen, die mehr als 20 % der Körperoberfläche bedecken. Der Zustand ist schwerwiegend, die Opfer sind aufgeregt oder gehemmt. Symptome sind Schüttelfrost, Durst, Übelkeit und Erbrechen. Die Haut ist blass, trocken und fühlt sich kalt an. Die Atmung ist schnell. Der Puls beträgt 120–130 pro Minute. Der Blutdruck sinkt auf 110–100 mmHg. Der BCC sinkt um 10–30 %. Es kommt zu einer deutlichen Blutverdickung: Hämoglobin steigt auf 160–220 g/l, Erythrozyten – bis zu 5,5–6,5 Millionen in µl Blut, Hämatokrit – bis zu 55–65 %. Es entsteht ein Nierenversagen, die stündliche Diurese beträgt weniger als 10 ml/h, Hämaturie und Proteinämie sind häufig, das spezifische Gewicht des Urins ist deutlich erhöht; Blutschlacken nehmen zu: Reststickstoff, Kreatinin, Harnstoff. Aufgrund von Mikrozirkulationsstörungen nimmt der Gewebestoffwechsel mit der Entwicklung einer Azidose und Wasser-Elektrolyt-Veränderungen im Blut ab: Hyperkaliämie und Hyponatriämie.
• III. Grad. Extrem schwerer Schock. Entsteht, wenn über 60 % der Körperoberfläche durch oberflächliche Verbrennungen oder 40 % durch tiefe Verbrennungen geschädigt sind. Der Zustand ist extrem schwerwiegend, das Bewusstsein ist verwirrt. Es besteht ein schmerzhafter Durst, oft unkontrollierbares Erbrechen. Die Haut ist blass, marmoriert, trocken und hat eine deutlich reduzierte Temperatur. Die Atmung ist beschleunigt, mit schwerer Dyspnoe. Der Blutdruck liegt unter 100 mmHg. Der Puls ist fadenförmig. Der BCC ist um 20–40 % reduziert, was zu Durchblutungsstörungen in allen Organen und Geweben führt. Die Blutverdickung ist stark: Hämoglobin steigt auf 200–240 g/l, Erythrozyten auf 6,5–7,5 Millionen pro µl Blut, Hämatokrit auf bis zu 60–70 %. Urin fehlt vollständig (Anurie) oder ist nur sehr wenig vorhanden (Oligurie). Blutgifte nehmen zu. Ein Leberversagen entwickelt sich mit einem Anstieg des Bilirubins und einem Abfall des Prothrombinindex.

Die torpide Schockphase dauert 3 bis 72 Stunden. Bei einem günstigen Ausgang, der von der Schwere der Verbrennung und des Schocks, der Aktualität der Hilfeleistung und der Richtigkeit der Behandlung abhängt, beginnen sich die periphere Durchblutung und die Mikrozirkulation zu erholen, die Körpertemperatur steigt und die Diurese normalisiert sich.

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