Röntgenzeichen bei Erkrankungen des Magens und des Zwölffingerdarms

Die Indikationen für eine Röntgenuntersuchung des Magens sind aufgrund der hohen Prävalenz von Magenbeschwerden (dyspeptische Symptome, Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit usw.) sehr breit gefächert. Eine Röntgenuntersuchung wird bei Verdacht auf Magengeschwüre, Tumore, bei Patienten mit Achylie und Anämie sowie bei Magenpolypen durchgeführt, die aus irgendeinem Grund nicht entfernt wurden.

Chronische Gastritis

Bei der Erkennung einer Gastritis spielt die klinische Untersuchung des Patienten in Kombination mit Endoskopie und Gastrobiopsie die Hauptrolle. Nur durch die histologische Untersuchung eines Magenschleimhautstücks können Form und Prävalenz des Prozesses sowie die Tiefe der Läsion bestimmt werden. Gleichzeitig ist die Röntgenuntersuchung bei atrophischer Gastritis in Effizienz und Zuverlässigkeit der Fibrogastroskopie ebenbürtig und steht nur der Biopsiemikroskopie nach.

Die Röntgendiagnostik basiert auf einer Reihe von Röntgenbefunden und deren Vergleich mit einer Reihe klinischer und Labordaten. Eine kombinierte Beurteilung des dünnen und gefalteten Reliefs und der Funktion des Magens ist obligatorisch.

Von größter Bedeutung ist die Bestimmung des Zustands der Warzenhöfe. Normalerweise ist ein feinmaschiges (körniges) Relief zu beobachten. Die Warzenhöfe haben eine regelmäßige, überwiegend ovale Form, sind klar abgegrenzt und werden von flachen, schmalen Rillen begrenzt; ihr Durchmesser variiert von 1 bis 3 mm. Noduläre und insbesondere grobknotige Warzenhöfe mit feinem Relief sind charakteristisch für chronische Gastritis. Beim nodulären Typ sind die Warzenhöfe unregelmäßig gerundet, 3-5 mm groß und von schmalen, aber tiefen Rillen begrenzt. Der grobknotige Typ ist durch große (über 5 mm) Warzenhöfe mit unregelmäßig polygonaler Form gekennzeichnet. Die Rillen zwischen ihnen sind verbreitert und nicht immer scharf abgegrenzt.

Veränderungen im Faltenrelief sind deutlich weniger spezifisch. Bei Patienten mit chronischer Gastritis sind die Falten verdichtet. Ihre Form verändert sich beim Abtasten leicht. Die Falten sind begradigt oder umgekehrt stark verdreht, kleine Erosionen und polypenartige Gebilde können auf ihren Kanten zu erkennen sein. Gleichzeitig werden Funktionsstörungen erfasst. Während einer Verschlimmerung der Erkrankung enthält der Magen auf nüchternen Magen Flüssigkeit, sein Tonus ist erhöht, die Peristaltik ist vertieft und es können Krämpfe im Antrumabschnitt auftreten. Während der Remission ist der Magentonus verringert, die Peristaltik ist geschwächt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür

Röntgenaufnahmen spielen eine wichtige Rolle bei der Erkennung des Geschwürs und seiner Komplikationen.

Bei der Röntgenuntersuchung von Patienten mit Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren stehen dem Radiologen drei Hauptaufgaben bevor. Die erste besteht darin, den morphologischen Zustand von Magen und Zwölffingerdarm zu beurteilen, vor allem den Ulkusdefekt zu erkennen und dessen Lage, Form, Größe, Umriss und den Zustand der umgebenden Schleimhaut zu bestimmen. Die zweite Aufgabe besteht darin, die Funktion von Magen und Zwölffingerdarm zu untersuchen: indirekte Anzeichen einer Ulkuserkrankung zu erkennen, das Krankheitsstadium (Exazerbation, Remission) zu bestimmen und die Wirksamkeit der konservativen Therapie zu beurteilen. Die dritte Aufgabe besteht darin, Komplikationen einer Ulkuserkrankung zu erkennen.

Morphologische Veränderungen bei Magengeschwüren werden sowohl durch das Geschwür selbst als auch durch die begleitende Gastroduodenitis verursacht. Die Anzeichen einer Gastritis sind oben beschrieben. Eine Nische gilt als direktes Symptom eines Geschwürs. Dieser Begriff bezieht sich auf den Schatten einer kontrastierenden Masse, die den Krater des Geschwürs ausgefüllt hat. Die Silhouette des Geschwürs ist im Profil (eine solche Nische wird Konturnische genannt) oder im gesamten Gesicht vor dem Hintergrund von Schleimhautfalten zu sehen (in diesen Fällen spricht man von einer Nische auf dem Relief oder einer Reliefnische). Eine Konturnische ist eine halbkreisförmige oder spitze Ausbuchtung auf der Kontur des Schattens des Magens oder des Bulbus duodeni. Die Größe der Nische spiegelt im Allgemeinen die Größe des Geschwürs wider. Kleine Nischen sind durch Fluoroskopie nicht zu unterscheiden. Um sie zu erkennen, sind gezielte Röntgenaufnahmen des Magens und Bulbus erforderlich.

Durch die doppelte Kontrastierung des Magens lassen sich kleine oberflächliche Ulzerationen – Erosionen – erkennen. Sie sind am häufigsten im antralen und präpylorischen Bereich des Magens lokalisiert und haben das Aussehen runder oder ovaler Erleuchtungen mit einer punktförmigen, zentralen Ansammlung von Kontrastmittel.

Das Geschwür kann klein (bis 0,3 cm Durchmesser), mittelgroß (bis 2 cm), groß (2-4 cm) und riesig (über 4 cm) sein. Die Form der Nische kann rund, oval, schlitzförmig, linear, spitz oder unregelmäßig sein. Die Konturen kleiner Geschwüre sind meist glatt und klar. Die Umrisse großer Geschwüre werden durch die Entwicklung von Granulationsgewebe, Schleimansammlungen und Blutgerinnseln ungleichmäßig. Am Boden der Nische sind kleine Einkerbungen sichtbar, die auf Ödeme und Infiltrationen der Schleimhaut an den Rändern des Geschwürs hinweisen.

Eine Reliefnische hat das Aussehen einer hartnäckigen runden oder ovalen Ansammlung von Kontrastmittelmasse an der Innenseite des Magens oder Bulbus. Diese Ansammlung ist von einem hellen, strukturlosen Rand umgeben – einer Schleimhautödemzone. Bei chronischen Ulzera kann die Reliefnische unregelmäßig geformt sein und ungleichmäßige Konturen aufweisen. Manchmal ist eine Konvergenz der Schleimhautfalten zum Ulkusdefekt zu beobachten.

Als Folge der Ulkusnarbenbildung in der Nischenebene zeigt sich eine Begradigung und eine gewisse Verkürzung der Magen- oder Bulbuskontur. Manchmal erreicht der Rubi-Prozess einen signifikanten Grad, und dann werden grobe Deformationen des entsprechenden Magen- oder Bulbusteils festgestellt, die manchmal eine bizarre Form annehmen. Ulkusnarbenbildung im Pyloruskanal oder an der Bulbusbasis kann zu einer Pylorusstenose oder Duodenalstenose führen. Durch die Störung der Entleerung des Inhalts wird der Magen gedehnt. Kontrastmittel wird darin auf nüchternen Magen nachgewiesen.

Es gibt eine Reihe indirekter radiologischer Symptome eines Magengeschwürs. Jedes dieser Symptome allein reicht nicht aus, um die Diagnose eines Ulkus zu stellen, doch in Kombination ist ihre Bedeutung nahezu gleichwertig mit der Identifizierung eines direkten Symptoms – einer Nische. Darüber hinaus veranlasst das Vorhandensein indirekter Anzeichen den Radiologen, mit besonderer Aufmerksamkeit nach einem Ulkusdefekt zu suchen und eine Reihe gezielter Röntgenaufnahmen durchzuführen. Ein Zeichen für eine beeinträchtigte Sekretionsfunktion des Magens ist das Vorhandensein von Flüssigkeit im Magen auf nüchternen Magen. Dieses Symptom ist am ehesten ein Hinweis auf ein Ulkus des Bulbus duodeni. In aufrechter Körperhaltung bildet die Flüssigkeit vor dem Hintergrund einer Gasblase im Magen einen horizontalen Spiegel. Ein wichtiges indirektes Symptom ist ein regionaler Krampf. Im Magen und Bulbus tritt er meist auf Höhe des Ulkus auf, jedoch auf der gegenüberliegenden Seite. Dort bildet sich eine Einziehung der Kontur mit glatten Umrissen. Im Magen ähnelt er in seiner Form einem Fingerende, daher der Name dieses Zeichens – „Symptom des Zeigefingers“. Bei einem Bulbusulkus während einer Exazerbation wird in der Regel ein Pyloruskrampf beobachtet. Schließlich wird bei Geschwüren ein Symptom lokaler Hyperkinesie beobachtet, das sich in einer beschleunigten Bewegung des Kontrastmittels im Ulkusbereich äußert. Dieses Symptom erklärt sich durch erhöhte Reizbarkeit und motorische Aktivität der Wand im Ulzerationsbereich. Ein weiteres indirektes Zeichen ist damit verbunden - ein Symptom von Punktschmerzen und lokaler Spannung der Bauchdecke beim Abtasten des dem Geschwür entsprechenden Bereichs.

Im akuten Stadium eines Magengeschwürs kommt es zu einer Vergrößerung der Nische und einer Ausdehnung des sie umgebenden Entzündungsschachtes. Während der Remissionsphase nimmt die Nische bis zu ihrem Verschwinden ab (nach 2–6 Wochen). Die Funktionen von Magen und Zwölffingerdarm normalisieren sich. Es ist wichtig zu betonen, dass das Verschwinden der Nische keine Heilung bedeutet, wenn die Symptome der Funktionsstörung bestehen bleiben. Nur die Beseitigung funktioneller Störungen garantiert eine Heilung oder zumindest eine langfristige Remission.

Bei Magengeschwüren und chronischer Gastritis wird häufig ein duodenogastrischer Reflux beobachtet. Um ihn festzustellen, wird der Patient einer dynamischen Szintigraphie unterzogen. Zu diesem Zweck wird ihm das Radiopharmakon 99mTc-Butyl-IDA oder eine verwandte Verbindung mit einer Aktivität von 100 MBq intravenös verabreicht. Nach der Szintigraphie der Gallenblase (diese Medikamente werden mit der Galle ausgeschieden) erhält der Patient ein fettreiches Frühstück (z. B. 50 g Butter). Auf nachfolgenden Szintigraphien kann die Entleerung der Blase aus radioaktiver Galle beobachtet werden. Bei Pylorusinsuffizienz tritt er in der Magenhöhle auf, bei gastroösophagealem Reflux sogar in der Speiseröhre.

Ein Magendivertikel, eine besondere Entwicklungsanomalie in Form einer sackförmigen Vorwölbung der Wand des Verdauungstrakts, kann vage einer Geschwürnische ähneln. In 3/4 der Fälle befindet sich ein Magendivertikel an der Rückwand in der Nähe des ösophagogastralen Übergangs, d. h. in der Nähe der Herzöffnung. Im Gegensatz zu einem Geschwür hat ein Divertikel eine regelmäßige, abgerundete Form, glatte, bogenförmige Konturen und oft einen wohlgeformten Hals. Die Falten der Schleimhaut um das Divertikel sind nicht verändert, einige von ihnen dringen durch den Hals in das Divertikel ein. Divertikel kommen besonders häufig in den absteigenden und unteren horizontalen Teilen des Zwölffingerdarms vor. Ihre radiologischen Zeichen sind die gleichen, nur mit der Entwicklung einer Divertikulitis werden die Konturen der Vorwölbung uneben, die Schleimhaut um das Divertikel ist ödematös und die Palpation ist schmerzhaft.

Strahlungsmethoden spielen eine wichtige Rolle bei der Diagnose von Komplikationen der Ulkuskrankheit. Dies betrifft hauptsächlich die Perforation von Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren. Das Hauptzeichen der Perforation ist das Vorhandensein von freiem Gas in der Bauchhöhle. Der Patient wird in der Position untersucht, in der er in den Röntgenraum gebracht wurde. Das Gas, das durch die Perforation in die Bauchhöhle eingedrungen ist, nimmt die höchsten Abschnitte ein. Wenn sich der Körper in aufrechter Position befindet, sammelt sich das Gas unter dem Zwerchfell, wenn er auf der linken Seite liegt - im rechten Seitenkanal, wenn er auf dem Rücken liegt - unter der vorderen Bauchdecke. Auf Röntgenstrahlen verursacht das Gas eine deutlich sichtbare Aufklärung. Wenn sich die Körperposition ändert, bewegt es sich in der Bauchhöhle, weshalb es als frei bezeichnet wird. Gas kann auch durch Ultraschalluntersuchung nachgewiesen werden.

Zwei Anzeichen deuten auf das Eindringen eines Ulkus in umliegende Gewebe und Organe hin: die Größe der Nische und ihre Fixierung. Penetrierende Ulzera enthalten oft dreischichtigen Inhalt: Gas, Flüssigkeit und Kontrastmittel.

Bei Verdacht auf eine akute Ulkusblutung wird in der Regel eine Notfallendoskopie durchgeführt. Wertvolle Daten können jedoch durch eine Röntgenuntersuchung gewonnen werden, die ratsam ist, wenn eine Fibrogastroduodenoskopie nicht möglich oder nicht indiziert ist. Nach Blutstillung oder auch während der anhaltenden Blutung können Röntgen- und Röntgenaufnahmen des Magens und Zwölffingerdarms mit Bariumsulfat durchgeführt werden, jedoch in horizontaler Position des Patienten und ohne Kompression der vorderen Bauchdecke.

Infolge der Vernarbung des Pylorusgeschwürs kann sich eine Stenose des Magenausgangs entwickeln. Der Schweregrad (kompensiert, subkompensiert oder dekompensiert) wird durch Röntgendaten bestimmt.

Magenkrebs

Zunächst ist der Tumor eine Insel aus Krebsgewebe in der Schleimhaut, später sind jedoch verschiedene Wege des Tumorwachstums möglich, die die radiologischen Anzeichen eines kleinen Krebses vorgeben. Wenn Nekrose und Ulzeration des Tumors überwiegen, sinkt sein zentraler Teil im Vergleich zur umgebenden Schleimhaut - der sogenannte vertiefte Krebs. In diesem Fall zeigt die doppelte Kontrastierung eine Nische von unregelmäßiger Form mit unebenen Konturen, um die herum sich keine Warzenhöfe befinden. Die Falten der Schleimhaut konvergieren zur Ulzeration, dehnen sich vor der Nische leicht aus und verlieren hier ihre Umrisse.

Bei einer anderen Wachstumsart breitet sich der Tumor hauptsächlich seitlich entlang der Schleimhaut und in die submuköse Schicht aus - oberflächlicher oder flach infiltrierender Krebs, der endophytisch wächst. Es entsteht ein Bereich mit verändertem Relief, in dem Warzenhöfe fehlen. Gleichzeitig treten jedoch im Gegensatz zum tiefen Krebs keine Ulzerationen auf und es wird keine Konvergenz der Schleimhautfalten zum Zentrum des Tumors beobachtet. Stattdessen treten zufällig angeordnete Verdickungen auf, über die ungleichmäßig Kontrastmittelklumpen verteilt sind. Die Kontur des Magens wird uneben und begradigt. Peristaltik im Bereich des Infiltrats fehlt.

In den meisten Fällen wächst der Tumor als Knoten oder Plaque und ragt allmählich weiter in die Magenhöhle hinein - "erhöhter" (exophytischer) Krebs. Im Anfangsstadium unterscheidet sich das Röntgenbild kaum von dem eines endophytischen Tumors, dann tritt jedoch eine merkliche ungleichmäßige Vertiefung der Kontur des Magenschattens auf, die nicht an der Peristaltik beteiligt ist. Dann bildet sich ein marginaler oder zentraler Füllungsdefekt, dessen Form dem in das Lumen des Organs hineinragenden Tumor entspricht. Bei plaqueartigem Krebs bleibt es flach, bei polypösem (pilzartigem) Krebs hat es eine unregelmäßige runde Form mit wellenförmigen Umrissen.

Es ist hervorzuheben, dass es in den meisten Fällen radiologisch nicht möglich ist, Krebs im Frühstadium von Magengeschwüren und Polypen zu unterscheiden. Daher ist eine endoskopische Untersuchung erforderlich. Die radiologische Untersuchung ist jedoch als Methode zur Auswahl der Patienten für eine Endoskopie von großer Bedeutung.

Mit der weiteren Entwicklung des Tumors sind verschiedene Röntgenbilder möglich, die sich möglicherweise nie gegenseitig kopieren. Es ist jedoch möglich, mehrere Formen eines solchen "entwickelten Krebses" bedingt zu unterscheiden. Ein großer exophytischer Tumor erzeugt einen großen Füllungsdefekt im Schatten des Magens, der mit einer Kontrastmasse gefüllt ist. Die Konturen des Defekts sind uneben, aber ziemlich klar von der umgebenden Schleimhaut abgegrenzt, deren Falten im Bereich des Defekts zerstört sind, Peristaltik wird nicht beobachtet.

Infiltrativ-ulzerativer Krebs tritt in einer anderen "Gestalt" auf. Es ist nicht so sehr ein Füllungsdefekt, der zum Ausdruck kommt, sondern vielmehr eine Zerstörung und Infiltration der Schleimhaut. Anstelle normaler Falten wird das sogenannte maligne Relief festgestellt: formlose Ansammlungen von Barium zwischen kissenförmigen und strukturlosen Bereichen. Natürlich sind die Konturen des Magenschattens im betroffenen Bereich ungleichmäßig und es fehlt die Peristaltik.

Ein ziemlich typisches Röntgenbild eines untertassenförmigen (becherförmigen) Krebses, d. h. eines Tumors mit erhabenen Rändern und einem zerfallenden Mittelteil. Röntgenaufnahmen zeigen einen runden oder ovalen Füllungsdefekt, in dessen Mitte eine große Nische hervorsticht – eine Ansammlung von Barium in Form eines Flecks mit ungleichmäßigen Umrissen. Ein Merkmal des untertassenförmigen Krebses ist die relativ klare Abgrenzung der Tumorränder von der umgebenden Schleimhaut.

Diffuses fibroplastisches Karzinom führt zu einer Verengung des Magenlumens. Im betroffenen Bereich verwandelt es sich in einen schmalen, starren Schlauch mit ungleichmäßigen Konturen. Beim Aufblasen des Magens mit Luft glättet sich der deformierte Abschnitt nicht. An der Grenze des verengten Teils zu den nicht betroffenen Abschnitten sind an den Konturen des Magenschattens kleine Vorsprünge zu erkennen. Die Schleimhautfalten im Tumorbereich verdicken sich, werden unbeweglich und verschwinden schließlich.

Ein Magentumor kann auch durch Computertomographie und Ultraschall erkannt werden. Sonogramme zeigen verdickte Bereiche der Magenwand, wodurch das Ausmaß des Tumorschadens bestimmt werden kann. Darüber hinaus können Sonogramme die Ausbreitung des Infiltrats in das umliegende Gewebe bestimmen und Tumormetastasen in den Lymphknoten der Bauchhöhle und des Retroperitonealraums, der Leber und anderer Bauchorgane erkennen. Ultraschallzeichen eines Magentumors und dessen Invasion in die Magenwand werden besonders deutlich durch die endoskopische Sonographie des Magens erkannt. Auch die CT stellt die Magenwand gut dar, wodurch ihre Verdickung und das Vorhandensein eines Tumors darin erkannt werden können. Die frühesten Formen von Magenkrebs sind jedoch sowohl durch Sonographie als auch durch CT schwer zu erkennen. In diesen Fällen spielt die Gastroskopie eine führende Rolle, ergänzt durch eine gezielte Mehrfachbiopsie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gutartige Tumoren des Magens

Das Röntgenbild hängt von der Art des Tumors, seinem Entwicklungsstadium und seinem Wachstumsmuster ab. Gutartige epitheliale Tumoren (Papillome, Adenome, Zottenpolypen) entspringen der Schleimhaut und dringen in das Magenlumen ein. Zunächst findet sich ein unstrukturierter, abgerundeter Bereich zwischen den Warzenhöfen, der nur mit Doppelkontrast des Magens sichtbar ist. Anschließend wird eine lokale Ausdehnung einer der Falten festgestellt. Sie vergrößert sich allmählich und nimmt die Form eines runden oder leicht verlängerten Defekts an. Die Schleimhautfalten umgehen diesen Defekt und werden nicht infiltriert.

Die Konturen des Defekts sind glatt, manchmal wellig. Die Kontrastmasse bleibt in kleinen Vertiefungen auf der Tumoroberfläche zurück und erzeugt ein feines Zellmuster. Die Peristaltik ist nicht gestört, es sei denn, es liegt eine maligne Entartung des Polypen vor.

Nicht-epitheliale gutartige Tumoren (Leiomyome, Fibrome, Neurinome usw.) sehen völlig anders aus. Sie entwickeln sich hauptsächlich in der submukösen oder muskulären Schicht und ragen nicht weit in die Magenhöhle hinein. Die Schleimhaut über dem Tumor wird gedehnt, wodurch die Falten abgeflacht oder auseinandergedrückt werden. Die Peristaltik bleibt in der Regel erhalten. Der Tumor kann auch einen runden oder ovalen Defekt mit glatten Konturen verursachen.

[ 14 ], [ 15 ]

Postoperative Magenerkrankungen

Röntgenuntersuchungen sind notwendig, um frühzeitige postoperative Komplikationen wie Lungenentzündung, Pleuritis, Atelektase und Abszesse in der Bauchhöhle, einschließlich subdiaphragmatischer Abszesse, rechtzeitig zu erkennen. Gashaltige Abszesse sind relativ leicht zu erkennen: Bilder und Durchleuchtung können einen Hohlraum mit Gas und Flüssigkeit sichtbar machen. Ist kein Gas vorhanden, kann ein subdiaphragmatischer Abszess durch eine Reihe indirekter Anzeichen vermutet werden. Er verursacht eine hohe Position und Ruhigstellung der entsprechenden Zwerchfellhälfte, deren Verdickung und ungleichmäßige Konturen. Es treten „sympathische“ Ergüsse im Sinus costophrenicus und Infiltrationsherde an der Lungenbasis auf. Sonographie und Computertomographie werden erfolgreich zur Diagnose subdiaphragmatischer Abszesse eingesetzt, da Eiteransammlungen in diesen Untersuchungen deutlich erkennbar sind. Ein entzündliches Infiltrat in der Bauchhöhle erzeugt ein echo-heterogenes Bild: Es gibt keine echofreien Bereiche. Ein Abszess ist dadurch gekennzeichnet, dass es eine Zone ohne derartige Signale gibt, um die sich jedoch ein dichterer Rand bildet – eine Darstellung des infiltrativen Schafts und der pyogenen Membran.

Zu den späten postoperativen Komplikationen zählen zwei Syndrome: das afferente Schlingensyndrom und das Dumping-Syndrom. Ersteres manifestiert sich radiologisch durch den Eintritt einer Kontrastmittelmasse vom Magenstumpf durch Anastomose in die afferente Schlinge. Letztere ist dilatiert, die Schleimhaut darin ödematös und die Palpation schmerzhaft. Besonders bezeichnend ist eine langfristige Retention von Barium in der afferenten Schlinge. Das Dumping-Syndrom ist gekennzeichnet durch eine deutlich beschleunigte Entleerung des Magenstumpfs und eine schnelle Ausbreitung von Barium entlang der Dünndarmschlingen.

Ein Magengeschwür der Anastomose kann sich 1–2 Jahre nach einer Magenoperation entwickeln. Es verursacht das radiologische Symptom einer Nische. Das Geschwür ist meist groß und von einem entzündlichen Rand umgeben. Die Palpation ist schmerzhaft. Aufgrund des begleitenden Krampfes kommt es zu einer Störung der Anastomosefunktion mit Retention des Mageninhalts im Magenstumpf.