Präoperative Vorbereitung und postoperativer Zeitraum bei gynäkologischen Patienten

Jeder chirurgische Eingriff beeinflusst die lebenswichtigen Prozesse des gesamten Körpers. Neben körperlichen Traumata sollten auch psychische Auswirkungen, Schmerzen, die Wirkung von Medikamenten, Flüssigkeits- und Elektrolytverlust, Hitze und viele weitere Faktoren berücksichtigt werden. Der Erfolg der Operation hängt ab von:

• korrekte Beurteilung von Indikationen und Kontraindikationen für chirurgische Eingriffe;
• Gründlichkeit der Untersuchung des Patienten und der präoperativen Vorbereitung;
• Wahl der Anästhesiemethode, Zeitpunkt und Art der Operation;
• Techniken zur Durchführung der Operation;
• therapeutische und präventive Maßnahmen in der postoperativen Phase.

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Indikationen für eine chirurgische Behandlung

Indikationen für eine Operation können absolut und relativ sein.

Absolute Indikationen sind Zustände, die das Leben einer Frau unmittelbar bedrohen und von einem Bild eines akuten Abdomens (Blutungen während einer Eileiterschwangerschaft, Ruptur oder Perforation der Gebärmutter, Verdrehung des Stiels eines Eierstockzystadenoms, Ruptur eines Abszesses der Gebärmutteranhänge mit Eiteraustritt in die Bauchhöhle und Entwicklung einer Bauchfellentzündung usw.) oder äußeren Blutungen (bei bösartigen Tumoren der weiblichen Geschlechtsorgane, submukösem Gebärmuttermyom) mit posthämorrhagischer Anämie begleitet sind.

Beispiele für relative Indikationen für einen chirurgischen Eingriff sind der Vorfall der Vaginal- und Gebärmutterwände, Fehlbildungen der Geschlechtsorgane, die keine Begleitkomplikationen verursachen usw.

Auswahl der Betriebsart

Bei der Wahl der möglichen Methode und des Umfangs der chirurgischen Behandlung werden folgende Daten berücksichtigt: Art der Grunderkrankung, Vorhandensein von Begleiterkrankungen, Alter der Patientin, Lebens- und Arbeitsbedingungen sowie schlechte Gewohnheiten. Bei jungen Frauen ohne bösartige Tumoren sind organerhaltende Operationen ratsam. Bei Frauen in den Wechseljahren und in der Menopause werden radikalere Operationen durchgeführt. Begleitende extragenitale Erkrankungen sowie das höhere Alter der Patientin sind ein Indiz für eine einfachere, schnellere und schonendere Operation. Der Operationsplan kann während der Operation geändert werden. Dies hängt von zusätzlichen während der Operation gewonnenen Daten sowie vom Auftreten von Komplikationen (Blutungen, Kollaps, Schock, Verletzungen benachbarter Organe usw.) ab.

Zur Schmerzlinderung bei gynäkologischen Operationen werden sowohl Lokalanästhesie (einschließlich Epiduralanästhesie) als auch Vollnarkose eingesetzt. Es gibt eine große Auswahl an Narkotika, Schmerzmitteln, Muskelrelaxantien, Neuroleptika, Ganglienblockern und Antihistaminika, die eine moderne Anästhesie bei einer Vielzahl von Operationen und die Steuerung lebenswichtiger Körperfunktionen während der Operation ermöglichen.

Präoperative Vorbereitung

Die Dauer der präoperativen Phase richtet sich nach der Art der Grund- und Begleiterkrankungen. Bei Notfalloperationen ist die Dauer der präoperativen Vorbereitung minimal. Bei geplanten Operationen, insbesondere bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen, wird sie in Tagen, manchmal Wochen berechnet.

Präoperative Untersuchung

Während der präoperativen Vorbereitung wird der Allgemeinzustand des Patienten ermittelt, die Hauptdiagnose gestellt und Begleiterkrankungen identifiziert. Die Untersuchung beginnt ambulant, was den Krankenhausaufenthalt des Patienten vor der Operation deutlich verkürzt. Unabhängig von der Art der Erkrankung werden zahlreiche klinische und Laboruntersuchungen an Patienten durchgeführt.

Der Untersuchungsumfang gynäkologischer Patientinnen vor der Operation

Für kleinere und diagnostische Operationen

• Klinischer Bluttest.
• Klinische Urinanalyse.
• Bluttest für RW.
• Bluttest Formular 50.
• Bluttest auf HBAg.
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs.
• Analyse des Vaginalabstrichs auf Biozönose.
• Zervixabstrichanalyse auf Atypie.

Für Bauchoperationen

• Klinischer Bluttest (Thrombozyten + Gerinnungszeit).
• Klinische Urinanalyse.
• Ernteanalyse auf RW.
• Bluttest Formular 50.
• Bluttest kein HBAg.
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs.
• Zertifikat über die Hygiene der Mundhöhle.
• Analyse des Vaginalabstrichs auf Biozönose.
• Zervixabstrichanalyse auf Atypie.
• Biochemischer Bluttest (Gesamtprotein, Bilirubin, Glukose, ALT, AST).
• Koagulogramm (Prothrombin).
• EKG.
• Die Schlussfolgerung eines Therapeuten, dass keine Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung vorliegen.
• Diagnostische Kürettagedaten (bei Gebärmuttertumoren)

Werden Begleiterkrankungen festgestellt (chronische Mandelentzündung, Bronchitis, Karies, Kolpitis, Endozervizitis etc.), muss der Patient zunächst einer entsprechenden Behandlung unterzogen werden.

Zur Untersuchung gynäkologischer Patientinnen werden neben den üblichen Untersuchungsmethoden (je nach Indikation) weitere Untersuchungsmethoden eingesetzt, deren Umfang sich nach der Grunderkrankung richtet.

Angesichts der zyklischen hormonellen Veränderungen im weiblichen Körper gelten die ersten Tage nach dem Ende der Menstruation als günstiger Zeitpunkt für eine Operation. Geplante Operationen sollten während der Menstruation nicht durchgeführt werden.

Vorbereitung des Patienten auf die Operation

Dauer und Art der präoperativen Vorbereitung können je nach Allgemeinzustand des Patienten, Grund- und Begleiterkrankungen sowie Alter variieren.

Vor der Operation werden der Funktionszustand der lebenswichtigen Systeme des Körpers und ihre Reservekapazitäten beurteilt. Die geplante Operation wird vor dem Hintergrund einer stabilen Kompensation und Remission von Begleiterkrankungen durchgeführt.

Die Beurteilung des Herz-Kreislauf-Systems umfasst die Analyse der Kontraktilität des Myokards, Veränderungen des gesamten Gefäßsystems und seiner einzelnen Becken (Lungenkreislauf, Hirngefäße, Myokard). Bei pathologischen Veränderungen erfolgt die präoperative Vorbereitung des Patienten in einem therapeutischen Krankenhaus (Abteilung).

Bei der Beurteilung des Atmungssystems wird auf die Manifestation chronischer Erkrankungen geachtet. Die Vorbeugung postoperativer Komplikationen umfasst physiotherapeutische Maßnahmen zur Normalisierung der äußeren Atmung. Je nach Indikation wird eine medikamentöse Therapie durchgeführt, um die Durchgängigkeit und Drainagefunktion der Atemwege wiederherzustellen.

Die Vorbereitung des Magen-Darm-Trakts erfordert besondere Aufmerksamkeit. Mundhöhle und Nasopharynx werden vorab desinfiziert. Die Ernährung in der präoperativen Phase sollte kalorienreich, aber nicht üppig sein. Der Darm sollte täglich entleert werden. Am Vorabend der Operation erhalten alle Patienten einen reinigenden Einlauf. Abführmittel werden derzeit selten zur Operationsvorbereitung verschrieben, da sie zu Azidose und Darmparese führen können. Bei der Vorbereitung auf Darmoperationen (Perinealrupturen dritten Grades, Darm-Vaginal-Fisteln) wird zwei Tage vor der Operation ein Abführmittel verschrieben, am Vortag und am Operationstag wird ein reinigender Einlauf verabreicht.

Lebervorbereitung. Diätetische Einschränkungen am Operationstag und danach führen zu einem erheblichen Glykogenverbrauch. Daher wird die Gabe von Glukose unmittelbar vor und während der Operation empfohlen. Eine anhaltende Beeinträchtigung der wichtigsten Leberfunktionen ist eine Kontraindikation für eine Operation.

Vorbereitung der Patientinnen auf Vaginaloperationen. Die Operation wird bei Normozönose oder intermediärer vaginaler Biozönose durchgeführt. Bei dysbiotischen und/oder entzündlichen Prozessen wird eine Therapie zur Wiederherstellung der normalen Mikroflora durchgeführt. Bei Dekubitus werden Tampons mit Fettsalben oder Emulsionen, Sanddornöl und estriolhaltige Arzneiformen verwendet. Da die Behandlung von Dekubitus zeitaufwändig ist, empfiehlt sich eine ambulante Behandlung.

Allgemeine Vorbereitung. Der Arzt ist verpflichtet, die Patientin psychoprophylaktisch vorzubereiten, ihr die Art der bevorstehenden Operation zu erklären und ihr Vertrauen in den erfolgreichen Ausgang des Eingriffs zu stärken. Bechterew-Mix oder Beruhigungsmittel (Trioxazin, Chlordiazepoxid, Elenium usw.) werden mehrere Tage vor der Operation verschrieben. Das Ergebnis der allgemeinen präoperativen Vorbereitung ist die Einholung der schriftlichen Einverständniserklärung der Patientin für den chirurgischen Eingriff. Am Vorabend der Operation wird auf Empfehlung des Anästhesisten mit der Prämedikation begonnen.

Der Patient hat bis zum Beginn der Operation das Recht, die Operation abzulehnen.

Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung

Bei der Entscheidung für eine chirurgische Behandlung müssen Kontraindikationen berücksichtigt werden. Dazu zählen insbesondere schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen der Atemwege, der Leber, der Nieren und anderer Organe und Systeme, die den Allgemeinzustand des Körpers sowie seine Kompensations- und Anpassungsmechanismen stark beeinträchtigen. In einigen Fällen einer Notfallversorgung aus lebenswichtigen Gründen muss jedoch trotz bestehender Kontraindikationen eine Operation durchgeführt werden. Kontraindikationen für geplante Operationen bei gynäkologischen Patientinnen sind in der Regel begleitende akute Infektionskrankheiten (Grippe, akute Atemwegserkrankungen usw.), Pyodermie, Dekubitus im vaginalen Bereich des Gebärmutterhalses und Entzündungen der Vaginalschleimhaut (vor vaginalen Operationen).

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Komplikationen in der postoperativen Phase

Die schwerwiegendste postoperative Komplikation ist eine Blutung. Sie kann auftreten, wenn die Ligatur vom Gefäß abrutscht, von einem Gefäß, das während der Operation nicht ligiert wurde, mit eitriger Schmelze der Gefäßwand, und auch von kleinen Gefäßen mit einer Verletzung der Gerinnungs- und Antikoagulationssysteme des Blutes. Das klinische Bild einer inneren Blutung ist gekennzeichnet durch Blässe der Haut und Schleimhäute, Kurzatmigkeit, Kollaps, häufigen niedrigen Puls und Blutdruckabfall. Zur Abklärung der Diagnose einer inneren Blutung ist eine vaginale Untersuchung notwendig. Befindet sich flüssiges Blut in der Bauchhöhle, wird meist eine Vorwölbung des hinteren Scheidengewölbes festgestellt. Bei retroperitonealen Blutungen wird ein Hämatom ertastet (meist zwischen den Schichten der breiten Bänder der Gebärmutter). Durch Perkussion werden freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle oder dumpfe Geräusche über dem Hämatom sichtbar. Die Diagnose kann durch Ultraschall und MRT der Bauchorgane geklärt werden, die freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle zeigen. Das Vorhandensein innerer Blutungen ist eine Indikation für eine wiederholte Laparotomie zur Ligatur der blutenden Gefäße. Blutungen mit Hämatombildung können aus den Gefäßen der vorderen Bauchdecke stammen: In diesem Fall sind die Ligatur des blutenden Gefäßes und die Entfernung von Blutgerinnseln angezeigt. Bei Blutungen nach Vaginaloperationen ist die Diagnosestellung einfacher, da es sich um äußere Blutungen handelt. Um diese zu stillen, werden eine Ligatur der Gefäße oder eine Vaginaltamponade durchgeführt.

Schock und Kollaps sind schwerwiegende Komplikationen der postoperativen Phase. Ein Schock tritt nach langen und traumatischen Operationen mit massivem Blutverlust auf. In der Pathogenese seiner Entwicklung spielen hämodynamische Störungen und alle lebenswichtigen Körperfunktionen die Hauptrolle. Klinisch äußert sich ein Schock in Depression, Apathie bei Bewusstsein, einem niedrigen, schnellen Puls, blasser Haut, kaltem Schweiß, verminderter Temperatur und Blutdruck; Oligurie oder Anurie können auftreten. Gleichzeitig wird der Stoffwechsel gestört, es kommt zu einer Azidose, die Anzahl der Erythrozyten steigt und das Blutvolumen nimmt ab.

Der Kollaps wird durch eine primäre Schädigung des Gefäßsystems verursacht und geht zunächst mit hämodynamischen Störungen und dann mit Veränderungen des Zentralnervensystems einher. Der Kollaps ist durch folgende klinische Symptome gekennzeichnet: Bewusstlosigkeit, allgemeine Schwäche, starke Blässe, Zyanose, kalter Schweiß, häufiger und kleiner, manchmal arrhythmischer Puls, häufige flache Atmung, verminderter arterieller Blutdruck.

Bei Schock und Kollaps sollte sofort mit der Behandlung begonnen werden. Der Patient sollte in die Trendelenburg-Lagerung (Neigungswinkel ca. 15°) gebracht werden. Die Hauptbehandlungsmethode ist die Jet-Transfusion von Blutersatzflüssigkeiten zur Stabilisierung der Hämodynamik. Von den Blutersatzflüssigkeiten sind niedermolekulare Kochsalzlösungen und eine Hydroxyethylstärkelösung vorzuziehen, da diese länger im Gefäßbett verbleiben und den arteriellen Blutdruck stabilisieren. Gleichzeitig wird die Gabe von Kortikosteroiden empfohlen. Herzglykoside werden zur Verbesserung der Herztätigkeit eingesetzt. Bei dekompensierter Azidose wird die intravenöse Gabe von Natriumbikarbonat empfohlen.

Anurie ist eine schwerwiegende Komplikation der postoperativen Phase. Ursachen können Schock und Kollaps sein, begleitet von Blutdruckabfall und Reflexkrampf der Nierengefäße, plötzliche Anämie des Patienten, Bluttransfusionen mit Rh-Faktor- oder ABO-Unverträglichkeit, septische Infektion, Verletzung oder Unterbindung der Harnleiter. Die Behandlung der Anurie richtet sich nach ihrer Ätiologie und sollte sofort begonnen werden.

Eine postoperative Lungenentzündung wird nach langen Operationen mit Auswurfretention in den Bronchien, Aspiration von Mageninhalt, Atelektase und Lungenstauung sowie Lungeninfarkt beobachtet. Lungenentzündung tritt am häufigsten bei Menschen mit chronischen Atemwegserkrankungen sowie bei geschwächten älteren und senilen Patienten auf. Bei der Behandlung einer postoperativen Lungenentzündung spielt die korrekte Verschreibung von Antibiotika (je nach Empfindlichkeit der mikrobiellen Flora) eine wichtige Rolle. Die Verwendung indirekter Antikoagulanzien (Neodicumarin, Phenylin, Sinkumar usw.) in einer individuell ausgewählten Dosierung ist angezeigt.

Eine Darmparese, die am 2. und 3. Tag postoperativ auftritt, und ein Darmverschluss, der sich am 4. und 5. Tag entwickelt, sind durch krampfartige Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Stuhlretention gekennzeichnet. Anschließend setzt die Peristaltik aus, der Puls beschleunigt sich, die Temperatur steigt und der Allgemeinzustand des Patienten verschlechtert sich. Beim Röntgen der Bauchhöhle in aufrechter Position lassen sich Gasblasen mit darunter liegenden horizontalen Flüssigkeitsspiegeln (Kloyber-Cups) erkennen. Bei der Therapie einer Darmparese wird empfohlen, den Magen zu drainieren und zu spülen sowie Proserin intramuskulär zu verabreichen. Zur Anregung der Darmperistaltik werden hypertone Einläufe und bei Bedarf Siphon-Einläufe verabreicht. Bestätigt sich die Diagnose eines mechanischen Darmverschlusses, ist eine Operation indiziert.

Eine postoperative Peritonitis entsteht durch eine Infektion der Bauchhöhle und ist gekennzeichnet durch Steifheit und Schmerzen in der vorderen Bauchdecke, ausgeprägte Symptome einer Peritonealreizung, schnellen Puls, hohes Fieber, Übelkeit, Erbrechen und einen schweren Allgemeinzustand des Patienten. Derzeit ist die Peritonitis durch einen zurückgedrängten Verlauf gekennzeichnet: Der Zustand des Patienten bleibt relativ zufriedenstellend, Symptome einer Peritonealreizung fehlen oder sind schwach ausgeprägt, Übelkeit und Erbrechen treten nicht auf. Darmperistaltik kann hörbar sein, unabhängiger Stuhlgang kann auftreten. Im peripheren Blut werden Leukozytose, eine Linksverschiebung der Leukozytenformel und ein Anstieg der BSG festgestellt. Die Peritonitis wird chirurgisch behandelt – Relaparotomie, Entfernung der Infektionsquelle und weite Drainage der Bauchhöhle. Wichtige Behandlungskomponenten sind antibakterielle, desensibilisierende, gerinnungshemmende und allgemein kräftigende Therapie. Bei schwerer eitriger Peritonitis wird eine Peritonealdialyse durchgeführt.

Thrombosen und Thrombophlebitis treten in der postoperativen Phase am häufigsten in den Venen der unteren Extremitäten und des Beckens auf. Die Entwicklung dieser Komplikationen wird durch Fettleibigkeit, Krampfadern der unteren Extremitäten, eine frühere Thrombophlebitis und Herz-Kreislauf-Insuffizienz begünstigt. Anzeichen einer Thrombose sind Schmerzen in den Extremitäten, Schwellungen, Fieber und Druckempfindlichkeit beim Abtasten entlang der Gefäße. Bei der Behandlung einer Thrombose sind absolute Ruhe, erhöhte Position der Extremität, Antibiotika sowie direkte und indirekte Antikoagulanzien erforderlich.

Eine Eiterung der Operationswunde tritt häufiger bei Patienten auf, die wegen bösartiger Neubildungen der Genitalien und eitriger Prozesse der Gebärmutteranhangsgebilde operiert wurden. Bei einer Infektion im Bereich der Operationswunde treten Schmerzen, Gewebeinfiltration, Hyperämie der Haut und Fieber auf. In solchen Fällen sollten mehrere Nähte entfernt werden, um den Abfluss des Ausflusses zu ermöglichen. Die Wunde sollte mit Wasserstoffperoxid behandelt und eine mit 10%iger Natriumchloridlösung angefeuchtete Drainage eingelegt werden. Verbände und Wundtoiletten sollten täglich gewechselt werden.

Eine seltene Komplikation ist das vollständige Auseinanderweichen der Wundränder und der Vorfall von Darmschlingen – eine Eventration. Bei der Sekundärnaht einer Eventration werden Drainagen in die Bauchhöhle eingelegt, um den Inhalt abzuleiten und Antibiotika zu verabreichen.

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Prävention von infektiösen Komplikationen

Postoperative Wundinfektionen verschlechtern die Ergebnisse chirurgischer Behandlungen, verlängern die Krankenhausaufenthaltsdauer und erhöhen die Kosten der stationären Behandlung. Ein wirksamer Ansatz zur Reduzierung der postoperativen Eiterung ist neben der Verbesserung der Operationstechnik und der Einhaltung der Regeln der Asepsis und Antisepsis die Antibiotikaprophylaxe. Die rationale Umsetzung der Antibiotikaprophylaxe in bestimmten Situationen ermöglicht es, die Inzidenz postoperativer infektiöser Komplikationen von 20–40 % auf 1,5–5 % zu senken. Die Zweckmäßigkeit einer Antibiotikaprophylaxe bei chirurgischen Eingriffen steht derzeit außer Zweifel.

Bei der Antibiotikaprophylaxe handelt es sich im Gegensatz zur Antibiotikatherapie um die Verabreichung eines antibakteriellen Mittels in Abwesenheit eines aktiven Infektionsprozesses und eines hohen Infektionsrisikos, um dessen Entwicklung zu verhindern. Die vorbeugende Anwendung von Antibiotika ist ihre Verabreichung vor einer mikrobiellen Kontamination der Operationswunde oder der Entwicklung einer Wundinfektion sowie bei Anzeichen einer Kontamination und Infektion, wenn die primäre Behandlungsmethode ein chirurgischer Eingriff ist und die Verabreichung eines Antibiotikums darauf abzielt, das Risiko einer Wundinfektion zu minimieren.

Abhängig vom Risiko der Entwicklung postoperativer infektiöser Komplikationen werden alle chirurgischen Eingriffe üblicherweise in 4 Kategorien eingeteilt.

Merkmale der Betriebsarten

Bedingte Eigenschaft	Merkmale der Intervention
"Sauber"	Nichttraumatische elektive Operationen ohne Entzündungszeichen, die nicht den Mund-Rachenraum, die Atemwege, den Magen-Darm-Trakt oder das Urogenitalsystem betreffen, sowie orthopädische Operationen, Mastektomie, Strumektomie, Herniotomie, Phlebektomie bei Patienten ohne trophische Störungen, Gelenkersatz, Arthroplastik, Operationen an der Aorta und den Arterien der Extremitäten, Herzchirurgie
"Bedingt sauber"	Saubere Operationen mit Risiko infektiöser Komplikationen (geplante Operationen am Oropharynx, Verdauungstrakt, weiblichen Geschlechtsorganen, urologische und pulmonale Operationen ohne Anzeichen einer begleitenden Infektion), Phlebektomie bei Patienten mit trophischen Störungen, jedoch ohne trophische Ulzera, wiederholte Intervention durch eine „saubere“ Wunde innerhalb von 7 Tagen, interne Osteosynthese bei geschlossenen Frakturen, dringende und Notfalloperationen. Nach den Kriterien der „sauberen“ Gruppe sind stumpfe Verletzungen ohne Ruptur von Hohlorganen enthalten
"Kontaminiert"	Chirurgische Eingriffe an den Gallen- und Urogenitalwegen bei Infektionen, am Magen-Darm-Trakt bei hoher Kontamination, Operationen bei Asepsisversagen oder bei entzündlichen Prozessen (jedoch nicht bei eitriger Entzündung). Operationen bei traumatischen Verletzungen, penetrierenden Wunden, behandelt innerhalb von 4 Stunden
"Schmutzig"	Chirurgische Eingriffe an offensichtlich infizierten Organen und Geweben, bei gleichzeitiger oder früherer Infektion, Wunden oder Perforationen des Magen-Darm-Trakts, proktogynäkologische Operationen, penetrierende Wunden und traumatische Wunden, die nach 4 Stunden behandelt werden, Phlebektomie bei Patienten mit trophischen Störungen und Geschwüren, Operationen bei eitriger Entzündung an infiziertem Gewebe

Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei allen „bedingt sauberen“ und „kontaminierten“ Operationen angezeigt. Bei sauberen Operationen wird eine Prophylaxe in Fällen durchgeführt, in denen eine potenzielle Infektion eine ernsthafte Bedrohung für Leben und Gesundheit des Patienten darstellt, sowie bei Vorliegen von Risikofaktoren für die Entwicklung postoperativer Infektionen beim Patienten, darunter:

• Alter über 70 Jahre;
• Ernährungsstörungen (Fettleibigkeit oder Hypotrophie);
• Zirrhose;
• Nierenversagen, Herzversagen;
• Diabetes mellitus;
• Alkoholismus oder Drogensucht;
• bösartige Neubildungen;
• angeborene oder erworbene Immunschwächezustände;
• Behandlung mit Kortikosteroiden oder Zytostatika;
• Antibiotikatherapie vor der Operation;
• Bluttransfusionen;
• Blutverlust;
• - die Dauer der Operation überschreitet 4 Stunden;
• - langer Krankenhausaufenthalt vor der Operation.

Behandlung von Patienten in der postoperativen Phase

Jeder chirurgische Eingriff hat eine ausgeprägte Stresswirkung auf den Körper des Patienten. Die Komponenten des chirurgischen Stresses sind:

• emotionaler und mentaler Zustand des Patienten;
• eine Operation, die mit Schmerzen, mechanischen Einwirkungen und Blutverlust verbunden ist.

Die postoperative Behandlung der Patienten bestimmt maßgeblich den Erfolg der chirurgischen Behandlung, da bekannt ist, dass unabhängig von der fachmännischen Durchführung der Operation immer die Möglichkeit von Komplikationen, einschließlich tödlicher Folgen, besteht. Die Prävention von Komplikationen in der postoperativen Phase sollte bei Patienten durchgeführt werden, die ambulant zur geplanten chirurgischen Behandlung unter Einbeziehung von Spezialisten verwandter Fachgebiete aufgenommen werden. Zur „Risikogruppe“ für Komplikationen gehören Patienten mit Fettleibigkeit, Anämie, Krampfadern, mit klinischen Anzeichen einer Insuffizienz der Herz-Kreislauf-, Lungen-, Nieren- und anderer Systeme und Organe sowie ältere Frauen.

Die Dauer der frühen postoperativen Phase beträgt bei gynäkologischen Patientinnen 7–10 Tage. Die Dauer der späten postoperativen Phase ist bei unkompliziertem Verlauf auf drei Monate nach der chirurgischen Behandlung begrenzt.

Die frühe postoperative Phase ist durch eine Abnahme der täglichen Diurese gekennzeichnet, die auf eine Natriumretention im Blutserum sowie eine relative Hypokaliämie und Hyperkaliurie zurückzuführen ist, die bis zum 6. Tag der postoperativen Phase anhalten. Hypoproteinurie, ein Ungleichgewicht der Proteinfraktionen im Blut, manifestiert sich ebenfalls bis zum Ende der ersten Woche der postoperativen Phase, die mit der adrenokortikoiden Phase des Katabolismus verbunden ist.

Ein Anstieg der Körpertemperatur in der ersten Woche der postoperativen Phase ist eine physiologische Reaktion des Körpers auf die Aufnahme von Zerfallsprodukten verletzten Gewebes, Blut und Wundsekreten. Bei älteren und senilen Frauen sind Leukozytose und Temperaturreaktion weniger ausgeprägt als bei jungen Patienten.

Die Prävention thromboembolischer Komplikationen in der postoperativen Phase umfasst unspezifische Maßnahmen und spezifische Prävention. Zur unspezifischen Prävention gehören:

• frühe Aktivierung;
• Bandagieren der Schienbeine unmittelbar vor der Operation mit elastischen Binden.

Eine spezifische Prophylaxe wird bei Patienten mit Fettleibigkeit, Krampfadern, chronischer Thrombophlebitis und Herz-Kreislauf-Insuffizienz durchgeführt. Die Prophylaxe beginnt 2 Stunden vor der Operation und umfasst die Anwendung von Heparin und seinen niedermolekularen Derivaten (Fraxiparin, Clexan usw.); in der postoperativen Phase werden diese Medikamente 6-7 Tage lang verabreicht.

Behandlung und Rehabilitation

Therapie und Rehabilitation in der postoperativen Phase sind in 4 Phasen unterteilt.

In der ersten Phase befindet sich der Patient auf der Intensivstation. Die intensive Überwachung basiert auf der Früherkennung von Symptomen, die auf einen ungünstigen Verlauf der postoperativen Phase oder ein unzureichendes Ansprechen des Patienten auf die Behandlung hinweisen, wodurch das Auftreten kritischer Zustände verhindert wird.

Das Intensivmonitoring in der Anästhesie- und Reanimationsabteilung (AED) oder auf der Intensivstation (ICU) unterscheidet sich vom herkömmlichen Monitoring hinsichtlich Kontinuität und Zielstrebigkeit und kann visuell, labordiagnostisch, überwachend und kombiniert erfolgen.

Für jeden Patienten im OAR und ORIT wird eine stündliche Beobachtungskarte mit einer Terminliste erstellt. Während der Beobachtungszeit des Patienten in der Abteilung werden alle 1-3 Stunden Atemfrequenz, Blutkreislauf, Körpertemperatur, Diurese, die Ausflussmenge durch Katheter und Drainagen aufgezeichnet und das ein- und entfernte Flüssigkeitsvolumen berücksichtigt.

Die visuelle Beobachtung ist eine der einfachsten und zugänglichsten Methoden und kann unter allen Bedingungen angewendet werden. Ein erfahrener Arzt und eine erfahrene Krankenschwester können selbst kleinste Veränderungen in den Funktionen der äußeren Vitalsysteme des Körpers erkennen. Besonderes Augenmerk wird dabei auf das Verhalten des Patienten, die Farbe und Temperatur der Haut, die Häufigkeit und Tiefe der Atmung, die Beteiligung der Hilfsmuskulatur, das Vorhandensein von Husten und die Art des Auswurfs gelegt.

Die Überwachung des Funktionszustands der Organe (Form und Grad der Bauchdehnung, ihre Beteiligung an der Atmung, Zustand der Verbände im Bereich der postoperativen Wunde, Anzeichen innerer oder äußerer Blutungen, Muskelspannung der vorderen Bauchdecke) ist bei der Beurteilung des Patientenzustands von großer Hilfe. Übelkeit, Aufstoßen und Erbrechen verdienen Aufmerksamkeit. Die Fähigkeit, den Zeitpunkt der Wiederherstellung der Darmmotorik zu bestimmen (Auftreten der Peristaltik, Passage von Gasen und Fäkalien).

Der Einsatz von Überwachungsgeräten erleichtert die Patientenüberwachung erheblich und erhöht deren Informationsgehalt. Überwachungsgeräte ermöglichen die kontinuierliche Überwachung der Atemfunktion (Atemfrequenz, Atemvolumen, Atemminutenvolumen, Sättigung, CO2-Gehalt), des Blutkreislaufs (Herzfrequenz, arterieller und zentralvenöser Druck, EKG, Druck in den Herzhöhlen), des zentralen Nervensystems (EEG) und der Thermoregulation (Körpertemperatur). Der Einsatz von Computertechnologie ermöglicht es, akute Störungen der Vitalfunktionen nicht nur frühzeitig zu erkennen, sondern auch zu beheben.

Visuelle und überwachende Beobachtung schließt den Wert der Labordiagnostik nicht aus. Die Express-Labordiagnostik ermöglicht die Untersuchung vieler Indikatoren und umfasst die Bestimmung von Hämoglobin- und Hämatokritgehalt, zirkulierendem Blutvolumen (CBV), Koagulogramm, Sauerstoff-Basen-Zustand (OBS), Blutgasgehalt, Plasma- und Erythrozytenelektrolyten, Hämolysegrad, Gesamtblutproteinspiegel, Funktionszustand von Nieren und Leber usw. Viele dieser Indikatoren müssen dynamisch untersucht werden, während die Intensivtherapie, auch nachts, durchgeführt wird.

Um postoperativen Komplikationen vorzubeugen, ist es in der frühen postoperativen Phase äußerst wichtig:

• Bereitstellung einer angemessenen Schmerzlinderung durch narkotische und nicht-narkotische Analgetika;
• Beseitigung der Hypovolämie;
• frühe Erweiterung des motorischen Regimes.

In der zweiten Phase befindet sich der Patient in der allgemeinen Abteilung. Hier wird der Zustand der postoperativen Nähte überwacht, die begonnene Therapie fortgesetzt und die Prävention und Diagnose eitrig-entzündlicher Komplikationen durchgeführt, die in der Regel am 6.-7. Tag der postoperativen Phase auftreten.

Aus klinischer Sicht ist die Bestimmung des Leukozytenintoxikationsindex (LII) der zugänglichste und zuverlässigste Indikator zur Diagnose postoperativer eitrig-entzündlicher Komplikationen (PPIC). Der Leukozytenintoxikationsindex, vorgeschlagen 1941 von Ya. Ya. Kalf-Kalif:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 Myelozyt.) (Plasma, Zellen + 1) / (Monozyten + Lymphozyten) (Eosinophile + 1)

Normalerweise liegt dieser Indikator zwischen 0,5 und 1,5. Ein Anstieg des Index kennzeichnet eine Zunahme der Entzündungsreaktion. Verschiedene Modifikationen des LII werden in der klinischen Praxis noch immer häufig verwendet.

Ein neuer Ansatz zur Diagnostik und Prognose von PHVO könnte die Verwendung der Leukozytenformel des Bluts als integraler Indikator sein, der die Merkmale der neurohumoralen Reaktion des Körpers auf Stresseffekte unterschiedlicher Stärke widerspiegelt. Laut L. Kh. Garkavi (1990) werden Reaktionen auf akuten und chronischen Stress durch die Einwirkung eines starken Reizstoffs verursacht. Schwache Reizstoffe verursachen eine Trainingsreaktion und Reizstoffe mittlerer Stärke verursachen Reaktionen der Ruhe und erhöhten Aktivierung. Zu den Nebenwirkungen zählen Stress-, Trainings- und Aktivierungsreaktionen, die mit Desynchronisationsphänomenen einhergehen, was auf eine Abnahme der natürlichen Widerstandskraft des Körpers und eine Verschlechterung des klinischen Krankheitsverlaufs hindeutet.

Eine der traditionellen Methoden zur Vorbeugung von PHVO ist derzeit die intraoperative Antibiotikaprophylaxe.

Inzwischen liegen in der chirurgischen Praxis umfangreiche Erfahrungen mit dem Einsatz immunmodulatorischer Medikamente (Thymolin, Thymogen, Interleukin) zur Vorbeugung von PHVO vor. Dies zeigt die Möglichkeit, die natürlichen Abwehrmechanismen des Makroorganismus zu stärken und so den Verlauf der postoperativen Phase zu steuern.

Heutzutage wird die Immuntherapie nicht nur durch Medikamente natürlichen oder synthetischen Ursprungs repräsentiert. Verschiedene physikalische und chemische Faktoren wie Ultraschall, Magnetfeld, extrakorporale Entgiftungsmethoden, Akupunktur und Laserpunktion gelten ebenfalls als vollwertige Mittel der Immuntherapie.

Um die Immunreaktivität zu erhöhen und die Heilung chirurgischer Wunden bei gynäkologischen Patienten zu verbessern, werden Transfusionen von laser- und ultraviolettbestrahltem Eigenblut eingesetzt.

In der dritten Phase wird die Patientin in der Geburtsklinik ihres Wohnortes beobachtet. Großer Wert wird hier auf physiotherapeutische Verfahren und Resorptionstherapie gelegt.

Die vierte Phase umfasst Rehabilitationsmaßnahmen für Frauen in einem spezialisierten Sanatorium. Neben einer allgemeinen Kräftigungsbehandlung können den Patientinnen je nach Indikation Balneotherapie und Schlammtherapie verschrieben werden.