Rhabdomyolyse

Unter Erwähnung der Rhabdomyolyse verstehen sie normalerweise ein Syndrom, das als Folge der Zerstörung gestreifter Muskeln auftritt. Dieser Prozess bewirkt wiederum die Freisetzung von Abbauprodukten von Muskelzellen und das Auftreten eines freien sauerstoffbindenden Proteins - Myoglobin - im Kreislaufsystem. "Rhabdomyolyse" bedeutet wörtlich, dass im Körper die Zellstrukturen der Muskeln massiv zerstört werden. [1]

Myoglobin ist eine spezifische Proteinsubstanz der Skelett- und Herzmuskulatur. Im normalen Zustand des Muskelgewebes fehlt dieses Protein im Blut. Wenn die Pathologie in den Blutkreislauf gelangt, beginnt das Myoglobin eine toxische Wirkung auszuüben, und seine großen Moleküle „verstopfen“ die Nierentubuli, was zu ihrer Nekrose führt. Die Konkurrenz mit Erythrozyten-Hämoglobin um einen Zusammenhang mit Lungensauerstoff und das Versagen, Sauerstoff zu Geweben zu transportieren, führen zu einer Verschlechterung der Prozesse der Gewebeatmung und der Entwicklung von Hypoxie. [2]

Epidemiologie

Das Rhabdomyolyse-Syndrom wird diagnostiziert, wenn ein erhöhter Plasmakreatinkinase-Spiegel bis zu einem Index von mehr als 10.000 Einheiten / Liter (normal - 20-200 Einheiten / Liter) festgestellt wird. Es ist zu beachten, dass intensive körperliche Aktivität zu einem moderaten Anstieg des Niveaus auf 5.000 Einheiten / Liter führen kann, was mit einer Muskelnekrose aufgrund ungewöhnlicher Überlastung verbunden ist.

Die Intensität des Schädigungsprozesses nimmt in den ersten Tagen nach dem Training oder einem anderen Schädigungsfaktor zu. Der Peak tritt ungefähr im Zeitraum von 24 bis 72 Stunden auf, dann gibt es eine allmähliche Verbesserung - innerhalb weniger Tage (bis zu einer Woche).

Personen jeden Alters und Geschlechts sind anfällig für die Krankheit, jedoch gehören ungeschulte Sportler mit unzureichender körperlicher Grundfitness zu einer besonderen Risikogruppe.

Ursachen rhabdomyolyse

Obwohl Rhabdomyolyse am häufigsten durch direkten Trauma verursacht, kann der Zustand ergeben sich auch aus Medikamenten,  [3] Exposition gegenüber Toxinen, Infektionen,  [4] Muskel - Ischämie,  [5] Elektrolyt und Stoffwechselstörungen, genetische Störungen, körperliche Anstrengung  [6],  [7] Längerer oder malignes Syndrom bedrest und Temperaturbedingungen, wie zum Beispiel durch Neuroleptika assoziierten (NMS) und maligne Hyperthermie (MH). [8]

Es gibt keinen einzigen Grund für die Entwicklung der Krankheit: Meistens gibt es viele und sie sind vielfältig. Einer der Gründe ist beispielsweise die metabolische Myopathie. Wir sprechen über eine ganze Reihe erblicher Pathologien, die durch ein gemeinsames Symptom - Myoglobinurie - verbunden sind. Unter anderen gemeinsamen Merkmalen kann man den Mangel an Energietransport zu den Muskeln nennen, der durch eine Störung des Glukosestoffwechsels sowie des Fett-, Glykogen- und Nukleosidstoffwechsels hervorgerufen wird. Infolgedessen besteht ein Gewebemangel an ATP und infolgedessen die Zersetzung von Muskelzellstrukturen.

Übermäßige physische Überlastung kann eine weitere Ursache sein. Eine Rhabdomyolyse während des Trainings kann entstehen, wenn Überlastung mit Fieber und Feuchtigkeitsmangel im Körper verbunden ist.

Andere häufige Ursachen sind:  [9],  [10], [11]

• schwere Muskelverletzungen, ATP (Crash-Syndrom); 
• Emboliesyndrom, Thrombose;
• Quetschen von Blutgefäßen;
• Schockbedingungen;
• längerer Anfall von Epilepsie (Status epilepticus);
• Säule;
• Niederlage durch Hochspannungsschlag, Blitzschlag;
• Überhitzung vor dem Hintergrund erhöhter Körpertemperatur; [12]
• allgemeine Blutvergiftung;
• maligne Neurolepsie;
• malignes hyperthermisches Syndrom;
• Alkohol- und Ersatzvergiftungen, Vergiftung durch Pflanzengifte, Schlangen, Insekten.
• Infektionen. Legionellenbakterien wurden mit bakterieller Rhabdomyolyse in Verbindung gebracht. [13] Virale Infektionen sind auch bei der Entwicklung von Rhabdomyolyse beteiligt, oft Influenzaviren A und B  [14],  [15] Fälle von Rhabdomyolyse durch andere Viren wie HIV, wird ebenfalls beschrieben  [16] Coxsackie - Virus,  [17] Epstein-Barr - Virus,  [18] Cytomegalovirus,  [19] Herpes - simplex - Virus,  [20] Varicella - Zoster - Virus,  [21] und West-Nil-Virus. [22]

Medizinische Rhabdomyolyse tritt unter Verwendung von Amphetaminen, Statinen, Antipsychotika und einigen anderen Arzneimitteln auf. Myopathie und Rhabdomyolyse bei der Einnahme von Statinen sind besonders häufig. Zum Beispiel kann Simvastatin zu starken Muskelschmerzen, Muskelschwäche und einem deutlichen Anstieg des Gehalts an Kreatinkinase führen.

Rhabdomyolyse tritt sowohl isoliert als auch in Kombination mit akutem Nierenversagen auf, der Tod ist jedoch selten. Das Krankheitsrisiko steigt vor dem Hintergrund einer hohen Aktivität von Statinen im Blutserum. In dieser Situation sind die Risikofaktoren:

• Alter über 65 Jahre;
• Geschlechterzugehörigkeit;
• verminderte Schilddrüsenfunktion;
• Nierenversagen.

Die Entwicklung der Rhabdomyolyse ist auch mit einer Dosierung von Statinen verbunden. Beispielsweise ist bei einer Tagesdosis von weniger als 40 mg die Inzidenz der Krankheit signifikant geringer als bei der Einnahme von mehr als 80 mg Arzneimitteln. [23]

Risikofaktoren

Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer muskulären Rhabdomyolyse erhöhen, sind:

• Wassermangel im Körper, Dehydration;
• Sauerstoffmangel der Muskeln;
• Training unter Bedingungen erhöhter Lufttemperatur oder hoher Körpertemperatur;
• Sport treiben bei akuten Virusinfektionen der Atemwege, vor dem Hintergrund einer Alkoholvergiftung sowie während der Behandlung mit bestimmten Medikamenten - zum Beispiel Analgetika.

Rhabdomyolyse tritt besonders häufig bei Sportlern auf, die zyklische Sportarten ausüben. Dies sind Langstrecken-, Triathlon- und Marathonrennen.

Pathogenese

Unabhängig von der ursprünglichen Ursache umfassen die nachfolgenden Schritte, die zur Rhabdomyolyse führen, entweder eine direkte Schädigung der Myozyten oder eine Unterbrechung der Energieversorgung der Muskelzellen.

Während der normalen Muskelphysiologie halten Ionenkanäle (einschließlich Na + / K + -Pumpen und Na + / Ca 2+ -Kanäle) auf der Plasmamembran (Sarkolemma) in Ruhe niedrige intrazelluläre Konzentrationen von Na + und Ca 2+ und hohe K-Konzentrationen aufrecht + innerhalb der Muskelfaser. Die Muskeldepolarisation führt zu einem Zufluss von Ca 2+ aus den im sarkoplasmatischen Retikulum gespeicherten Reserven in das Zytoplasma (Sarkoplasma), wodurch sich die Muskelzellen aufgrund einer Verringerung des Actin-Myosin-Komplexes zusammenziehen. Alle diese Prozesse hängen von der Verfügbarkeit ausreichender Energie in Form von Adenosintriphosphat (ATP) ab. Daher wird jede Schädigung, die die Ionenkanäle infolge einer direkten Schädigung der Myozyten schädigt oder die Verfügbarkeit von ATP für Energie verringert, das richtige Gleichgewicht der intrazellulären Elektrolytkonzentrationen stören.

Wenn Muskelschäden oder ATP-Abbau auftreten, ist das Ergebnis ein übermäßiger intrazellulärer Zufluss von Na + und Ca 2+. Ein Anstieg des intrazellulären Na + zieht Wasser in die Zelle und verletzt die Integrität des intrazellulären Raums. Das anhaltende Vorhandensein hoher intrazellulärer Ca 2+ -Spiegel führt zu einer anhaltenden Verringerung der Myofibrillation, wodurch ATP weiter abgebaut wird. Darüber hinaus aktiviert eine Erhöhung des Ca 2+ -Spiegels Ca 2+ -abhängige Proteasen und Phospholipasen, was zur Lyse der Zellmembran und zur weiteren Schädigung der Ionenkanäle beiträgt. Das Endergebnis dieser Veränderungen in der Umgebung von Muskelzellen ist eine entzündliche, myolytische Kaskade, die eine Nekrose der Muskelfasern verursacht und Muskelinhalte in den extrazellulären Raum und den Blutkreislauf abgibt. [24], [25]

Die Hauptpunkte der Entwicklungsmechanismen der Rhabdomyolyse werden wie folgt betrachtet:

• Der myozytische Stoffwechsel ist in Bezug auf die Strukturen der gestreiften Muskeln gestört. Eine übermäßige Überlastung der Myozyten führt zu einem Anstieg des Zuflusses von Wasser und Natrium zum Sarkoplasma, was zu Ödemen und Zellzerstörung führt. Calcium gelangt anstelle von Natrium in die Zelle. Der hohe Gehalt an freiem Kalzium führt zu einer Zellkontraktion - Energiemangel und Zellzerstörung. Gleichzeitig wird die enzymatische Aktivität aktiviert, es entstehen aktive Formen von Sauerstoff, was das Muster der Schädigung der Muskelstrukturen weiter verschärft.
• Die Reperfusionsverletzung nimmt zu: Alle toxischen Substanzen gelangen massenhaft in den Blutkreislauf, und es kommt zu einer schweren Vergiftung.
• In dem geschlossenen Raum des Muskelbettes steigt der Druck stark an, was den Schaden verschlimmert und zu einer Nekrose der Muskelfasern führt. Die peripheren Nerven sind irreversibel geschädigt und das Kompartmentsyndrom entwickelt sich.

Infolge dieser Prozesse kommt es zu einer Blockade der Nierentubuli durch Myoglobin, es entsteht ein akutes Nierenversagen. Der Tod des Muskelgewebes und die weitere Aktivierung des Entzündungsprozesses führen zu einer Ansammlung von Flüssigkeit in den betroffenen Strukturen. Wenn keine Unterstützung bereitgestellt wird, entwickelt der Patient eine Hypovolämie, eine Hyponatriämie. Eine schwere Hyperkaliämie kann infolge eines Herzstillstands tödlich sein.

Symptome rhabdomyolyse

Die Rhabdomyolyse reicht von einer asymptomatischen Erkrankung mit einem Anstieg der Kreatinkinase-Spiegel bis zu einem lebensbedrohlichen Zustand, der mit einem extremen Anstieg des HC, einem Elektrolyt-Ungleichgewicht, einem akuten Nierenversagen (OD) und einer disseminierten intravaskulären Koagulation verbunden ist. [26]

Klinisch manifestiert sich die Rhabdomyolyse in einer Triade von Symptomen: Myalgie, Schwäche und Myoglobinurie, die sich im teefarbenen Urin manifestieren. Diese Beschreibung der Symptome kann jedoch irreführend sein, da die Triade nur bei <10% der Patienten beobachtet wird und> 50% der Patienten nicht über Muskelschmerzen oder -schwäche klagen und das erste Symptom gebleichter Urin ist.

Spezialisten unterteilen die Symptome der Rhabdomyolyse in leichte und schwere Manifestationen. Sie sagen über eine schwerwiegende Form der Krankheit, wenn Muskelzerstörung vor dem Hintergrund einer unzureichenden Nierenfunktion auftritt. Bei einem milden Verlauf entwickelt sich kein akutes Nierenversagen.

Die ersten Anzeichen eines Verstoßes sind wie folgt:

• Muskelschwäche tritt auf;
• Harnflüssigkeit wird dunkler als gewöhnlich, was auf eine beeinträchtigte Nierenfunktionsstörung hinweist und als eines der Hauptzeichen der Rhabdomyolyse angesehen wird;
• Skelettmuskeln schwellen an, werden schmerzhaft. [27]

Vor dem Hintergrund einer unzureichenden Nierenfunktion verschlechtert sich plötzlich das Wohlbefinden des Patienten. Das Krankheitsbild wird durch folgende Symptome ergänzt:

• Gliedmaßen schwellen an;
• Die Menge der entnommenen Flüssigkeit nimmt bis zur Anurie stark ab.
• Muskelgewebe schwillt an und drückt benachbarte innere Organe zusammen, was sich in Atemnot, Hypotonie und der Entwicklung eines Schockzustands äußert.
• Herzklopfen treten häufiger auf, wenn sich der Zustand verschlechtert, wird der Puls fadenförmig.

Wenn Sie nicht die notwendige medizinische Versorgung leisten, ist das Wasser-Elektrolyt-Gleichgewicht gestört, der Patient fällt ins Koma.

In einem frühen Stadium der Rhabdomyolyse kann Dehydration eine Hyperalbuminämie verursachen, und später tritt eine Hypoalbuminämie auf, die durch den Entzündungsprozess, Nährstoffmangel, Hyperkatabolismus, erhöhte Kapillarpermeabilität und Flüssigkeitsüberladung verursacht wird. Dies kann zu einer falschen Interpretation des Plasmagehalts von Gesamtcalcium führen.

Versuche, einen Anstieg der Kreatinkinase-Spiegel mit der Schwere der Muskelschädigung und / oder des Nierenversagens zu korrelieren, hatten gemischte Ergebnisse, obwohl eine signifikante Muskelschädigung bei Kreatin-Kinase-Spiegeln> 5000 IE / l wahrscheinlich ist. [28]

Komplikationen und Konsequenzen

Es ist wichtig zu verstehen, dass medizinische Eingriffe in den frühen Stadien der Rhabdomyolyse die Pathologie hemmen und viele mögliche nachteilige Komplikationen verhindern können. Daher sollte selbst bei dem geringsten Verdacht auf die Krankheit im Voraus darauf geachtet werden, dass die Diagnose gestellt und Labortests von Blut und Harnflüssigkeit bestanden werden. [29]

Wenn keine Unterstützung bereitgestellt wird, kann die Rhabdomyolyse durch die folgenden Bedingungen kompliziert werden:

• Schädigung der meisten Gewebe im Körper sowie der lebenswichtigen Organe, die einem übermäßigen Druck durch die ödematösen Muskeln ausgesetzt sind;
• die Entwicklung eines akuten Nierenversagens;
• die Entwicklung eines disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms (DIC), das mit Gerinnungsstörungen verbunden ist;
• bei schwerer Rhabdomyolyse - Tod.

Studien haben gezeigt, dass der Prozentsatz der Kinder mit Rhabdomyolyse, die ein akutes Nierenversagen entwickeln, sogar noch höher sein kann, bis zu 42% -50%. [30], [31]

Diagnose rhabdomyolyse

Alle Patienten mit Verdacht auf Rhabdomyolyse werden allen erforderlichen allgemeinen klinischen, biochemischen Studien, einem Elektrokardiogramm, Ultraschall der Bauchhöhle und dem retroperitonealen Raum unterzogen. Einige Patienten erhalten zusätzlich Echokardiographie, Computertomographie, Doppler-Scanning der Nierengefäße. Abhängig von den anamnestischen Daten, die aus den klinischen und Laborinformationen gewonnen wurden, und dem Stand der Nierenhämodynamik kann der Umfang der diagnostischen Verschreibungen geändert und ergänzt werden.

Labortests, die hauptsächlich durchgeführt werden:

• eine Untersuchung des Kreatinkinase-Spiegels im Blutplasma;
• Untersuchung des Elektrolytspiegels im Blutplasma;
• Urinanalyse zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit der Nieren;
• detaillierte Version der Blutuntersuchung.

Die instrumentelle Diagnostik kann unter anderem eine Biopsie des Muskelgewebes umfassen - dies ist ein invasives Forschungsverfahren, bei dem ein kleiner Gewebebereich zur weiteren histologischen Untersuchung entfernt wird.

Die Diagnose einer Rhabdomyolyse gilt als bestätigt, wenn solche diagnostischen Anzeichen festgestellt werden:

• erhöhter Gehalt an Kreatinphosphokinase;
• das Vorhandensein von Myoglobin im Blutkreislauf;
• erhöhter Gehalt an Kalium und Phosphor, eine Abnahme der Anwesenheit von Calciumionen;
• Entwicklung eines Nierenversagens aufgrund erhöhter Kreatinin- und Harnstoffspiegel;
• Nachweis von Myoglobin in der Harnflüssigkeit.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose der Rhabdomyolyse besteht darin, erbliche Typen dieser Krankheit auszuschließen. Die Bestimmung des Glykogengehalts eliminiert die McArdle-Krankheit, und eine Bewertung des Omoylcarnitin- und Palmitoylcarnitinspiegels hilft, die Rhabdomyolyse von einem Mangel an Carnitinpalmitoyltransferase zu unterscheiden.

Behandlung rhabdomyolyse

Behandlungsmaßnahmen für die Rhabdomyolyse sollten so bald wie möglich im Notfall durchgeführt werden, dh unmittelbar nachdem eine entsprechende Diagnose gestellt wurde. Die Therapie wird unter stationären Bedingungen durchgeführt, da dies die einzige Möglichkeit ist, die Qualität des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts im Körper des Patienten zu kontrollieren. Zunächst werden Rehydratisierungsverfahren durchgeführt: Bei schwerer Rhabdomyolyse wird eine Infusion von isotonischer Natriumchloridlösung durchgeführt. 

Azotämie wird hauptsächlich durch aggressive Hydratation mit einer Geschwindigkeit von 1,5 l / h verhindert.  [32] Eine weitere Option sind 500 ml / h physiologische Kochsalzlösung, die sich stündlich mit 500 ml / h 5% iger Glucoselösung mit 50 mmol Natriumbicarbonat für die nächsten 2-3 l abwechselt Lösung. Eine Urinproduktivität von 200 ml / h, ein Urin-pH> 6,5 und ein Plasma-pH <7,5 sollten erreicht werden. 2 Es ist bemerkenswert, dass die Alkalisierung des Urins mit Natriumbicarbonat oder Natriumacetat nicht nachgewiesen wurde, ebenso wie die Verwendung von Mannit zur Stimulierung der Diurese. 

Ein wichtiges Glied ist die Aufrechterhaltung des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts. Um die Diurese zu korrigieren, wird die Therapie durch die Einführung von Diuretika ergänzt - zum Beispiel Mannitol oder Furosemid. In kritischen Fällen ist die Hämodialyse verbunden. Mit einem Anstieg des Muskeldrucks über 30 mm. Hg. Art. Es besteht Bedarf an chirurgischen Eingriffen - chirurgische Entfernung von Geweben oder Fasziotomie. Diese Operation hilft, die wachsende Kompression von Organen schnell zu stoppen.

Allopurinol wird verwendet, um die Produktion von Harnsäure zu hemmen und die Schädigung von Zellen durch freie Radikale zu blockieren. Neben anderen Arzneimitteln auf Purinbasis in der Rhabdomyolyse wird Pentoxifyllin aktiv eingesetzt, das die Kapillardurchblutung verbessern, die Adhäsionseigenschaften von Neutrophilen verringern und die Produktion von Zytokinen hemmen kann.

Eines der wichtigsten Ziele der Behandlung ist die Korrektur der Hyperkaliämie, da ein hoher Kaliumspiegel im Blutkreislauf eine Gefahr für das Leben des Patienten darstellen kann. Sie greifen auf die entsprechenden Termine zurück, auch wenn sie Werte über 6,0 mmol / Liter erreichen. Eine anhaltende und schnelle Hyperkaliämie ist eine direkte Indikation für die Hämodialyse.

Verhütung

Die Entwicklung einer Rhabdomyolyse kann durch obligatorisches „Aufwärmen“ der Muskeln vor einer Sportsitzung verhindert werden: Vorbereitende Spezialübungen bereiten Muskelgewebe auf Belastungen vor, stärken ihren Schutz.

Während des Trainings sollten Sie den Körper mit Flüssigkeit auffüllen, um Austrocknung zu vermeiden. Ein besonderer Bedarf für die Verwendung von Wasser besteht bei intensiver Kraft und aeroben Belastungen.

Es ist notwendig, den Körper allmählich zu belasten. Die ersten Klassen sollten ohne Gewichtung mit der Entwicklung der richtigen Übungstechnik stattfinden. Sie sollten nicht sofort nach Leistungsrekorden streben, sondern Wettbewerbe mit besser ausgebildeten Rivalen veranstalten.

Zwischen den Ansätzen müssen Pausen eingelegt werden, damit die Häufigkeit der Herzaktivität wieder zu ruhigeren Indikatoren zurückkehren kann. Das Training sollte abgebrochen werden, wenn Schwindel einsetzt oder Übelkeit oder andere unangenehme Symptome auftreten.

Prognose

Es gibt keine eindeutige Prognose für eine Rhabdomyolyse: Sie hängt von der Schwere der Erkrankung und der Aktualität der medizinischen Versorgung ab.

Das Anfangsstadium der Pathologie ist medizinisch gut angepasst. Exazerbationen sind nur bei wiederholter Schädigung des Muskelgewebes möglich.

Der schwere Krankheitsverlauf hat eine weniger optimistische Prognose: In einer ähnlichen Situation kann die Rhabdomyolyse mithilfe eines integrierten Ansatzes geheilt werden, der konservative Therapie und chirurgische Eingriffe umfasst. Die Hinzufügung eines akuten Nierenversagens verschlechtert die Qualität der Prognose erheblich: Mit dieser Diagnose sterben zwei von zehn Patienten.