Organisation der Erkennung von Tuberkulosepatienten

Die Identifizierung von Patienten mit Tuberkulose ist eine systematische, speziell organisierte und durch behördliche Vorschriften unterstützte Tätigkeit von Gesundheitseinrichtungen, die darauf abzielt, Personen mit Verdacht auf Tuberkulose zu identifizieren und diese anschließend zu untersuchen, um diese Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen.

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Identifizierung von Patienten bei der Behandlung

Einer der Schwerpunkte des Systems der Tuberkulosebekämpfung unter modernen Bedingungen ist die Erkennung von Tuberkulose in Gesundheitseinrichtungen unterschiedlichen Profils bei Personen, die medizinische Hilfe suchen. Die Erkennung von Tuberkulosepatienten unter denjenigen, die medizinische Hilfe in Einrichtungen des allgemeinen medizinischen Netzwerks suchen, wird von Mitarbeitern dieser Einrichtungen durchgeführt.

Folgende Patienten werden untersucht:

• bei Symptomen einer entzündlichen bronchopulmonalen Erkrankung (Atemwegssymptome):
  • das Vorhandensein eines anhaltenden Hustens (mehr als 2-3 Wochen) mit Auswurf:
  • Hämoptyse und Lungenblutung;
  • Brustschmerzen im Zusammenhang mit der Atmung;
• bei länger als 2–3 Wochen anhaltenden Vergiftungserscheinungen:
  • Anstieg der Körpertemperatur;
  • Schwäche;
  • vermehrtes Schwitzen, insbesondere nachts;
  • Gewichtsverlust.

In einer Gesundheitseinrichtung jeglicher Art werden alle Personen mit Symptomen einer Atemwegserkrankung Folgendem unterzogen:

• klinische Untersuchung: Beschwerden erfragen, Anamnese erheben, körperliche Untersuchung durchführen;
• Laboruntersuchungen: Sputum (sofern vorhanden) wird dreimal unter dem Mikroskop mittels Ziehl-Neelsen-Färbung auf säurefeste Mykobakterien untersucht;
• Röntgenuntersuchung der Brustorgane im für die Einrichtung zugänglichen Bereich (die optimale Option ist die Verwendung der digitalen Fluorographie). Die meisten Patienten mit infektiösen Formen der Tuberkulose haben Krankheitssymptome. Daher ist die mikroskopische Untersuchung des Auswurfs bei Personen, die mit Tuberkulose-Verdacht einen Arzt aufsuchen, der schnellste Weg, epidemische Patienten zu identifizieren. Die erste und zweite Auswurfprobe werden am Tag des Besuchs des Patienten (im Abstand von 1,5 bis 2 Stunden) in Anwesenheit eines medizinischen Fachpersonals entnommen. Anschließend erhält er vor dem zweiten Arztbesuch einen Behälter zum Sammeln des Morgenauswurfs.

Wenn der Patient weit von der medizinischen Einrichtung entfernt wohnt oder sich in einem schlechten Zustand befindet, wird er zur Untersuchung für 2-3 Tage ins Krankenhaus eingewiesen.

In abgelegenen Siedlungen ist es notwendig, Sanitäter und anderes medizinisches Personal in der Technik der Sputumgewinnung und -konservierung zu schulen. In therapeutischen, pulmonalen und anderen Krankenhäusern von Gesundheitseinrichtungen jeglicher Art, in denen Patienten mit akuten und chronischen entzündlichen Erkrankungen der Atemwege aufgenommen werden, ist die Mikroskopie von nach Ziehl-Neelsen gefärbten Sputumausstrichen ein obligatorischer Bestandteil der Untersuchung. Der gesammelte Sputum muss so schnell wie möglich an das Labor geliefert werden. Ist dies nicht möglich, wird das Material im Kühlschrank bei einer Lufttemperatur von 4–10 °C gelagert. Befindet sich das Labor weit entfernt von der Gesundheitseinrichtung, erfolgt die Lieferung von Forschungsmaterial ein- bis zweimal pro Woche.

Liegen in allen drei untersuchten Sputumausstrichen keine säurefesten Mykobakterien vor, aber klinische und radiologische Anzeichen einer Lungenentzündung vorliegen, kann eine Testtherapie mit Breitbandantibiotika bis zu zwei Wochen lang durchgeführt werden. In diesem Fall sollten Medikamente mit antituberkulotischer Wirkung (Streptomycin, Kanamycin, Amikacin, Capreomycin, Rifampicin, Rifabutin, Fluorchinolone usw.) nicht angewendet werden. Bei Unwirksamkeit der antibakteriellen Therapie sollte der Patient an eine Tuberkulose-Klinik überwiesen werden.

Sofern in Gesundheitseinrichtungen jeglicher Fachrichtung, vor allem in therapeutischen und pulmonologischen Krankenhäusern, die erforderliche Ausrüstung vorhanden ist, sollten instrumentelle Forschungsmethoden zur morphologischen, zytologischen und mikrobiologischen Bestätigung der Tuberkulosediagnose eingesetzt werden. Invasive Untersuchungen werden im Krankenhaus oder, wenn möglich, in einer Tagesklinik, einer Tagesklinik oder unter anderen krankenhausersetzenden Bedingungen durchgeführt.

Der Untersuchungsumfang eines Patienten mit Verdacht auf Tuberkulose richtet sich nach der Notwendigkeit, eine zuverlässige Bestätigung oder einen Ausschluss der Tuberkulosediagnose zu erhalten. Können die erforderlichen Untersuchungen in einer Einrichtung nicht durchgeführt werden, sollte der Patient an eine Gesundheitseinrichtung überwiesen werden, in der eine solche Möglichkeit besteht.

In Feldscher-Hebammenstationen, Ambulanzen, Kreiskrankenhäusern und Polikliniken sollten Beschwerden und Anamnese erhoben und analysiert, dreimal eine Sputumausstrichmikroskopie mit Ziehl-Neelsen-Färbung zum Nachweis säurefester Mykobakterien durchgeführt, allgemeine Blut- und Urinuntersuchungen durchgeführt und bei Kindern und Jugendlichen ein Mantoux-Tuberkulintest durchgeführt werden.

Auf der Ebene eines städtischen Krankenhauses sollten diese Untersuchungen durch eine Röntgenuntersuchung (Fluorographie) des Patienten und gegebenenfalls die erforderlichen Konsultationen mit Spezialisten für extrapulmonale Pathologie (Neurologe, Urologe, Orthopäde, Gynäkologe, Augenarzt usw.) ergänzt werden.

In regionalen, territorialen, republikanischen und föderalen Einrichtungen kann die Untersuchung durch hochtechnologische Methoden der Strahlendiagnostik (Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Positronen-Emissions-Tomographie), endoskopische Untersuchungen, immunologische und spezielle Untersuchungsmethoden durch Spezialisten für extrapulmonale Pathologie sowie zytologische und histologische Untersuchungen von Biopsieproben ergänzt werden. In großen Krankenhäusern und Kliniken mit therapeutischem, pulmonologischem und chirurgischem Profil können je nach Indikation auch molekulargenetische Methoden zum Nachweis von Mykobakterien der Tuberkulose sowie hochtechnologische invasive Methoden der chirurgischen Diagnostik eingesetzt werden.

Wenn die Untersuchungsergebnisse in Gesundheitseinrichtungen jeglichen Profils positiv oder fragwürdig sind, wird der Patient an eine Anti-Tuberkulose-Einrichtung überwiesen, um die Diagnose Tuberkulose zu bestätigen oder auszuschließen und den Patienten zu registrieren.

Um den Organisationsgrad der rechtzeitigen Erkennung von Tuberkulosepatienten zu beurteilen, werden die folgenden Indikatoren und Kriterien verwendet:

• Abdeckung der Bevölkerung mit Screening-Untersuchungen (sollte 60-70 % der in einem bestimmten Gebiet lebenden Bevölkerung betragen);
• der Anteil der Patienten mit aktiver Tuberkulose, die bei Screening-Untersuchungen identifiziert wurden, an allen erstmals registrierten Patienten (70-75 %);
• der Anteil der Patienten, die aktiv durch Sputumausstrichmikroskopie identifiziert wurden, unter allen neu identifizierten Patienten mit Atemwegstuberkulose – vorzeitige Erkennung (nicht mehr als 10 %);
• der Anteil der Patienten mit fibrokavernöser Tuberkulose unter den neu diagnostizierten Patienten (nicht mehr als 1–1,5 %);
• der Anteil der Patienten, die im ersten Beobachtungsjahr an Tuberkulose starben, an allen Patienten, die an Tuberkulose starben;
• der Anteil der Patienten mit posthumer Diagnose an allen an Tuberkulose Verstorbenen (5 %) und an allen Ersterkrankten (1 %).

Aktive Erkennung von Tuberkulosepatienten

In Russland wird unter aktiver Tuberkulose-Erkennung üblicherweise die Erkennung von Patienten bei Untersuchungen verstanden, unabhängig davon, ob Anzeichen einer Tuberkulose vorliegen oder nicht. Die aktive Tuberkulose-Erkennung erfolgt bei Massenscreening-Untersuchungen (traditionell „präventiv“ genannt), bei der Untersuchung von Risikogruppen oder bei der Untersuchung von Personen, die wegen einer Krankheit ärztliche Hilfe in Anspruch genommen haben und Beschwerden aufweisen, die nicht mit dem Tuberkulose-Prozess zusammenhängen.

Die Leiter der medizinischen Einrichtungen sind für die rechtzeitige und aktive Erkennung von Tuberkulosepatienten verantwortlich. Die Kontrolle über die Erkennung von Tuberkulosepatienten wird von den Leitern der städtischen Gesundheitsbehörden und von Rospotrebnadzor ausgeübt. Mitarbeiter von Anti-Tuberkulose-Einrichtungen leisten organisatorische und methodische Unterstützung.

Grundlage für den aktiven Nachweis von Atemwegstuberkulose bei Erwachsenen in Russland war jahrelang die fluorographische Untersuchungsmethode, die alle 1-2 Jahre an der gesamten Bevölkerung durchgeführt wurde. Massenfluorographische Untersuchungen deckten den Großteil der Bevölkerung ab und ermöglichten die Identifizierung von Patienten mit Atemwegstuberkulose in relativ frühen Stadien der Erkrankung, hauptsächlich mit begrenzten Prozessen, leicht ausgeprägten klinischen Manifestationen der Krankheit oder deren vollständigem Fehlen.

Das System zur aktiven Erkennung von Tuberkulosepatienten befindet sich derzeit in einer Phase der Modernisierung und des Übergangs zu neuen Organisationstechnologien und Forschungsmethoden.

Unter modernen Bedingungen wird der aktive Nachweis von Tuberkulose in den Bevölkerungsgruppen, in denen Tuberkulose am häufigsten nachgewiesen wird – den sogenannten Hochrisikogruppen – als vorrangig angesehen. Dabei können alle verfügbaren Methoden zum Nachweis von Tuberkulose eingesetzt werden.

Zur aktiven Identifizierung von Tuberkulosepatienten werden drei Forschungsmethoden eingesetzt:

• Bestrahlung (hauptsächlich Fluorographiemethode, vorzugsweise mit digitalen Röntgengeräten). Diese Methode wird zum Nachweis von Tuberkulose bei Erwachsenen und Jugendlichen verwendet;
• mikrobiologische Untersuchung von Auswurf und Urin bei Personen mit Symptomen von Atemwegs- und Nierenerkrankungen. Wird zur Untersuchung von Erwachsenen, Jugendlichen und seltener auch Kindern verwendet;
• Tuberkulindiagnostik. Wird als Screening-Methode zur Untersuchung von Kindern und teilweise auch Jugendlichen eingesetzt.

Die wichtigste Methode zum Nachweis von Tuberkulose ist die Fluorographie. Bei Screening-Fluorographieuntersuchungen werden pulmonale Formen der Tuberkulose im Frühstadium erkannt, wenn die Krankheitssymptome (subjektiv und objektiv) fehlen oder nur schwach ausgeprägt sind. Die mikrobiologische Sputumuntersuchung ist eine sehr wichtige zusätzliche Methode zum Nachweis von Patienten mit infektiösen Formen der Tuberkulose.

Zweimal jährlich werden folgende Bevölkerungsgruppen untersucht:

• Militärpersonal, das durch Wehrpflicht dient;
• Mitarbeiter von Entbindungskliniken (Abteilungen);
• Personen, die in engem häuslichen oder beruflichen Kontakt mit Tuberkulose-Infektionsquellen stehen;
• Personen, die aufgrund ihrer Genesung aus dem Ambulanzregister spezialisierter Einrichtungen zur Behandlung und Vorbeugung von Tuberkulose gestrichen wurden – während der ersten drei Jahre nach der Streichung aus dem Register;
• Personen, die an Tuberkulose erkrankt sind und bei denen es zu Restveränderungen in der Lunge kommt – während der ersten 3 Jahre ab dem Zeitpunkt der Feststellung der Krankheit;
• HIV-infiziert;
• Patienten, die in Drogenbehandlungs- und psychiatrischen Einrichtungen registriert sind;
• Personen, die aus Untersuchungshaftanstalten und Justizvollzugsanstalten entlassen wurden – während der ersten zwei Jahre nach der Entlassung;
• Angeklagte in Untersuchungshaftanstalten und verurteilte Personen in Justizvollzugsanstalten.

Folgende Bevölkerungsgruppen werden einmal jährlich untersucht:

• Patienten mit chronischen unspezifischen Erkrankungen der Atemwege, des Magen-Darm-Trakts und des Urogenitalsystems;
• Patienten mit Diabetes:
• Personen, die eine Kortikosteroid-, Strahlen- und Zytostatikatherapie erhalten;
• Personen, die zu sozialen Gruppen gehören, die ein hohes Risiko haben, an Tuberkulose zu erkranken:
  • obdachlos;
  • Migranten, Flüchtlinge, Zwangsmigranten;
  • Bewohnerinnen und Bewohner stationärer Einrichtungen der sozialen Dienste und Einrichtungen der Sozialhilfe für Menschen ohne festen Wohnsitz und Beruf;
• Personen, die arbeiten:
  • in sozialen Einrichtungen für Kinder und Jugendliche;
  • in medizinischen und präventiven, Kur-, Bildungs-, Gesundheits- und Sporteinrichtungen für Kinder und Jugendliche.

Außerordentliche ärztliche Untersuchungen zur Feststellung einer Tuberkulose sind erforderlich für:

• Personen, die mit Schwangeren und Neugeborenen zusammenleben;
• Bürger, die zum Militärdienst einberufen wurden oder den Militärdienst auf Vertragsbasis antreten;
• Personen, bei denen erstmals eine HIV-Infektion diagnostiziert wurde.

Bei der Analyse der Untersuchungsabdeckung der Bevölkerung und des Anteils neu diagnostizierter Patienten mit aktiver Tuberkulose ist es notwendig, diese Indikatoren mit der Tuberkulose-Inzidenz in der Bevölkerung zu vergleichen.

Die Verringerung der Abdeckung der Bevölkerung mit Vorsorgeuntersuchungen und die Verschlechterung der Qualität dieser Untersuchungen erzeugten eine Illusion des Wohlbefindens, die es nicht ermöglichte, rechtzeitig geeignete Maßnahmen zur Verbesserung der Erkennung von Tuberkulosepatienten zu entwickeln.

Im Jahr 2005 wurden bei Vorsorgeuntersuchungen 51.594 Patienten mit aktiver Tuberkulose identifiziert.

Ohne den Einsatz der Fluorographiemethode wäre etwa die Hälfte der neu diagnostizierten Tuberkulosepatienten (49,5 %) unbekannt geblieben, und Behandlungs- und Präventionsmaßnahmen für sie und ihre Umgebung wären nicht durchgeführt worden. Die Analyse der Ergebnisse bakteriologischer Forschungsmethoden zum aktiven Nachweis von Tuberkulosepatienten zeigt deren unzureichende Nutzung und die Notwendigkeit, die Arbeit in diesem Bereich zu verbessern.

Die Wirksamkeit fluorographischer Untersuchungen hängt ab von:

• vollständige Registrierung der zu prüfenden Personen und Planung ihrer Prüfung;
• Organisation von Untersuchungen in Fluorographieräumen;
• Organisation der Untersuchung von Personen mit festgestellten Veränderungen.

Planung, Organisation und Berichterstattung der Untersuchungen erfolgen durch die Leiter medizinischer und präventiver Einrichtungen auf Grundlage der Daten der individuellen Registrierung der Bevölkerung nach dem Territorial- bzw. Territorialproduktionsprinzip. Die Untersuchungen werden in Fluorographieräumen von Polikliniken, Krankenhäusern und Tuberkulose-Ambulanzen am Wohnort, am Arbeitsplatz und bei der Inanspruchnahme medizinischer Versorgung durchgeführt. Es ist sehr wichtig, alle Daten auf territorialer Ebene für die statistische und medizinische Verarbeitung zu berücksichtigen, was durch ein einheitliches Informationssystem möglich ist. Das System sollte medizinischen Einrichtungen für wiederholte Patientenuntersuchungen zur Verfügung stehen. Die Einführung eines solchen Systems ermöglicht:

• Reduzierung der Strahlenbelastung der Patienten;
• Vermeidung doppelter Prüfungen;
• die Möglichkeit einer retrospektiven Untersuchung radiologischer Untersuchungen aus früheren Jahren nutzen, die Diagnosezeit verkürzen und dadurch früher mit einer angemessenen Therapie beginnen;
• den Tuberkuloseprozess in einem frühen Entwicklungsstadium zu erkennen, was die Wirksamkeit der Behandlung erhöht und zu einer Verringerung der Sterblichkeit führt;
• eine Datenbank für die wissenschaftliche Analyse von Trends in der Entwicklung des Tuberkuloseprozesses und den Informationsaustausch zu erstellen.

Neben Tuberkulose können durch fluorographische Screening-Untersuchungen auch posttuberkulöse Veränderungen, Lungenkrebs, Lungenmetastasen, gutartige Tumoren, Sarkoidose, Pneumokoniose, Lungenemphysem, Pneumofibrose, Pleuraschichten, Verwachsungen, Verkalkungen, Mediastinalerkrankungen, Herzerkrankungen, Wirbelsäulenskoliose, Entwicklungsvarianten und pathologische Veränderungen der Rippen usw. nachgewiesen werden.

Die rasante Entwicklung digitaler Technologien in der Röntgendiagnostik in den letzten 10 Jahren ermöglichte es, die Strahlendosis des Patienten um ein Vielfaches zu reduzieren und alle Vorteile der computergestützten Bildverarbeitung zu nutzen. Die aktive Einführung digitaler Röntgengeräte in die medizinische Praxis hat die Einstellung zum Stellenwert fluorographischer Untersuchungen dramatisch verändert und die diagnostischen Möglichkeiten der Methode zur Erkennung von Tuberkulose und anderen Lungenerkrankungen verbessert. Erfreulicherweise kann die heimische Industrie das Land bereits mit hochwertigen digitalen Fluorographen versorgen. Gleichzeitig sind ihre Kosten 4-5 mal niedriger als die Kosten ausländischer Analoga.

Als neue Etappe in der Verbesserung digitaler Technologien in der Röntgendiagnostik gilt die Entwicklung von Niedrigdosis-Digitalgeräten der nächsten Generation mit hoher Auflösung (ab 2,3 Linienpaaren pro 1 mm und mehr), die nicht nur die Erkennung von Veränderungen in der Lunge, sondern auch die Diagnose von Tuberkulose im Frühstadium ermöglichen.

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Nachweis von Tuberkulose bei Kindern und Jugendlichen

Ein charakteristisches Merkmal der Tuberkulose bei Kindern ist die Beteiligung des gesamten Lymphsystems am pathologischen Prozess, hauptsächlich der intrathorakalen Lymphknoten, und die langsame Rückbildung spezifischer Veränderungen in diesen. Die Lokalisierung des Erregers im Lymphsystem ist einer der Gründe, die die Möglichkeit einer bakteriologischen Bestätigung der Diagnose einschränken (mindestens 90 % der Kinder und 50 % der Jugendlichen mit neu diagnostizierter Tuberkulose der Lunge und der intrathorakalen Lymphknoten sind keine Bakterienausscheider). In diesen Fällen basiert die Diagnose einer Tuberkulose auf einer Kombination von Anamnesedaten, Ergebnissen der Tuberkulindiagnostik, klinischen und radiologischen Daten sowie Labortestergebnissen.

Die Wahl der Forschungsmethodik wird durch die biologischen Altersmerkmale des Kinder- und Jugendkontingents und infolgedessen durch die Merkmale des Verlaufs einer Tuberkuloseinfektion bei einem Kind bestimmt. Zu den Aufgaben der allgemeinmedizinischen und präventiven Netzwerkärzte vor Ort, in Kindereinrichtungen (Kindergarten, Schule), Allgemeinmedizinern und Hausärzten gehören die Massendiagnostik von Tuberkulin, die Tuberkuloseimpfung nicht im Entbindungsheim geimpfter Neugeborener und die BCG-Wiederholungsimpfung.

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Erkennung von Tuberkulose bei der Inanspruchnahme medizinischer Versorgung

Bei der Suche nach medizinischer Hilfe wird Tuberkulose bei 40-60 % der älteren Kinder und Jugendlichen sowie bei der überwiegenden Mehrheit der Kinder im ersten Lebensjahr festgestellt. In der Regel werden die häufigsten und schwersten Formen erkannt. Fast alle Kleinkinder mit Tuberkulose werden zunächst mit Diagnosen wie Lungenentzündung, akuter respiratorischer Virusinfektion und Meningitis in allgemeine somatische Abteilungen eingeliefert. Wenn während der Behandlung keine positive Dynamik eintritt, besteht der Verdacht auf Tuberkulose, woraufhin die Kinder in spezialisierte Tuberkuloseabteilungen für Kinder eingeliefert werden.

Jugendliche (Schüler an weiterführenden Fachschulen, Berufstätige, Nichtorganisierte) sollten in folgenden Fällen mit der Röntgenmethode (Fluorographie) untersucht werden:

• bei jedem Arztbesuch, wenn im laufenden Jahr keine Fluorographie durchgeführt wurde;
• bei Arztbesuchen mit Symptomen, die den Verdacht auf Tuberkulose zulassen (langwierige Lungenerkrankungen (mehr als 14 Tage), exsudative Pleuritis, subakute und chronische Lymphadenitis, Erythema nodosum, chronische Erkrankungen der Augen, der Harnwege usw.);
• vor der Verschreibung einer physiotherapeutischen Behandlung;
• vor der Verschreibung einer Kortikosteroidtherapie;
• Häufig werden langzeiterkrankte Jugendliche während Phasen der Exazerbation untersucht, unabhängig vom Zeitpunkt der vorherigen Fluorographie.

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Tuberkulose-Erkennung bei Vorsorgeuntersuchungen

Die Massendiagnostik von Tuberkulose erfolgt mittels Mantoux-Reaktion mit 2 Tuberkulineinheiten (TU) bei Kindern und Jugendlichen, die gegen Tuberkulose geimpft sind. Der Test wird ab dem ersten Lebensjahr einmal jährlich durchgeführt. Bei Kindern und Jugendlichen, die nicht gegen Tuberkulose geimpft sind, wird der Test ab dem sechsten Lebensmonat bis zur Impfung alle sechs Monate durchgeführt.

Die Fluorographie wird bei Jugendlichen an ihrem Arbeitsplatz oder in der Schule durchgeführt. Für diejenigen, die in kleinen und unorganisierten Unternehmen arbeiten – in Polikliniken und PTDs.

Bei Jugendlichen im Alter von 15 bis 17 Jahren wird jährlich eine Fluorographie durchgeführt, anschließend gemäß dem Untersuchungsschema für die erwachsene Bevölkerung mindestens alle zwei Jahre. Bei Jugendlichen, die aus anderen Regionen Russlands und den GUS-Staaten in Bildungseinrichtungen einreisen, wird eine Fluorographie durchgeführt, wenn diese nicht durchgeführt wurde oder seit ihrer Durchführung mehr als sechs Monate vergangen sind.

Vor der Geburt des Kindes, in den ersten 6 Monaten der Schwangerschaft, wird bei allen Personen, die mit dem Kind in derselben Wohnung leben werden, eine Fluorographie durchgeführt.

Bakteriologische Untersuchungen zur Diagnose von Tuberkulose werden durchgeführt, wenn das Kind:

• chronische Atemwegserkrankungen (Auswurf wird untersucht);
• chronische Erkrankungen des Harnsystems (Urin wird untersucht);
• Meningitis (die Zerebrospinalflüssigkeit wird auf Mycobacterium tuberculosis und Fibrinfilm untersucht).

Nachweis bei Kontaktuntersuchung. Bei Feststellung einer aktiven Tuberkulose (z. B. bei einer erkrankten Person oder einem erkrankten Tier) müssen Kinder und Jugendliche, die Kontakt mit ihnen hatten, zur Konsultation an einen Arzt überwiesen und in der Tuberkulose-Ambulanz der staatlichen Einrichtung IV beobachtet werden. Mögliche Kontakte:

• Haushalt (Familie, Verwandte);
• Leben in einer Wohnung;
• auf demselben Flur wohnen;
• Aufenthalt auf dem Gebiet einer Tuberkulose-Einrichtung;
• in Familien von Viehzüchtern leben, die an Tuberkulose erkrankte Nutztiere halten oder auf Bauernhöfen mit hohem Tuberkuloserisiko arbeiten.

Ein Kinderarzt in einem allgemeinen ambulanten Behandlungsnetzwerk muss in der Lage sein, Kinder mit einem Risiko für die Entwicklung einer Tuberkulose zu identifizieren, die erforderlichen diagnostischen und therapeutischen sowie prophylaktischen Maßnahmen für Kinder dieser Gruppen durchzuführen und Methoden zur Erkennung einer Tuberkuloseinfektion und zur Vorbeugung der Entwicklung der Krankheit im Kindesalter korrekt und systematisch anzuwenden.

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Nachweis von Tuberkulose in allgemeinmedizinischen Einrichtungen

In allgemeinmedizinischen Netzwerkeinrichtungen wird eine primäre Differentialdiagnostik der Tuberkulose mit Erkrankungen nichttuberkulöser Ätiologie durchgeführt. Dafür:

• Sammeln Sie eine Anamnese zur Tuberkulinempfindlichkeit für die Vorjahre und Informationen zur Immunisierung mit dem BCG-Impfstoff;
• eine individuelle Tuberkulindiagnostik durchführen.
• Kinder und Jugendliche werden von einem Arzt konsultiert;
• Auf Empfehlung eines Arztes werden eine klinische Tuberkulindiagnostik, Röntgenuntersuchungen etc. durchgeführt.

Nachweis von Tuberkulose in Tuberkulose-Ambulanzen

Eine der Aufgaben der PTD besteht darin, die klinische Erstuntersuchung von Kindern und Jugendlichen aus Risikogruppen für die Entwicklung von Tuberkulose (GDU 0, IV und VI) zu organisieren. Zu den obligatorischen diagnostischen Mindestuntersuchungen in der PTD gehören:

• Einarbeitung in die Anamnese und körperliche Untersuchung von Kindern und Jugendlichen mit Risiko für die Erkrankung;
• individuelle Tuberkulindiagnostik;
• Labordiagnostik (Blut- und Urinuntersuchungen);
• bakteriologische Diagnostik: Fluoreszenzmikroskopie und Kultur von Urin, Sputum oder Rachenabstrich auf Mycobacterium tuberculosis (dreimal);
• Röntgen- und/oder Tomographieuntersuchung.

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Ambulante Beobachtung

Einer der wichtigsten Tätigkeitsbereiche von Anti-Tuberkulose-Einrichtungen ist die ambulante Beobachtung von Patienten. Die Formen und Methoden der Ambulanzarbeit haben sich im Laufe der vielen Jahre des Bestehens von Anti-Tuberkulose-Einrichtungen verändert. Das Prinzip der langfristigen (2-4 Jahre) Überwachung der Heilungsstabilität nach Abschluss einer komplexen Therapie war die Grundlage aller bestehenden Ambulanzgruppen (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Aufgrund der nachlassenden Wirksamkeit der Tuberkulosebehandlung und der Zunahme der Zahl der Bakterienausscheider (um das Dreifache in den letzten 15 Jahren) wurden die Grundsätze der ambulanten Beobachtung der Kontingente von Anti-Tuberkulose-Einrichtungen geändert. Die regulatorischen und rechtlichen Grundlagen für das neue System der ambulanten Beobachtung und Registrierung von Kontingenten von Anti-Tuberkulose-Einrichtungen waren das Bundesgesetz „Zur Verhütung der Ausbreitung der Tuberkulose in der Russischen Föderation“, der Beschluss der Regierung der Russischen Föderation zur Umsetzung dieses Gesetzes Nr. 892 vom 25. Dezember 2001 und die Anordnung des russischen Gesundheitsministeriums Nr. 109 vom 2. März 2003. Auf dieser Grundlage wurden die Grundsätze der ambulanten Beobachtung der Kontingente von Anti-Tuberkulose-Einrichtungen überarbeitet, die Zahl der registrierten Kontingente um fast 1 Million reduziert und die Aufmerksamkeit der Phthisiologen auf behandlungsbedürftige Patienten gerichtet. Die folgenden Grundsätze bilden die Grundlage für die neue Gruppierung der Ambulanzen:

• Gültigkeit der Bestimmung der Aktivität des Tuberkuloseprozesses und der Durchführung einer Differentialdiagnostik;
• die Gültigkeit und Aktualität der Entscheidung über die klinische Heilung der Tuberkulose;
• Bestätigung der Dauerhaftigkeit der Heilung bei der Beobachtung von Patienten in Kontrollgruppen;
• Durchführung von Anti-Rückfall-Behandlungskursen nach Bedarf.

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Ambulante Beobachtungs- und Registrierungsgruppen für Erwachsene

Es gibt mehrere Gruppen zur Apothekenbeobachtung (GDN) und Registrierung (GDU) von Erwachsenenkontingenten von Anti-Tuberkulose-Einrichtungen.

Ambulanzbeobachtungsgruppe 0 (GDN 0)

Zu dieser Gruppe gehören Personen, die eine Diagnostik der Tuberkulose-Prozessaktivität (GDN 0A) und eine Differentialdiagnostik (GDN OB) benötigen. Die Krankheit wird sowohl bei Patienten diagnostiziert, die sich zum ersten Mal an eine Tuberkulose-Einrichtung wenden, als auch bei Patienten, die bereits zuvor registriert waren. Die Dauer des Diagnose- und Beobachtungszeitraums in GDN 0 sollte 2–3 Wochen und bei Testtherapie höchstens 3 Monate betragen.

Nach Abschluss des Diagnosezeitraums wird der Patient, wenn eine aktive Form der Tuberkulose festgestellt wird, in die GDN I verlegt. Wird eine nichttuberkulöse Erkrankung oder inaktive Tuberkulose festgestellt, wird der Patient aus dem Register gestrichen und mit entsprechenden Empfehlungen an eine Poliklinik überwiesen. Personen, die in den GDN III, IV registriert sind und die Aktivität bestehender Veränderungen feststellen müssen, werden nicht in die GDN 0 verlegt. Diese Fragen werden bei der Untersuchung und Beobachtung solcher Patienten in derselben Registrierungsgruppe geklärt.

Ambulanzbeobachtungsgruppe I (GDN I)

In GDN I werden Patienten mit aktiven Formen der Tuberkulose aufgenommen: in die Untergruppe IA – mit neu diagnostizierter Erkrankung, in IB – mit Rückfall der Tuberkulose. Beide Untergruppen werden je nach Vorhandensein bakterieller Ausscheidung beim Patienten weiter in zwei unterteilt: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) und IB (MBT-). Zusätzlich wird in dieser Gruppe die Untergruppe IB für Patienten unterschieden, die die Behandlung spontan abgebrochen haben oder am Ende der Behandlung nicht rechtzeitig untersucht wurden (d. h. das Behandlungsergebnis blieb unbekannt). Die Gruppe zur Erfassung von Patienten mit Tuberkulose der Atmungsorgane wird als IA TOD bezeichnet, die Gruppe zur Erfassung von Patienten mit Tuberkulose mit extrapulmonalen und Lokalisationen – IA TVL.

Über die Registrierung und Löschung neu diagnostizierter Tuberkulosepatienten entscheidet die Zentrale VKK oder die Klinische Expertenkommission auf Grundlage der Vorlage eines Arztes oder des zuständigen Facharztes der Tuberkulose-Einrichtung (Tuberkuloseabteilung). Die Beobachtungsdauer in der GDN I richtet sich nach dem Zeitpunkt des Verschwindens der Anzeichen einer aktiven Tuberkulose der Atmungsorgane, sollte jedoch 24 Monate ab dem Registrierungsdatum nicht überschreiten. Nach Verschwinden der Anzeichen einer aktiven Tuberkulose gilt die Behandlung als abgeschlossen und wirksam, und der Patient wird als klinisch geheilt in die GDN III verlegt, um die Stabilität der Heilung und die Begründung seiner Verlegung in die Gruppe III anschließend zu überwachen.

Ambulanzbeobachtungsgruppe II (GDN II TOD, GDN II TVL)

In der GDN II werden Patienten mit aktiven Formen der Tuberkulose mit chronischem Krankheitsverlauf, hauptsächlich mit bakterieller Ausscheidung und destruktiven Veränderungen, beobachtet. Die Gruppe umfasst zwei Untergruppen. In der Untergruppe IIA werden Patienten beobachtet, die eine intensive Behandlung benötigen, mit deren Hilfe eine klinische Heilung erreicht und der Patient in die GDN III verlegt werden kann. Die Untergruppe BP umfasst Patienten mit einem fortgeschrittenen Verlauf, die eine allgemeine Stärkung, symptomatische Behandlung und (falls angezeigt) eine regelmäßige Tuberkulosetherapie benötigen. Die Beobachtungszeiträume in der GDN II sind nicht begrenzt.

Der chronische Verlauf aktiver Tuberkuloseformen ist ein langfristiger (mehr als 2 Jahre) wellenförmiger (Abklingen, Verschlimmern) Krankheitsverlauf, bei dem klinische, radiologische und bakteriologische Anzeichen der Aktivität des Tuberkuloseprozesses bestehen bleiben. Der chronische Verlauf aktiver Tuberkuloseformen entsteht durch späte Erkennung der Krankheit, unzureichende und unsystematische Behandlung, Besonderheiten des Immunzustands des Körpers oder das Vorhandensein von Begleiterkrankungen, die den Verlauf der Tuberkulose erschweren.

Eine Verlegung von Patienten, die die Behandlung ohne destruktive Veränderungen und bakterielle Ausscheidung abgeschlossen haben, von GDN I nach GDN II ist nicht zulässig. Dies dient der Bestätigung der Stabilität der Behandlung. Dies ist der grundlegende Unterschied zwischen GDN II des neuen Überwachungssystems und dem bisherigen.

Apothekenregistrierungsgruppe III (GDU III TOD. GDU III TVL)

In der GDU III (Kontrolle) werden von Tuberkulose geheilte Personen mit oder ohne größere und kleinere Restveränderungen berücksichtigt. GDU III ist eine Gruppe mit hohem Tuberkulose-Rückfallrisiko. In dieser Gruppe werden die Stabilität der klinischen Heilung und die Validität der Diagnose nach Abschluss der Beobachtung in GDU I und II überwacht.

Der Beobachtungszeitraum hängt vom Ausmaß der Restveränderungen und erschwerenden Faktoren, einschließlich Begleiterkrankungen, ab. Der Beobachtungszeitraum für Personen mit großen Restveränderungen bei Vorhandensein erschwerender Faktoren beträgt 3 Jahre, bei kleinen Restveränderungen ohne erschwerende Faktoren 2 Jahre, ohne Restveränderungen 1 Jahr.

In den letzten Jahren wurde bei Patienten der GDU III eine Zunahme der Tuberkulose-Reaktivierung beobachtet. Die Zunahme der Rückfälle ist einerseits auf eine falsche Einschätzung der Aktivität des Prozesses (Heilung) bei der Verlegung in die GDU III und andererseits auf die tatsächliche Reaktivierung der Krankheit zurückzuführen. In diesem Zusammenhang ist es ratsam, den Beobachtungszeitraum in der GDU III auf 5 Jahre zu verlängern.

Ambulanzregistrierungsgruppe IV (DRG IV)

GDU IV umfasst Personen, die Kontakt zu Tuberkulosepatienten haben. Die Gruppe ist in zwei Untergruppen unterteilt. Untergruppe IVA umfasst Personen, die im häuslichen Kontakt (Familie, Verwandte, Wohnung) mit einem Patienten mit aktiver Tuberkulose mit nachgewiesener und nicht nachgewiesener bakterieller Ausscheidung stehen. Der Beobachtungszeitraum in dieser Gruppe ist auf ein Jahr nach Abschluss der wirksamen Behandlung des Tuberkulosepatienten, nach Verbleib im Fokus oder nach dem Tod des Patienten an Tuberkulose begrenzt. Diese Personen erhalten im ersten Jahr nach Entdeckung der Infektionsquelle zwei Chemoprophylaxe-Kuren von jeweils drei Monaten. Eine umfassende Untersuchung von Personen, die Kontakt zu einem Tuberkulosepatienten haben, wird zweimal jährlich durchgeführt.

Zur Untergruppe IVB gehören Personen, die beruflich und beruflich Kontakt mit tuberkulosekranken Menschen und Tieren haben, sowie alle Personen, die an ihrem Arbeitsplatz mit Bakterien in Berührung kommen. Die Aufenthaltsdauer in der GDU IVB richtet sich nach der Dauer der Beschäftigung unter berufsbedingten Gefahren und dem Arbeitskontakt zuzüglich eines Jahres nach Beendigung der Beschäftigung. Mindestens einmal jährlich wird eine umfassende Kontrolluntersuchung durchgeführt. Den in dieser GDU aufgenommenen Personen werden allgemeine Gesundheitsmaßnahmen empfohlen (vorzugsweise in einem Sanatorium oder Erholungsheim). Eine Chemoprophylaxe der Tuberkulose erfolgt je nach Indikation.

Gruppen zur Apothekenbeobachtung und Registrierung von Kindern

Diese Gruppierung ist für Kleinkinder, ältere Kinder und Jugendliche einheitlich. Die Kontingente der in der Ambulanz meldepflichtigen Kinder und Jugendlichen werden in 5 Hauptgruppen eingeteilt.

Nullgruppe (0)

Die Nullgruppe überwacht überwiesene Kinder und Jugendliche, um die Art der positiven Tuberkulinempfindlichkeit abzuklären und/oder differenzialdiagnostische Maßnahmen durchzuführen, um eine Tuberkulose jeglicher Lokalisation zu bestätigen oder auszuschließen.

Erste Gruppe (I)

Gruppe I umfasst Patienten mit aktiven Formen der Tuberkulose jeglicher Lokalisation. Die Gruppe ist in 2 Untergruppen unterteilt:

• Untergruppe IA. Dazu gehören Patienten mit weit verbreiteter und komplizierter Tuberkulose;
• Untergruppe IB, einschließlich Patienten mit leichten und unkomplizierten Formen der Tuberkulose.

Zweite Gruppe (II)

Gruppe II umfasst Patienten mit aktiven Formen der Tuberkulose jeglicher Lokalisation und chronischem Krankheitsverlauf. Patienten können in dieser Gruppe mit fortgesetzter Behandlung (auch individuell) und länger als 24 Monate beobachtet werden.

Dritte Gruppe (III)

Gruppe III umfasst Kinder und Jugendliche mit dem Risiko eines Rückfalls einer Tuberkulose jeglicher Lokalisation. Es umfasst 2 Untergruppen:

• Untergruppe IIIA. Es umfasst neu diagnostizierte Patienten mit verbleibenden posttuberkulösen Veränderungen;
• Untergruppe IIIB, die aus den Gruppen I und II überstellte Personen umfasst, sowie Untergruppe IIIA.

Vierte Gruppe (IV)

Die vierte Gruppe umfasst Kinder und Jugendliche, die Kontakt mit Tuberkulose-Infektionsquellen haben. Die Gruppe ist in zwei Untergruppen unterteilt:

• Untergruppe IVA. Dazu gehören Personen, die in familiärem, relativem und häuslichem Kontakt mit Bakterienträgern stehen, sowie in Kontakt mit Bakterienträgern in Kinder- und Jugendeinrichtungen; Kinder und Jugendliche, die auf dem Gebiet von Tuberkulose-Einrichtungen leben:
• Untergruppe IVB. Dazu gehören Personen, die Kontakt zu Patienten mit aktiver Tuberkulose ohne Bakterienausscheidung hatten; Personen, die in Familien von Viehzüchtern leben, die auf Bauernhöfen mit hohem Tuberkuloserisiko arbeiten, sowie in Familien, die Nutztiere mit Tuberkulose halten.

Fünfte Gruppe (V)

Zur fünften Gruppe gehören Kinder und Jugendliche mit Komplikationen nach Tuberkulose-Impfungen. Dabei werden drei Untergruppen unterschieden:

• Untergruppe VA, die Patienten mit generalisierten und weit verbreiteten Läsionen umfasst;
• Untergruppe VB, die Patienten mit lokalen und begrenzten Läsionen umfasst;
• Untergruppe VB. Sie umfasst Personen mit inaktiven lokalen Komplikationen, sowohl neu diagnostizierte als auch solche, die aus den Untergruppen VA und VB übertragen wurden.

Sechste Gruppe (VI)

Die sechste Gruppe umfasst Menschen mit einem erhöhten Risiko, an lokaler Tuberkulose zu erkranken. Es umfasst 3 Untergruppen:

• Untergruppe VIA, die Jugendliche und Jugendliche in der frühen Phase der primären Tuberkuloseinfektion (Wende der Tuberkulinreaktionen) umfasst:
• Untergruppe VIB. Dazu gehören zuvor infizierte Kinder und Jugendliche mit einer hyperergen Reaktion auf Tuberkulin;
• Untergruppe VIB, zu der Kinder und Jugendliche mit zunehmender Tuberkulinempfindlichkeit gehören.

Definitionen, die bei der Beobachtung und Aufzeichnung der Tuberkuloseaktivität in der Apotheke verwendet werden

Tuberkulose zweifelhafter Aktivität. Dieser Begriff bezieht sich auf tuberkulöse Veränderungen in der Lunge und anderen Organen, deren Aktivität unklar ist.

Aktive Tuberkulose. Aktive Tuberkulose ist ein spezifischer Entzündungsprozess, der durch Mykobakterien verursacht wird und durch klinische, laborchemische und radiologische Symptome gekennzeichnet ist. Patienten mit aktiver Tuberkulose benötigen Behandlung, Diagnostik, Epidemiebekämpfung, Rehabilitation und soziale Maßnahmen.

Über die Registrierung und Löschung neu diagnostizierter Tuberkulosepatienten entscheidet die Zentrale VKK (KEK) auf Grundlage der Vorlage eines Arztes oder des zuständigen Facharztes der Tuberkulose-Einrichtung (Tuberkuloseabteilung). Die Tuberkulose-Einrichtung benachrichtigt den Patienten schriftlich über die Aufnahme in die Ambulanzbeobachtung und deren Beendigung mit einem ausgefüllten Bescheid. Die Benachrichtigungsdaten werden in einem speziellen Journal festgehalten.

Klinische Heilung ist das Verschwinden aller Anzeichen einer aktiven Tuberkulose als Ergebnis einer komplexen Hauptbehandlung. Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung von Patienten mit Tuberkulose:

• Verschwinden klinischer und laborchemischer Anzeichen einer tuberkulösen Entzündung;
• anhaltender Stopp der Bakterienausscheidung, bestätigt durch mikroskopische und kulturelle Untersuchungen;
• Rückbildung der restlichen radiologischen Manifestationen der Tuberkulose vor dem Hintergrund einer adäquaten Therapie in den letzten 2 Monaten.

Unter Polyresistenz des Erregers versteht man die Resistenz von Mycobacterium tuberculosis gegen zwei oder mehr beliebige Tuberkulosemedikamente, mit Ausnahme der gleichzeitigen Resistenz gegen Isoniazid und Rifampicin.

Bei der multiplen Arzneimittelresistenz des Erregers handelt es sich um die Resistenz von Mycobacterium tuberculosis gegen die Wirkung von Isoniazid und Rifampicin, unabhängig davon, ob eine Resistenz gegen andere Tuberkulosemedikamente vorliegt oder nicht.

Unter Monoresistenz des Erregers versteht man die Resistenz von Mycobacterium tuberculosis gegen ein (beliebiges) Tuberkulosemedikament.

Ein Epidemieherd (Herd einer ansteckenden Krankheit) ist der Ort der Infektionsquelle und das umgebende Gebiet, in dem sich der Erreger ausbreiten kann. Als Kontaktpersonen zur Infektionsquelle gelten Personen, die mit dem Erreger in Kontakt stehen. Als Epidemieherd gilt der tatsächliche Wohnort des Patienten. Auch Tuberkulose-Einrichtungen (Abteilungen, Büros) gelten als Tuberkulose-Infektionsherd. Daher werden Mitarbeiter von Tuberkulose-Einrichtungen als Personen mit Kontakt zu Erregern eingestuft und der GDU IVB zugeordnet.

Bakterielle Ausscheider sind Patienten mit einer aktiven Form der Tuberkulose, bei denen Mycobacterium tuberculosis in Körperflüssigkeiten und/oder pathologischem Material nachgewiesen wird, das in die äußere Umgebung ausgeschieden wird. Patienten mit extrapulmonalen Formen der Tuberkulose werden als bakterielle Ausscheider eingestuft, wenn Mycobacterium tuberculosis in ihrem Fistelausfluss, Urin, Menstruationsblut oder Ausfluss aus anderen Organen nachgewiesen wird. Solche Patienten gelten als bakteriologisch gefährlich für andere. Patienten, bei denen Mycobacterium tuberculosis während einer Punktion, Biopsie oder chirurgischen Materialkultur wächst, gelten nicht als bakterielle Ausscheider.

Als Bakterienausscheider gelten Patienten in folgenden Fällen:

• wenn klinische und radiologische Daten vorliegen, die auf die Aktivität des Tuberkuloseprozesses hinweisen. In diesem Fall wird der Patient auch dann registriert, wenn Mycobacterium tuberculosis einmal nachgewiesen wird:
• bei 2-fachem Nachweis von Mykobakterien-Tuberkulose durch eine beliebige mikrobiologische Untersuchungsmethode ohne klinische und radiologische Anzeichen eines aktiven Tuberkuloseprozesses. In diesem Fall kann die Quelle der bakteriellen Ausscheidung eine Endobronchitis, der Durchbruch eines käsigen Lymphknotens in das Lumen des Bronchus oder der Zerfall einer kleinen, radiologisch schwer zu bestimmenden Läsion usw. sein.

Ein einmaliger Nachweis von Mycobacterium tuberculosis bei Patienten der III. staatlichen Ambulanz ohne klinische und radiologische Symptome, die eine Reaktivierung der Tuberkulose bestätigen, erfordert den Einsatz eingehender klinischer, strahlenmedizinischer, labortechnischer und instrumenteller Untersuchungsmethoden im Krankenhaus, um die Quelle der bakteriellen Ausscheidung und das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Tuberkulose-Rückfalls festzustellen.

Bei jedem Patienten mit Tuberkulose sollten Sputum (Bronchialspülungen) und andere pathologische Ausscheidungen vor Behandlungsbeginn mindestens dreimal gründlich bakteriologisch untersucht und kultiviert werden. Kontrolluntersuchungen in mikrobiologischer und radiologischer Form werden innerhalb eines Monats nach Behandlungsbeginn durchgeführt und bis zum Ende der Beobachtung in der Staatlichen Zahnklinik I alle zwei bis drei Monate wiederholt.

Beendigung der bakteriellen Ausscheidung (Abazillierung) – das Verschwinden von Tuberkulose-Mykobakterien aus in die äußere Umgebung freigesetzten biologischen Flüssigkeiten und pathologischen Ausscheidungen aus den Organen des Patienten, bestätigt durch zwei negative aufeinanderfolgende (bakterioskopische und kulturelle) Untersuchungen im Abstand von 2–3 Monaten nach der ersten negativen Analyse.

Bei destruktiver Tuberkulose in gefüllten oder sanierten Hohlräumen (auch nach Thorakoplastik und Kavernotomie) werden die Patienten 1 Jahr nach dem Verschwinden der bakteriellen Ausscheidung aus der epidemiologischen Akte entfernt.

Über die Registrierung von Patienten als Bakterienausscheider und ihre Streichung aus diesem Register entscheidet die Zentrale VKK (KEK) auf Vorlage des behandelnden Arztes mit der Zusendung einer entsprechenden Mitteilung an das Zentrum Rospotrebnadzor.

Restveränderungen nach Tuberkulose – dichte verkalkte Herde und Herde unterschiedlicher Größe, faserig-narbige und zirrhotische Veränderungen (auch mit restlichen desinfizierten Hohlräumen), Pleuraschichten, postoperative Veränderungen der Lunge, der Pleura und anderer Organe und Gewebe, funktionelle Abweichungen, die nach klinischer Heilung festgestellt wurden.

Geringe Restveränderungen – einzelne (bis 3 cm), kleine (bis 1 cm), dichte und verkalkte Herde, begrenzte Fibrose (innerhalb von 2 Segmenten). Größere Restveränderungen – alle anderen Restveränderungen.

Destruktive Tuberkulose ist eine aktive Form des Tuberkuloseprozesses mit Gewebezerfall, der durch Strahlenuntersuchungen festgestellt wird. Als wichtigste Methode zur Erkennung destruktiver Veränderungen in Organen und Geweben gilt die Strahlenuntersuchung (Röntgen: Übersichtsaufnahmen in direkter und seitlicher Projektion, verschiedene Arten der Tomographie usw.). Darüber hinaus ist bei Tuberkulose der Urogenitalorgane die Ultraschalluntersuchung (US) von großer Bedeutung. Der Verschluss (Heilung) der Karieshöhle ist ihr Verschwinden, bestätigt durch tomographische und andere Methoden der Strahlendiagnostik.

Als Progression bezeichnet man das Auftreten neuer Anzeichen eines aktiven Tuberkuloseprozesses nach einer Phase der Besserung oder eine Zunahme bestehender Krankheitssymptome bei Beobachtung in GDN I und II, bevor die Diagnose einer klinischen Heilung gestellt wird. Im Falle einer Exazerbation und eines Fortschreitens der Tuberkulose werden die Patienten in denselben Apothekenregistrierungsgruppen beobachtet, in denen sie sich befanden (GDN I, II). Das Auftreten einer Exazerbation oder eines Fortschreitens weist auf eine erfolglose Behandlung hin und erfordert deren Korrektur.

Ein Rückfall ist das Auftreten von Anzeichen einer aktiven Tuberkulose bei Personen, die zuvor an dieser Krankheit litten und während der Beobachtung in der GDU III geheilt oder aufgrund ihrer Genesung aus dem Register gestrichen wurden. Diese Patienten gelten nicht als neu diagnostizierte Tuberkulosepatienten. Eine Reaktivierung der Tuberkulose bei Personen, die sich spontan erholt haben und zuvor nicht in einer Tuberkulose-Ambulanz registriert waren, gilt als Neuerkrankung.

Die Hauptbehandlung von Patienten mit Tuberkulose besteht aus einem Komplex von Behandlungsmaßnahmen, die intensive und unterstützende Phasen umfassen und auf die klinische Heilung des aktiven Tuberkuloseprozesses abzielen. Die Hauptbehandlungsmethode ist die kombinierte medikamentöse Therapie mit Tuberkulosemedikamenten: die gleichzeitige Verabreichung mehrerer Tuberkulosemedikamente an den Patienten nach anerkannten Standardschemata und individueller Korrektur. Bei entsprechenden Indikationen sollten chirurgische Behandlungsmethoden angewendet werden.

Erschwerende Faktoren sind Faktoren, die zu einer Abnahme der Resistenz gegen eine Tuberkulose-Infektion, einer Verschlimmerung des Tuberkulose-Prozesses und einer Verlangsamung der Genesung beitragen. Zu den erschwerenden Faktoren zählen:

• medizinische Faktoren: nichttuberkulöse Erkrankungen, pathologische Zustände, schlechte Angewohnheiten;
• soziale Faktoren: Stress, Einkommen unterhalb des Existenzminimums, schlechte Wohnbedingungen, erhöhte Arbeitsbelastung;
• berufliche Faktoren: ständiger Kontakt mit Tuberkulose-Infektionsquellen.

Erschwerende Faktoren werden bei der Beobachtung von Patienten in Registrierungsgruppen, bei der Wahl der Behandlungsorganisation und bei der Durchführung präventiver Maßnahmen berücksichtigt:

Formulierung von Diagnosen. Bei der Registrierung eines Patienten mit aktiver Tuberkulose (GDN I) wird die Diagnose wie folgt formuliert: Die Krankheit (Tuberkulose) wird benannt, die klinische Form, Lokalisation, Phase und das Vorhandensein bakterieller Ausscheidung werden angegeben. Beispielsweise:

• Tuberkulose, infiltrative, des rechten Oberlappens (S1, S2) in der Zerfalls- und Disseminationsphase, MBT+;
• tuberkulöse Spondylitis der Brustwirbelsäule mit Zerstörung der Wirbelkörper TVIII-IX, MBT-;
• Tuberkulose der rechten Niere, kavernös, MBT+.

Bei der Verlegung eines Patienten in die GDN II (Patienten mit chronischer Tuberkulose) wird die zum Zeitpunkt der Verlegung beobachtete klinische Form der Tuberkulose angegeben. Wenn beispielsweise bei der Registrierung eine infiltrative Form der Tuberkulose vorlag und sich bei ungünstigem Krankheitsverlauf eine fibrös-kavernöse Lungentuberkulose entwickelt hat (oder ein großes Tuberkulom mit oder ohne Karies zurückbleibt), sollte die fibrös-kavernöse Form der Lungentuberkulose (oder das Tuberkulom) im ärztlichen Verlegungsbericht angegeben werden.

Bei der Verlegung eines Patienten in die Kontrollgruppe (GDU III) wird die Diagnose wie folgt formuliert: „Klinische Heilung der einen oder anderen Form von Tuberkulose (es wird die schwerste Diagnose während der Krankheitsdauer gestellt) mit dem Vorhandensein von (schwerwiegenden, geringfügigen) verbleibenden posttuberkulösen Veränderungen in Form von (Art und Prävalenz der Veränderungen sind angegeben)“. Zum Beispiel:

• klinische Heilung der disseminierten Lungentuberkulose mit dem Vorhandensein großer bleibender posttuberkulöser Veränderungen in Form zahlreicher dichter kleiner Herde und ausgedehnter Fibrose in den oberen Lungenlappen;
• Klinische Heilung eines Lungentuberkuloms mit Vorhandensein großer Restveränderungen in Form eines Zustands nach wirtschaftlicher Resektion des Oberlappens (S1, S2) der rechten Lunge.

Bei Patienten mit extrapulmonalen Formen der Tuberkulose werden die Diagnosen nach dem gleichen Prinzip formuliert. Zum Beispiel:

• klinische Heilung einer tuberkulösen Coxitis rechts mit partieller Beeinträchtigung der Gelenkfunktion;
• Klinische Heilung der kavernösen Tuberkulose der rechten Niere.

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