Behandlung der Präeklampsie

Die radikale Behandlung der Präeklampsie besteht in einer schnellen Entbindung. Nach 48 Stunden klingen die Krankheitssymptome ab. Bis dahin ist es wichtig, arterielle Hypertonie, BCC-Mangel und Blutgerinnungsstörungen zu korrigieren sowie Krämpfe zu verhindern und zu stoppen.

Therapie der arteriellen Hypertonie

Bei der arteriellen Hypertonie muss klar unterschieden werden zwischen:

• arterielle Hypertonie, vor deren Hintergrund eine Schwangerschaft auftritt;
• schwangerschaftsbedingte arterielle Hypertonie.

Die erste Variante der arteriellen Hypertonie ist hypervolämisch, die zweite ist volumenabhängig, d. h. bei der Durchführung einer blutdrucksenkenden Therapie ist eine ausreichende Auffüllung des BCC-Defizits erforderlich. Die Behandlung der arteriellen Hypertonie hängt von der Art der Hämodynamik der schwangeren Frau ab:

• hyperkinetisch – CI > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dyn x cm-5 x s-1;
• eukinetisch – CI = 2,5 – 4,2 l/min/m2;
• OPSS – 1500–2000 dyn x cm-5x s-1;
• hypokinetisch – CI < 2,5 l/min/m2;
• OPSS bis zu 5000 dyn x cm-5 x s-1.

Das Ziel der hypotensiven Therapie besteht darin, hyper- und hypokinetische Blutkreislaufformen in eukinetische umzuwandeln.

Bei hyperkinetischer Hämodynamik sind Betablocker (Propranolol) und Calciumantagonisten (Verapamil) indiziert. Es ist zu beachten, dass Propranolol und Verapamil eine verstärkende Wirkung gegenüber narkotischen und nicht-narkotischen Analgetika haben, wobei ersteres eine wehenaktivierende und letzteres eine tokolytische Wirkung hat. Propranolol reduziert wie Verapamil den myokardialen Sauerstoffbedarf und wirkt als Anti-Stress-Mittel. Bei Bedarf wird das Medikament in der entsprechenden Dosis intravenös verabreicht:

Verapamil oral 1,7–3,4 mg/kg (bis 240 mg/Tag), die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach klinischer Angemessenheit, oder Propranolol oral 1,5–2 mg/kg (bis 120 mg/Tag), die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach klinischer Angemessenheit. Bei hypokinetischer Hämodynamik sind Hydralazin und Clonidin die Mittel der Wahl. Es ist zu beachten, dass die hypokinetische Blutzirkulation mit einer verminderten Kontraktilität des Myokards einhergeht (eine Echokardiographie mit Bestimmung der EF ist erforderlich: Norm - 55–75 %).

Hydralazin intravenös 6,25–12,5 mg, dann oral 20–30 mg alle 6 Stunden, abhängig vom Blutdruck, oder Clonidin oral 0,075–0,15 mg (3,75–6 µg/kg) 3-mal täglich oder intravenös 1,5–3,5 µg/kg, Verabreichungshäufigkeit und -dauer richten sich nach der klinischen Durchführbarkeit. Clonidin hat eine Anti-Stress-Wirkung, erhöht die Empfindlichkeit gegenüber narkotischen Analgetika, Anxiolytika und Neuroleptika (ein starkes Analgetikum, das die vegetative Komponente des Schmerzes beeinflusst) erheblich und hat eine tokolytische Wirkung. Bei längerer Anwendung von Clonidin durch eine schwangere Frau kann das Neugeborene eine hypertensive Krise entwickeln - Entzugssyndrom, das sich in schweren neurologischen Symptomen äußert (warnen Sie den Neonatologen).

Bei der Variante der eukinetischen Hämodynamik werden je nach Wert der EF Betablocker (Propranolol), Calciumantagonisten (Verapamil), Clonidin oder Methyldopa eingesetzt:

Verapamil oral 1,7–3,4 mg/kg (bis zu 240 mg/Tag), die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit, oder Clonidin oral 0,075–0,15 mg (3,75–6 µg/kg) 3-mal täglich oder intravenös 1,5–3,5 µg/kg, die Häufigkeit der Verabreichung und die Dauer der Verabreichung richten sich nach der klinischen Angemessenheit, oder Methyldopa oral 12,5 mg/kg/Tag, die Dauer der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit, oder Propranolol oral 1,5–2 mg/kg (bis zu 120 mg/Tag), die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit. Bei eu- und hypokinetischen Hämodynamiktypen ist zusätzlich zu den angegebenen Arzneimitteln oder als Monotherapie die Anwendung von Dihydropyridin-Calciumantagonisten angezeigt:

Nimodipin intravenös 0,02–0,06 mg/kg/h, abhängig vom Schweregrad der Erkrankung und dem gewünschten Ergebnis (besondere Indikationen – bei Eklampsie und Präeklampsie) oder Nifedipin oral, sublingual oder transbukal 0,05 mg/kg/Tag (20–40 mg/Tag); die Verabreichungsdauer richtet sich nach der klinischen Durchführbarkeit. Ist eine kontrollierte Normotonie erforderlich, sind Nitroprussid-Natrium und Triphosadenin indiziert. Es ist zu beachten, dass Calciumantagonisten, Clonidin und Nitrate Tokolytika sind und Betablocker die Uteruskontraktilität stimulieren. Dies muss bei der Wahl der antihypertensiven Therapie berücksichtigt werden, um eine Hypo- oder Hypertonie des Myometriums zu vermeiden.

Methyldopa in Dosen über 2 g/Tag kann bei Frühgeborenen die Entwicklung eines Mekoniumileus hervorrufen.

Ein starker Blutdruckabfall sollte vermieden werden, da hierdurch die uteroplazentare und zerebrale Durchblutung beeinträchtigt wird.

Infusionsbehandlung von Präeklampsie

Es liegt auf der Hand, dass die meisten Lösungen, die zur Infusionstherapie bei Schwangeren verwendet werden, hyperosmolar und hyperonkotisch sind. Das durchschnittliche Plasmavolumen bei Schwangeren mit leichter Gestose liegt 9 % unter dem Normalwert, in schweren Fällen 40 % darunter. Folglich ist die Normalisierung des Plasmavolumens die wichtigste Aufgabe der Infusionstherapie. Es sei daran erinnert, dass Eklampsie in erster Linie eine generalisierte Endothelschädigung mit stark erhöhter Permeabilität und interstitieller Hyperhydratation ist. In dieser Hinsicht ist die Infusion von Albuminlösungen (Lungenödem), nieder- und mittelmolekularen Dextrane und Gelatine äußerst gefährlich. Kolloide (Dextrane) lösen häufig allergische Reaktionen aus, können Koagulopathie verursachen (Fibrinolyse provozieren und verstärken, die Aktivität von Faktor VIII verändern), die Konzentration von ionisiertem Ca2+ senken und osmotische Diurese (niedermolekular) verursachen. Bei Sepsis, ARDS/OLP, Präeklampsie und Eklampsie können Kolloide das Kapillarlecksyndrom verschlimmern. Gelatinelösungen sollten mit großer Vorsicht verwendet werden. Gelatine erhöht die Freisetzung von IL-1b und verringert die Fibronektinkonzentration, was zu einer weiteren Erhöhung der Endothelporosität beiträgt. Eine Infektion mit BSE ist möglich – der Erreger stirbt unter den verwendeten Sterilisationsmethoden nicht ab.

Es werden Varianten der hypervolämischen und normovolämischen Hämodilution mit 6- und 10%igen HES-Lösungen in Kombination mit kontrollierter arterieller Normotonie und efferenten Behandlungsmethoden gezeigt. HES-Lösungen dringen nicht in die Plazenta ein, sind bei uteroplazentaren Durchblutungsstörungen wirksam und wirken sich signifikant auf das Kapillarlecksyndrom und Gewebeödeme aus, indem sie Poren im Endothel verschließen, die bei verschiedenen Formen seiner Schädigung auftreten.

Sicherheitskriterien für Verdünnungsmethoden:

• der CODpl-Wert sollte nicht unter 15 mmHg liegen;
• Infusionsrate – nicht mehr als 250 ml/h;
• Geschwindigkeit der Abnahme des durchschnittlichen Blutdrucks – nicht mehr als 20 mmHg/h;
• Das Verhältnis von Infusionsrate zu Urinausstoß sollte kleiner als 4 sein.

Der Einsatz von osmotischen Diuretika bei Präeklampsie und insbesondere bei Eklampsie ist äußerst gefährlich!

Eine Schwangerschaft erhöht die Flüssigkeitsfiltration in das Lungeninterstitium und schafft dadurch ideale Bedingungen für die Entwicklung einer interstitiellen pulmonalen Hyperhydratation. Eine strenge Kontrolle der verabreichten Lösungsmittelmenge ist erforderlich (Oxytocin, Insulin, Heparin usw. werden oft nicht über eine Infusionspumpe, sondern tropfweise verabreicht, ohne das Lösungsmittelvolumen zu berücksichtigen und das Dosis-Zeit-Verhältnis strikt einzuhalten). Eine Hypertransfusion von Kristalloiden kann mit Hyperkoagulation einhergehen.

Hypertone Lösungen (7,5 % Natriumchloridlösung) wirken sich positiv auf MC aus, verursachen keine Ödeme und stabilisieren die Hämodynamik schnell, insbesondere in Kombination mit Kolloiden, aufgrund der Flüssigkeitsbewegung aus dem Extrazellulärraum in das Lumen der Gefäße.

Die Einbeziehung von Dextrose in die Infusionstherapie bei schwangeren Frauen erfordert eine glykämische Kontrolle.

Behandlung der Präeklampsie mit dem Ziel, Blutgerinnungsstörungen zu korrigieren

Es ist notwendig, den Zustand des Hämostasesystems zu beurteilen, insbesondere bei schwerer Präeklampsie. Die Transfusion von FFP, Thrombozytenmasse usw. kann erforderlich sein. Risiko der Infektionsübertragung: Hepatitis C – 1 Fall pro 3.300 transfundierten Dosen, Hepatitis B – 1 Fall pro 200.000 Dosen, HIV-Infektion – 1 Fall pro 225.000 Dosen. Transfusionsbedingtes Lungenödem – 1 pro 5.000 Transfusionen, Ursache ist die Leukoagglutinationsreaktion. In einer Plasmadosis beträgt die Zahl der Spenderleukozyten 0,1 bis 1 x 108. Die Reaktion löst ein SIRS und weitere Schäden am Endothel aus oder trägt dazu bei. Aus dem Blut von Frauen mit Mehrlingsgeburten hergestelltes Plasma verursacht häufiger die aufgeführten Komplikationen. In dieser Hinsicht sollte FFP gemäß den strengsten Indikationen verwendet werden: der Notwendigkeit, Gerinnungsfaktoren wiederherzustellen!

Eine medikamentöse Korrektur der Synthese von Thromboxan A2 und Prostacyclin ist notwendig:

• Stimulation der Prostacyclinsynthese (niedrige Dosen von Nitraten, Dipyridamol, Nifedipin);
• Verlangsamung des Prostacyclin-Stoffwechsels (kleine Dosen Furosemid sind bei schwangeren Frauen mit Gestose vor dem Hintergrund von Bluthochdruck nur in Abwesenheit von Kontraindikationen angezeigt, eine Überwachung des BCC ist erforderlich);
• Ersatztherapie mit synthetischem Prostacyclin (Epoprostenol);
• Abnahme der Synthese von Thromboxan A2.

Verschrieben:

• Acetylsalicylsäure oral 50–100 mg 1-mal täglich, langfristig.

Antikonvulsive Behandlung bei Präeklampsie

Bei Krampfneigung kommt Magnesiumsulfat zum Einsatz.

Magnesiumsulfat intravenös 2–4 g über 15 Minuten (Aufsättigungsdosis), dann intravenös per Tropf 1–2 g/h, um einen therapeutischen Magnesiumspiegel im Blut von 4–8 µg/l aufrechtzuerhalten.

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Beruhigende Behandlung von Präeklampsie

Barbiturate und Neuroleptika werden zur Sedierung eingesetzt. Die Anwendung von Anxiolytika (Beruhigungsmitteln) kann bei Neugeborenen zu Atemdepression, Hypotonie der Skelettmuskulatur, Harn- und Stuhlretention sowie Gelbsucht führen. Es ist auch notwendig, sich an die Nebenwirkungen von Droperidol (Kulenkampf-Tarnow-Syndrom) zu erinnern: paroxysmale Hyperkinese - paroxysmale Krämpfe der Kaumuskulatur, tonische Krämpfe der Nackenmuskulatur, Artikulationsschwierigkeiten, Hyperreflexie, Hypersalivation, Bradypnoe. Krämpfe der Rumpf- und Extremitätenmuskulatur (bizarre Posen) sind möglich, begleitet von Aufregung, Angst und einem Gefühl der Angst bei klarem Bewusstsein. Das Syndrom ist nicht lebensbedrohlich, führt aber aufgrund einer Überdiagnose von Eklampsie zu einer vorzeitigen operativen Entbindung.