Primäre Tuberkulose - Diagnose

Da die bakteriologische Diagnostik der primären Tuberkulose objektive Schwierigkeiten bereitet, kommt bei lokalen Formen der primären Tuberkulose der Röntgenuntersuchung eine besondere Bedeutung zu, deren Aussagekraft maßgeblich von Methodik und Technologie abhängt. Manchmal werden bei Patienten mit klinischen Krankheitssymptomen und einer veränderten Tuberkulinempfindlichkeit auf Röntgen-Übersichtsaufnahmen in zwei Projektionen und auf Längsschnittbildern der Brustorgane keine pathologischen Veränderungen festgestellt. Es werden lediglich eine leichte Ausdehnung des Schattens der Lungenwurzel, eine Abnahme ihrer Struktur und eine Zunahme des pulmonalen Wurzelmusters festgestellt. In diesem Fall wird meist eine Tuberkuloseintoxikation diagnostiziert, da keine überzeugenden Daten zu lokalen Lymphknotenschäden vorliegen. Bei einer Kontrolluntersuchung nach 6-12 Monaten finden sich Mikroverkalkungen in der Lungenwurzel. Diese Prozessdynamik weist auf eine Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten hin, die bei der Erstuntersuchung nicht erkannt wurde. Die Diagnose „primäre Tuberkulose“ wird retrospektiv gestellt.

Mithilfe der CT lässt sich die Dichte der Lymphknoten objektiv beurteilen und selbst kleine Größenveränderungen erkennen. Es ist möglich, alle Gruppen intrathorakaler Lymphknoten zu untersuchen, einschließlich bifurkierter, retrokavaler und paraaortischer Lymphknoten, die im konventionellen Röntgenbild nicht sichtbar sind. Zudem kann zwischen einem verkalkten arteriellen Ligament und einer Verkalkung in einem intrathorakalen Lymphknoten unterschieden werden.

In schweren Fällen von Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten kann eine Lymphadenopathie durch eine routinemäßige Röntgenuntersuchung festgestellt werden. Auf dem Röntgenbild in direkter Projektion manifestiert sich eine Entzündung der Knoten der bronchopulmonalen und tracheobronchialen Gruppen in der Frühphase durch eine Zunahme des Schattens der Lungenwurzel in Länge und Breite. Der äußere Rand der Wurzel wird konvex und unscharf, ihre Struktur ist gestört und der Bronchialstamm ist nicht mehr zu erkennen. Wenn die paratrachealen Lymphknoten betroffen sind, beobachtet man eine Ausdehnung des medianen Schattens mit einem halbkreisförmigen oder polyzyklischen Rand. Durch die Resorption perinodulärer entzündlicher Veränderungen und die dichte Konsistenz werden die Lymphknoten besser visualisiert und weisen klare Konturen auf. In solchen Fällen ähneln die bei der Röntgenuntersuchung festgestellten Veränderungen dem Bild einer Tumorläsion.

Bei einem günstigen Verlauf einer unkomplizierten Bronchoadenitis kann sich das Muster der Lungenwurzel normalisieren. Häufiger ist die Lungenwurzel jedoch aufgrund fibröser Veränderungen deformiert. In einigen Lymphknotengruppen bilden sich im Laufe der Zeit Verkalkungen, die im Röntgenbild als dichte Einschlüsse mit klaren Konturen dargestellt werden. Die CT ermöglicht es, die Imprägnierung der Lymphknoten mit Calciumsalzen zu verfolgen. Große Lymphknoten sind meist stärker peripher verkalkt, während im Zentrum Verkalkungen in Form von Granula sichtbar sind. Kleinere Lymphknoten zeichnen sich durch punktförmige Ablagerungen von Calciumsalzen in verschiedenen Bereichen aus.

Im radiologischen Bild des primären Tuberkulosekomplexes werden üblicherweise drei Hauptstadien unterschieden: Lungenentzündung, Resorption und Verdichtung, Versteinerung. Diese Stadien entsprechen den klinischen und morphologischen Mustern des Verlaufs der primären Tuberkulose.

Im pneumonischen Stadium zeigt sich im Lungengewebe ein dunkler Bereich mit einem Durchmesser von 2–3 cm oder mehr, unregelmäßiger Form, unscharfen Konturen und heterogener Struktur. Der zentrale Teil der Verdunkelung, verursacht durch die primäre Lungenläsion, weist im Röntgenbild eine höhere Intensität auf, während die umgebende perifokale Infiltration weniger intensiv ist. Auf der betroffenen Seite kommt es zudem zu einer Ausdehnung und Deformation des Schattens der Lungenwurzel mit unscharfem Außenrand. Die Verdunkelung in der Lunge ist mit dem Schatten der ausgedehnten Wurzel verbunden und verschmilzt manchmal vollständig mit diesem, wodurch eine klare Darstellung der Wurzel auf dem Übersichtsbild verhindert wird. Im natürlichen Verlauf beträgt die Dauer des pneumonischen Stadiums 4–6 Monate.

Das Stadium der Resorption und Konsolidierung ist durch das allmähliche Verschwinden der perifokalen Infiltration im Lungengewebe und der perinodulären Infiltration im Bereich der Lungenwurzel gekennzeichnet. Die Komponenten des Primärkomplexes in der Lunge, den Lymphknoten und der sie verbindenden Lymphangitis können deutlicher bestimmt werden. Die pulmonale Komponente wird üblicherweise durch eine begrenzte Verdunkelung oder einen Fokus mittlerer Intensität dargestellt, die Lymphknoten durch eine Ausdehnung und Deformation der Lungenwurzel. Das „Bipolaritätssymptom“ der Läsion kann deutlich identifiziert werden. Anschließend nimmt die Größe der pulmonalen Komponente und der betroffenen Lungenwurzel weiter ab; in ihnen werden allmählich Anzeichen von Verkalkung festgestellt. Die Dauer des Stadiums der Resorption und Konsolidierung beträgt etwa 6 Monate.

Das Stadium der Versteinerung ist durch die Bildung eines hochintensiven, fokalen Schattens im Lungengewebe mit scharfen Konturen (Ghon-Fokus) und Einschlüssen hoher Dichte (Verkalkung) in den regionalen Lymphknoten gekennzeichnet.

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