Pulpitis: Behandlung

Die Behandlung einer Pulpitis verfolgt zwei Ziele:

• Beseitigen Sie die Entzündung des Marks und dementsprechend die Pulpitis.
• Wiederherstellung der normalen Pulpaaktivität.

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Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

• Der Verlauf einer unkomplizierten Pulpitis erfordert keinen Krankenhausaufenthalt des Patienten.
• Einzelne seltene Fälle:
  • verminderte Reaktionsfähigkeit des Körpers;
  • mehrere Zahnläsionen mit pathologischer Angst beim Patienten;
  • Pulpitis-Behandlung unter Narkose im Krankenhaus.

Nichtmedikamentöse Behandlung von Pulpitis

In einigen Fällen werden physiotherapeutische Methoden zur Behandlung von Pulpitis eingesetzt: Lasertherapie, Fluktuation, Apexphorese, Diathermokoagulation.

Medikamentöse Behandlung von Pulpitis

Bei der konservativen Behandlung der Pulpitis (biologische Methode) wird eine klinische Heilung früher Entzündungsformen beobachtet. Laut A. Ingle (2002) ist „die beste Behandlung einer Pulpahyperämie ihre Vorbeugung“.

Als entscheidender Schritt bei der Behandlung einer Pulpitis mit der biologischen Methode gilt die Einwirkung auf die entzündete Pulpa. Je nach Einwirkungsmethode unterscheidet man zwischen indirekter und direkter Pulpaüberkappung. Die direkte erfolgt durch eine an einer Stelle geöffnete Zahnhöhle (versehentlich freiliegende Pulpa bei der Behandlung tiefer Karies), die indirekte durch eine Schicht peripulparen Dentins. Es kommt zur vollständigen Genesung, einschließlich der Beseitigung morphologischer Veränderungen. Akute serös-eitrige (insbesondere diffuse eitrige) Pulpitis hinterlässt verschiedene irreversible morphologische Veränderungen. Bei solchen Zähnen wird die Funktionsfähigkeit der Pulpa nicht wiederhergestellt; es wird eine teilweise (Amputation) oder vollständige (Exstirpation) Entfernung der Pulpa durchgeführt. Ausnahmen bilden die initialen Veränderungen.

Die Behandlung einer akuten Pulpitis erfolgt mit der biologischen Methode, der Methode der vitalen Pulpaamputation sowie der vitalen und devitalen Pulpaexstirpation.

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Phasen der indirekten Pulpaüberkappung

Vorbereitungsphase

Entfernung von erweichtem, pigmentiertem Dentin mithilfe eines Mikromotors mit einem wassergekühlten Kugelbohrer mit hohem Drehmoment.

Hauptbühne

Reinigung des Dentins von Blut und Resten von Füllmaterial. Es empfiehlt sich, ein erhitztes Antiseptikum (2 % Chlorhexidin) zu verwenden, zu trocknen und den Boden mit einem Präparat zu bedecken, das eine reparierende und antiseptische Wirkung hat. Derzeit sind zwei Präparate mit diesen Eigenschaften bekannt: eines auf Zinkoxidbasis, Eugenol und Calciumhydroxid. Ein zusätzlicher Vorteil des auf CE basierenden Präparats ist eine lokalanästhetische Wirkung auf Nervenfasern vom Typ C. Eugenol dringt allmählich in das Dentin ein, wirkt als Antiseptikum in Kombination mit Zinkoxid, beeinflusst die Produktion von Prostaglandinen im Zahn und hat dadurch eine entzündungshemmende Wirkung, verschließt die Zahnhöhle zuverlässig und hermetisch und verhindert das Eindringen von Mikroorganismen. Obwohl Calciumhydroxid eine leichte Toxizität aufweist und keine schädlichen Wirkungen verursacht, ist das Medikament in der zahnärztlichen Praxis gut bekannt, hat eine starke antibakterielle und entzündungshemmende Wirkung und einen pH-Wert von 12,5. Eine weitere Restauration aus Kompositmaterialien kann erst nach deren vollständiger Entfernung erfolgen. In der modernen Praxis wurden Adhäsive für denselben Zweck verwendet, doch aufgrund von Beschwerden der Patienten über Empfindlichkeit gegenüber den Präparaten und daraus resultierenden endodontischen Problemen wurde ihr Einsatz von den Zahnärzten nicht unterstützt.

Direkte Pulpaüberkappung

Dieses Verfahren wird seit den 1930er Jahren mit Calciumhydroxid durchgeführt. Der Erfolg wurde durch die Schaffung einer verkalkten Barriere, einer Dentinbrücke, erzielt, unter der gesundes, nicht entzündetes Gewebe erhalten blieb.

Der Kern der Methode besteht in der Verwendung steriler Instrumente, der Isolierung vom Speichel zur Vermeidung mikrobieller Kontamination und der medikamentösen Behandlung mit einer warmen antiseptischen Lösung, um das Gewebe nicht zu reizen. Die Dentinpräparation beginnt an den Wänden der Kavität und bewegt sich nach unten, um übermäßige Traumata und das Eindringen von Mikroben in den Zahn zu verhindern. Anschließend werden Präparate auf die freiliegende Pulpa aufgetragen. Es werden Präparate auf Basis von TSEE und Calciumhydroxid verwendet. In diesem Fall wird die Verwendung von mit Wasser gemischtem Calciumhydroxid empfohlen. Eine der neuesten Entwicklungen ist das Material MTA PRO ROOT, das Silikatzemente enthält.

Histologisch zeigt sich nach Anwendung solcher Präparate eine Nekrosezone im Gewebe. Eine dynamische Beobachtung ist in der Regel bis zu 6 Monate lang erforderlich, wobei die Aufzeichnung von EOD-Indikatoren und Röntgenbildern obligatorisch ist. Reagiert die Pulpa innerhalb von 2–4 μA, kann eine dauerhafte Wiederherstellung des Kronenteils erfolgen, nachdem zuvor der Perforationsbereich des Zahnbodens mit einer Auskleidung aus Glasiomerzement isoliert wurde.

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Vitale Amputation

Vitalamputation (Pulpotomie oder teilweise Pulpaentfernung) – Entfernung auf Höhe der Münder, hohe Amputation – der Schnitt erfolgt apikaler zu lebensfähigem Gewebe. Das Verfahren wird für Zähne mit unvollständiger Wurzelbildung empfohlen, es gibt jedoch Studien, die die Anwendung dieser Methode bei partiellen, akuten und chronischen Formen von Pulpitis bestätigen. Die Entfernung erfolgt unter örtlicher Betäubung mit einem Bohrer in einer Turbinenspitze oder einfach einem scharfen Exkavator. Calciumhydroxid wird in Form einer wässrigen Suspension auf die Wundoberfläche aufgetragen, dann wird die Schichtdicke auf 2 mm erhöht. Die Blutung muss gestoppt werden. Bei unzureichender Hämostase bildet sich unter der Paste eine Buchse, die anschließend Pulpitis und innere Resorption verursachen kann; der verbleibende Hohlraum wird mit Zinkoxid mit Eugenol gefüllt, um die Pulpakammer abzudichten. Die Langzeitergebnisse der Pulpitisbehandlung werden 3, 6 und 12 Monate nach der Behandlung und danach einmal jährlich beurteilt.

Pulpetomie (Vitalentfernung)

Trotz der Entzündung ist der Zahn normalerweise steril. Die Bemühungen zielen daher nicht auf die Bekämpfung der Infektion ab, sondern darauf, eine Infektion des Wurzelkanals während des Vorbereitungsprozesses zu verhindern. Beim ersten Besuch beim Zahnarzt ist eine Füllung mit einem biokompatiblen Material möglich. In einigen Fällen ist es jedoch ratsam, den Wurzelkanal vorübergehend mit Calciumhydroxid zu verschließen oder starke antibakterielle Mittel zu verwenden. Die Zugangskavität wird mit einem Präparat auf CE-Basis verschlossen. Anschließend wird der Wurzelkanal mit herkömmlichen Methoden hermetisch versiegelt. Eine dynamische Beobachtung ist nach 6, 12 Monaten und dann 1-2 Mal pro Jahr unter Röntgenkontrolle erforderlich. Sehr häufig treten bei Zähnen mit chronischer Pulpitis Wurzelkanäle mit Versteinerungen und Obliterationsbereichen auf, die die Durchführung einer medikamentösen und instrumentellen Behandlung erschweren.

Endodontische Behandlung einer Pulpitis mit Pulpanekrose. Zunächst werden alle Zähne einer traditionellen konservativen Behandlung unterzogen.

Drei Prinzipien der Pulpitis-Behandlung:

• gründliche mechanische und medikamentöse Behandlung des Wurzelkanals mit Entfernung von nekrotischem Gewebe;
• optimale (ausreichende) Desinfektion des Wurzelkanals;
• hermetische Obturation.

Beim ersten Besuch wird eine vollständige instrumentelle und medikamentöse Behandlung durchgeführt. Eine teilweise Behandlung kann zur Störung des biologischen Gleichgewichts und zur Veränderung der mikrobiellen Landschaft mit Vorherrschen pathogener Mikroorganismen führen. In 5 % der Fälle einer wirksamen Pulpitisbehandlung tritt eine iatrogene Infektion des Wurzelkanals auf. Der apikale Teil der Wurzel hat eine komplexe Struktur. In der Regel befindet sich im unteren Drittel des Wurzelkanals die größte Anzahl zusätzlicher Tubuli und Deltas. Es wird auch empfohlen, das Lumen des Wurzelkanals vorübergehend mit einer Paste auf Basis einer isotonischen Lösung und Calciumhydroxid mit lang anhaltender antibakterieller Wirkung zu schließen. Beim dritten Besuch wird der Wurzelkanal obturationiert.

Bei Komplikationen nach der Füllung oder einer starken Entzündungsreaktion wird eine medikamentöse Behandlung der Pulpitis durchgeführt. Es werden desensibilisierende Medikamente (Desloratadin), Antibiotika (Roxithromycin), Metronidazol und Schmerzmittel (nichtsteroidale Antirheumatika) verschrieben.

Chronische Pulpitis wird durch Exstirpation der Pulpa oder ihrer Reste behandelt. Eine erfolgreiche Prognose für jede Art von Pulpitisbehandlung hängt von einer richtigen und rechtzeitigen Diagnose der Pulpitis ab, die auf Kenntnissen der Ätiologie, Morphologie, Pathogenese und klinischen Manifestationen basiert. Der Anteil der pulperosensiven (biologischen) Methode zur Pulpitisbehandlung beträgt 2,6-7,71 %, was durch eine unzureichend genaue Diagnose der Krankheit, Nichteinhaltung der Technologie, Diskrepanzen in der klinischen und pathologischen Diagnose und falsche Indikationsstellung erklärt werden kann. Diese Methode der Pulpitisbehandlung zeigt einen positiven Effekt (bis zu 90 %), wenn das Hauptkriterium erfüllt ist – eine genaue Diagnose des Ausgangszustands des Gewebes. Einige Autoren glauben, dass die biologische Methode zur Pulpitisbehandlung nicht die Methode der Wahl ist, aufgrund sehr enger Indikationen für die Anwendung und langsamer Ergebnisse der Pulpitisbehandlung mit häufig festgestellter Pulpanekrose. Außerdem bildet keines der bekannten Materialien, die für die biologische Methode verwendet werden, eine Dentinbrücke.

Die Vitalamputationsmethode (hohe Amputation) wird bei Zähnen mit unvollständiger Apexbildung empfohlen. Tritt eine Entzündung in der Pulpa eines solchen Zahnes auf, ist es notwendig, deren Lokalisation (koronale oder Wurzelpulpa) zu bestimmen. Die Zuverlässigkeit der Diagnose liegt bei 50–60 %. Daher ist diese Methode nicht die endgültige Wahl. Ein positiver Behandlungserfolg liegt nur bei 40 % der gesamten Pulpitis-Behandlungen vor.

Bei der Vitalpulpaexstirpation (Pulpektomie) wird das Wurzelkanalmark unter Narkose entfernt: Die Methode ist einfach durchzuführen und unter Beachtung der neuesten technologischen und wissenschaftlichen Entwicklungen können angesichts der Komplexität der Wurzelsystemstruktur relativ gute Ergebnisse (bis zu 95 %) erzielt werden. Der Schlüssel zum Erfolg liegt in der Verwendung steriler Instrumente, der Isolierung des Arbeitsfelds zur Verringerung oder Vermeidung einer Kontamination mit Mikroorganismen sowie in der langfristigen und hermetischen Isolierung der Wurzelfüllung (dichte Obturation des apikalen Wurzelkanalabschnitts, Füllung auf Höhe der physiologischen Öffnung, dauerhafter Verschluss der Wurzelkanalöffnung und anschließende Wiederherstellung der Zahnkrone). Das Hauptziel der Pulpektomie ist die vollständige Entfernung der Pulpa. Voraussetzung hierfür ist vor allem das Eindringen des Instrumentenendes tief in das Wurzelmark, wonach es in den meisten Fällen problemlos entfernt werden kann. In diesem Stadium empfiehlt es sich, das Wurzelkanalsystem mit speziellen Substanzen zu spülen, die als Schmiermittel wirken, organische Reste der Pulpa auflösen und eine antibakterielle Wirkung haben. Die größte Wirkung wird durch die Kombination von Natriumhypochlorit (NaOCL) und Ethylendimethyltetraessigsäure erzielt. Die Pulpaexstirpation kann mit dem passiven Vorschieben einer dünnen Feile zur Wurzelspitze kombiniert werden, was die Arbeit des Hauptinstruments, des Pulpaextraktors, erleichtert. Der Pulpaextraktor ist ein gezahntes Instrument mit etwa 40 Zähnen auf einem konischen Stab mit schräger Anordnung und geringer Beweglichkeit, was das Eindringen in den Wurzelkanal erleichtert. Das Instrument sollte im Verhältnis zum Innenvolumen des Wurzelkanals stehen. Ein zu dünnes Instrument gewährleistet keine vollständige Erfassung der Pulpa und kann diese in Stücke reißen, was die Reinigung des Wurzelkanals erschwert; ein zu großes Instrument kann in einer engen Stelle des Kanals stecken bleiben.

Nachdem die Größe des Pulpaextraktors so gewählt wurde, dass er die Wände nicht berührt, wird er etwa zwei Drittel der Wurzellänge in den Kanal eingeführt, ohne das apikale Drittel zu erreichen, um ein Einklemmen zwischen den Wänden des Wurzelkanals zu vermeiden. Drehen Sie den Pulpaextraktor um eine Vierteldrehung, verdrehen Sie ihn und entfernen Sie ihn mit etwas Kraft. Eine alternative Exstirpationsmethode ist die Verwendung einer dünnen H-Feile. Bei nekrotischer Pulpa wird ein Pulpaextraktor verwendet, um große Fragmente zu entfernen. Für eine effektivere Reinigung wird eine endodontische Spitze des Piezon-Master-Geräts mit einer Nadel Nr. 10 und gleichzeitiger Spülung mit einer Natriumhypochloritlösung verwendet.

Die klassische Pulpektomie wird im apikalen Teil der Wurzel durchgeführt, im Bereich der Verbindung zwischen Pulpagewebe und Parodontalgewebe (1–1,5 mm vor Erreichen der apikalen Öffnung). Tiefes Eindringen des Instruments, insbesondere über die Zahnwurzel hinaus, verletzt das Parodontium, weshalb manche Zahnärzte die Pulpa nach ihrer Koagulation entfernen.

Die Diathermokoagulation hat eine stärkere Wirkung und ermöglicht die Koagulation der Hauptmasse der Pulpa. Bei dieser Behandlungsmethode einer Pulpitis kommen spezielle Diathermiegeräte und Spezialelektroden zum Einsatz. Die passive Elektrode des Geräts wird an der Hand des Patienten angelegt und mit einem Gummiverband fixiert. Der Arzt verwendet eine aktive Elektrode in Form einer Wurzelnadel, um die Pulpa zu koagulieren. Die endgültige Entfernung der Pulpa erfolgt mit einem Pulpaextraktor. Der Nachteil dieser Methode ist die Bildung eines starken Schorfes, der beim Abfallen manchmal blutet. In diesem Zusammenhang muss die Stromstärke für Arbeiten im apikalen Bereich dosiert werden (Stromstärke 50–60 mA und ruckartige Bewegungen für 1–2 s).

Die Devitalexstirpation ist eine Methode, die mit mumifizierenden oder devitalisierenden Substanzen durchgeführt wird und eine hohe Erfolgsquote aufweist. Der Prozentsatz der wirkungslosen Pulpitisbehandlung hängt von der Nichteinhaltung der Technologie, der falschen Wahl der Medikamente und deren Überdosierung oder individueller Unverträglichkeit ab.

Die Behandlung chronischer Pulpitisformen mit nicht lebensfähiger Pulpa durch endodontische Eingriffe ist in 95 % der Fälle erfolgreich. Erfolgsfaktoren sind die Einhaltung der Regeln der antiseptischen Behandlung, die Auswahl geeigneter Medikamente und die Qualifikation des Zahnarztes. Die Behandlung einer Pulpitis mit gleichen Ausgangsdaten, aber mit apikalen Veränderungen ist in 80–85 % der Fälle wirksam. Einige Autoren halten eine konservative Behandlung in diesem Fall aufgrund der Besonderheiten der periapikalen Mikroflora für unmöglich. Durch die molekulargenetische Voruntersuchung von Mikroorganismen mittels PCR können heute jedoch Komplikationen (Exazerbationen) des Prozesses vermieden und die Behandlungszeit der Pulpitis verkürzt werden.

Die Behandlungsmethoden für akute und chronische Pulpitis erfolgen in zwei oder mehr Phasen (Besuchen), und daher ist es angebracht, ausführlicher über das zu diesem Zweck verwendete Calciumhydroxid zu sprechen.

Chirurgische Behandlung von Pulpitis

Zahnerhaltende chirurgische Eingriffe werden bei Pulpitis nicht durchgeführt, mit Ausnahme von Komplikationen nach traditioneller Behandlung, die einer konservativen Behandlung nicht zugänglich sind. Ziel des Eingriffs ist die Entfernung von pathologisch verändertem apikal gelegenem Gewebe durch Exzision von 1–3 mm der Zahnwurzel und retrograde Füllung mit einem biokompatiblen Material (Zink-Eugenol-Zement) unter Verwendung spezieller Ultraschallspitzen (Satelkc).

Fehler bei der Pulpitis-Behandlung

Die Verwendung von Arsenpaste zur Behandlung von Pulpitis gehört in der Praxis eines praktizierenden Arztes derzeit der Vergangenheit an. Die Arsendevitalisierung ist jedoch eine legitime Methode mit eigenen Vor- und Nachteilen. Längerer Aufenthalt der Devitalisierungspaste in der Zahnhöhle, ihre Mehrfachanwendung oder Überdosierung führen zu einer Intoxikation des apikalen Parodontiums. Eine Parodontitis dieser Genese hält recht lange an und ist schwer zu behandeln. Eine weitere Komplikation der Devitalisierung ist die „Arsen“-Nekrose der Gingivapapille, die Veränderungen im darunterliegenden Knochengewebe bis hin zur Sequestrierung verursachen kann.

Fehler - versehentliche Freilegung der Zahnpulpa bei der Präparation von Hartgewebe bei Karies, die ohne diagnostisches Bild und falsche Bewegung des Bohrers bei der Behandlung der kariösen Höhle auftritt. Unzureichende Berücksichtigung von Indikationen und Kontraindikationen für die Behandlung von Pulpitis mit einer biologischen Methode, vitale Amputation der Kronenpulpa ist der Hauptfehler bei der Behandlung verschiedener Formen von Pulpitis.

Eine Perforation der Wände und des Bodens der Kronenhöhle entsteht durch mangelnde Kenntnis der topografischen Merkmale ihrer Struktur, falsche Zugangsgestaltung (Verschiebung der Öffnung seitlich von der Zahnlängsachse, unzureichende oder übermäßige Erweiterung der Mündungen und Trepanationsöffnung). Voraussetzungen für eine Perforation des Zahnhöhlenbodens sind eine Verringerung der Höhe der Zahnkrone durch starken Abrieb der Kaufläche, Ablagerung einer großen Menge Ersatzdentins. Die Verwendung von Hochgeschwindigkeitsspitzen mit Fiberglasoptik, speziellen Bohrern, die eine Beschädigung des Bodens verhindern, die Einhaltung der Präparationsprinzipien und die Kenntnis der Topografie der Zahnhöhle verringern die Möglichkeit einer Perforation und helfen, Fehler bei der anschließenden endodontischen Behandlung von Pulpitis zu vermeiden.

Eine Perforation der Wurzelwand kann in jedem der drei Teile des Wurzelkanals auftreten. Bei einer Biegung im koronalen Drittel wird an dessen Innenseite mehr Dentin entfernt. Stripping ist eine laterale (longitudinale) Perforation im mittleren Drittel an der Innenfläche der Wurzel, die beim Versuch der Erweiterung gekrümmter, schlecht passierbarer, dünner Wurzelkanäle aus verschiedenen Gründen auftritt, wenn die Achse des endodontischen Erweiterungsinstruments von der Kanalrichtung abweicht und in der Regel eine übermäßige instrumentelle Bearbeitung einer kleineren Krümmung des Wurzelkanals erfolgt.

Die Leidenschaft für rotierende Bewegungen von Handinstrumenten führt zu einer Überdehnung des apikalen Drittels des Wurzelkanals, während sein mittlerer Teil praktisch unverändert bleibt. Wird die Krümmung des Wurzelkanals bei der instrumentellen Bearbeitung nicht berücksichtigt, können im apikalen Drittel Vorsprünge (Zipping) entstehen, die anschließend zu Perforationen und einer Fragmentierung der Wurzelspitze führen.

Wird eine Perforation festgestellt, muss diese verschlossen werden. Klassische Materialien sind Amalgam, Glasionomerzement, bei frischer Perforation Calciumhydroxid oder eine chirurgische Methode.

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