Perikardnähte

Die Perikardnaht bezeichnet einen chirurgischen Eingriff, bei dem die Ränder eines gerissenen oder beschädigten Perikards vernäht werden. Meistens ist dieser Eingriff bei einer traumatischen Schädigung oder Ruptur der Perikardhöhle notwendig. Die Indikation für eine Perikardnaht liegt bei einer Verletzung der anatomischen Integrität der das Herz umgebenden Perikardmembran vor. Dies ist eine der schwerwiegendsten Erkrankungen, bei der der Patient schnellstmöglich behandelt werden sollte. Der Patient sollte so schnell wie möglich zur weiteren Naht in eine Unfallchirurgie oder chirurgische Abteilung gebracht werden, da sonst der Ausgang tödlich ist.

Die Hauptursache für eine Ruptur ist ein Trauma des Perikards. Sie kann auch durch eine Ernährungsstörung des Muskelgewebes infolge von Ischämie, Infarkt oder Nekrose des umgebenden Gewebes verursacht werden. Nach einer mechanischen Ruptur des Gewebes kommt es zu dessen Schädigung und Gewebsnekrose. Er ist das führende Glied in der Pathogenese. Oft ist eine Ruptur des Perikards eine Folge eines Infarkts. Nach einem Herzinfarkt wird eine Ruptur recht häufig beobachtet. Dabei kann sie sowohl direkt während des Anfalls als auch unmittelbar danach und sogar nach einer gewissen Zeit (die sogenannte verzögerte Ruptur) auftreten. Daher sollten Patienten nach einem Infarkt mindestens eine Woche unter fachärztlicher Aufsicht in der Abteilung bleiben, auch wenn sich ihr Gesundheitszustand normalisiert hat.

Das Nähen des Perikards kann auch bei der Entwicklung dystrophischer Prozesse erforderlich sein, vor deren Hintergrund eine Erschöpfung der Perikardwände auftritt. Dieser Zustand tritt als Folge eines Mangels an bestimmten Substanzen unter Verletzung trophischer Prozesse auf. In seltenen Fällen kann ein Bruch eine Folge kürzlich übertragener infektiöser und entzündlicher Prozesse sein.

Derzeit ist die Frage nach der Notwendigkeit einer Punktion vor dem Nähen sehr akut. So ist bekannt, dass sich eine Ruptur häufig vor dem Hintergrund einer akuten Herzbeuteltamponade entwickelt, die mit einer intensiven Ansammlung großer Flüssigkeitsmengen in der Perikardhöhle einhergeht. Daher gehen in diesem Fall die Meinungen der Experten auseinander. Einige argumentieren, dass es ratsam ist, vor dem Nähen eine Punktion durchzuführen und die angesammelte Flüssigkeit abzupumpen. Andere befürworten, dass das Nähen ohne vorherige Drainage der Höhle oder Punktion durchgeführt werden kann. Wie die Praxis zeigt, ist der entscheidende Faktor bei der Wahl der Behandlungstaktik nicht so sehr die Tatsache der Exsudatbildung in der Höhle, sondern die Geschwindigkeit ihrer Ansammlung. So tritt bei einer schnellen Flüssigkeitsansammlung (mindestens 300-400 ml) fast sofort der Tod ein. Daher ist es selbstverständlich, dass in diesem Fall zuerst die Flüssigkeit abgepumpt werden muss, wonach das Perikard selbst genäht werden kann. Bei langsamer Flüssigkeitsansammlung, beispielsweise bei Stichwunden des Perikards oder der Vorhöfe, entsteht keine akute Tamponade. Daher kann in diesem Fall eine Naht ohne vorherige Drainage der Höhle durchgeführt werden. Es ist auch zu beachten, dass es bei instabiler Hämostase und Entwicklung einer Tamponade ratsam ist, die Perikardhöhle zunächst zu drainieren. Eine Perikardnaht ohne vorherige Drainage ist möglich, wenn der Chirurg diesen Eingriff nicht oft durchgeführt hat und sich nicht sicher ist, ob er ihn präzise und akkurat durchführen kann. Der Zeitverlust kann enorme Kosten verursachen, bis hin zum Tod des Patienten. Es ist auch zu berücksichtigen, dass die Punktion unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird, was sich negativ auf weitere Nähte auswirkt. Auch bei Blutdruck- und Blutgerinnungsproblemen lohnt sich eine Punktion nicht. Im Perikard können sich Gerinnsel bilden, die die Nadel während der Punktion blockieren können. Und die Suche nach flüssigem Blut ohne Gerinnsel in der Herzbeutelhöhle kann gefährlich sein, da es dabei zur Entwicklung iatrogener Schäden am Herzbeutel kommen kann.

Der Algorithmus beim Nähen des Perikards ist ungefähr wie folgt: Zuerst wird der Herzbeutel geöffnet und dann werden die Ränder der Perikardwunde vernäht. Unmittelbar nach dem Öffnen des Herzbeutels legt der Arzt Wundexpander an, die eine einfache Manipulation der Wundränder ermöglichen. Es ist auch wichtig, Blut und andere Flüssigkeiten aus der Pleurahöhle zu entfernen. Zu diesem Zweck wird eine elektrische Absaugung verwendet. In den meisten Fällen wird das Blut später zur Reinfusion verwendet. Bei Zyanose (wenn das Gewebe einen blauen Farbton angenommen hat) sind Manipulationen mit Vorsicht durchzuführen, da in diesem Zustand der Trophik gestört ist und sich Hypoxie und Hyperkapnie entwickeln. Daher kann das Gewebe leicht beschädigt werden. Bei einer Herzverletzung müssen der Chirurg und sein Team alle Manipulationen mit äußerster Vorsicht durchführen, da ein hohes Risiko einer Schädigung des Stammes des Zwerchfellnervs besteht. Manchmal werden spezielle Halter mit Kreuzungen verwendet, um den Nerv zu schützen. Während der Operation muss häufig mit der Bildung eines Thrombus in der Perikardhöhle gerechnet werden. In diesem Fall muss der Thrombus oder Fremdkörper entfernt und auf das Vorhandensein anderer Fremdkörper und Blutrückstände geprüft werden. Es ist auch zu beachten, dass bei der Entfernung eines Thrombus oder Fremdkörpers starke Blutungen auftreten und daher gestillt werden müssen. Dieser Vorgang sollte im Voraus vorbereitet werden. Es ist auch zu beachten, dass einige Fremdkörper beim Nähen nicht entfernt werden können. So sollten beispielsweise kleine Messersplitter oder im Perikard fixierte Kugeln nicht entfernt werden, da sie keinen Schaden anrichten. Darüber hinaus können sie bei ihrer Entfernung schwere Blutungen verursachen. Kleine Fremdkörper, die frei in der Dicke des Perikards liegen, müssen verzögert entfernt werden. In den meisten Fällen wird ein künstlicher Kreislauf eingesetzt. Zur Blutstillung wird häufig eine Technik wie das Venenklemmen angewendet. Diese Technik erfordert jedoch die Erweiterung des Zugangs durch eine transversale Sternotomie. Manchmal wird eine rechtsseitige Thorakotomie durchgeführt. Es gibt eine separate Technik zum Nähen des Myokards. In diesem Fall werden spezielle Pads verwendet. Eine der Nähte wird vertikal in der Nähe der Koronararterie platziert. Zum Vernähen der Wunde wird ein Knotenfaden verwendet. Es werden U-förmige Nähte verwendet. Das Nähen erfolgt mit nicht resorbierbarem Kunststofffaden der Stärke 3/0. Zum Nähen wird eine runde, atraumatische Nadel verwendet. In diesem Fall erfolgt die Punktion in einer Tiefe von etwa 0,6–0,8 cm vom Wundrand. Das Perikard wird durch seine gesamte Dicke genäht. Die Ligaturen werden so festgezogen, bis der Blutaustritt nicht vollständig stoppt. Gleichzeitig dürfen die Nähte nicht durchgeschnitten werden. Oft werden die Fäden nach dem Nähen nicht durchgeschnitten, sondern dienen als Halter. Bei den nächsten Injektionen und Punktionen werden diese Nähte hochgezogen. Es sollte ein feines Nahtmaterial verwendet werden. Es wird empfohlen, eine Zikatellarnaht zu verwenden. Eine letzte Luer-Klemme wird am Wundohr angebracht und ein nicht resorbierbarer Faden direkt unter dem Ohr.

In schwereren Fällen wird die Beck-Technik angewendet, bei der die Ränder des Perikards mit dem großen Brustmuskel (Zwerchfell) vernäht werden. Bei diesem Verfahren wird kein synthetisches Material verwendet, da das Risiko eines eitrig-entzündlichen und sogar septischen Prozesses deutlich steigt. Außerdem besteht in einem solchen Fall das Risiko einer arrhotischen Blutung. Somit endet die Blutung tödlich, da sie nicht gestoppt werden kann. Es sollte auch berücksichtigt werden, dass manchmal die Nahttechnik unter Umgehung der Koronararterie angewendet wird. Dies reduziert das Risiko einer Lungenatelektase erheblich. In diesem Fall ist die Durchgängigkeit des linken Bronchus stark beeinträchtigt. Es besteht das Risiko, dass die Lunge in die Wunde fällt und dadurch für eine Operation unzugänglich wird. Eine ausreichende Narkose ist erforderlich, und die Hämodynamik muss sorgfältig überwacht werden. Wenn die Wunde an der Rückseite des Perikards vernäht wird, muss die Operation sorgfältig und kräftig durchgeführt werden, ohne das Herz zu verdrehen. Dies liegt daran, dass eine Verdrehung zu einer tödlichen Komplikation – einer Asystolie – führen kann. Tritt diese Komplikation auf, muss die Naht so schnell wie möglich abgeschlossen und eine direkte Herzdruckmassage durchgeführt werden. Bei Bedarf wird eine Defibrillation durchgeführt. Das Risiko eines tödlichen Ausganges steigt bei Vorblutungen.

Es ist zu beachten, dass die Wahl der Technik von der Art des pathologischen Prozesses abhängt. Die Wahl wird vom Chirurgen getroffen, oft direkt während der Operation, da der Grad der Läsion und das Komplikationsrisiko größtenteils erst während der Operation erkannt werden können. Je nach Schweregrad des pathologischen Prozesses entwickeln sich drei Arten von Rupturen.

Die erste Art der Ruptur ist durch eine Nekrose der Muskelschicht gekennzeichnet, die innerhalb von 24 Stunden auftritt. In diesem Fall ist es zwingend erforderlich, nekrotische Bereiche während der Operation zu entfernen. Dies ist eine der frühesten Komplikationen eines Myokardinfarkts, die häufig bei Personen mit ausgeprägten dystrophischen Prozessen und ausgedehnten Läsionen des Herzmuskels beobachtet wird. Chirurgische Eingriffe sollten innerhalb der ersten 3-6 Stunden nach Auftreten der ersten klinischen Symptome durchgeführt werden.

Der zweite Rupturtyp ist durch eine Verletzung der anatomischen Integrität des Perikards gekennzeichnet, bei der die Schwere der pathologischen Prozesse allmählich zunimmt. In diesem Fall ist eine dringende Operation erforderlich. Bei einem Trauma wird die Operation sofort innerhalb der ersten 24 Stunden durchgeführt, da in Zukunft Nekrose und Tod drohen. Wenn die Ruptur als Komplikation eines Myokardinfarkts oder eines anderen rheumatischen und entzündlichen Prozesses aufgetreten ist. In diesem Fall ist eine Behandlung möglich, sie sollte jedoch spätestens 7 Tage nach Auftreten der ersten Symptome beginnen. Bei ersten Anzeichen einer Ruptur sollte sofort mit der Behandlung begonnen werden.

Der dritte Typ umfasst solche Rupturformen, die mit Aortenläsionen einhergehen. Dieser Zustand ist der gefährlichste und lässt praktisch keine Chance auf Genesung. Er ist absolut tödlich. In diesem Fall ist eine Operation zwar theoretisch möglich, tatsächlich jedoch unmöglich, da einfach keine Zeit dafür bleibt. Der Tod tritt schneller ein.

Es ist jedoch zu beachten, dass unabhängig von der Art der Erkrankung eine Notfallnaht des Perikards erforderlich ist. In diesem Fall ist schnelles Handeln erforderlich, da keine Zeit für die Entwicklung einer Behandlungstaktik bleibt.

Perikardfensterung

Die Perikardfenestration bezeichnet eine komplexe Operation zum Vernähen des Perikards und seiner Rupturen. Diese Operationstechnik wird häufig zur Behandlung von Wunden des Herzens und der großen Gefäße eingesetzt. Indikationen für den Eingriff sind Exsudatbildung, lebensbedrohliche Zustände, Tamponade, Flüssigkeitsansammlung und Luft im Perikardraum. Eine der Hauptindikationen für die Perikardfenestration ist die Bildung von eitrigem Exsudat. Die Perikardfenestration wird bei Erkrankungen angewendet, die mit allgemeinen Durchblutungsstörungen, Blutungen und nekrotischen Prozessen einhergehen.

Eine Perikardfensterung wird auch bei einer Herzbeuteltamponade durchgeführt. Bei einer Perikardtamponade handelt es sich um einen pathologischen Zustand, der mit einer erhöhten Flüssigkeitskonzentration in der Herzbeutelhöhle einhergeht.